Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere
i nspir a
03 14
Bruk av cricoidtrykk ved akutt anestesiinnledning
Intensivsykepleieres
bevissthet om forebyggelse
av delirium
2
Inspira 3-2014LEDER
Kjære kollegaer og venner!
GF 2014 på Sundvolden er gjennomført. Jeg har takket av som ALNSF leder, og ser tilbake på mange spennende og interessante år i ALNSF ”familien”.
”Alltid tilstede” har vært overskriften på alt vi har foretatt oss, og de kunnskapsrike fagfolkene og ildsjelene jeg har fått møte har vært mange -for kort tid siden også sett på GF og flotte fagdager på Sundvolden, der Buskerud- gruppen hadde laget et flott arrangement.
De ”tok pusten fra oss” og viste at det trengs kompetanse på mange felt, når vi ”tar pusten fra pasientene” !
Jeg har vært med på å skrive noe av historien til anestesisykepleierne nasjonalt, og ser at interesse og pågangsmot var viktig fra første stund. Utdanning var viktig for å bevare fag og funksjon. Våre kolleger som gikk foran ville være med å utvikle faget.
Kunnskap og kompetanse videre som anestesisykepleiere er viktig for å videreutvikle, og tydeliggjøre vår funksjon. Det var derfor med glede jeg hørte ferske anestesisykepleierkollegaer fortelle om sine erfaringer med utdanning og master, og vet at mange av våre utdanningsinstitusjoner nå følger etter. Vi tar faget vårt videre, vår utdanning er på et høyt internasjonalt nivå! Masterutdanning vil påvirke vårt eget fag ved å kunne vurdere og utføre forskning på våre felt.
Neste år har ALNSF som organisasjon 50 års jubileum. På denne tiden har vi tatt anestesisykepleierne fra å være håndplukkete sykepleiere som ble lært opp lokalt – til å bli avanserte klinikere med utdanning på masternivå. Vi skal aldri glemme vår historie, men samtidig være stolt av at vi med vår kompetanse holder i gang noen av de mest avanserte kunnskapsbedriftene Norge har idag!
Fordi vi har vært tydelig i vår utvikling nasjonalt, har vi også fått bidra internasjonalt. Våre norske kolleger har vært del av både grunnleggelsen og utviklingen av den internasjonale organisasjonen for anestesisykepleiere - IFNA. Denne er i dag en viktig part av det europeiske samarbeidet mellom anestesiologer og anestesisykepleiere, der den norske/ skandinaviske modellen for kompetansesamarbeid er ønsket framhevet over større deler av Europa. Utfordrende blir det da når ledere i våre avdelinger ansetter sykepleiere uten formell anestesiutdanning til arbeid i våre funksjoner. Vi ønsker ikke en slik utvikling, og vi må sammen utvise en tydelighet som gjør dette til unntak! Vi har en visjon for anestesisykepleien – tydeliggjør den slik at vår kompetanse oppnår annerkjennelse i våre miljø!
Nå setter jeg punktum for mitt lederskap i ALNSF, og ønsker ny leder Therese Jenssen Finjarn og det nye styret lykke til!
Tusen takk for fantastiske år - på gjensyn venner!!
De beste hilsener fra Marit
Styrken i fellesskapet
Den grunnleggende sykepleien forener sykepleiere, på tvers av nivåer i helse og omsorg, og på tvers av faggruppetilhørighet.
Sammen er vi sterke, med over hundre tusen sykepleiere i en stor organisasjon.
Intensivavdelingen er blitt en høyteknologisk
arbeidsplass. Likevel er den medmenneskelige tilnærmingen en fellesnevner for alle sykepleiere, også innen intensivfeltet. Liv Stanghelle hadde åpningsforedrag på vår jubileumskongress i Sarpsborg i 2013. Hun sa meget treffende: ”…Menneskeligheten, det er grunntonen. Som varmer når den er til stede og merkes som kulde når den mangler. Menneskers hjerter kjenner alltid forskjellen og de forandrer seg ikke, i alle tider. Vi er en menneskebehandlende profesjon, med kunnskap, med ferdigheter og med kompetanse på nettopp – menneskelig behandling. Slik må det være i all tid”.
Er det en motsetning mellom grunnleggende sykepleie og en høyteknologisk og evidensbasert praksis? Absolutt ikke. På min australske grunnutdanning i sykepleie kalte de dette The art and science of nursing. Etter hvert som årene går, er dette noe jeg stadig får bekreftet: at sykepleie både er en kunst og en vitenskap.
Intensivsykepleiere ble i Eli Gunhild Bys videohilsen til Fagkongressen i Stavanger omtalt som en av de viktigste flaggbærerne for profesjonen vår, og vi som intensivsykepleiere har en unik mulighet til å snakke grunnleggende sykepleie.
Jeg har dette året fått gleden av å være med på deler av både operasjonssykepleiernes og anestesisykepleiernes fagkongresser.
Det var med stor interesse og glede jeg fikk møte stolte sykepleiere som jobber i litt andre settinger enn intensiv og postoperativ. Noe som slo meg var at vi har utrolig mye til felles, og kan dra nytte av å være sammen, tenke høyt og diskutere saker og ikke minst samarbeide om felles prosjekter. Vårt samarbeidsprosjekt ABIO ressurs er et godt eksempel. Her har NSFs faggrupper for anestesi, barn, intensiv og operasjon (ABIO) gått sammen om en tredelt kartleggingsundersøkelse, hvor målet er å se på behov for spesialsykepleierkompetanse i årene fremover.
NSFLIS skal være med der det diskuteres spesifikt om intensivsykepleie. Vi skal vise til viktigheten av kompetanse, mastergrad og forskning. Samtidig er det vel så viktig å være tilstede og påvirke når det snakkes grunnleggende sykepleie. Dette er noe som forener oss med andre medlemmer i Norsk sykepleierforbund og på tvers av faggruppene. Selv om vi alle har våre særinteresser, har vi mer til felles enn det som skiller oss. Vi har mye å lære av hverandre og mange ting vi kan samarbeide om. Den styrken som ligger i et slikt fellesskap ønsker NSFLIS å støtte opp under.
Sigbjørn Flatland Leder NSFLIS
inspira
Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen.
All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til:
Ansvarlig redaktør
Ann-Chatrin Linqvist Leonardsen Tørkopp 4, 1679 Kråkerøy Mobil: 41668797
Mail: [email protected] /[email protected]
ALNSFs redaksjonsutvalg
Redaksjonsmedlem Ellen Marie Lunde Mobil: 99699748 Jobb: 69860541 Mail: [email protected]
NSFLISs redaksjonsutvalg
Redaksjonsmedlem Anne Mette Nygaard Mobil: 99552152 Jobb: 69860560
Mail: [email protected] Redaksjonsmedlem
Gerd Bjørknes Mobil: 97562341 Jobb: 69860560 Mail: [email protected]
Abonnement
Gratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF.
Andre abonnenter i Norge: 200,- Abonnenter i andre nordiske land: 250,- Bestilling av abonnement:
Annonser
Kjell O. Hauge [email protected] M: +47 932 41 621
Design
Centrum Trykkeri AS Cecilie Rott
Materiellfrister
Nr 2 1. mai Nr 3 1. september Nr 4 1. november
Utgivelsesdato
Nr 2 6. juni Nr 3 7. oktober Nr 4 8. desember
Forsidefoto Klaus Skrudland ALNSF på internett
www.alnsf.no
NSFLIS på internett
www.nsflis.no
03 14
Leder Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF, Sigbjørn Flatland, Leder NSFLIS
2
NSLFIS Fagkongress i Stavanger
5
Gerd Bjørknes og Anne-Mette Nygaard
Intensivsykelpeieres bevissthet om forebyggelse av delirium Charlotte Nilsen og Hege ST Johansen
8
Bruk av cricoidtrykk ved akutt anestesi- innledning Einar Grobakken, Siri Vammervold og Guri Opheim
15
Avhandling - Building patient safety in intensive care nursing Randi Ballangrud
22
Referat fra ALNSF Buskerud Fagkongress Mia Ulfeldt
24
Notiser
27
ALNSF – nytt
30
NSFLIS – nytt
31
NSFLIS-styret
Leder Sigbjørn Flatland [email protected]
Nestleder Ellen Granerud [email protected]
Kasserer Nina Myrland [email protected]
Sekretær Tone Engstad Dagsvold [email protected]
Utdanningsansvarlig Åge Wiborg Bøyum [email protected] InspirA og EfCCNa Elin Steffenak [email protected]
Vara Stein Teppen [email protected]
Vara Heidi Berg [email protected]
ALNSF-styret
Leder Marit Vassbotten Olsen [email protected]
1. nestleder Stine Thorvaldsen Smith [email protected] 2. nestleder Lise Husby Høvik [email protected] Kasserer Therese Jenssen Finjarn [email protected]
Sekretær Beate Stock [email protected]
Styremedlem Hilde Busch Opsahl [email protected]
Leder utdanningsutvalget Bjørg Ingunn Fjogstad [email protected]
INNHOLD
4
Inspira 3-2014B. Braun Medical AS | Kjernåsveien 13 B | 3142 Vestskogen | Norge Tlf. 33 35 18 00 | www.bbraun.no | E-post: [email protected]
B. Braun Space -
en totalløsning av moderne infusjonsterapi
B. Braun Space Infusion Systems
Forbruksmateriell
Space OnlineSuite
Fleksibilitet Space GlucoseControl (SGC)
Avanserte sikkerhets- funksjoner
OccluGuard TCI og TIVA
Stort utvalg terapiprofiler Pasientkontrollert
smertebehandling (PCA)
� To forskjellige pumpetyper
� Samme brukergrensesnitt
� For alle avdelinger på sykehuset
Take-Over-Mode
MR kompatibelt
NSFLIS Fagkongress i Stavanger
24.-26.September 2014
Av Gerd Bjørknes og Anne-Mette Nygaard Foto: Gerd/Anne-Mette
Etter et vakkert musikalsk innsalg av Geirmund Hansen og Maren Toftevik kunne en flott og bunadskledd lokalgruppe fra Rogaland ønske velkommen til årets fagkongress i Stavanger v/leder Anne – Sissel Dyrstad. Deretter foretok lederen for NSFLIS, Sigbjørn Flatland, den formelle åpningen av kongressen.
Det var flere som ønsket å hilse og ønske lykke til med kongressen. Deriblant fylkesordfører Janne-Johansen og Hans Tore Frydnes, divisjonsdirektør ved avdeling for medisinsk service ved Stavanger Universitets sykehus. NSF var representert både gjennom en videohilsen fra forbundsleder Eli Gunnhild Bye og en tilstedeværende NSF fylkesleder fra Rogaland, Nina Horpestad.
Lokalgruppene fra ALNSF og NSFLOS overbrakt blomsterhilsener, før NOSAMs danske representant Nina Lennart ønsket lykke til med kongressen.
Hun uttrykte stor misunnelse over å få til en fagkongress som samler så mange intensivsykepleiere, da de i Danmark har måtte avlyse et tilsvarende arrangement pga for få påmeldte.
Temaet for årets fagkongress var faglig forsvarlighet. Hvert innlegg ble presentert med et treffende sitat som skapte interesse og nysgjerrighet. Gledelig var det at en overvekt av årets foredragsholdere var/er intensivsykepleiere.
Leder-, fagutvikling- og pedagogisk seminar
Bente Skogsaas innledet med å snakke om samhandlingskompetanse. Hun er intensivsykepleier og har mange års erfaring som pedagog, med prosjekt- og utviklingsarbeid, samt som leder for akuttavdelinger. Bente tok et tilbakeblikk på lederutviklingen gjennom årene, og fortalte om egne studier av ledelse i sitt doktorgradsarbeid.
Sigrid Rannem var neste kvinne ut, med temaet ledelse av fagutvikling. Hun er avdelingsleder ved postoperativ og intensivavdelingen, Oslo universitets- sykehus. Sigrid foreleste om hvordan de hadde bygget opp avdelingens fagkompetanse på tross av begrensede økonomiske rammer.
Ida Torunn Bjørk, professor ved avdeling for sykepleievitenskap ved universitetet i Oslo, hadde fokus på utvikling av praktiske ferdigheter i sykepleien, og læringsmiljøet i klinikken. Praktiske ferdigheter er komplekse handlinger som er sammensatt av mange enkelt-handlinger.
Bjørk har utviklet en modell for praktisk ferdighetsutøvelse i sin doktorgrad.
Modellen består av flere kategorier man må mestre for å beherske praktiske ferdigheter.
En instrumentell versjon av denne modellen ble tatt i bruk av forskningsgruppen Research in nursing skills (RNS) i 2009, for å støtte undervisning og læring av
6
Inspira 3-2014praktiske ferdigheter i sykepleie. Fordeler med modellen er at den synliggjør kompleksiteten i praktiske ferdigheter, i tillegg til at det gir felles begreper. Dette igjen gjør at man får god oversikt, mer strukturert veiledning og at studenter vet hva de veiledes etter.
Vi fikk et innblikk i traumemottak langt nord og sør i landet, og hvordan dette var satt i system i henholdsvis Hammerfest og Oslo. Dette temaet ble presentert av Intensivsykepleier og traumekoordinator Tone Dagsvold fra Hammerfest sykehus, og anestesisykepleier Rannveig Andersen fra avdeling for traumatologi ved Ullevål. Vi fikk avslutningsvis se en film fra et traumemottak ved Ullevål.
Siste foredragsholder var intensiv- sykepleier og høgskolelektor Åge Wilberg Bøyum. Han er med i beredskapsgruppen til Røde kors og har vært ute i flere oppdrag i nødhjelpsammenheng. Han snakket om hvor viktig det var å være godt forberedt, og hvor vanskelig det kan være å opprettholde kompetanse, fordi de situasjoner man trener på kanskje ikke oppstår på flere år. Han avsluttet foredraget med å peke på økende utfordringer fremover som trusler mot helsearbeidere, sikkerheten i enkelte land og økende byråkratisering.
Han så for seg mer samarbeid med lokale partnere, oppbygging av lokal kapasitet i det enkelte land som viktige satsningsområder.
Fagprogram
Britt Sæthre Hansen åpnet det faglige programmet med et forrykende foredrag:
«Du koga sånn ja, dar e forskjillige måda å koga på». Innlegget dannet en kappe eller en ramme for fagkongressens tema og omhandlet faglig forsvarlighet både ut ifra et systemperspektiv og individperspektiv.
Sætre Hansen startet med å trekke sammenlikning med luftfarten, der reglene er absolutte og fravikes ikke, flyet får aldri forlate bakken så lenge det er mangel på kvalifisert personell. Hun innførte også begrepet;
trillekoffertbevegelsen, en bevegelse av intensivsykepleievikarer som kommer trillende med koffertene sine 5 minutter før vakten starter, og har korte opphold i avdelingen med minimal opplæring.
I motsetning til tidligere da vikarer var noe man så om sommeren og som hadde lange opphold i avdelingene. Hun stilte spørsmålet om hva som kan skje i en akuttsituasjon med mange ukjente.
Utfordringen gikk også til den enkelte intensivsykepleier; «Hvordan koker du»?
Følger du din egen oppskrift etter egen smak, eller følger du avdelingens oppskrift?
Hun oppfordret intensivsykepleiere til å skape en arena for diskusjon og diskutere hva som er god praksis, hva er godt nok, hva er forsvarlig behandling?
I de to innleggene etter Sæthre Hansen ble faglig forsvarlighet belyst fra et juridisk perspektiv, ved førsteamanuensis dr. juris Alice Kjellevold, og et politisk perspektiv ved intensivsykepleier og politiker Olaug Vervik Bollestad. Bollestad la spesielt vekt på omsorgen for de «ikke lønnsomme pasientene» som ikke gir DRG poeng eller er kostnadseffektive.
Etter lunsj delte intensivsykepleier Linda Taranger sine erfaringer som pårørende til et alvorlig sykt barn etter et langt sykehusopphold. Hun ga konkrete og nyttige tips for å ivareta pårørende i en sårbar situasjon:
Videre holdt Kari Mette Ellingsen et innlegg med fokus på pårørende- tilfredshet ,som et kvalitetsmål, og faglig forsvarlighet. Hun refererte til en brukerundersøkelse hun har utført i forbindelse med sin masterstudie i brukermedvirkning. Ved hjelp av spørreskjemaet Critical Care Family Satisfaction Survey (CCFSS) har hun sett på tilfredshet hos intensivpasienters pårørende.
Siste innlegg på fagkongressens første dag ble fremført av intensivsykepleierne Torunn Strømme og Kristin Glenna Bodsberg, samt anestesilege Conrad Arnfinn Bjørshol, som sammen beskrev bruken av MIT (Mobilt Intensiv Team) og kommunikasjonsverktøyet SBAR (Situasjon, Beskrivelse, Analyse, Råd).
Et engasjerende og lærerikt innlegg fremført med en blanding av rollespill og foredrag.
Kongressens siste dag startet med parallelle forelesninger delt mellom intensiv og postoperativ:
Intensiv
Farvel til intensiv, hva nå? V/ Kristin Dahle Olsen og Marit Nester. Et kvalitetsforbedringsprosjekt omhand- lende oppfølging av pasientene etter innleggelse på intensivavdelingen ved hjelp av pasientbrosjyre, oppfølgings- samtaler og evaluering. Oppsummert viste studien av intensivoppholdet påvirker pasientens liv både fysisk og psykisk i lang tid etterpå. Familien beskrives som viktige støttespillere, pasientbrosjyren og mulighet til besøk var andre momenter som ble vektlagt av pasientene.
En av deltagerne i kvalitets- forbedringsprosjekt, Dag Einar Solberg, var neste foredragsholder ut. Han delte sine opplevelser som tidligere intensivpasient etter hjertestans. Solberg fortalte at han hadde få minner fra intensivoppholdet. Gjennom dagboken hans kone hadde skrevet under oppholdet, og oppfølgingssamtale og besøk med avdelingen i ettertid, hadde
• Gi kort, konkret, relevant og ikke motstridende informasjon
• Ivareta pårørende helt fra starten av et sykehusopphold
• Primærsykepleie er viktig
• Bevar normaliteten og muligheten for alenetid
• Heng opp bilde over sengen
• Oppfordre pårørende til å skrive dagbok
• Oppfordre pårørende til permisjon- de trenger avstand
• Informer om rettigheter!
Pårørende bruker mye energi på å finne ut av dette
• Vær bevisst din rolle
han imidlertid fått god oversikt over hendelsene og bearbeidet opplevelsene i forbindelse med hjertestansen. Hans kone beskrev at intensivsykepleierne hadde dobbeltkompetanse ved å både være faglig dyktige og medmenneskelige.
Det var en lærerik og gripende fortelling presentert på en svært levende måte til en lydhør forsamling.
Postoperativ
Temaene for de postoperative fore- lesningene var et nytt verktøy for smerteregistrering v/Mona Ulstein, og et verktøy for bedre postoperativ overvåkning og behandling v/Erlend Skraarstad og Vladimir Kuklin. Det var spennende og lærerike forelesninger.
Etter parallell forelesningen var det fokus på uheldige hendelser og meldeordning.
Anestesilege Unni Ytterdal Berland holdt et inspirerende og tankevekkende innlegg om intensivmedisin som risiko for uheldige hendelser, og hvordan man bør håndtere uheldige hendelser både overfor pasienter, pårørende og kollegaer. De fleste pasienter klager ikke på hendelsen i seg selv men på måten de blir møtt og ivaretatt. Kanskje er den viktigste setningen for oss helsepersonell er;” jeg er lei for det”?!
Hans Ole Siljehaug anestesilege og rådgiver v/ nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, fulgte opp temaet ved å redegjøre for den nye nasjonale meldeordningen fra spesialisthelse- tjenesten til kunnskaps-senteret.
Flere ganger i løpet av fagkongressen ble den knappe bemanningen på intensivavdelingene trukket fram knyttet til kravet om faglig forsvarlighet. I siste del av fagprogrammet holdt Siw Stavseth innlegg om sitt arbeid med standard bemanning for intensivavdelingen og hvor viktig dette arbeidet er for å få rett bemanning på plass i avdelingene.
Helt tilslutt fikk vi et kåseri av ortoped Torstein Husby, som satte ett flott punktum for en vellykket fagkongress i Stavanger.
Sosiale arrangement
En viktig del av NSFLIS fagkongress er de sosiale arrangementene. Her benyttes anledningen til å treffe nye og gamle kjente.
Etter onsdagens leder-, fagutvikling- og pedagogiske seminar var det klart for blir kjent kveld. Det ble servert nydelig tapasbuffet i restauranten, i tillegg til lokale underholdningsinnslag.
Så fort det faglige programmet var gjennomført torsdag ettermiddag ble konferanselokalet gjort om til festsal.
Under festmiddagen fikk vi servert nydelig mat av de beste råvarer fra Rogaland, og deilig vin. Konferansierene Torunn Strømme og Kristin Glenna Bodsberg ledet oss igjennom kvelden på en stødig måte, og introduserte det ene underholdningsinnsalget etter det andre. Merethe fremførte en morsom og flott sang der hun informerte om nødutganger, toaletter og annen praktisk informasjon, til stor fornøyelse for oss i salen. Elisabeth Thorsell fortalte om sine elskede intensivpasienter, som hun helbredet med kjærlighet. Gunn Elin Rossland entret scenen med stor energi , alternative og kreative arbeidsmetoder i møte med intensivpasienter og folk flest.
I siste underholdningsinnslag fikk Rune Bjerga, en av vestlandets mest populære og etterspurte komikere, for alvor liv i salen med sitt stand up show.
Tradisjonen tro delte Sigbjørn Flatland ut prisen som årets intensivsykepleier.
I år gikk prisen til Rogalands egen lokalgruppeleder Anne – Sissel Dyrstad (se egen sak).
Avslutningsvis takket lokalgruppen i Buskerud for maten og presenterte neste års GF og fagdager som skal avholdes i Drammen.
Vi takker lokalgruppen i Rogaland for den jobben de har gjort med å arrangere et flott arrangement. Det har vært jysela kjekt.
Vi gleder oss til neste års arrangement i Drammen, og ønsker Buskeruds lokalgruppe lykke til med planleggingen i året som kommer.
For nærmere informasjon om hvert enkelt foredrag; gå inn på NSFLIS nettside,r der presentasjonene er lagt ut. https://www.
nsf.no/faggrupper/intensivsykepleiere
8
Inspira 3-2014Intensivsykepleieren er i en unik posisjon med tanke på å se tidlige tegn og igangsette tiltak for å forebygge utvikling av delirium. Under praksis på intensivavdelingen opplevde vi ingen form for systematisk forebygging av delirium. Vi ønsket derfor å undersøke:
I hvilken grad er sykepleiere som jobber med intensivpasienter bevisst anbefalt forskning om forebyggelse av delirium?
Metode
Artikkelen tar utgangspunkt i en empirisk undersøkelse med et kvantitativt design.
En litteraturstudie danner det teoretiske grunnlag (5, 6). Databasene vi søkte i var Cinahl, Pubmed og UpToDate, med søkeordene ”delirium”, ”prevention”,
”critical care”, ”intensiv care”, ”intensiv care nursing” og ”critical care nursing”.
Søkeordene ble brukt hver for seg, men også i kombinasjon med hverandre. Vi begrenset søket til artikler ikke eldre enn 10 år, de fleste artiklene av relevans var fra de siste 3 år. Vi gjorde også håndsøk ut i fra de enkelte artiklenes referanseliste.
Delirium
Delirium ansees som en akutt episode av hjernesvikt som har hatt lite fokus som en ren organsvikt i intensivmedisinen, og er av den grunn underdiagnostisert og oversett hos intensivpasienten. I løpet av det siste 10-året har det skjedd en utvikling med mer forskning og økt fokus på forekomsten av delirium hos intensivpasienten (4).
Delirium er en tilstand som etter The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV), klassifiseres som en akutt svikt i cerebrale funksjoner som oppmerksomhet, konsentrasjon, innlæringsevne, korttidshukommelse
og orienteringsevne for tid, sted og situasjon. Søvnforstyrrelser med endret våkenhetsmønster, insomnia og mareritt er vanlig, og de deliriske symptomene er gjerne verst om natten. Det finnes stor variasjon i det kliniske bildet, både når det gjelder typer symptomer og alvorlighetsgrad. Man skiller mellom 3 hovedtyper: det hyperaktive delirium, det hypoaktive delirium og en blanding av hyper-/ hypoaktivt delirium. I de hyperaktive tilfellene er diagnosen oftest tydelig: pasienten er agitert og viser til psykiatriske symptomer i form av hallusinasjoner, paranoide ideer, mareritt og frykt. Den hypoaktive pasienten derimot ligger rolig, er uvanlig stille, isolerer seg, og kan være vanskelig å oppdage. Den hyper-/ hypoaktive pasienten har en fluktuerende symptomatologi mellom disse hovedtypene. Forløpet er ofte varierende og kan vare i dager eller uker (1, 7).
Så mange som opp til 80 % av intensivpasientene utvikler delirium i løpet av sykehusoppholdet. De vanligste typene har vist seg å være hypoaktivt delirium og hyper-/ hypoaktivt delirium (2, 3). Med
Intensivsykepleieres bevissthet om
forebyggelse av delirium
Omarbeidet av Ann-Chatrin Leonardsen basert på fordypningsoppgave skrevet av Charlotte Nilsen og Hege ST Johansen
Delirium har vist seg å være en av de vanligste komplikasjoner hos intensivpasienten.
Forskning har vist at intensivpasienter som gjennomgår delirium har en økt forekomst av sykelighet og dødelighet, sammenlignet med andre intensivpasienter. Til tross for høy forekomst av delirium i intensivavdelinger, viser studier at dette ofte oversees og underdiagnostiseres (1, 2). Tidlig vurdering og forebygging vil være med på å bedre utfallet for pasientene, i tillegg til å gi en samfunnsøkonomisk gevinst (3, 4).
Charlotte Nilsen
• Medisinsk overvåking, SØF 2009-
• Videreutdanning i Intensivsykepleie 2013 Hege Siren Torsvik Johansen
• Barnekirurgen RH 1996- 2006
• Medisinsk overvåking B4 SØF
• Videreutdanning i Intensivsykepleie 2013
økende alder er forekomsten betydelig økt. Dette relateres til opphopning av andre risikofaktorer hos eldre, og til aldersforandringer som medfører nedsatt reservekapasitet og endret homeostatisk funksjon i hjernen. Andre viktige risikofaktorer for delirium er kronisk nedsatt kognitiv funksjon (de ulike formene for demens), ubehandlet nedsatt syn eller hørsel, høyt alkoholforbruk, multimorbiditet og polyfarmasi (1).
De aller fleste som utvikler delirium er somatiske syke. Alle kan rammes av delirium gitt en sterk nok påvirkning, men pasienter i de eldre aldersgruppene og/ eller med andre risikofaktorer er spesielt utsatte. Blant yngre, tidligere friske pasienter er akutt kritisk sykdom eller traume generelt nødvendig for at de utvikler delirium, mens delirium hos eldre, mer sårbare pasienter kan utløses av mindre infeksjoner (1).
Delirium er assosiert med økt sykelighet, flere intensivdøgn, lengre liggetid på sykehus, økt risiko for senere institusjonalisering og økt dødelighet (2, 4). Den deliriske pasienten, spes- ielt i hyperaktiv fase, krever mer under behandlingen, og øker bruken av sykepleieressurser for å ivareta pasientens sikkerhet. Delirium vil også gi samfunnsøkonomiske konsekvenser i form av økte behandlingskostnader ved lengre sykehusopphold og økt behov for helsehjelp senere (3, 4).
Sykepleierens rolle i forebyggingen
Sykepleieren står i en unik posisjon i forhold til å kunne gjenkjenne og forebygge delirium. Sykepleieren er pasient-nær gjennom hele døgnet, og kan tidlig se endringer hos pasienten. Samtidig er det mange ikke-medikamentelle tiltak for forebygging som sykepleieren kan iverksette (3, 8).
Tilrettelegging av søvn
Intensivpasienter lider ofte av søvndepresjon. Høyt aktivitetsnivå på intensivavdelingen med alternerende forstyrrelser i form av lyd, lys og berøring gjennom hele døgnet, innvirker på søvnsyklusen og kan påvirke denne i negativ retning (8, 9). Morandi og Jackson (9) viser til studier som mener at enkelte intensivpasienter sover så lite som 2 timer gjennom døgnet. Søvn i seg selv er en viktig faktor for helbredelse og søvndepresjon settes i sammenheng med økt forekomst av delirium (10).
Smertelindring og sedering Akutt kritisk sykdom medfører store fysiske og psykiske påkjenninger for pasienten som kan medføre smerte og angst (11, 12).
Bruk av sederende medikamenter er vanlig behandling i intensivavdelingen, men på den andre siden er den også med på å øke faren for deliriumutvikling. Lorazepam, Midazolam og Diazepam som er hyppig brukte sedasjonsmedikamenter er assosiert som en utløsende faktor av delirium (9, 13).
God smertelindring er effektivt i forebyggingen av delirium. Studier av eldre pasienter med hoftefrakturer har vist at smertelindring er en avgjørende faktor når det gjelder forebygging av delirium (7). Ingen eller for lite smertelindring assosieres med økt risiko for delirium.
Alvorligheten av delirium har også vist seg å kunne øke ved utilfredsstillende smertelindring. Utfordringen blir å kartlegge pasientens individuelle behov.
Ved overmedisinering kan man pådra seg andre komplikasjoner som vil forverre sykdomstilstanden og i sin tur øke faren for delirium (1, 4, 7). Gode vurderingsverktøy for smertelindring og sedasjon hjelper oss i behandlingen av smerte, uro og angst og vil da være med på å forebygge utviklingen av delirium (3, 11, 12, 14).
Mobilisering
Ved å mobilisere tidlig er man med på å opprettholde muskelmasse og styrke, og bl.a. redusere risiko for trombose, decubitus, pneumoni og generelt bedret fysisk funksjon (15). Forskning har også vist en gevinst ved mindre forekomst av delirium som følge av tidlig mobilisering. Derimot kan mobilisering av intensivpasienten være utfordrende. Mange er passiviserte på grunn av sentralvirkende medikamenter, påvirket av kritisk sykdom med ustabil hemodynamikk og påkoblet medisinsk teknisk utstyr for overvåking og behandling (14, 16).
For å tilrettelegge for tidlig mobilisering er Foto: Anne-Britt Mathisen
10
Inspira 3-2014det viktig med tilstrekkelig smertelindring og et optimalt sedasjonsnivå. God smertelindring og lettere sedering bidrar til at pasienten kan være delaktig i mobiliseringen, og på den måten bedre styrke egen muskulatur (16). Robinson et al. (14) viste i sin studie at bruk av vurderingsverktøy for blant annet smerte og sedasjon reduserte bruken av sedasjonsmedikamenter. Dermed oppnådde man tidligere mobilisering og en redusert forekomst av delirium hos intensivpasientene.
Orientering
Pasienter med nedsatt syn, hørsel og kognitiv funksjon er spesielt utsatt for å utvikle delirium. I forebygging av delirium blir det da viktig å avdekke disse risikofaktorene. Viktige forebyggende tiltak vil være igangsetting av protokoller for orientering, kognitiv stimulering og bruk av hjelpemidler for nedsatt syn og hørsel (1, 7).
Observasjon og vurdering av vitale funksjoner
Risikoen for utvikling av delirium øker når
vitale funksjoner svikter. Organreservene og evnen til å opprettholde fysiologisk hemostase svekkes ved kritisk sykdom Spesielt utsatt er pasienter over 65 år, med økt sårbarhet og tilleggs-sykdommer.
Med sårbarhet menes en nedsatt reservekapasitet ut over det som forventes ved økt alder. Hos intensivpasientene er det derfor spesielt viktig å opprettholde fysiologisk hemostase og korrigere ubalanse ved anemi, hypoxemi, syre/base- forstyrrelser, elektrolytt- forstyrrelser, samt sette fokus på væske- og ernæringsbehov, hypo- hyperglykemi, feber, tarm- og blærefunksjon (1, 3, 7).
Undersøkelsen
Undersøkelsen ble søkt og godkjent av avdelingsledelsen og sykehusets forskningsavdeling. Informasjon ble sendt pr mail til alle sykepleiere og intensivsykepleiere på intensivavdelingen ved et middels stort lokalsykehus.
Avdelingen består av intensiv-, post- operativ- og overvåkningenhet. Under- søkelsen inneholdt ingen identifiserbare personopplysninger. Respondentene ble informert om anonymitet, frivillighet og
informert samtykke og hadde mulighet til å trekke seg frem til svarfrist.
Utarbeidelse av spørreskjema Spørreskjema ble utarbeidet som 17 påstander om forebygging av delirium fordelt i tre hovedtemaer : kunnskap, generell tilrettelegging og forebyggende tiltak. Påstandene hadde fem svar- alternativer – ”ikke i det hele tatt”, ”i liten grad”, ”i middels grad”, ”i stor grad” og ”ingen mening”. Påstandene ble videre utarbeidet for å si noe om enhetens generelle tilrettelegging og forebyggende tiltak, mens kunnskapsspørsmålene skulle besvares i forhold til personlig viten. Vi valgte å ikke gi rom for fri kommentar for på den måten å sitte igjen med bare tallmessig målbare data (5, 6).
Resultater
Av 150 utdelte spørreskjemaer var det 55 respondenter som svarte på undersøkelsen, det vil si en svarprosent på 36,7. Av de 55 respondentene var det en overvekt av spesialsykepleiere (76%), resterende 24% var sykepleiere. Så mange som 66% av respondentene hadde Foto: Gerd Bjørknes
mer enn 10 års erfaring i spesialavdeling.
Omtrent 50% av respondentene jobbet på overvåkingsavdeling, med omtrent lik fordeling av sykepleiere og spesialsykepleiere, og de resterende 50%
på kombinert intensiv- og postoperativ avdeling som spesialsykepleiere. Videre presenteres et utdrag av resultater på ulike påstander fra spørreskjemaet:
Fig. 1
På påstand om utvikling av delirium forebygges hos intensivpasienten svarte 51% av respondentene i liten grad og 31% i middels grad. 9% svarte i stor grad, 4% ikke i det hele tatt, mens 5%
svarte ingen mening (fig.1)
Fig. 2
På påstand om intensivpasienten daglig vurderes for utvikling av delirium (for eksempel ved hjelp av skåringsverktøy) svarte 78% ikke i det hele tatt og i liten grad. 13% svarte i middels grad, 7% i stor grad og 2% svarte ingen mening (fig. 2).
Fig. 3
På påstand om det tilrettelegges for at intensivpasienten får nok søvn svarte 47%
i middels grad og 33% i liten grad. 18%
svarte i stor grad, 2% ikke i det hele tatt og ingen svarte ingen mening (fig. 3).
På påstand om intensivpasienten skjermes for støy og irrelevant stimuli svarte 55%
middels grad og 34% i liten grad. 7% ikke i det hele tatt, 4% i stor grad og ingen svarte ingen mening (fig. 4).
Fig. 4
På påstand om sedering og smertelindring optimaliseres hos intensivpasienten (med optimalisering menes verken for lite eller for mye bruk av sederende og smertestillende medikamenter) svarte 45% i middels grad og 44% i stor grad.
11% i liten grad mens ingen svarte ikke i det hele tatt eller ingen mening (fig. 5).
Fig. 5
På påstand om tidlig mobilisering svarte 46% i middels grad og 38% i stor grad.
16% svarte i liten grad, ingen svarte ikke i det hele tatt eller ingen mening (fig. 6).
Fig. 6
På påstand om akutt kritisk syke har høy risiko for å utvikle delirium svarte 62%
i stor grad og 29% i middels grad. 2%
svarte i liten grad, 7% svarte ingen mening og ingen svarte ikke i det hele tatt (fig. 7).
Fig. 7
På påstand om at forebygging av delirium
først kan starte når intensivpasienten er i mobiliseringsfase svarte 64% ikke i det hele tatt og 20% i liten grad. 5% svarte i middels grad, 4% i stor grad og 7% svarte ingen mening .
Fig. 8
På påstand om at det foreligger validerte metoder for systematisk forebygging av delirium svarte 46% av respondentene ingen mening, men fordelingen på de resterende svaralternativene er ganske jevn. Av de respondentene som svarte i middels og stor grad var andelen av spesialsykepleiere størst. På svaralternativet ingen mening var det størst andel av sykepleiere (fig. 8).
Hele 65% av respondentene svarte at det i liten grad og ikke i det hele tatt er tilrettelagt for systematisk forebygging av delirium i intensivavdelingen. Resultater fra påstander som etterspør i hvilken grad det forebygges, systematisk vurderes og er tilrettelagt for forebygging viser at et flertall av respondentene mente dette gjøres i liten grad.
Resultater fra påstander som går på tidlig mobilisering, bruk av pårørende som en ressurs, skjerming av stimuli, optimalisering av smertelindring og sedering, stimulering til fysisk og mental aktivitet og tilrettelegging av nok søvn for intensivpasienten viser at den generelle oppfattelsen er at dette gjennomføres i
Foto: Anne-Britt Mathisen
middels og stor grad. Ved videre analyse av alle tiltakene sett under ett, var det størst andel av sykepleiere som hadde svart i liten grad og størst andel av spesialsykepleiere som hadde svart i stor grad.
På påstander som gikk direkte på respondentenes kunnskaper om forebygging og utvikling av delirium.
På påstand om akutt kritisk syke har høy risiko for å utvikle delirium, har flertallet svart ”i stor grad”. I tillegg svarte de ”ikke i det hele tatt” på påstand: ”forebygging av delirium kan først starte når intensivpasienten er i mobiliseringsfasen”. Dette viser at respondentene har kunnskaper om at risikoen er høy og at forebyggende tiltak kan iverksettes tidlig. Derimot viste resultatene fra påstander om rask gjenoppretting av fysiologisk hemostase, høyere dødelighet og om det finnes validerte metoder for å forebygge delirium) at en høy andel av respondentene svarte ”ingen mening”.
Fordelingen blant sykepleierne og spesialsykepleierne i disse svarene viser
en tendens til at kompetanse kan være en medvirkende faktor til grad av kunnskap.
I påstand om forebygging av delirium er ressurskrevende, svarte bare ca. 1/3 av respondentene i liten grad. Svarprosenten var derimot størst i ”middels grad” og her var det ingen skille på sykepleierne og spesialsykepleierne i svarresultatet.
I hvilken grad er sykepleiere som jobber med intensivpasienter bevisst forskning om forebyggelse av delirium?
Undersøkelsen vår viser at det er lite fokus på forebygging av delirium.
Resultatene viser en gjennomgående forskjell mellom sykepleiere og spesialsykepleiere. Spesielt utmerkes dette i kunnskapspåstandene der spesialsykepleierne svarer mer i tråd med litteratur og forskning. Resultatene fra enkelte påstander får også fram en viss forskjell når det gjelder erfaring, i kombinasjon med kompetanse:
spesialsykepleiere med erfaring over 10 år kommer ”best” ut.
Resultatene viser at respondentene har
gode kunnskaper om at akutt kritisk syke har en høy risiko for å utvikle delirium og at forebyggingen kan starte tidlig. På en annen side sier de at forebygging har lite fokus. Sjøbø, Graverholt & Jamtvedt (17) påpeker at intensivpasienter med delirium lett kan oversees med mindre det gir seg uttrykk i påfallende atferdsendringer eller hyperaktivitet. Kan da årsaken til at forebygging av delirium har så lite fokus være at det oversees på grunn av manglende kunnskaper?
En forutsetning for å iverksette forebyggende tiltak er å vite at det er nødvendig og det må avdekkes et behov for forebygging. Dette fordrer kunnskaper om risikofaktorer og hvordan disse kan forebygges (8). Resultatet fra undersøkelsen viser til stor enighet om at delirium forebygges i liten grad og at det i liten grad er tilrettelagt for systematisk forebygging. I tillegg svarte flertallet at å forebygge utvikling av delirium er ressurskrevende. I studien til Vollmer, Rich
& Robinson (18) ser man derimot at enkle tiltak som bruk av briller, høreapparat og tilrettelegging for orientering mer enn Foto: David Leonardsen
halverte forekomsten av delirium hos pasientene. Noe som etter vår mening er tiltak som er lite ressurskrevende å iverksette sett opp i mot gevinsten.
Forskning viser at for å kunne avdekke utviklingen av delirium hos pasientene må det være en innarbeidet del av praksis og det må brukes validerte skåringsverktøy (7). Sjøbø, Graverholt og Jamtvedts (17) studie viser til at flere pasienter ble systematisk vurdert og diagnostisert med delirium etter undervisning og implementering av skåringsverktøyet CAM-ICU (Confusion Assessment Method for The Intensiv Care Unit). For å få skåringsverktøyet implementert og satt i system var kunnskap om bruken svært viktig. Undersøkelsen viser at det var få som er kjent med at det faktisk foreligger validerte skåringsverktøy per i dag. Vår erfaring er at de verktøy som brukes blant våre respondenter primært har fokus på pasientens bevissthetsnivå, herunder sederingsnivå og våkenhetsgrad. Flere studier har kommet frem til at CAM- ICU (Confusion Assessment Method for The Intensiv Care Unit) er et godt egnet verktøy for systematisk vurdering av intensivpasienten og anbefaler denne som verktøy i forebyggingen av delirium (17, 19).
Vi valgte å bruke et spørreskjema uten å gi rom for fri kommentar for å få frem generaliserbare data på den undersøkende enheten. Svakheten med denne metoden er at man ikke får frem nyansene i hva respondentene mener (20). Vår svarprosent var på 36,7%. I forskningsøyemed er ikke dette en tilfredsstillende svarprosent.
Til tross for det valgte vi likevel å bruke resultatene i vår fordypningsoppgave. Vi ser i etterkant at enkelte av påstandene ga rom for mistolking, noe vi kunne ha endret ved å gjøre en pilotstudie. I et forsøk på å øke svarprosenten kunne vi ha forlenget svarfristen og lagt inn flere påminnelser (5).
Undersøkelsen vår antyder at respondentene i liten grad er bevisst anbefalt forskning rundt forebygging av delirium. Derimot viste resultatene at
forebyggende tiltak allikevel gjøres i stor grad, om enn ikke bevisst for å forebygge delirium. Kunnskap om delirium viste seg noe varierende i vår undersøkelse, men kompetanse i kombinasjon med erfaring viste å utgjøre en positiv forskjell. De alvorlige komplikasjonene var det også få som hadde kunnskaper om. Samlet sett kan dette være en årsakssammenheng til at det per i dag er lite fokus på å forebygge utvikling av delirium hos intensivpasienten.
Sett i lys av anbefalt forskning og
resultatene fra undersøkelsen tør vi si oss enige med Olson (3) som sier at faglig oppdatering i forhold til delirium vil øke intensivsykepleierens/
sykepleierens bevissthet om behov for forebygging. Videre må forebyggingen settes i system med å innføre bruk av validerte vurderingsverktøy slik at man får avdekket intensivpasientens behov og tidlig iverksatt forebyggende tiltak.
Da vil man kunne redusere forekomsten av delirium og dets alvorlige kompli- kasjoner.
Referanser
1. Bruun Wyller T. GERIATRI – en medisinsk lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk. 2011
2. Wøien H, Balsliemke S & Stubhaug A. The incidence of delirium in Norwegian intensive care units; deep sedation makes assessment difficult.
Acta Anasthesiol Scand 2013; 57:
294-302
3. Olson T. Delirium in the intensive care unit: role of the critical care nurse in early detection and treatment.
The Official Journal of the Canadian Association of Nurses 2012; 23: 32- 6 4. Page V & Wesley E. Delirium in Critical Care. United Kingdom: Cambridge University Press. 2011
5. Jacobsen D. I. Hvordan gjennomføre undersøkelser? – Innføring i sammfunnsvitenskapelig metode. 2.
Utgave. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS. 2005
6. Johannessen A, Tufte PA
&Christoffersen L. Introduksjon til samfunnsvitenskapelig metode. 4.
Utgave. Oslo: Abstrakt forlag AS. 2010 7. Francis J. 2013. Prevention and
treatment of delirium and confusional states. http://www.uptodate.com/
contents/prevention-and-treatment- o f - d e l i r i u m - a n d - c o n f u s i o n a l - states?source=search_result&search=
delirium&selectedTitle=2%7E150 (Lesedato: 19.4.2013).
8. Stubberud DG. Intensivsykepleierens funksjons- og ansvarsområder. I:
Gulbrandsen T & Stubberud DG (red.).
Intensivsykepleie. 2. Utgave. Oslo:
Akribe AS. 2010
9. Morandi A & Jackson JC. Delirium in the Intensive Care Unit: A Review.
Neurol Clin 2011; 29: 749-763 10. Weinhouse GL et al. Bench-to-bedside
review: Delirium in ICU patients – importance of sleep deprivation.
Critical Care 2009; 13: 234-239 11. Gulbrandsen T. Sedasjon. I:
Gulbrandsen T & Stubberud DG (red.).
Intensivsykepleie. 2. Utgave. Oslo:
Akribe AS. 2010a
12. Gulbrandsen T. Smertelindring. I:
Gulbrandsen T & Stubberud DG (red.).
Intensivsykepleie. 2. Utgave. Oslo:
Akribe AS. 2010b
13. Riker RR et al. Dexmedetomidine vs Midazolam for Sedation of Critically Ill Patients – A Randomized Trial. Journal of the American Medical Association 2009; 301: 489-499
14. Robinson B et al. An Analgesia–
Delirium–Sedation Protocol for Critically Ill Trauma Patients Reduces Ventilator Days and Hospital Length of Stay. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 2008; 65:
517-526
15. Bakkelund J & Thorsen BH. Lungesvikt.
I: Gulbrandsen T & Stubberud DG (red.). Intensivsykepleie. 2. Utgave.
Oslo: Akribe AS. 2010
16. Banerjee A, Girard TG & Pandharipande P. The Complex Interplay between Delirium, Sedation, and Early Mobility during Critical Illness: Applications in the Trauma Unit. Curr Op Anaesth 2011; 24: 195–201
17. Sjøbø B, Graverholt B & Jamtvedt G.
Kunnskapsbasert vurdering av delirium hos intensivpasienten. Sykepleien Forskning 2012; 4: 358-368
18. Vollmer C, Rich C & Robinson S.
How to prevent delirium: A practical protocol. Nursing 2007; 37: 26-28 19. Tomasi CD et al. Comparison of CAM-
ICU and ICDSC for the detection of delirium in critically ill patients focusing on relevant clinical outcomes. Journ of Crit Car 2012; 27: 212-217
20. Grenness T. HVORDAN KAN DU VITE OM NOE ER SANT? – Veiviser i forsknings- og utredningsarbeid for studenter. Oslo: CAPPELEN DAMM AS. 2012
1. Riker RR, et al. JAMA. 2009;301(5):489-99. 2. Jakob SM, et al. JAMA. 2012;307(11):1151-60.
Orion Pharma AS, P.O.Box 4366 Nydalen, 0402 Oslo, Telefon 40 00 42 10 www.orionpharma.no - www.dexdor.eu
dexdor® forbedrer
pasientbehandlingen og behandlingsresultatene ved å:
• Gi rolige og samarbeidende pasienter
1, 2• Forbedre pasientkommunikasjonen
1, 2• Lette ekstubering
1, 2For fullstendig preparatomtale (SPC), se www.legemiddelverket.no
C Dexdor «Orion»
Sedativum. ATC-nr.: N05C M18
KONSENTRAT TIL INFUSJONSVÆSKE, oppløsning 100 µg/ml:
1 ml inneh.: Deksmedetomidinhydroklorid tilsv. deksmedetomidin 100 µg, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner:
For sedasjon av voksne pasienter i intensivbehandling når seda- sjonsnivå ikke må være lavere enn at pasienten responderer på verbal stimulering (tilsv. «Richmond Agitation-Sedation Scale»
(RASS) 0 til -3). Dosering: Voksne inkl. eldre: Der intubering og sedasjon foreligger, kan det byttes til deksmedetomidin med initial infusjonshastighet på 0,7 µg/kg/time som justeres trinnvis innenfor 0,2-1,4 µg/kg/time, avhengig av respons, for å oppnå ønsket seda sjonsnivå. Lavere initial infusjonshastighet bør vurderes for svekkede pasienter. Et ter dosejustering kan det ta opptil 1 time før nytt steady state sedasjonsnivå oppnås. Maks. dose 1,4 µg/kg/time må ikke overskrides. Dersom tilstrekkelig sedasjonsnivå ikke oppnås ved maks. dose, skal det byttes til alternativt sedativum. Barn:
Begren set erfaring, ingen doseringsanbefaling kan gis. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Brukes med forsiktighet.
Redusert vedlikeholdsdose kan vurderes. Nedsatt nyrefunksjon:
Ingen dosejustering. Tilberedning: Fortynnes i 50 mg/ml glukoseoppløsning, Ringer-oppløsning, mannitoloppløsning eller 9 mg/ml natrium kloridoppløsning til 4 µg/ml, se pakningsvedlegg.
Inspiseres for partikler og mis farging før bruk. Administrering:
Administreres kun som fortynnet infusjonsvæske vha. kontrollert infusjonsapparat. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. AV-blokk grad II eller III, dersom pasienten ikke har pacemaker. Ukontrollert hypotensjon. Akutte cerebrovaskulære tilstander. Forsiktighetsregler: Kun til bruk i sykehus. Beregnet for intensivavdeling, bruk i andre miljøer er ikke anbefalt. Skal kun administreres av helsepersonell som er tre net i behandling av intensivpasienter. Kontinuerlig hjerteovervåkning under infu- sjon. Respirasjon overvåkes hos ikke-intuberte pasienter. Bør ikke administreres som støt- eller bolusdose, beredskap for alternativt sedativum for umiddelbar be handling ved agitasjon eller under prosedyrer, spesielt i løpet av de første timene, bør være tilgjengelig. Bør ikke brukes som induksjonsmiddel for intubering eller se dasjon ved bruk av muskelrelakserende midler. Reduserer hjerterytme og blodtrykk ved sentral sympatikusdempende effekt, men gir hypertensjon ved høyere konsen trasjoner. Vil ikke føre til dyp sedasjon, og er derfor ikke egnet ved behov for kon tinuerlig dyp sedasjon eller ved alvorlig kardiovaskulær instabilitet. Forsiktighet må utvises ved eksisterende bradykardi. Bradykardi krever
vanligvis ikke behandling, men kan respondere på antikolinergika eller dosereduksjon når nødvendig. Pasien ter med god kondisjon og lav hvilepuls kan være sensitive for bradykardieffekter av alfa- 2-reseptoragonister, og forbigående sinusarrest er rapportert.
Forsiktighet må utvises ved eksisterende hypotensjon, hypovolemi, kronisk hypotensjon, alvorlig ventrikulær dysfunksjon og hos eldre.
Hypotensjon krever normalt ikke behandling, men dosereduksjon, væske og/eller vasokonstriktorer kan være nødvendig. Forsik- tighet bør utvises ved svekket perifer autonom aktivitet. Lokal vasokonstriksjon ved høyere konsentrasjoner kan være av større betydning ved iskemisk hjertesykdom el ler alvorlig cerebrovaskulær sykdom, og slike pasienter bør overvåkes nøye. Dose reduksjon eller seponering bør vurderes ved utvikling av tegn til myokardiskemi el ler cerebral iskemi. Forsiktighet bør utvises ved kombinasjon med andre virkestof fer som har sedative eller kardiovaskulære effekter. Forsiktighet må utvises ved nedsatt leverfunksjon.
Redusert vedlikeholdsdose kan vurderes. Bør ikke brukes som eneste behandling ved status epilepticus. Begrenset erfaring ved alvorlig nev rologisk sykdom og etter nevrokirurgi, og forsiktighet bør utvises hvis dyp sedasjon er påkrevd. Deksmedetomidin kan redusere cerebral blodstrøm og intrakranielt trykk, dette bør tas i betraktning ved valg av behandling. Alfa-2-reseptoragonister er sjelden assosiert med abstinenssymptomer ved brå seponering etter langvarig bruk. Mulighet for abstinenssymptomer bør vurderes ved utvikling av agitasjon og hyper tensjon kort tid etter seponering av deksmedetomidin. Ved vedvarende, uforklarlig feber bør behandlingen seponeres. Interaksjoner: Samtidig bruk av anestetika, sedativa, hypnotika og opioider fører sannsynligvis til forsterkning av effekter. Ved samtidig bruk kan dosereduksjon for deksmedetomidin, anestetikum, sedativum, hypnotikum eller opioid være nødven dig, pga. mulige farmakodynamiske interaksjoner.
Interaksjonspotensiale mellom deksmedetomidin og substrater med hovedsakelig CYP 2B6-metabolisme. Forster kede hypotensive og bradykardieffekter bør vurderes ved bruk av andre legemidler som forårsaker slike effekter. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Ukjent. Bør ikke brukes under gravidi tet hvis ikke strengt nødvendig. Overgang i morsmelk: Dyrestudier har vist utskil- lelse i melk. Risiko for spedbarn kan ikke utelukkes. Det må tas en beslutning på om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Hjerte/kar: Bradykardi, hypotensjon, hyper tensjon. Vanlige
(≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, munntørr- het. Hjerte/kar: Myokardiskemi eller -infarkt, takykardi. Psykiske:
Agitasjon. Stoff skifte/ernæring: Hyperglykemi, hypoglykemi.
Øvrige: Abstinenssyndrom, hyper termi. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Abdominal disten sjon. Hjerte/kar:
AV-blokk grad I, redusert minuttvolum. Luftveier: Dyspné. Psy- kiske: Hallusinasjoner. Stoffskifte/ernæring: Metabolsk acidose, hypoalbuminemi. Øvrige: Ineffektivt legemiddel, tørste. Barn:
Ved intensivbehandling i opptil 24 ti mer hos barn >1 måned er det vist tilsvarende sikkerhetsprofi l som hos voksne. Data for nyfødte er svært mangelfulle. Overdosering/Forgiftning: Symptomer:
Overdosering kan gi bradykardi, hypo tensjon, oversedasjon, søvnighet og hjertestans. Behandling: Infusjonen reduseres eller avbrytes. Kardiovaskulære effekter behandles som klinisk indisert.
Se Giftin formasjonens anbefalinger N05C M18 i Felleskatalogen.
Egenskaper: Klassifi sering: Selektiv alfa-2-reseptoragonist.
Virkningsmekanisme: Sympatolytisk effekt ved reduksjon av frisetting av noradrenalin i sympatiske ner veender. Sedative effekter mediert ved redusert aktivering av locus coeruleus. Anal getisk og anestetikum/analgetikum-sparende effekt. Kardiovaskulære effekter av henger av dose. Ved lav infusjonshastighet dominerer sentrale effekter og gir reduk sjon i hjertefrekvens og blodtrykk. Ved høye doser dominerer perifere vasokon striktive effekter og gir økt systemisk vaskulær motstand og blodtrykk, bradykardi-effekten blir forsterket. Relativt liten depressiv effekt på respirasjon.
Proteinbin ding: 94%, konstant fra 0,85-85 ng/ml. Fordeling:
To-kompartment distribusjons modell. Gjennomsnittlig estimert steady state distribusjonsvolum (VSS) er ca. 1,16-2,16 liter/kg.
Halveringstid: Gjennomsnittlig estimert terminal halveringstid (T1/2) er ca. 1,9-2,5 timer, høyere hos nyfødte. Gjennomsnittlig estimert plasmaclearance er 0,46-0,73 liter/time/kg, høyere hos barn. Metabolisme: I lever ved N-glukuroni dering, N-metylering og cytokrom P-450-katalysert oksidering. Utskillelse: 95% i urin, 4% i feces, <1% av uendret legemiddel i urin. Oppbevaring og holdbarhet: Etter fortynning er kjemisk og fysisk stabilitet vist i 24 timer ved 25°C. Pakninger og priser: 5 x 2 (amp.) kr. 1097,20. 25 x 2 (amp.) kr. 5321,20. 4 x 4 (hettegl.) kr. 1730,80. 4 x 10 (hettegl.) kr. 4265,20.
September 2014
NO_dexdor_Hösten_ 2014.indd 1 2014-09-02 10.35
I 1961 presenterte anestesilegen Brian Arthur Sellick en studie hvor han beskrev en manøver han kalte cricoidtrykk, også
kalt Sellicks manøver, som skulle forhindre regurgitasjon og aspirasjon til luftveiene ved anestesiinnledning. Teorien bak manøveren er at et trykk mot cricoid cartilage, som er en hel bruskring i larynx, okkluderer øsofagus mellom trachea og ryggsøylen for å unngå at ventrikkelinnhold aspireres til luftveiene (3). Sellicks forskning ble ansett for å være banebrytende, og satte en ny standard for akuttinnledning av ikke- fastende pasienter verden over. Manøveren er fortsatt rutinemessig brukt i stor grad, men nyere forskning har ført til at teknikken nå er svært omdiskutert.
Gjennom videreutdanningen har vi hatt praksisperioder ved ulike anestesiavdelinger ved Sykehuset Innlandet HF, og vi har erfart at det eksisterer ulik oppfatning om bruken av cricoidtrykk ved akuttinnledning, både blant anestesileger og -sykepleiere.
Variasjonene vises ikke bare mellom de ulike avdelingene, men også blant personell innenfor samme avdeling.
Inntrykket vi sitter igjen med er at cricoidtrykk brukes mer eller mindre tilfeldig, og kan avhenge av den enkelte anestesileges praksis og ønsker.
Med dette utgangspunktet ønsket vi å
kartlegge nåværende bruk og oppfatning av cricoidtrykk på voksne pasienter i Sykehuset Innlandet HF.
Cricoidtrykk
Den første beskrivelsen av bruk av cricoidtrykk(CP, av cricoid pressure) går helt tilbake til 1774, hvor Dr. Monro, gjennom eksperiment med personer utsatt for drukningsulykker, konstaterte at den beste resusciteringsmetoden var å blåse luft via et trerør i nesen mens det samtidig ble utøvet trykk på nedre del av larynx. Dette ville klemme av øsofagus og forhindre at luft passerte ned i magen (4). I 1961 publiserte Sellick en studie hvor det ble anvendt CP under anestesiinnledning hos 26 høyrisikopasienter. Studien konkluderte med at bruk av CP forhindret regurgitasjon av mageinnhold til lungene (3). Metoden ble raskt innført over hele verden, og er i dag mange steder en høyt prioritert og obligatorisk del av RSI (5). Anestesifagets gjeldende praksis av RSI har endret seg mye fra 1961 og frem til i dag, ikke minst hva gjelder leiring av pasientene. Mens Sellick leiret sine pasienter i bratt Trendelenburg med hodet lavt og kraftig bakoverbøyd, anses dagens teknikk med flatt leie, eventuelt lett anti-Trendelenburg, med hodet i ”sniffing position” som den mest optimale.
Bruk av cricoidtrykk ved akutt anestesi-innledning
Utarbeidet av Ann-Chatrin Leonardsen med bakgrunn i fordypningsoppgave ved videreutdanningen i anestesisykepleie, HiG, skrevet av Einar Grobakken, Siri Vammervold og Guri Opheim
Hos våkne pasienter vil stemmebåndene lukkes og epiglottis legge seg over larynx for å beskytte luftveiene mot kontaminering. Disse refleksene opphører ved bevisstløshet og generell anestesi. Aspirasjon i forbindelse med generell anestesi forekommer hos ca.
1 av 7000 pasienter, og en tredjedel av disse skjer ved anestesiinnledning (1). Risikoen er økt for pasienter som er definert som ikke-fastende, det vil blant annet si øyeblikkelig hjelp-pasienter, pasienter med forsinket ventrikkeltømming, pasienter med stor grad av refluxplager, traumepasienter og gravide (2).
Siri Vammervold
• Sykepleier fra HiO i 2007
• Medisinsk overvåkning og hjertepost på Aker sykehus fra 2007-2010
• Akuttmottaket på Ahus i 2011-2013
• Ullevål sykehus anestesi- sykepleier - Oslo Universi- tetssykehus, avdeling for anestesisykepleie, seksjon 6 2013- d.d
Einar Grobakken
• Sykepleier 2000 (Høgskolen i Gjøvik, HiG)
• Intensivsykepleier 2010 (HiG)
• Anestesisykepleier 2013 (HiG)
• Erfaring fra ortopedisk sengepost, Intensiv- og overvåkningsenheten ved Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Medisinsk intensiv, St. Olavs Hospital samt akuttmottak, Sykehuset Innlandet HF- Lillehammer.
• Jobber nå på anestesiavdelingen ved Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer.
Guri Opheim
• Sykepleier 2008 (Høgskolen i Bergen)
• Anestesisykepleier 2013 (Høgskolen i Gjøvik)
• Anestesisykepleier ved Sykehuset Innlandet, Hamar Sykehus.
16
Inspira 3-2014Sellicks studie er kritisert for å være mangelfull og ikke evidensbasert. En rekke studier har vist motstridene utfall om effekten av CP. MR-studier har påvist at øsofagus er lateralt forskjøvet fra cricoidea hos over 50 % av normale, våkne personer, og at andelen øker til 90
% når CP anvendes (5). Denne forskjellen ble funnet irrelevant for effekten av CP i en MR-studie fra 2009 (6), mens en lignende studie fra 2012 konkluderte med det motsatte (7). Tilsvarende er det gjort motstridende studier om hvorvidt bruk av CP gir forbedret, uendret eller forverret innsyn ved laryngoskopering under intubasjon (5). Det refereres videre til en studie som konkluderte med at CP ved bruk av fiberskopisk intubasjon var mer vellykket sammenlignet med gruppen som ikke fikk CP (ibid). En annen oversiktsartikkel fra 2007 viser til at CP kan medføre en betydelig redusert tonus av nedre øsofagussfinkter med økt aspirasjonsrisko (8). Det er enighet om at CP kan vanskeliggjøre nedleggelsen av larynksmaske, samt ventilere og intubere gjennom denne, og det er påvist at CP kan medføre luftveisobstruksjon (5). En gjennomgang av anbefalt kraft
på CP viser til store variasjoner, men oppsummeres å være på 10 N (ca.1 Kg) til våkne pasienter og 20-30 N (ca.2-3 Kg) etter tap av bevissthet (9).
Flere studier er utført for å kartlegge anestesipersonells kunnskaper og praktisk utførelse av CP. En observasjonstudie fra 2010 fant 10 ulike teknikker for CP fordelt på 32 helsearbeidere (10). En annen studie påpekte at mange anestesisykepleiere har begrenset kunnskap og ferdigheter i å anvende CP, og avdekker et misforhold mellom meninger og praktisk anvendelse av CP. Artikkelen fremhever viktigheten av praktisk trening for å øke ferdighetene, og at dette er essensielt for en trygg pasientbehandling av høy kvalitet (9).
Dette samsvarer med funn fra andre spørreundersøkelser som viser at helsepersonell har lavt kunnskapsnivå om CP (11,12), mens andre viser til varierende bruk av CP blant anestesiologer rundt om i verden (13, 14, 15). To større litteraturstudier fra 2007 konkluderer begge med at det ikke finnes evidensbasert forskning som verken støtter eller fraråder bruken av RSI, og at det anses forsvarlig å slippe CP helt
eller delvis ved vanskeligheter med maskeventilasjon eller intubasjon (8, 16).
Metode
Vi benyttet et spørreskjema med i hovedsak lukkede svaralternativer for å kartlegge bruken av CP ved RSI blant anestesisykepleierne ved SIHF.
Spørreskjemaet ble utarbeidet med veiledning fra høgskolelektor ved Høgskolen i Gjøvik. Det ble gjennomført en pilotstudie før spørreskjemaet ble endelig godkjent og sendt ut til anestesisykepleierne i SIHF. 6 anestesisykepleiere utenfor SIHF ble spurt om å gi tilbakemelding på eventuelle uklarheter og tvetydigheter.
Etter at nødvendige godkjenninger var innhentet, ble avdelingssykepleierne ved alle anestesiavdelinger i SIHF forespurt via epost om å bistå i distribusjon og innsamling av spørreskjemaene. Skjemaene ble utsendt med en ferdig frankert svarkonvolutt, og avdelingssykepleierne ble forespurt om å returnere ferdig utfylte spørreskjema innen tidsfristen 15. mars 2013. En påminnelse ble sendt via epost til Diagram 2
Foto: Birthe Havnes
