Vil en klinisk farmasøyt i teamet som jobber etter IMM-modellen gjøre kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre?

Vil en klinisk farmasøyt i teamet som jobber etter IMM-modellen gjøre

kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre?

Tram Bich Michelle Nguyen

Masteroppgave i farmasi

Avdeling for farmasøytisk biovitenskap 45 studiepoeng

Farmasøytisk institutt

Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO

Juni/2021

II

III

Vil en klinisk farmasøyt i teamet som

jobber etter IMM-modellen gjøre kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre?

Tram Bich Michelle Nguyen

Masteroppgave i farmasi

Avdeling for farmasøytisk biovitenskap 45 studiepoeng

Farmasøytisk institutt

Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet

UNIVERSITETET I OSLO

Veiledere:

Førsteamanuensis, Liv Mathiesen, Seksjon for farmakologi og farmasøytisk biovitenskap, Farmasøytisk institutt

Postdoktor, Marianne Lea, Seksjon for farmakologi og farmasøytisk biovitenskap, Farmasøytisk institutt og klinisk farmasøyt, Sykehusapotekene HF

IV

© Forfatter: Tram Bich Michelle Nguyen År: 2021

Tittel: Vil en klinisk farmasøyt i teamet som jobber etter IMM-modellen gjøre kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre?

Forfatter: Tram Bich Michelle Nguyen https://www.duo.uio.no/

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

V

Sammendrag

Bakgrunn: Levealderen i samfunnet øker er assosiert med multimorbiditet. Pasienter som er multimorbide bruker ofte flere legemidler for å behandle de ulike sykdommene sine. Samtidig bruk av flere legemidler fører til høy risiko for utvikling av legemiddelrelaterte problemer.

Pasienter blir i tillegg overført mellom ulike institusjoner som skaper behov for velfungerende dokumentasjonssystem og informasjonsoverføring. Integrated Medicines Management (IMM) er en tverrfaglig modell hvor leger, farmasøyter og sykepleier arbeider tett sammen for å kvalitetssikre legemiddelbruk og forhindrer at legemiddelfeil oppstår.

Hensikt: Hovedhensikten med denne oppgaven er å undersøke om en klinisk farmasøyt i teamet som jobber etter IMM-modellen vil gjøre kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre.

Metode: Denne oppgaven er retrospektiv hvor dataene ble hentet fra en randomisert

kontrollert studie (OPERA-studien) i perioden august 2014 til mars 2016. Legemiddellister i epikrisene ble skåret ved hjelp av kriterier definert i skåringsverktøyet fra

pasientsikkerhetsprogram. Legemiddellistene kunne maksimalt få 24 poeng på dette skåringsverktøyet.

Resultater: Totalt 386 legemiddellister i epikriser, hhv. 193 legemiddellister i kontrollgruppen og 193 legemiddellister i intervensjonsgruppen ble evaluert i denne masteroppgaven. Gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene i kontrollgruppen var 6,5 ± 2,4 poeng, sammenlignet med 12,3 ± 4,2 i

intervensjonsgruppen. Gjennomsnittlig totalskår av legemiddellister i epikrisene i

intervensjonsgruppen var statistisk signifikant høyere enn legemiddellistene i epikrisene i kontrollgruppen (p < 0,0001).

Konklusjon: Funnene i denne oppgaven tyder på at klinisk farmasøyt som jobber etter IMM- modellen vil gjøre kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre i stor grad. Det er

forbedringspotensialer for kvaliteten til legemiddellister i epikrisene i både kontroll- og intervensjonsgruppen, da ingen legemiddellister oppnådde fulle skår. Det er behov for en oppfølgingsstudie for å undersøke om bedre kvalitet i legemiddellister i epikrisene har en effekt på redusert dødelighet og sykelighet hos pasientene over tid.

VI

VII

VIII

Forord

Denne masteroppgaven ble gjennomført ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo og på Sykehusapoteket Oslo, Ullevål, i perioden august 2020 til juni 2021. Veiledere var Liv Mathiesen og Marianne Lea.

Å fullføre masteroppgaven under koronapandemien var ikke lett, men med to fantastiske veiledere som har støttet meg gjennom hele prosessen har vært helt magisk. Jeg vil takke Liv Mathiesen for all veiledning, støtte, oppmuntring, engasjement og konstruktive

tilbakemeldinger. Takk for at du både har sett studenten som har skrevet oppgaven, og selve meg som person. Videre vil jeg takke Marianne Lea for all veiledning, støtte, kunnskap og inspirasjon. Jeg setter spesielt pris på all hjelpen og diskusjonene våre rundt

skåringsverktøyet.

Jeg vil takke Farmasøytiske tjenester ved Sykehusapoteket i Oslo, Ullevål og alle ansatte der for at jeg fikk gjennomføre oppgaven min hos dere. Takk for deres varme velkomst og deres positive miljø.

Videre vil jeg takke mine medstudenter og venner for motivasjon og hjelp for gjennomføring av masteroppgaven. Tusen takk til alle dere som har kommet med innspill og korrektur til oppgaven min.

Helt til slutt vil jeg takke min familie, pappa, Daniel og Mi for tålmodigheten og støtten deres.

En spesiell takk vil jeg rette til min mamma. Du er en stor inspirasjon og forbilde for meg, uten deg hadde jeg ikke klart dette.

Mjøndalen, 15.06.2021

Tram Bich Michelle Nguyen

IX

X

XI

Innholdsfortegnelse

Sammendrag ... V Forord ... VIII Innholdsfortegnelse ... XI Forkortelser ... XIV

1 Innledning ... 1

1.1 Multimorbiditet ... 1

1.2 Polyfarmasi ... 1

1.3 Legemiddelrelaterte problemer og feil av legemiddelinformasjon ... 2

1.4 Integrated Medicines Management ... 3

1.4.1 Legemiddelsamstemming ... 5

1.4.2 Legemiddelgjennomgang ... 6

1.4.3 Sikring av overføring av komplett og oppdatert informasjon om aktuell legemiddelforskrivning til pasient og neste behandlingsnivå ... 7

1.5 Epikrise ... 8

1.6 Legemiddelkurven ved sykehusoppholdet ... 9

1.7 Informasjonsbrev til pasient og pårørende ... 9

1.8 OPERA-studien ... 10

1.9 Pasientsikkerhetsprogrammet ... 11

1.10 Hensikt ... 12

2 Metode ... 13

2.1 Design ... 13

2.2 Studiepopulasjon ... 13

2.3 Demografivariabler ... 15

2.4 Skåring ... 16

2.4.1 Skåring av epikrisekvalitet ... 16

2.4.2 Skåring av kvalitet til informasjonsbrev ... 16

2.5 Forskjell i antall pasienter som har fått med seg informasjonsbrev ved utskrivelse mellom kontroll- og intervensjonsgruppen ... 16

2.6 Samstemming mellom legemiddellister i informasjonsbrevene og legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen ... 17

2.7 Etikk ... 17

XII

2.8 Gjennomføring ... 18

2.8.1 Beskrivelse av utfylling av skåringsvertøyet... 20

2.8.2 Bruk av skåringsverktøyet ... 23

2.8.3 Pilottest av skåring av legemiddellisten i epikriser og informasjonsbrev ... 23

2.8.4 Endepunkter ... 24

2.8.5 Dataregistrering og statistikk ... 24

3 Resultater ... 28

3.1 Studiepopulasjon ... 28

3.2 Demografivariabler ... 29

3.2.1 Alder og kjønnsfordeling ... 29

3.2.2 Bosituasjon etter utskrivelse fra Oslo universitetssykehus, Ullevål ... 29

3.2.3 Håndtering av legemidler etter utskrivelse fra sykehusopphold ... 29

3.2.4 Legemiddelbruk ved innleggelse ... 30

3.2.5 Totale legemidler ved utskrivelse ... 30

3.3 Skåring av epikrisekvaliet ... 32

3.3.1 Gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen ... 32

3.3.2 Gjennomsnittlig totalskår for faste legemidler og behovslegemidler i legemiddellister i epikrisene til kontroll- og intervensjonsgruppen ... 34

3.4 Skåring av informasjonsbrev ... 41

3.5 Forskjell i antall pasienter som har fått med seg informasjonsbrev ved utskrivelse, mellom kontroll- og intervensjonsgruppe ... 45

3.6 Samstemming mellom legemiddellister i informasjonsbrevene og legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen ... 46

4 Diskusjon ... 47

4.1 Resultatdiskusjon ... 47

4.2 Metodediskusjon ... 56

5 Konklusjon ... 58

Litteraturliste ... 59

Vedlegg ... 67

VEDLEGG 1: Skåringsverktøyet til «Tiltakspakke for samstemming av legemiddellister» fra Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7.

VEDLEGG 2: Godkjenning fra REK

XIII

XIV

Forkortelser

LRP - legemiddelrelaterte problemer IMM - Integrated Medicines Management

LIMM - Lund Integrated Medicines Management LIB - legemidler i bruk

LMS - legemiddelsamstemming LMG - legemiddelgjennomgang

PCNE - Pharmaceutical Care Network Europe

OPERA - Oslo Pharmacist Intervention Study – Effect on Readmissions IMS - Indremedisinsk sengepost

REK - Regionale komiteer for medisinsk helsefaglig forskningsetikk IBM - International Business Machines®

SPSS - Statistical Product and Service Solutions®

1

1 Innledning

1.1 Multimorbiditet

Moderne legemiddelbehandling spiller en betydningsfull rolle i forebygging og behandling av sykdommer og plager, og bidrar til at levealderen øker, og dermed øker også andelen eldre i samfunnet. Ifølge Statistisk sentralbyrå var det ca. 47,5 % flere eldre i aldersgruppen 67-79 år i 1. kvartal 2021 sammenlignet med 2011 (1). Levealderen øker, og befolkningen blir eldre er assosiert med multimorbiditet. Multimorbiditet er definert som samtidig tilstedeværelse av to eller flere kroniske sykdommer hos en person (2, 3). Det har blitt rapportert at andel pasienter som har mer enn fire sykdommer økte med 300 % i perioden 1985 til 2005 (4).

Multimorbiditet er et økende problem som utgjør en stor utfordring for helsevesenet over hele verden (5). Multimorbide pasienter har komplekse helsebehov og det er mange utfordringer knyttet til håndteringen av dem. Disse pasientene dør tidligere, og har hyppigere og lengre sykehusopphold (6, 7). I tillegg har disse pasientene økt risiko for redusert funksjonsnivå, livskvalitet og høyere dødelighet (8, 9).

1.2 Polyfarmasi

Multimorbide pasienter bruker ofte flere legemidler for å behandle de ulike sykdommene sine (10). Polyfarmasi er vanligvis definert som bruk av fem eller flere legemidler (11, 12).

Tallene fra Reseptregistret (13) viste at andelen kvinner som var 65 år eller eldre, og som fikk 15 legemidler eller mer, økte fra 6,9 % til 10,5 % i perioden 2004-2017, mens andel blant menn økte fra 4,7 % til 7,5 %. Økningen gjelder blant annet legemidler brukt til forebygging av blodpropp og legemidler til hjerte- og karsykdommer. Polyfarmasi medfører en del problemer , som for eksempel bivirkninger, interaksjoner, redusert etterlevelse, og økt risiko for sykehusinnleggelser (11). Symptomer som kan være assosiert med bruk av flere

legemidler kan være tretthet, forstoppelse, diaré eller inkontinens, tap av matlyst, forvirring, fall, depresjon, skjelving og/eller svimmelhet (12).

2

1.3 Legemiddelrelaterte problemer og feil av legemiddelinformasjon

Multimorbide pasienter som bruker flere legemidler samtidig har en høy risiko for

legemiddelrelaterte problemer (LRP) (14). Et legemiddelrelatert problem er definert som "en hendelse eller et forhold i forbindelse med legemiddelbehandling som reelt eller potensielt interfererer med ønsket helseeffekt" (15). LRP kan det føre til betydelig sykelighet (16) og dødelighet (17) samt økte utgifter i helsevesenet (18), og dette rammer både den enkelte pasient og samfunnet. Flere studier viser at forekomsten av slike problemer er høye i

sykehjem (19, 20) og på sykehus (14, 16). LRP forårsaker rundt 12 % av sykehusinnleggelser, hvor mange av disse innleggelsene kunne være unngått (21, 22). I en studie utført ved fem norske sykehus ble det avdekket at 81 % av 827 pasienter hadde minst ett LRP (23). De vanligste typene LRP var ikke-optimal dose, ikke-optimalt legemiddel og behov for

monitorering av legemiddelbehandlingen. Det er mange årsaker og risikofaktorer til at LRP oppstår. I en studie ble det identifisert 27 viktigste risikofaktorer for LRP (24). De viktigste faktorene som har betydning for forekomsten av LRP var blant annet: redusert kognitiv funksjon/demens/forvirring, polyfarmasi (>5 legemidler) og legemidler som antiepileptika, antikoagulantia. Andre risikofaktorer for LRP kan være puls ≥ 80 slag per minutt og sykdom i sirkulasjonssystemet som hoveddiagnose (25).

LRP forekommer hyppig og kan ha stor klinisk betydning for pasienten (26). Det er derfor aktuelt å evaluere for å avdekke om pasient har LRP både i spesialist- og i

primærhelsetjenesten. Viktig verktøy som kan brukes til identifisering av LRP er blant annet legemiddelsamtale med pasienten, legemiddelsamstemming (LMS) og

legemiddelgjennomgang (LMG) (27). Systematisk gjennomgang av pasienters totale legemiddelbruk med bakgrunn i klinisk informasjon er en effektiv metode for å identifisere LRP og iverksette intervensjoner (20, 28-30)

Ved sykehusinnleggelse er det viktig å få opplysning om alle legemidler som pasientene bruker for å kunne tilby høy kvalitet og sikker helsehjelp. Det er imidlertid kjent at overføring av pasientenes legemiddelinformasjon mellom ulike omsorgsnivå er mangelfull og/eller feilaktig (31). Manglende og/eller feilaktig legemiddelinformasjon kan være en fare for pasientsikkerheten (32). For å sikre rett legemiddelbehandling og oppfølging av pasient er det

3 nødvendig at legemiddellisten i epikrisen inneholder korrekt og tilstrekkelig

legemiddelinformasjon som pasienten faktisk bruker.

En studie fra Aker universitetssykehus som undersøkte overføringsfeil ved innleggelse og utskriving av pasienter fra sykehus viste at for 19 av 20 pasienter ble det funnet til sammen 100 uoverensstemmelser i legemiddelopplysningene (33). En studie fra Gjøvik sykehus i 2009 viste at bare 47 % av henvisningene og 51 % av epikrisene inneholdt fullstendige

opplysninger om pasientenes legemiddelbruk (34).

1.4 Integrated Medicines Management

(IMM) er en forskningsbasert modell som ble utviklet i Nord-Irland i 2007 (27). IMM- begrepet beskriver en «sømløs» prosess for å oppnå høyest mulig helseeffekt gjennom alle aspekter av legemiddelbruk. Metoden er en tverrprofesjonell modell hvor leger, farmasøyter og sykepleier arbeider tett sammen for å kvalitetssikre legemiddelbruk og forhindrer at legemiddelfeil skjer (35).

For å individualisere og optimalisere legemiddelbehandling for inneliggende pasienter ble IMM-modellen implementert i Lund i Sverige, Lund Integrated Medicines Management (LIMM).

I studier fra Sverige har LIMM vist positiv effekt på medisineringsfeil, re-innleggelser i sykehus og helseøkonomi (36-39). Denne måten å jobbe på øker altså pasientsikkerheten samtidig som det reduserer kostnader. Både leger og sykepleiere vurderer de klinisk

farmasøytiske tjenestene til å være av høy nytteverdi både for pasienter og helsepersonell i en studie som publisert i 2011 (40). En helseøkonomisk evaluering av LIMM-modellen fra 2013 hevder at man sparer nesten 340 euro (£) i medisinsk behandling på sykehus og i primær helsetjenesten ved å investere 39 £ i klinisk farmasøyt (41).

I en studie gjennomført i Sverige ble både legemiddellisten og epikrisekvaliteten bedre ved bruk av LIMM-modellen (39). Det ble observert at antall legemiddelfeil ble redusert med 45

% i gjennomsnitt per pasient i denne studien. I Norge ble en tilsvarende studie utført hvor IMM-modellen ble benyttet (42). Det ble observert statistisk signifikant økt totaloverlevelse i løpet av 21-40 måneders oppfølging i denne studien.

4

Siden 2009 har Sykehusapotekene i Midt-Norge gjennom et samarbeid med Universitetssykehuset i Lund og Apoteket Farmaci AB jobbet med utvikling og

implementering av IMM-modellen i Midt-Norge (43). Det har blitt vist stor interesse for IMM-modellen fra Sykehusapotek i hele Norge og representanter for Sykehusapotekene Nord og Sykehusapotekene Sør-Øst har fått tilgang til og opplæring i prosedyrene av Sykehus- apotekene i Midt-Norge.

IMM består av tre hovedmoduler, se figur 1. Denne rekkefølgen er kronologisk for å sikre optimal legemiddelbruk under et sykehusopphold og etter utskrivelse (27):

• LMS ved innleggelse

• LMG under sykehusoppholdet og pasientsamtale eller veiledning i bruk av legemidler

• Sikring av overføring av komplett og oppdatert informasjon om aktuell legemiddelforskrivning til pasient og neste behandlernivå

Figur 1. Skjematisk fremstilling av pasientforløpet fra innleggelse til utskrivning av pasient på sykehus. Det som er beskrevet i rødt er arbeidsoppgavene som inngår i IMM. Det er klinisk farmasøyt som utfører arbeidsoppgavene i samarbeid med annet helsepersonell.

Figuren er laget i BioRender, og er inspirert av Sjukehusapoteka Vest sin figur for samme fremstilling.

5

1.4.1 Legemiddelsamstemming

Legemiddelsamstemming (LMS) er en kvalitetssikring av pasientens legemiddelliste.

Helsepersonell skal sammen med pasienten lage en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene til pasienten. Legemiddellisten skal samsvare med legemidlene pasienten faktisk bruker: «legemidler i bruk» (LIB) (44). Den skal være fullstendig og inneholde entydig informasjon om alle legemidler som inkluderer legemiddelnavn, styrke, doseringsfrekvens og administrasjonsform (45).

LMS er et av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet. I dette programmet er det er angitt at LMS helst skal utføres innen 24 timer etter innleggelse (46). For å få den komplette legemiddellisten må det skaffes informasjon fra relevante informasjonskilder om hvilke legemidler pasienten bruker. Det er viktig at denne informasjonen blir vurdert på en

strukturert måte. Det er også viktig å kartlegge hvordan legemiddelhåndteringen har foregått den siste tiden. Innhenting av legemiddelinformasjon kan gjennomføres ved å innhente informasjon fra relevante kilder som pårørende, hjemmesykepleie, sykehjem, tidligere epikriser, fastlege, apotek eller pasienten selv.

Legemiddelsamstemmingen skal utføres som en strukturert prosess. Denne skal utføres ved hjelp av sjekklister og strukturert arbeidsskjema for å sikre kvaliteten. Ved enkelte sykehus har man innført at LMS utføres av kliniske farmasøyter allerede i akuttmottak (47, 48). Legen i akuttmottaket bruker denne informasjonen ved endelig forordning på legemiddelkurven.

Ved utskrivelse fra sykehus, skjer det ofte endring i legemiddelbehandlingen. I en studie utført fra Norge viste at tre fjerdedeler av pasientene ble utskrevet med minst tre endringer i legemiddelbehandlingen i forhold til legemiddelbehandlingen ved innleggelse (49). Derfor er det viktig at legemiddellisten oppdateres slik at det er tydelig for både pasient og neste omsorgsnivå hvilken legemiddelbehandling som gjelder etter utskrivelse. Dette er for å sikre en sømløs behandling for å oppnå maksimalt helseeffekt og for å unngå feil og misforståelser i legemiddelbehandlingen. Ifølge forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp skal en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå (50).

6

1.4.2 Legemiddelgjennomgang

En legemiddelgjennomgang (LMG) defineres av Den europeiske organisasjonen Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) som «Medication review is a structured evaluation of patient’s medicines with the aim of optimizing medicines use and improving health outcomes. This entails detecting drug related problems and recommending

interventions» (51).

En LMG bør basere seg på en samstemt legemiddelliste slik at alle LRP kan avdekkes, og at pasienten får rett legemiddel både under sykehusoppholdet og ved utskrivelse (52). Dette er for å bedre effekten av legemidlene og redusere risiko for feil ved legemiddelbruk (53). Det er viktig at LMG gjennomføres systematisk slik at pasientens legemiddelbruk er kvalitetssikret (54), se figur 2. Det bør tilstrebes at LMG skal utføres av et tverrfaglige team, i tillegg til behandlende lege. Tverrfaglig teamet kan bestå av farmasøyt, sykepleier samt annet relevant helsepersonell. Helsepersonell som skal utføre en LMG bør ha spesiell kompetanse på dette, derfor er kliniske farmasøyter sentrale i denne sammenheng. LMG er særlig aktuelt på sykehus, på sykehjem og hos fastlegen (50).

7 Figur 2: Skjematisk fremstilling av hvordan LMG kan gjennomføres systematisk. Figuren er laget i BioRender og er inspirert av figuren til Engh, Ranhoff, Viktil. Norsk

legemiddelhåndbok for helsepersonell, kap. 24 (53).

1.4.3 Sikring av overføring av komplett og oppdatert informasjon om aktuell legemiddelforskrivning til pasient og neste

behandlingsnivå

Ved utskrivelse av pasient, er det viktig at pasienten får med seg en oppdatert LIB (44). Det er viktig at legen lager en skriftlig informasjon hvor det er tydelig beskrevet hvilke legemidler pasienten skal bruke og hvilke endringer som er gjort under sykehusoppholdet. Det er også viktig at pasienten og eventuelt pårørende får muntlig informasjon om hvert enkelt legemiddel som skal brukes. Det viktigste er at pasienten forstår hvordan og hvorfor han/hun skal ta legemidlene sine slik at eventuelle reinnleggelser unngås (55, 56).

8

1.5 Epikrise

Helsevesenet består av mange aktører og flere omsorgsnivåer. Dersom kommunikasjonen mellom aktørene og omsorgsnivåene ikke er gunstige, kan det lett oppstå LRP. Epikrise er beskrevet i Forskrift om pasientjournal § 9 som «en sammenfatning av journalopplysninger som sendes det helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging» (57). Epikrisen skal inneholde diagnostikk, behandling, forløp og plan for videre behandling etter sykehusoppholdet (58).

Epikriser er lovregulert iblant annet i Helsepersonelloven der det står i § 45 a. at «Pasienten bør gis anledning til å opplyse hvem epikrise skal sendes til. Med mindre pasienten motsetter seg det, skal det ved utskrivning fra helseinstitusjon oversendes epikrise til innleggende eller henvisende helsepersonell, til det helsepersonellet som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging, og til pasientens faste lege. Det skal også sendes epikrise ved poliklinisk behandling eller behandling hos spesialist» (59).

God samhandling mellom primær- og sekundærhelsetjenesten krever at epikrisen er av god kvalitet og kommer tidsnok for å sikre rett legemiddelbruk og oppfølging (60). Dersom pasienten skrives ut av Oslo universitetssykehus, har sykehuset som mål om å ha en ferdigstilt epikrise på utskrivningsdagen (58) Hvis epikrisen ikke er ferdig på utskrivelsesdagen skal den sendes innen rimelig tid, og senest innen syv dager etter utskrivelsen (58).

Ved utskriving av pasienter fra sykehus er oversikt over legemiddelbruk en del av epikrisen.

Legemiddellisten skal inneholde opplysninger om legemiddelnavn, legemiddelform, styrke, dosering, bruksområde/indikasjon, opp-/nedtrappingsplaner og avslutningsdato for eventuelle legemidler (61). Dessverre har legemiddeldelen i epikrisene i Norge vært avdekket med feil og er mangelfull (34, 62). Flere leger bekreftet også at det var svært krevende å få korrekt oversikt over hvilke legemidler pasienter faktisk brukte (62, 63). I Norge har

Pasientsikkerhetsprogrammet lagt føringer og anbefalinger for innhold og kvalitet i legemiddelavsnittet i epikrisen ved utskriving fra sykehuset (64).

9

1.6 Legemiddelkurven ved sykehusoppholdet

Under sykehusoppholdet har pasient sin egen legemiddelkurve. En legemiddelkurve er et skjema som brukes for dokumentasjon av ordinering og utdeling av legemidler under

sykehusoppholdet (65). Kurven skal inneholde informasjon om pasientens sykdomsforløp og behandling, og skal til enhver tid være oppdatert. På alle kurveark skal det påføres pasient ID, innleggelsesdato, årstall og arknummer (65). Legemiddelkurven har en oversikt over både faste legemidler og behovslegemidler under sykehusoppholdet. For alle legemidler som står oppført i legemiddelkurven skal navnet på legemidlet være oppgitt med styrke, dosering, legemiddelform, administrering og doseringstidspunkt. Alle legemidlene som pasienten bruker ved innkomst, skal føres inn i pasientkurven og skrives en pil i datofeltet for hvert legemiddel. Nye legemidler som pasienter får under sykehusoppholdet, skal føres inn i kurven fortløpende og skal oppgis med oppstartdato i datofeltet. Dersom et legemiddel skal endre dosering, skal legemidlet først markeres som seponert i kurven, før det ordineres en ny dosering for dette legemidlet i kurven. Legemidler skal seponeres ved at det settes skråstrek ved legemidlet og påføres «sep» med signatur i legemiddelkurven.

1.7 Informasjonsbrev til pasient og pårørende

I et landsomfattende tilsyn fra 2015 ble det avdekket at pasienter får lite informasjon om behandlingen på sykehuset, og hva som skal skje etter utskrivelse (62). «Trygg utskrivning»

er et av innsatsområdene til pasientsikkerhetsprogrammet (66). Dette programmet definerer en god utskrivelsesprosess ved at pasient og pårørende får god informasjon og har muligheten til å medvirke. For at å få en trygg utskrivelse skal alle pasienter ha en planlagt og strukturert samtale før utreise (67). I denne samtalen skal pasient/pårørende få viktig informasjon.

Informasjonen bør både gis muntlig og skriftlig (68-70). Den skriftlige informasjonen kan gi i form av et informasjonsbrev. Dette brevet skal det være informasjon om sykehusoppholdet og brevet skal inneholde en oppdatert legemiddelliste (71). Det skal være oppgitt preparatnavn, dosering, indikasjon og eventuelt hvor lenge behandlingen som foregår. Det skal også stå begrunnelse for hvorfor et legemiddel er seponert, og eventuelt hva slags doseendringer som har blitt gjort under sykehusoppholdet (72).

10

Informasjonsbrevet er skrevet på et mer pasientvennlig språk slik at pasienten og pårørende får informasjon om hvorfor pasienten var innlagt på sykehuset og hvordan videre behandling skal være (73).

I Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 står det at «Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger» (74) . I samme lov under § 3-3 står det at

«Dersom pasienten eller brukeren samtykker til det eller forholdene tilsier det, skal pasientens eller brukerens nærmeste pårørende ha informasjon om pasientens eller brukerens

helsetilstand og den helsehjelp som ytes».

1.8 OPERA-studien

Oslo Pharmacist Intervention Study – Effect on Readmissions (OPERA) studien undersøkte om klinisk farmasøyts bidrag inn i det tverrfaglige behandlingsteamet etter IMM-modellen vil kunne føre til økt tid til reinnleggelse og eventuell død (42). OPERA-studien var en

randomisert, kontrollert studie og ble gjennomført ved Indremedisinsk sengepost (IMS), Oslo universitetssykehus, Ullevål. IMS har 24 sengeplasser som tar imot pasienter fra

akuttmottaket (75). Pasientene på denne sengeposten er ofte multimorbide og bruker mange legemidler. De vanligste årsakene til innleggelse er dyp venetrombose, lungeemboli, diabetes og/eller pneumoni. Inklusjonen av pasienter foregikk i perioden august 2014 til mars 2016. Til sammen ble 386 pasienter inkludert i studien. Pasientene i kontrollgruppen i denne studien mottok ordinær omsorg, uten farmasøyt involvert i teamet. Pasientene i intervensjonsgruppen fikk standard oppfølging på sykehuset i tillegg til at farmasøyten kom med innspill til

behandlende lege vedrørende mulige løsninger på LRP avdekket ved LMS og LMG. De seks farmasøytene som utførte dette, hadde gjennomført og fått opplæring i IMM-metoden.

Ved utskrivelse ble det skrevet epikrise til intervensjonspasientene. Informasjon om

legemidler ved utskrivelse ble skrevet etter en mal hvor alle endringer i legemiddellisten til intervensjonspasientene under sykehusoppholdet ble systematisk beskrevet og begrunnet.

Legemiddellisten ble godkjent av behandlende lege og lagt i epikrisen. Epikrisen ble sendt med intervensjonspasienten ved utskrivelse og til neste behandlingsnivå. I tillegg ble det gjennomført legemiddelsamtale med klinisk farmasøyt før utreise med

11 intervensjonspasientene. Hensikten med samtalen var å bedre pasientens etterlevelse av

legemiddelbruk.

Det fulgte også med en epikrise ved utskrivelse til kontrollpasienten. Siden denne gruppen bare fikk standard oppfølging på sykehus, ble ikke legemiddellisten systematisk beskrevet og begrunnet av en farmasøyt. Kontrollpasientene fikk heller ingen legemiddelsamtaler med en farmasøyt før utreise.

Informasjonsbrev ble levert til pasienter som ble utskrevet ut til hjemmet. Disse pasientene kunne håndtere legemidlene selv eller hadde pårørende som hjalp til med håndtering av legemidlene. Informasjonsbrevene ble levert ut til både pasienter i kontroll- og i

intervensjonsgruppen.

Det primære endepunktet i OPERA-studien var å undersøke om det var noe forskjell mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen i tid til første reinnleggelse og eventuell død. En av sekundærendepunktene til studien var å undersøke om det var forskjell i gjennomsnittlig totalskår i legemiddellister i epikrisene mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen.

1.9 Pasientsikkerhetsprogrammet

Helse- og omsorgsdepartementet lanserte det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» i januar 2011 (46). Målet med denne kampanjen var å bidra til å redusere pasientskade, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre

pasientsikkerhetskulturen i kommuner og spesialisthelsetjenesten i Norge. Det ble utviklet 18 ulike tiltakspakker for hvert innsatsområde. Det var tre innsatsområder som spesifikt var relatert til legemidler i denne kampanjen: «Riktig legemiddelbruk i sykehjem», «Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten» og «Samstemming av legemiddellister». I denne oppgaven legges det vekt på «Samstemming av legemiddellister». Dette innsatsområdet bruker deler av IMM-metoden for å bedre pasientsikkerheten. En samstemt legemiddelliste er etter Pasientsikkerhetsprogrammet definert som en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene pasienten faktisk bruker ved innleggelse og ved utskrivelse (74).

Legemiddellisten utarbeides av helsepersonell i samarbeid med pasienter eller pårørende.

Legemiddellisten skal følge pasienten i hele behandlingskjeden for å oppnå sikker legemiddelbruk. LIB skal inneholde opplysninger om: produktnavn, virkestoff,

12

legemiddelform, styrke, dosering og bruksområde/indikasjon samt hvordan legemiddelet skal brukes. Det må signeres og dateres i journalen eller kurven at det er blitt gjennomført en LMS. Det er viktig at en nøyaktig og fullstendig legemiddelliste inkluderes i alle henvisninger og epikriser slik at neste omsorgsnivå skal sikre god legemiddelbehandling av pasientene.

Epikrisene skal også inneholder informasjon om endringer i legemiddelbehandlingen og medisinsk begrunnelse for endringene (74). Det er også viktig å gi informasjon hvis det ikke er gjort endringer i legemiddelbehandlingen (74).

Det er også viktig at pasienten og/eller de som hjelper pasienten med håndteringen av legemidlene også har en oppdatert liste over LIB. For å sikre at pasienten og eventuelt pårørende oppfatter informasjonen er det viktig å gjennomgå legemiddellisten og forklare hvorfor og hvordan hvert legemiddel skal brukes (76). Det er særlig viktig å informere om nye, avsluttede og endrede legemidler (74).

1.10 Hensikt

Hovedhensikten med denne oppgaven er å undersøke om en klinisk farmasøyt i teamet som jobber etter IMM-modellen vil gjøre kvaliteten i legemiddellisten i epikrisen bedre.

Videre var det også ønskelig å undersøke om kvaliteten i legemiddellisten i informasjonsbrevene ble bedre med intervensjonen. Det ble også undersøkt om legemiddellister i informasjonsbrevene samstemte med legemiddellister i epikrisene.

13

2 Metode

2.1 Design

Denne masteroppgaven er en del av OPERA-studien og ble utført ved Sykehusapoteket Ullevål i perioden august 2020 til juni 2021. Denne oppgaven er retrospektiv hvor dataene til OPERA-studien ble vurdert. Dataene som ble benyttet i denne masteroppgaven var samlet inn i perioden august 2014 til mars 2016. En av sekundærendepunktetene til OPERA-studien var å undersøke om kvaliteten i legemiddellisten i epikrisene ble bedre om en klinisk farmasøyt som jobbet etter IMM-modellen ble inkludert i teamet.

2.2 Studiepopulasjon

Populasjonen i oppgaven omfatter samtlige pasienter som ble inkludert i OPERA-studien.

Inklusjonskriterier til OPERA-studien (også for denne masteroppgaven), se figur 3:

• Kvinner og menn over 18 år

• Akutt innlagt på IMS

• Bruk av minst fire faste legemidler fra minimum to ATC-grupper (ATC nivå 1) før LMS ble gjennomført

14

Figur 3: Inklusjonskriterier for OPERA-studien Figuren er laget i BioRender.com

Eksklusjonskriterier OPERA studien (også for masteroppgaven), se figur 4:

Hvis det ble avdekket gjennom LMS at en pasient før innleggelse brukte færre enn fire legemidler fra færre enn to ATC-grupper, ble pasienten ekskludert fra studien.

Andre eksklusjonskriterier var:

• Terminalt syke pasienter

• Pasienter i isolasjon på grunn av dråpesmitte

• Pasienter som ikke kunne kommunisere på norsk eller engelsk og hvor tolk ikke var tilgjengelig

• Pasienter som ikke ønsket å delta i studien

Pasienter som tidligere var inkludert i studien, ble ikke inkludert på nytt dersom de ble lagt inn på IMS igjen i løpet av inklusjonsperioden. De fikk heller ingen ny intervensjon ved den nye innleggelsen.

I tillegg til kriteriene beskrevet over ble de pasientene som ikke ble skrevet ut av sykehuset i løpet av studieperioden ekskludert i denne oppgaven på grunn av manglende epikriser.

15 Figur 4: Eksklusjonskriteriene til OPERA-studien.

Figuren er laget i BioRender.com

2.3 Demografivariabler

Følgende data var allerede registrert i databasen i OPERA-studien og ble benyttet i denne masteroppgaven:

• Randomiseringsgrupper (kontroll- og intervensjonsgruppen)

• Kjønnsfordeling

• Alder

• Bosituasjon etter utskrivelse fra Oslo universitetssykehus, Ullevål (sykehjem, annet sykehus, annen avdeling, eller hjem inkludert omsorgsbolig)

• Håndtering av legemidler etter utskrivelse fra sykehusopphold (håndterer legemidlene selv, pårørende, hjemmesykepleier, sykehjem, annet sykehus, ikke kjent)

• Legemiddelbruk

• Antall faste- og behovslegemidler som pasientene brukte ved innleggelse, etter LMS

• Totale legemidler som pasientene brukte ved utskrivelse, etter LMS

16

2.4 Skåring

2.4.1 Skåring av epikrisekvalitet

Legemiddellister i epikrisene ble skåret ved bruk av kriterier definert i pasientsikkerhetsprogram på følgende:

• Totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen (gjennomsnittlig totalskår)

• Faste legemidler og behovslegemidler i legemiddellister i epikrisene til kontroll- og intervensjonsgruppen (gjennomsnittlig totalskår)

Se tabell 1 som viser skåringsverktøyet og tabell 2 for veiledning til hvordan epikrisene var blitt skåret.

2.4.2 Skåring av kvalitet til informasjonsbrev

Informasjonsbrev ble skåret etter samme skåringsverktøyet for totalt antall legemidler i legemiddellister i informasjonsbrevene (gjennomsnittlig totalskår).

Se tabell 1 som viser skåringsverktøyet og tabell 2 for veiledning til hvordan epikrisene var blitt skåret.

2.5 Forskjell i antall pasienter som har fått med seg informasjonsbrev ved utskrivelse mellom kontroll- og intervensjonsgruppen

Det ble utdelt informasjonsbrev ved utskrivelse til pasienter som ble utskrevet til hjemmet og kunne håndtere legemidlene selv og/eller hadde pårørende som hjalp til med håndtering av legemidlene. Forskjell i antall pasienter som har fått med seg informasjonsbrev ved

utskrivelse, mellom kontroll- og intervensjonsgruppe ble sammenlignet.

17

2.6 Samstemming mellom legemiddellister i informasjonsbrevene og legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og

intervensjonsgruppen

Samstemming mellom legemiddellister i informasjonsbrevene og legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen ble undersøkt ved å sammenligne legemidler og antall legemidler mellom legemiddellistene. Legemidlene i begge listene måtte også ha lik styrke og dosering for at legemiddellistene skulle samstemme.

2.7 Etikk

Data som var samlet inn i OPERA-studien ble benyttet i denne masteroppgaven. Pasientene hadde levert skriftlig, informert samtykker for å delta i OPERA-studien. OPERA-studien ble godkjent av Regionale komiteer for medisinsk helsefaglig forskningsetikk (REK) (REK Sør- Øst D, referanse 2014/704) (vedlegg 2) og Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus.

Siden det å se på epikrisekvalitet var et av sekundære endepunktene i OPERA-studien var dette dekket av det opprinnelige samtykket til pasientene. Derfor var det ikke krav til nye skriftlige samtykker fra pasientene som var inkludert i denne masteroppgaven. Integriteten ivaretas ved avidentifisering av pasientopplysninger. Pasientenes navn og personnummer ble erstattet med et studienummer som var unikt for hver pasient. De innsamlede dataene fra OPERA-studien og denne masteroppgaven ble behandlet konfidensielt. Dataene som ble samlet inn i OPERA-studien og denne masteroppgaven var avidentifisert. Disse dataene var oppbevart i en låst skap som var utilgjengelig for uvedkommende. Elektroniske

forskningsdata ble lagret på sykehusets forskningsserver.

18

2.8 Gjennomføring

Legemiddellister i epikrisene ble skåret ved hjelp av kriterier definert i skåringsverktøyet i til

«Tiltakspakke for samstemming av legemiddellister» fra Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7 (64), se vedlegg 1. Skåringsverktøyet som ble brukt i denne oppgaven er fra 2015 (vedlegg 1). Det finnes også et skåringsverktøy fra 2012 fra

pasientsikkerhetsprogrammet (ikke lenger tilgjengelig). Versjonen av skåringsverktøyet fra 2015 ble brukt for hele populasjonen i studien fordi den var gjeldende i perioden hvor største delen av populasjonen ble inkludert.

Legemiddellister i epikrisene ble gjennomgått systematisk. Dersom epikrisen hadde et tilhørende informasjonsbrev, ble også legemiddellisten i informasjonsbrevet skåret med samme skåringsverktøyet. Hvert av spørsmålene ble besvart og skåret i henhold til angitt gradering i tabell 1. Poeng for «delvis» gis hvis kriteriet er oppfylt for minst ett av

legemidlene på listen. For de tre første spørsmålene gjelder ikke kategorien «delvis».

Skåringstabellen i denne oppgaven ble tilpasset i forhold til skåringstabellen i tiltakspakken.

Den tilpassede skåringstabellen ville gjøre det lettere og mer praktisk å skåre legemiddellister i epikrisene og eventuelt tilhørende informasjonsbrev. Tabell 1 viser den tilpassete

skåringstabellen til denne oppgaven.

19 Tabell 1: Skåringstabell for evaluering av legemiddelliste i epikriser tilpasset i forhold til skåringstabellen fra «Tiltakspakke for samstemming av legemiddellister» fra Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7

Kvalitets- kriterium

Poenggivning

Ja Delvis Nei ^Poengsum _Epikrise Poengsum Informasjons-brev

Faste lege- midler

Behovs- lege- midler

Total- skår

Faste Lege- midler

Behovs Lege- midler

Total- skår

1 Er samstemming ved innleggelse dokumentert i kurve/journal

3 poeng * 0 poeng

2 Er

epikrise/informa sjonsbrev samstemt med legemiddelkurve n ved

utskrivelse?

2 poeng * 0 poeng

3 Er kildene til legemidler (LIB) ved innleggelse beskrevet?

2 poeng * 0 poeng

4 Er endringer i legemidler (LIB) ved utskrivelse begrunnet?

3 poeng 1 poeng

0 poeng

5 Er virkestoff angitt?

2 poeng 1 poeng

0 poeng

6 ^Er

legemiddelform angitt?

2 poeng 1 poeng

0 poeng 7 Er styrke angitt? 2 poeng 1

poeng

0 poeng 8 Er dosering

angitt?

2 poeng 1 poeng

0 poeng 9 Er bruksområde/

indikasjon angitt?

3 poeng 1 poeng

0 poeng 1

0 Er

endringskategori angitt? (Ny, Kur, Endret)

3 poeng 1 poeng

0 poeng

Maksimal poengskår er 24 poeng Sum: Sum:

*Kriterier som kun kan oppnå 0,2 eller 3 poeng

20

2.8.1 Beskrivelse av utfylling av skåringsvertøyet

Se tabell 2:

• Studienummer: Studienummer for hver enkel epikrise noteres.

• Informasjonsbrev: Svar «ja» eller «nei» dersom det ble skrevet et informasjonsbrev til pasient/pårørende ved utskrivelse.

• Samstemming mellom legemiddellisten i informasjonsbrevet og legemiddellisten i epikrisen: Svar «ja» eller «nei» dersom legemiddellistene mellom informasjonsbrevet og epikrisen samstemte.

21 Tabell 2. Veileder til skåringsverktøyet.

Skåring av epikriser og informasjonsbrev

Studienummer:

Ble det skrevet et informasjonsbrev til pasient/pårørende ved utskrivelse? (Ja / Nei)

Samstemmer legemiddellisten i informasjonsbrevet med legemiddellisten i epikrisen? (Ja / Nei)

Kvalitets- kriterium

Veiledning ^Poengsum _Epikrise ^Poengsum Informasjons-brev

1 Er

samstemming ved

innleggelse dokumentert i kurve/journal

3 poeng for sikker dokumentasjon i kurven for gjennomført legemiddelsamstemning ved innleggelse.

0 poeng hvis det ikke er noen dokumentasjon.

- Der det foreligger flere kurver, holder at minst en av kurvene er signert for å få full skår

2 Er epikrise/

informasjonsb rev samstemt med

legemiddelkur ven ved utskrivelse?

2 poeng dersom legemiddellisten i

epikrise/informasjonsbrev stemmer overens med legemiddelkurven ved utskrivelse.

Stemmer ikke: 0 poeng

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

3 Er kildene til legemidler (LIB) ved innleggelse beskrevet?

2 poeng hvis epikrisen/informasjonsbrevet beskriver kildene til

legemiddelopplysningene ved innleggelse.

4 Er endringer i legemidler (LIB) ved utskrivelse begrunnet?

Hvis alle endringer i legemidler i bruk (LIB) er begrunnet eller det er kommentert

«ingen endringer» gis det 3 poeng.

Det gis 1 poeng hvis minst en er begrunnet, og 0 poeng hvis begrunnelse mangler

- Hvis det står i

epikrisen/informasjonsbrevet at legemidlet er endret, gis det poeng på lik linje som om det hadde stått bak legemidlet at den er endret - Oppstart på nye legemidler må

også begrunnes

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

5 Er virkestoff angitt?

Hvis alle virkestoffstoffnavn er oppgitt for alle legemidler i LIB som et tillegg til produktet gis det 2 poeng. 1 poeng hvis virkestoff er angitt for minst ett legemiddel og 0 poeng hvis det mangler

- Hvis preparatnavnet er identisk med virkestoffet, må virkestoffet stå i tillegg til preparatnavnet

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

22 6 ^Er

legemiddelfor m angitt?

Hvis legemiddelform (eks. tablett, depottablett og kapsel) er angitt for alle legemidler i LIB gis det 2 poeng. Hvis legemiddelform er angitt på minst ett legemiddel gis det 1 poeng og 0 poeng hvis det mangler.

- Hvis legemidlet har formen

depottablett eller enterotablett, men legemidlet står oppgitt som tablett gis det 0 poeng

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

7 Er styrke angitt?

Hvis styrke er angitt (ofte angitt i g, mg, eller mikrogram) er angitt for alle legemidler i LIB gis det 2 poeng. Hvis doseringen er angitt for minst ett legemiddel gis det 1 poeng, og 0 poeng hvis det mangler

- Hvis legemidlet bare har en styrke, og styrken ikke er oppgitt gis det allikevel gis det allikevel poeng.

Eks. Pinex Forte, Movicol og Kalcipos-Vitamin D

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

8 Er dosering angitt?

Hvis styrke er angitt (ofte angitt i g, mg, eller mikrogram) er angitt for alle legemidler i LIB gis det 3 poeng. Hvis doseringen er angitt for minst ett legemiddel gis det 1 poeng, og 0 poeng hvis det mangler

- Hvis doseringen er oppgitt som 1x2 gis det full skår på lik linje som 1 tablett morgen, 1 tablett kveld og 1 tabletter 2 ganger daglig

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

9 Er

bruksområde/

indikasjon angitt?

Det gis 3 poeng hvis

bruksområdet/indikasjon (eks.

Blodtrykksmedisin) er angitt for hvert legemiddel i LIB. Hvis

bruksområdet/indikasjon er angitt for minst ett legemiddel gis det 1 poeng og 0 poeng hvis det mangler.

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

1 0

Er

endringskateg ori angitt?

(Ny, Kur, Endret)

Det gis 3 poeng hvis status ved utskrivelse for hvert legemiddel på LIB er angitt med Ny/Kur/ Endret (eller tilsvarende)

kategorier. Hvis status er angitt for minst ett legemiddel gis det 1 poeng og 0 poeng hvis det mangler.

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

POENGSUM

Faste Lege midler

Behovs lege midler

Faste Lege midler

Behovs lege midler

23

2.8.2 Bruk av skåringsverktøyet

Faste legemidler, behovslegemidler og totalt antall legemidler i epikriser og totalt antall legemidler i informasjonsbrev ble vurdert hver for seg. Dette ble registrert i egne kolonner på skåringsvertøyet, se tabell 2.

For hver epikrise/informasjonsbrev var det mulig å få 0 (laveste kvalitet) til 24 (høyeste kvalitet) poeng. Hvert kriterium kunne oppnå 0, 1, 2 eller 3 poeng avhengig av den forespurte informasjon var angitt for ingen, noen eller alle legemidler.

• Kvalitetskriterium 1 og 2 handler om LMS i legemiddelkurven/journal:

➢ På disse kriteriene var det mulig å få maksimalt 2 eller 3 poeng hver

• Kvalitetskriterium 3-10 handlet om innholdet i legemiddellister i epikrisene og informasjonsbrevene.

➢ For kvalitetskriterium 4, 9 og 10 var det mulig å få maksimalt 3 poeng

➢ For kvalitetskriterium 3 og 5-8 var det mulig å få maksimalt 2 poeng Kvalitetskriterium 1 og 3 for faste- og behovslegemidler og totalt legemidler hadde lik poengsum for den aktuelle epikrisen. Disse kriteriene trengte ikke å bli vurdert tre ganger dersom epikrisen hadde både faste- og behovslegemidler. Dersom behovslegemidler ikke ble oppgitt i epikrisen og ble ikke denne kolonnen vurdert.

2.8.3 Pilottest av skåring av legemiddellisten i epikriser og informasjonsbrev

Skåring av legemiddellisten i epikriser og informasjonsbrev ble pilotert ved at veileder og masterstudent skåret de samme tilfeldige utvalgte epikriser og informasjonsbrev for å sikre at skårene ble samstemte. Denne pilottesten ble utført rett før den endelige versjonen av

skåringsverktøyet til denne oppgaven ble utformet. Poengene for hvert kvalitetskriterium gitt av henholdsvis masterstudenten og veileder ble sammenlignet. Ingen eller lav differanse indikerer høy validitet. Høy differanse indikerer lav validitet. Det ble ikke observert noen differanse i totalskårene i legemiddellister i epikrisene og informasjonsbrevene mellom masterstudenten og veilederen.

24

2.8.4 Endepunkter

Primærendepunktet i denne oppgaven:

❖ Forskjell i gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen.

Sekundærendepunkter i denne oppgaven:

❖ Forskjell i gjennomsnittlig totalskår for faste legemidler og behovslegemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen.

❖ Forskjell i antall pasienter som har fått med seg informasjonsbrev ved utskrivelse, mellom kontroll- og intervensjonsgruppen.

❖ Samstemming mellom legemiddellister i informasjonsbrevene og legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen

❖ Forskjell i gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i informasjonsbrevene mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen.

2.8.5 Dataregistrering og statistikk

Dataregistrering ble gjort i EpiData Entry Client og statistiske beregninger ble gjort i

International Business Machines® (IBM) Statistical Product and Service Solutions® (SPSS) Statistics version 27.

Demografivariabler:

Demografivariabler som allerede var registrert i databasen i OPERA-studien ble analysert separat i SPSS. De variablene bestod av:

• Randomiseringsgruppe (antall)

• Kjønnsfordeling (antall og prosentandel)

• Alder (medianalder og variasjonsbredde)

• Bosted etter utskrivelse fra sykehusopphold (antall og prosentandel)

25

• Håndtering av legemidler etter utskrivelse fra sykehusopphold (antall og prosentandel)

• Legemiddelbruk:

o Antall faste- og behovslegemidler som pasientene brukte ved innleggelse, etter LMS (median og variasjonsbredde)

o Totalt antall totale legemidler som pasientene brukte ved utskrivelse, etter LMS (gjennomsnitt og standardavvik)

o

Skåring av kvalitet til epikriser:

Skårene for hvert kvalitetskriterium for hver epikrise innen faste legemidler, behovslegemidler og totalt antall legemidler ble registrert for hver pasient.

Skårene for legemiddellister i epikrisene og informasjonsbrevene ble notert ned i

skåringsvertøyet først, og deretter overført til EpiData. Poengene som ble lagt inn i EpiData ble eksportert til en SPSS-fil for statistiske beregninger. Totalskår legemiddellister i

epikrisene og eventuelt informasjonsbrev ble summert i SPSS. Dette var for å sikre at totalskåren ble regnet ut riktig. Totalskåren for kontroll- og intervensjonsgruppen ble

summert sammen hver for seg, og det ble regnet ut gjennomsnittet for begge gruppene i SPSS.

Filen med poengene for hver kvalitetskriterier og totalskåren ble slått sammen med en SPSS- fil som var eksportert fra EpiData-databasen for OPERA-studien. Filen inneholdt også oversikten over hvilken gruppe pasientene var randomisert til, samt demografivariablene.

Koblingsnøkkelen for sammenslåingen var pasientenes unike studienummer.

Skårene for gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen (det primære endepunktet) ble sammenlignet.

Gjennomsnittlig totalskår og standardavviket for legemiddellister i epikrisene ble beregnet for begge grupper. Student t-test ble brukt for å undersøke om det var en signifikant forskjell mellom gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen. Grenseverdien på signifikansnivå ble satt til å være α = 0,05. Dataene ble presentert grafisk i et stolpediagram med

standardavviksmarkører. Andel epikriser oppnådd 0, 1, 2 eller 3 poeng av totalt antall legemidler i legemiddellister i epikriser for kontroll- og intervensjonsgruppen ble fremstilt i en tabell.

26

Forskjell i gjennomsnittlig totalskår av alle kriteriene for faste legemidler og behovslegemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontrollgruppen og

intervensjonsgruppen ble undersøkt ved å regne ut gjennomsnittlig totalskårene med standardavviket i SPSS. Beregnede gjennomsnittene ble sammenliknet mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen. Dataene for ble presentert grafisk i et stolpediagram for kriterier 1, 2 og 7.

Skåring av kvalitet til informasjonsbrev:

Skårene for hvert kvalitetskriterium for hvert informasjonsbrev innen totalt antall legemidler ble registrert for hver pasient dersom informasjonsbrevet forelå sammen med epikrisen Forskjell i gjennomsnittlig totalskår av alle kriteriene for totalt antall legemidler i

legemiddellister i informasjonsbrevene mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen ble undersøkt ved å regne ut gjennomsnittlig totalskårene med standardavviket i SPSS. Beregnede gjennomsnittene ble sammenliknet mellom kontrollgruppen og intervensjonsgruppen.

Dataene ble presentert i en tabell.

Forskjell i antall pasienter som har fått med seg informasjonsbrev ved utskrivelse, mellom kontroll- og intervensjonsgruppen:

Det ble utdelt informasjonsbrev ved utskrivelse til pasienter som ble utskrevet til hjemmet og kunne håndtere legemidlene selv og/eller hadde pårørende som hjalp til med håndtering av legemidlene.

Det ble registrert i skåringsverktøyet at pasienter hadde fått meg seg et informasjonsbrev dersom denne lå sammen med epikrisen. Denne informasjonen ble lagt inn i EpiData for hver pasient og deretter konvertert til en SPSS-fil. I SPSS ble det beregnet hvor mange pasienter i intervensjonsgruppen og hvor pasienter i kontrollgruppen som mottok informasjonsbrev i prosent (%). Prosentandelen pasienter som fikk med seg informasjonsbrev ble sammenlignet mellom kontroll- og intervensjonsgruppen.

27 Samstemming mellom legemiddellister i informasjonsbrevene og legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og intervensjonsgruppen:

Antall legemiddellister i informasjonsbrev som samstemte med legemiddellister i epikrise ble sammenlignet mellom gruppene og fremstilt i et stolpediagram.

28

3 Resultater

3.1 Studiepopulasjon

Det ble inkludert 399 pasienter i OPERA-studien i perioden august 2014 til mars 2016. Av disse pasientene ble 199 pasienter randomisert til kontrollgruppen, og 200 pasienter ble randomisert til intervensjonsgruppen. Blant kontrollgruppen ble seks pasienter ekskludert, grunnet død under sykehusoppholdet. Blant intervensjonsgruppen ble fem pasienter

ekskludert grunnet død under sykehusoppholdet og to pasienter ble ekskludert grunnet at de var feil inkluderte. Det var 386 pasienter som oppfylte inklusjonskriterieriene og ble inkludert OPERA-studien. Dette resulterte til 193 pasienter i kontrollgruppen og 193 pasienter i

intervensjonsgruppen. Populasjonen i denne masteroppgaven omfatter samtlige pasienter som ble inkludert i OPERA-studien, se figur 5.

Figur 5: Antall inkluderte pasienter fra OPERA-studien. De grønne boksene representerer pasienter som ble inkludert for analyse for denne masteroppgaven

29

3.2 Demografivariabler

3.2.1 Alder og kjønnsfordeling

Kontrollgruppen:

Totalt var det 87 (45,1%) av pasientene i kontrollgruppen som var menn, mens 106 (54,9 %) var kvinner. Medianalder på alle pasientene i denne gruppen var 80,8 år med variasjonsbredde fra 23,1 til 96,4 år, se tabell 3

Intervensjonsgruppen:

Totalt var det 91 (47,2 %) av pasientene i intervensjonsgruppen som var menn, mens 102 (52,8 %) var kvinner. Medianalder på alle pasientene i denne gruppen var 77,9 år med variasjonsbredde fra 25,7 til 95,6 år, se tabell 3.

3.2.2 Bosituasjon etter utskrivelse fra Oslo universitetssykehus, Ullevål

Totalt var det 133 (68,9 %) pasienter i kontrollgruppen og 140 (70,5 %) pasienter i intervensjonsgruppen som ble skrevet ut til hjemmet etter oppholdet på Ullevål

Universitetssykehus. Det var 56 (29,0 %) pasienter i kontrollgruppen og 52 (26,9 %) pasienter i intervensjonsgruppen som ble utskrevet til sykehjem etter sykehusoppholdet.

For detaljert oversikt over bosituasjon til pasientene i kontrollgruppen og

intervensjonsgruppen etter at de ble skrevet ut fra Ullevål Universitetssykehus, se tabell 3.

3.2.3 Håndtering av legemidler etter utskrivelse fra sykehusopphold

Det var 91 (47,2 %) og 107 (55,4 %) av pasientene i hhv. kontrollgruppen og intervensjonsgruppen håndterer legemidlene selv etter utskrivelse.

Antall pasientene som fikk hjelp fra pårørende til administrering av medisiner var 6 (3,1 %) pasientene i hver gruppe.

30

Det var 32 (16,6 %) og 21 (10,9 %) av pasientene i hhv. kontrollgruppen og

intervensjonsgruppen fikk hjelp av hjemmesykepleier til administrering av legemidler etter utskrivelse.

For detaljert oversikt over hvem som håndterte legemidlene etter utskrivelse fra sykehusoppholdet, se tabell 3.

3.2.4 Legemiddelbruk ved innleggelse

Dataene over legemiddelbruk, både faste legemidler og behovslegemidler ved innleggelse hos pasientene ble generert etter LMS.

Faste legemidler

Median antall av faste legemidler ved innleggelsen var 8 med variasjonsbredde 4-19 for begge gruppene.

Behovslegemidler

Totalt var det 328 pasientene som brukte behovslegemidler, mens 58 pasienter ikke brukte noen form for behovslegemidler ved innleggelsen på IMS i begge gruppene. Median antall behovslegemidler per pasient var 2 i begge gruppene med variasjonsbredde fra 0 til 10 legemidler i kontrollgruppen og fra 0 til 11 legemidler i intervensjonsgruppen.

3.2.5 Totale legemidler ved utskrivelse

Pasientene ble utskrevet med minst tre legemidler og maksimalt 24 legemidler. Pasientene i kontrollgruppen ble skrevet ut med 11,1 ± 4,2 totalt antall legemidler i gjennomsnitt, mens intervensjonspasientene ble skrevet ut med 11,9 ± 4,3 totalt antall legemidler i gjennomsnitt, se tabell 3.

31 Tabell 3: Demografiske variabler for kontroll- og intervensjonsgruppen.

Variabel Kontroll (193 pasienter) Intervensjon (193 pasienter)

Antall menn (n %) 87 (45,1 %) 91 (47,2 %)

Antall kvinner, (n %)

106 (54,9 %) 102 (52,8 %)

Alder (år, median [variasjonsbredde])

80,8 [23,1 - 96,4] 77,9 [25,7 – 95,6]

Bosted etter utskrivelse fra sykehusopphold, (n %)

Hjemmet, inkludert omsorgsbolig

133 (68,9 %)

Hjemmet, inkludert omsorgsbolig

140 (72,5 %)

Sykehjem 56

(29,0 %)

Sykehjem 52

(26,9 %) Rehabilitering 2 (1,0 %) Rehabilitering 1 (0,5 %) Annet sykehus,

deretter MORS

1 (0,5 %) Annen sykehus 1 (0,5 %) Håndtering av

legemidler etter utskrivelse fra sykehusopphold, (n %)

Håndterer legemidlene selv

91 (47,2 %)

Håndterer legemidlene selv

107 (55,4 %)

Pårørende 6 (3,1 %) Pårørende 6 (3,1 %)

Hjemmesykepleie 32 (16,6 %)

Hjemmesykepleie 21 (10,9 %)

Sykehjem 56

(29,0 %)

Sykehjem 53

(27,5 %) Hjemmesykepleier +

pårørende

3 (1,6 %) Hjemmesykepleier + pårørende Pasient + pårørende 1 (0,5 %) Pasient +

pårørende

5 (2,6 %)

Annet sykehus 2 (1,0 %) Annet sykehus -

Ikke kjent 2 (1,0 %) Ikke kjent 1 (0,5 %)

Antall faste legemidler ved innleggelse etter LMS, (median, variasjonsbredde)

8,0 [4-19] 8,0 [4-19]

Antall

behovslegemidler ved innleggelse etter LMS, (median,

variasjonsbredde)

2,0 [0-10] 2,0 [0-11]

Gjennomsnittlig total legemidler ved utskrivelse (standardavvik)

11,1 (4,2) 11,9 (4,3)

Dataene er n (%), gjennomsnitt (standardavvik) eller median [variasjonsbredde]

32

3.3 Skåring av epikrisekvaliet

3.3.1 Gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene mellom kontroll- og

intervensjonsgruppen

Skåring for totale legemidler:

Legemiddellisten i 386 epikriser for alle inkluderte pasientene ble vurdert.

Gjennomsnittlig totalskår for legemiddelinformasjonen for totalt antall legemidler i

legemiddellister i epikrisene i kontrollgruppen var 6,5 ± 2,4 poeng, sammenlignet med 12,3 ± 4,2 i intervensjonsgruppen. Gjennomsnittlig totalskår av legemiddellister i epikrisene i

intervensjonsgruppen var statistisk signifikant høyere enn kontrollgruppen (p < 0,0001), se figur 6.

Figur 6: Gjennomsnittlig totalskår for totalt antall legemidler i legemiddellister i epikrisene i kontroll- og intervensjonsgruppe.