GLIMT FRA DEN SERUMPROTEIN‐ELEKTROFORETISKE HVERDAGEN
Innlegg på Det 53. etterutdanningskurs i medisinsk biokjemi Ludvig N. W. Daae, overlege dr. med.
Avdeling for medisinsk biokjemi, Diakonhjemmet Sykehus AS
«TEKNISKE TING», BAKGRUNN
• Vi har lenge utført ca. 4 000 serumprotein‐elektroforeser per år
• Mange angir monoklonal‐problematikk som hoved‐indikasjon for elektroforese. Vi erfarer daglig at serumprotein‐elektroforese er nyttig også på en rekke andre
områder, konsentrerer innlegget om dette og «hopper over» monoklonaler her
• År 2010 gikk vi over fra gel‐elektroforese til kapillærteknikk
• Apparatet var Sebia Minicap (Bergman Diagnostika), automatisert, to kapillærer
• Erfaring: Fine kurver. Men utrolig mange ulike feil (hard‐ware, soft‐ware), kort levetid på kapillærene). Kristiansand hadde samme type apparat og samme sørgelige erfaring
• Forklaring? Angivelig 2 000 solgte apparater i Europa, mest for hemoglobintyping, lite trøbbel. Vårt apparat et «mandagsapparat»? Eller var serumprotein‐elektroforese med 25‐30 prøver per dag for «hard‐kjør»?
• Skiftet til åtte‐kapillærers Sebia Capillarys 2 Flex Piercing i 2014. Siden lite trøbbel, fornøyde
• Lærdom: Bedre å anskaffe apparatur med overkapasitet enn med tilsynelatende akkurat nok kapasitet
• Vi kjører nå også ved behov immuntyping av monoklonaler (immuninhibisjon) (IgG, IgM, IgA, kappa og lambda), går greit, sjelden i tvil
SEBIA CAPILLARYS FLEX PIERCING
«TEKNISKE TING» FORTSATT, BAKGRUNN
• Referansegrenser: Vi har fått våre fra OUS, Rikshospitalet. Fungerer bra, bortsett fra at mange i yngre alder (16‐45 år) har høyere alfa‐2‐fraksjon enn
referanseverdiene (4,4‐7,5 g/L) uten annen tilsynelatende årsak enn alderen.
Forhøyet alfa‐2‐fraksjon hos pasienter > 55 år er ut fra øvrige lab.‐verdier og erfaring nesten uten unntak uttrykk for patologi
• Har noen her andre og anbefalelsesverdige referansegrenser, så si ifra!
• På kontrollene lar vi apparatets delestreker mellom fraksjonene stå. På
pasientene flytter vi delestrekene etter det dataproduserte gelelektroforese‐
mønsteret som kommer opp som tillegg på skjermen
• Tolkingen skal starte med beskrivelse av det vi ser, og endringer fra det normale skal semi‐ kvantiteres (lett – moderat – betydelig – svær endring)
• I tillegg til overlegen tolker tre bioingeniører etter ½‐1 års opplæring (og etter hvert erfaring) elektroforesene og utgir svar (drøfter det kollegialt når de er i tvil)
• Alle elektroforeser med tolkingssvar fra bioingeniørene sees over av overlegen
som har det endelige, medisinske ansvar
MØNSTERE: AKTIV PROSESS
• Eletroforese gir et kjapt bilde av en alvorlig situasjon med endring av mange komponenter samtidig
• Ved uttalt aktiv prosess ser man lav albumin‐ og beta‐1‐fraksjon, og økt alfa‐1‐ og alfa‐2‐ fraksjon. Dessuten ofte økt gammafraksjon, kommenteres!
• Ved lavgradig aktiv prosess er ofte bare alfa‐2‐fraksjonen økt
• En «normal» elektroforese er et godt tegn
UTTALT AKTIV PROSESS
LETT HYPOGAMMAGLOBULINEMI ETTER IMMUNDEMPENDE MEDIKASJON
• Svært mange pasienter med spørsmål om revmatisk sykdom har lett nedsatt gammafraksjon (litt under nedre referansegrense for gammaglobuliner som er 7,3 g/L). Dette kan sannsynligvis forklares ved at de fleste har prøvd
immundempende midler før henvisning til revmatolog
• (Tidligere en periode var det hyppigere enn forventet unge pasienter med hypogammaglobulinemi og monoklonal komponent, nedsatt immunforsvar, lymfom? Bedre medikamenter nå?)
«IMMUNDEMPET» GAMMAFRAKSJON
AKSENTUERT BETA‐1‐KURVE
• En hovedkomponent i beta‐1‐sonen er transferrin
• Ved betydelig jernmangel øker transferrin‐konsentrasjonen (teleologisk for å fange inn mest mulig jern?)
• En aksentuert (høy) beta‐1‐kurve kan da være tegn på jernmangel
• Det synes som at høyden øker med økende jernmangel
• Hos oss er det mange revma‐pasienter, de har ofte aktiv prosess som også øker ferritin‐konsentrasjonen (falsk høy i forhold til jernmangel)
• Vi har satt opp analyse av løselig transferrinreseptor, teknisk en meget grei og stabil analyse som ikke er influert av aktiv prosess, og som øker ved jernmangel, vi har stor nytte av den
• Mange kvinner med eksotisk navn er revma‐pasienter, har anemi og får avslørt grav jernmangel som ingen har tenkt på via aksentuert beta‐1‐kurve i det
elektroforetiske serumprotein‐mønsteret (nesten daglig!)
AKESENTUERT BETA‐1‐KURVE, JERNMANGEL
«MANGEL»‐MØNSTERE
• Lav alfa‐1‐fraksjon relativt hyppig, gir ikke symptomer så sant fraksjonen er synlig. Total alfa‐1‐antitrypsinmangel, gir mukoviskidose , er sjelden (vi har sett det en gang). Men svært mange genetiske varianter og ulike fasonger på alfa‐1‐
kurven kan virke forvirrende
• Uventet lav alfa‐2‐kurve i et ellers typisk «aktiv prosessmønster» kan tyde på in vivo hemolyse og forbruk av haptoglobin (som ellers utgjør en vesentlig del av fraksjonen). Med funn av samtidig anemi og evt. normale erytrocytt‐indekser tipser vi behandlende lege om hemolyse som anemi‐årsak, noe som det
påfallende ofte tydeligvis ikke har vært tenkt på.
LAV ALFA‐2‐FRAKSJON PGA INTRAVASAL HEMOLYSE
«LEVERMØNSTER»
BISALBUMINEMI
• Genetisk variant med to albumintopper hos 1 : 4000, medisinsk betydningsløs
• Temporære albumintopper er ervervet og forekommer bla a ved pleuravæske / ascites, og ved behandling med visse medikamenter
ALBUMIN / PENICILLIN
Før medikasjon 30/7
ALBUMIN / PENICILLIN
Penicillinbehandling 31/8
ALBUMIN / PENICILLIN
Etter seponert penicillin i.v., 19/9
ALBUMIN / PENICILLIN
Kontroll 7/11
KRYOGLOBULIN
Uten (høy kurve i gammaregionen) og med håndtering i varmeskap
HØY KONSENTRASJON AV LETT KJEDE
Pasient med alvorlig nyresvikt og høy konsentrasjon av lett kjede gamma
HYPERLIPIDEMIER
Spesiell «kul» bak på albuminkurven
ARTEFAKTER
Før CT‐kontrast i.v.
ARTEFAKTER
Etter CT‐kontrast i.v.
OPPSUMMERING
• Elektroforese av serumproteiner er en nøkkelanalyse ved spørsmål om monoklonal sykdom. Dette er ikke omtalt i dette innlegget
• Elektroforese av serumproteiner er nyttig ved en lang rekke andre, ulike tilstander. Eksempler på noen av disse er gjennomgått i innlegget
• Elektroforese gir oversikt over mange serumkomponenter på en gang, og gjengir mengdeforholdet mellom dem.
• Jo mer interesse man legger i denne undersøkelsen, jo mer får man ut av den!