Delirium og motoriske subtyper

(1)

Delirium og motoriske subtyper

GerIT 29.09.2020

Sigurd Evensen

Overlege / PhD

(2)

(3)

Fra lærebøker og oversiktsartikler

• Hypoaktivt delirium er vanligst

• Hypoaktivt delirium er farligst

• Hypoaktivt delirium overses hyppigst

• Hypoaktivt delirium rammer de sykeste, eldste og skrøpeligste

• Er dette sant?

• Er dette skrevet i stein?

• I såfall: Hvorfor er det slik?

(4)

A. Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg)

B. Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet

C. Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk, visuospatiale evner) eller persepsjonsforstyrrelser

D. Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen

E. Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker

Hva er delirium ?

(5)

Hva er motoriske subtyper??

Ikke like enkelt å svare på

(6)

Gammel lærdom

• Phrenitis

• Lethargicus

(7)

• Lipowski skjema

• Liptzin & Levkoff skjema

• Memorial Delirium Assessment Scale / MDAS

• Richmond Agitation-Sedation Scale / RASS

• O’Keeffe & Lavan skjema

• Delirium Rating Scale Revised 98 / DRS-R98

• Delirium Motor Subtype Scale / DMSS

• DMSS-4

Lav konkordans mellom ulike skjema (36%)

Problem: mange studier, mange verktøy

(8)

(9)

(10)

Motorikk og våkenhet

• Ingenting om

– Psykiatriske symptomer – Aggresjon og vold

– Ufin atferd

(11)

Er hypoaktivt delirium vanligst?

• Et nølende ja…

Hyperaktiv Hypoaktiv Blandet No-subtype

29

32

26

13

Akuttinnlagte trøndere > 75 år 2015-2017 (n=103)

(12)

Er hypoaktivt delirium farligst?

• Antakelig…

Kiely et al

Journal of Gerontology, Medical Sciences 2007

(13)

Evensen et al.

Journal of Psychosomatic Research 2019(122) 24-28

(14)

Overses hypoaktivt delirium oftest?

Ingen originalstudier har funnet dette…

Klinisk erfaring: Et rungende JA!

(15)

Rammer hypoaktivt delirium de eldste og skrøpeligste?

Kort sagt: Motstridende resultater, men det kan se ut som hypoaktivt delirium er noe vanligere i geriatriske avdelinger, sykehjem og palliative settinger

No-subtype (n = 12)

Hyperactive (n = 27)

Hypoactive (n = 30)

Mixed (n = 24)

p-value^a

Mean (SD) Age

(Years)

86.3 (5.3) 85.5 (5.7) 86.8 (4.6) 88.3 (4.8) 0.27

Body mass index kg/m²

22.2 (5.1) 24.0 (3.1) 23.9 (3.6) 23.1 (3.8) 0.49

Cognitive function GDS^b score (1–7)

3.8 (1.0) 4.5 (1.4) 4.1 (1.3) 4.2 (1.4) 0.38

Comorbidity CIRS^c score

13.8 (5.3) 15.2 (4.0) 14.8 (5.4) 14.6 (5.4) 0.88

Acute illness APACHE^d II score

9.5 (2.1) 8.7 (2.3) 10.1 (10.2) 9.7 (2.4) 0.23

Physical function SPPB^e score (0–12)

4.0 (3.2) 4.0 (3.4) 1.6 (1.9) 1.8 (2.1) 0.002

Gait speed (meter/second)

0.50 (0.18) 0.63 (0.24) 0.49 (0.19) 0.58 (0.20) 0.12

Personal ADL^f function Barthel Index (0–20)

16.0 (4.2) 15.6 (4.0) 14.1 (4.7) 14.4 (3.7) 0.37

Instrumental ADL function NEADL^g (0–66)

26.7 (17.2) 22.7 (16.8) 17.6 (15.4) 18.3 (13.1) 0.34

Number (%)

Female 7 (58) 14 (52) 15 (50) 14 (58) 0.92

Dementia 7 (58) 20 (74) 23 (77) 19 (79) 0.58

Living at home 12 (100) 24 (89) 28 (93) 22 (92) 0.68

(16)

Hvorfor skulle hypoaktivt delirium ha dårligere prognose?

• Mer hjernetoksisk? Ikke undersøkt

• Markør på skrøpeligere pasient? Ikke overbevisende

• Overses og underbehandles? Kanskje

• Mer utsatt for komplikasjoner?

• Flere studier indikerer at pasienter med hypoaktivt delirium dør av hypoksi, pneumoni, venøs tromboembolisme

– Robinson et al. Motor Subtypes of postoperative delirium. Arch Sur 2011, 146(3):295-300 – DeCrane et al. Twelve-month mortality among delirium subtypes. Clin Nurs Res 2011,

20(4):404-421

• «Ligger på seg dødelige komplikasjoner?»

(17)

Alt annet enn «Våken og rolig»

tilsier at pasienten har delirium

Han et al. Acad Emerg Med. 2015;22:878-882

Morandi et al. J Am Med Dir Assoc 2016; 17 (9) 828-833.

Motoriske symptomer – diagnostisk hjelp

(18)

Punkt 1 «Årvåkenhet,» «Alertness»

Se etter hyperaktive eller hypoaktive

symptomer

(19)

Hyperaktivt delirium

 Formålsløse bevegelser (plukker, vandrer, ut og inn av senga)

 «Hyperalert»

Hypoaktivt delirium

 Redusert bevissthet. Sover, sovner lett

 Beveger seg mindre og langsommere enn vanlig

Blandet delirium

 Hyperaktive og hypoaktive symptomer samtidig

 Søvnig, men finner aldri roen.

Delirium uten motoriske symptomer

 Lettere delirium, «under terskelen for motoriske symptomer (?)

(20)

Delirium og motoriske subtyper