Helsekrav i forhold til førerkortvurderinger
Legespesialist Peter O Horndalsveen Hukommelsesklinikken, SIHF Sanderud
”I can barely hear,I can barely see,I can barely walk.
Things could have been worse though.
At least I can still drive………..”
Disposisjon:
• Kort om nye førerkortregler fra 19.01.13
• Generelle krav til helse og førlighet
• Spesifikke vurderinger ved mistanke om kognitiv svikt/demens
Aktuelle referanser:
• Helsepersonelloven §34(helsekrav) og §15
• Førerkortforskriftene (hele)
• Førerkortforskriftene,vedlegg 1 (helsekrav)
• Vegtrafikkloven
• IS-1348: Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker
• Helsedirektoratets hjemmeside
Nye førerkortregler fra 19.01.2013
• EUs tredje førerkortdirektiv innført fra 19.01.13 i hele EU- og EØS-området.
• Ikke lenger krav om ”liten legeattest” fra fylte 70 år, men ved fylte 75 år må alle innom trafikkstasjonen for å få nytt
førerkort med en ny legeattest (”stor” legeattest) .
• Helseattesten påføres tidsbegrensning (vanligvis 1-3 år).
• Foreligger sykdom eller svekkelse som kan få konsekvenser for kjøreevnen,bør gyldigheten være kortere enn hos helt friske.
• Ved tvil om helsekrav er oppfylt skal det ikke gis
tidsbegrensning, men event søkes om dispensasjon.
• Alle må fornye førerkort hvert 15.år inntil fylte 75 år.
Generelle helsebestemmelser
• Jfr ”Forskrift om førerkort”, vedlegg 1 - Helsekrav
• Ingen må føre motorvogn når vedkommende pga
sykdom/svekkelse eller bruk av medikamenter ikke er i stand til å kjøre på trygg måte.
• Når innehaver av førerkort som følge av langvarig svekkelse av helse er i tvil om fortsatt kjøring kan skje på trygg måte,
plikter vedkommende å oppsøke lege for undersøkelse.
• Dersom legen finner at vedkommende ikke fyller
helsekravene, plikter legen å gi melding til fylkesmannen ,jfr lov om helsepersonell §34.Førerkortinnehaveren skal
innlevere førerkortet til politiet.
Krav til helse og førlighet
• Generelt sett er ikke krav til helse og førlighet avhengig av alder . Det er funksjon som er avgjørende.
• Trafikkrisiko kan ikke testes objektivt. Legen må foreta en helhetsvurdering av personen. MMSE-NR kan brukes som veiledning.
• Forhold som syn,hørsel,førlighet,andre svekkelser,anfallsvis bevissthetsforstyrrelse,psykisk lidelse, vesentlig mental
retardasjon,atferd,misbruk av alkohol /rusmidler og medikamentbruk vurderes nøye.
• Spesifikke medisinske tilstander: epilepsi,cerebrovaskulær sykdom/TIA, hjerteinfarkt,diabetes mellitus,kognitiv svikt.
Vurdering ved mistanke om kognitiv svikt
• Ved mistanke om kognitiv svikt må legen vurdere de kliniske opplysninger.
• Det bør da alltid gjøres flere tester,minst to,helst både MMSE,klokketest,Trail A og Trail B.
• De fleste på 75 år er kognitivt friske !
• De fleste på 75 år trenger neppe ”testes” med kognitivt testbatteri.
• Helsepersonell-loven pålegger legene en vurdering !
AKTUELL PROBLEMSTILLING:
• Hva kan/bør fastlegene gjøre for å avklare graden av kognitiv svikt ?
• Hvilke utredningsverktøy er aktuelle i allmennpraksis ?
• Hva bør man legge vekt på i vurderingene ?
• Hvilke pasienter bør henvises videre og hvor ?
HVORFOR SJEKKE KOGNITIVT FUNKSJONSNIVÅ
• Minst 3 ganger høyere ulykkesrisiko hos
bilfører med moderat til alvorlig kognitiv svikt sammenlignet med jevnaldrende friske.
• 20-30 % av personer med demens fortsetter å kjøre bil .
FAKTORER SOM PÅVIRKER UTREDNING VED KOGNITIV SVIKT I FØRERKORTSAKER:
• Pasienten er ikke forberedt på kognitiv testing(”skal teste synet”)
• Legen har ikke alltid satt av tid til kognitiv utredn.
• Legen opplever utredning som ubehagelig og/eller vanskelig (tett relasjon i mange år)
• Legen mangler kunnskap/trening i enkle verktøy
HVA BØR ”TESTER” FANGE OPP ?
• Eldre sjåfører (med kognitiv svikt ) sliter med:
- Tempo/reaksjonsevne
- Delt oppmerksomhet (flere foci samtidig)
- Besluttsomhet/ta (raske)avgjørelser
- Oversikt/rom-oppfatning
HVILKE UTREDNINGSVERKTØY ER AKTUELLE ? ?
• 1) Eget kjennskap til pas over tid !
• 2) Bruk 3-4 enkle kognitive tester ( MMSE, Klokketest, Trail A, Trail B)
• 3) Standardisert ”pårørende-intervju” (5 min)
• 4) Praktisk kjørevurdering
MMSE-NR
• MMSE-NR (Mini Mental Status Evaluation - norsk revidert utgave ) er et grovt
screeningverktøy på 30 spørsmål for
orienterende kartlegging av kognitiv funksjon
• Kun veiledende/orienterende, ikke fasit eller
”gullstandard”
MMSE (norsk revidert utgave)
• Max skår: 30 poeng
• Veiledende fra Helsedirektoratet:
• MMSE 26-30 poeng : oftest tilstrekkelig til kjøring
• MMSE 20-25 poeng: ofte uforenlig med kjøring (videre utredn ? Kjørevurdering ? )
• MMSE <20 poeng: diskvalifisert for kjøring
• NB: MMSE krever individuelle vurderinger !!
Hva er viktigst ved MMSE ?
• 1) Totalskår ! (obs teoretiker vs praktiker)
• 2) Subtraksjon ( handler like mye om oppmerksomhet som regneferdigheter)
• 3) Kopiering av figur (struktur , planlegging)
KLOKKETEST
• Enkel, men undervurdert test
• Max skår : 5 poeng ( > 3p = godkjent og ofte forenlig med kjøring)
• Viktig å se på SKÅR og UTFØRELSE
• Gir info om evne til planlegging, oversikt, rom-oppfatning
• Patologisk klokketest er bekymringsfullt !!
TRAIL MAKING TEST A
• Svært enkel å gjennomføre og gir mye info.
• Trekke strek fra 1 til 25 så fort som mulig
• Tester : tempo, reaksjonsevne, besluttsomhet, oppmerksomhet.
• Kravene er litt aldersjusterte, men likevel veiledende max-grenser
• TRAIL A : Max 1 minutt (inntil 90 sek er tvilsone)
• TRAIL A > 1 minutt : Risiko x 4 for innblandet i ulykke !!
TRAIL B
• Trekke strek mellom tall og bokstav annen hver gang (1-13 og A-L)
• Tester delt oppmerksomhet (flere ”baller i luften”), tempo, besluttsomhet. Minner om sammensatte trafikkale situasjoner .
• Trail B : Max 3 min.
• Trail B > 3 min: Risiko for ulykke x 2 !! (tvil)
• Trail B > 5 min : Diskvalifisert (sjekk dysleksi)
VEKTLEGGING AV TEST-RESULTAT:
Bekymringsfullt (ift bilkjøring):
1) MMSE <26 poeng og vansker med subtraksjon/kopiering av figur
2) Patologisk klokketest (lang tid, feil utført) 3) TRAIL A > 1 min (event TRAIL B > 3 min)
STRUKTURERT PÅRØRENDE-INTERVJU
• Gir mye tilleggs-info. (dissekerer problemstillingen)
• Tar kort tid (max 5 min)
• Pårørendes ambivalens påvirker svarene !
• Utfordring: Hvordan gjennomføre intervjuet i allmennpraksis ? (logistikk )
• Praksis: Kun i bruk når legen veldig i tvil ?!
REALISTISK TIDSBRUK:
• MMSE: minimum 10 min
• Klokketest: 1-3 min
• Trail A : 1-2 min
• (Trail B: 3-5 min )
• TOTALT: 15-20 min på 3(4) tester
FORNUFTIG LOGISTIKK OS FASTLEGEN:
• Dele vurderingen på 2 konsultasjoner a 15 min ved reell tvil om forsvarligheten ?
• Pårørende-skjema event fylles ut mellom konsultasjon 1 og 2 ? (Avveining!)
• Fornuftig og riktig tilnærming: ”Bruk noe tid på alle og mye(nok) tid på de få” !!!
NÅR HENVISE VIDERE ?
• Reell tvil om forsvarligheten (MMSE< 26 ?)
• Stort påtrykk pas/pårørende
• Ønske om å slippe vanskelig avgjørelse
• Beholde god relasjon pasient-lege
HVOR HENVISE VIDERE :
• 1) Annenlinjetjenesten:
a Geriatrisk poliklinikk
b) Avd for Fys Med og Rehab c ) Hukommelsesklinikken
2) Praktisk kjørevurdering : a) Sjåførskole
b) Trafikkstasjonen (via Fylkesmannen)
HVEM HENVISES HVOR ?
• Avd for Fys.med og rehab.: Traumer/insult
• Ger.pol:Blanding soma og kognitivt.”Skrøpelig”
• Hukommelsesklinikken: Progressiv kognitiv svikt
• Praktisk kjørevurdering ?
AKTUELT Å BE OM PRAKTISK KJØREVURDERING:
• Dårlig teoretiker (ikke ”skoleflink”),men god praktiker ? (Mer ”fair” med kjøring)
• Nesten sikker på trygg sjåfør, ønsker bekreftet
• Nesten sikker på utrygg sjåfør,ønsker bekreftet
• Sterke pårørende (pas) forlanger praktisk vurd
SJÅFØRSKOLE ELLER TRAFIKKSTASJON ?
• Godt samarbeid mellom de to instansene
• Bør bruke sjåførlærer med ”kompetanse” og erfaring i denne type saker .Ingen sertifisering.
(NB: viktig med integritet !)
• Mange bruker sjåførskole for å bekrefte egen klinisk vurdering (”Magafølelsen”)
• Fleste bruker Trafikkstasjonen ved svært vanskelige /sammensatte saker
PRAKTISK KJØREVURDERING
• Praktisk vurdering kan være ”falsk negativ”
(”heldig” med kjøretur, tar seg sammen)
• Praktisk vurdering kan være ”falsk positiv”
(nervøs, stresset, fremmed bil, fremmed miljø)
Praktisk kjørevurdering er bare VEILEDENDE.
Legen har ansvar for KONKLUSJONEN !
NOEN VANLIGE SPØRSMÅL:
• Geografisk førerkort? Svar: Utilrådelig !
(jfr Fylkesmannen/Trafikkstasjonen/spesialist)
. Hvor lenge forlenge attesten?
Max 1 år ved progressiv svikt ,ofte kortere !
. Hva med ”mopedbil” med max 40(45) km/time ? Må ”kjøre opp” med slik bil. Mest aktuelt ved
somatisk sykdom. Trafikkfarlig ved kognitiv svikt.
NOEN KONKLUSJONER 1 :
• Ikke alle skal testes , men alle skal vurderes
• Ved tvil: 3 tester pluss pårørende-intervju kan gjøre deg tryggere : MMSE, Klokke, Trail A.
• Ved tvil: Del vurderingen i 2 konsultasjoner (det vil uansett kun gjelde de få )
• BRUK NOE TID PÅ ALLE,MEN MEST TID PÅ NOEN !!
NOEN KONKLUSJONER 2 :
• Lege-attest ved kognitiv svikt forlenges max 1 år , (ofte kortere pga progressiv sykdom )
• Geografisk begrenset førerkort i praksis uaktuelt
• Praktisk kjørevurdering ”falsk positiv/negativ”
• De fleste vurderinger gjør fastlegen utmerket selv og trenger ikke viderehenvisning.
Helsekrav ikke oppfylt:
• Helsepersonelloven § 34 pålegger legen å gi melding til
førerkortinnhaver som ikke tilfredstiller helsekravene.Melding skal også gis skriftlig.
• Fylkeslegen skal ha kopi av meldingen vedlagt begrunnelsen.
• Ved tvil om oppfylte helsekrav,kan legen søke råd hos
fylkeslegen.Fastlegen/spesialisten skal vurdere de faktiske medisinske forhold ,mens avveining mot bl.a sosiale forhold bør overlates til fylkeslegen.
• Pasienten kan klage på vedtaket og søke om dispensasjon.
Klagen bør begrunnes best mulig ,og legens vurdering vedlagt.
Klagen stiles til Helsetilsynet og sendes til fylkeslegen.
”YOU ARE DRIVING ME CRAZY”
• Førerkort-vurderinger skaper, engasjement, temperatur,frustrasjon ,sinne …….
• Av og til en gjensidig opplevelse: ”You are driving me crazy !”
