Praktisk håndtering av urticaria og angioødem i

Praktisk håndtering av urticaria og angioødem i allmenpraksis

6. februar 2018

Clarion Hotell Energy Stavanger

Stavanger Universitetssykehus Øystein Egeland

Case

• 40 år gammel mann, tidligere frisk.

• Kommer fortvilet inn på kontoret

• Fra fredag til søndag hovnet leppen kraftig

opp. Ingen kjente allergier. Ikke spist noe spes.

i forkant.

• Det er normalt igjen nå.

• Han nektet å “vise seg blant folk” når det pågikk

• Han viser deg følgende bilde på mobilen...

Hva gjør vi nå?

Anamnese/undersøkelser/plan

Er det et angioødem og hvilken type?

• Familiehistorie, affeksjon andre steder kropp

• Blodprøver C3/C4

• Anamnese for urticaria/dermografisme

• Utstyre pasienten med “redningsmedikasjon”

han kan ha hjemme hvis det skjer igjen

– Prednisolon 60 mg x 1 inntil 3 dager.

– Vurdere antihistaminer forebyggende 3 mnd i allefall om han får et nytt anfall

– (allergianamnese/adrenalinpenn)

Hvilken type angioødem kan det være?

• Mastcellemediert/histaminmediert?

– Klart vanligst

– Spontant “urticarielt angioødem” eller idiopatisk histaminergt angioødem

• Bradykinin-mediert?

– HAE med kjent mekanisme er skjeldent (100+ kjente i Norge)

– MEN en del spontane angioødem uten kjente

mekanismer kan ha god effekt av medikamenter med indirekte effekt på bradykinin

Case 40 år gammel mann forts.

• Han kommer tilbake til kontoret ditt og kan fortelle om 3 anfall angioødem siste 2 mnd (også hovnet opp i hånden 1 gang) med kun delvis effekt av fast forebyggende 2. gen

antihistaminer 4. dobbel dose og prednisolon

“redningsmedikasjon” som korter ned anfallene til ca. 24 timer.

• Hva nå?????!?

Hvilken “2 mekanismer ” for behandling?

• Mastcellemediert/histaminmediert?

• Bradykinin-mediert?

Mastcellen

Kutane mastceller frigjør mediatorer som respons på diverse faktorer inkludert medikamenter, peptider og

vasoaktive aminer.

Trigger: varme, kulde, trening eller udefinert

(CSU)

Symptom- manifestasjon Symptomene

igangsettes via betennelses-

mediatorer

Mastcellen spiller en sentral rolle i indusering av urticaria

Urticaria and Angioedema. Zuberbier T, Grattan C, Maurer M, editors. Berlin: Springer-Verlag, 2010

Kløe

Erytem

Kvadler

INFILTRAT aktivering

vasodilatasjon

ekstravasjon MC

IgE SCF IgG LPS Complement Anaphylatoxins Neuropeptides

Endothelin-1 Bacteria Chemokines

Oxytocine Leukotriene POMCs Prostaglandins

Cannabinoids Adenosine

Urokinase Capsaicin

?

Fc_eRI FcRKit

TLRs CR1/2, CR3 C3aR, C5aR NK1

ET_A/ET_B CD48 IL-3,4,15R

CCR3 ORs

CysLT1R MG1/MCS

EP1/EP3 CB1/CB2

A2b/A3 uPAR VR

PIR A/PIR B

IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNF, MIPs, IFN-

GM-CSF, TGF-b,

bFGF, VPF/VEGF, PGD₂, LTB₄, LTC₄, PAF, histamine, serotonine, heparin, chondroitin,

sulfate, chymase, tryptase, CPA

MC, mast cell

Fullstendig patogenese ved urticaria er ukjent men mastcellen ser ut til å spille en viktig rolle

Å R S A K

Kronisk spontant urticaria med/uten angioødemer “kommer innenfra”

(hvis ikke vet pasienten selv som regel hvilke ytre påvirkninger)

Bradikynin-mediert

ACE-hemmer og Bradykinin

Angioødem uten urticaria

Idiopathic histaminergic acquired angioedema

• Kontinuerlig bruk av antihistaminer stopper nye anfall hos en signifikant andel av pasienter med angioødem uten urticaria

• Idiopatisk når det ikke foreligger anamnese for spesiell gjentatt eksponering

• (Expert opinion: Ikke affeksjon av GI-mucosa eller larynx, dødsfall ikke rapportert)

Case 40 år gammel mann forts.

• Han kommer tilbake til kontoret ditt og kan fortelle om 4 anfall angioødem siste 2 mnd (også hovnet opp i hånden 1 gang) med kun delvis effekt av fast forebyggende 2. gen

antihistaminer 4. dobbel dose og prednisolon

“redningsmedikasjon” som korter ned anfallene til ca. 24 timer.

• Hva nå?????!?

Hvilken “2 mekanismer ” for behandling?

• Mastcellemediert/histaminmediert?

– Antihistaminer – Prednisolon – Omalizumab

• Bradykinin-mediert?

– Berinert/cinryze – Firazyr/Icatibant

– Traneksamsyre (cyclokapron) – Danazol

– Omalizumab?

Case forts.

• En tilnærming hvis han har noe effekt av antihistamin og prednisolon ( i perioder) :

Legg til: Omalizumab

300 mg s.c. hver 14

dag

Angioødem uten urticaria uten respons på antihitaminer men respons på omalizumab, case reports

Fra dr. Frank Siebenhaar

Case forts. 40 år gml. mann

Hva hvis det er fraværende effekt/svært lite effekt av behandling “rettet mot

mastcellen/histamin” i form av prednisolon og antihistaminer?

Og heller ikke effekt av omalizumab fast forebyggende?

Case forts. 40 år gml. mann

• Normal C4 vil utelukke >95% sans. for HAE med kjent mutasjon

• Obs HAE? C1-inh (Berinert 1500 IE) finnes i

akuttmottaket ved kraftig anfall i svelg uten effekt av adrenalin/solu-cortef (25% nyoppståtte

mutasjoner uten familiehistorie)

• OBS ukjente varianter/bradykininmedierte:

– Idiopatisk non-histaminergt ervervet angioødem

• Cycklokapron/Traneksamsyre? Firazyr/icatibant eller c1inh?

Intestinalt ødem ved et HAE anfall i abdomen

Case II

• 67 år gammel mann, brukte ACE hemmer

Ramipril grunnet hypertensjon. Tidl. hjerteinfarkt

• Desember 2014: Våknet med hevelse over høyre side av tungen. Tiltakende massiv hevelse utover morgenen på tungens høyre side.

• Mistenkes ACEI-AAE – får Berinert 1500 IE + Solu- cortef 250 mg og Zyrtec 10 mg.

• Trakeostomisett i beredskap på post (ØNH)

Case II

• ACE-hemmer seponert. Plagene gav seg etterhvert og han ble skrevet ut.

• April 2016: Våknet med hoven tunge venstre side. Ingen pustebesvær. Gitt

adrenalin/solucortef/deksklorfenarimin ved legevakt, innlagt SUS grunnet lite effekt. Ingen ny behandling gitt ved innleggelsen,

angioødemet roer seg ned. Norvasc seponeres.

Case II

• November 2015: Angioødem tunge på seiltur ved kvitsøy: Setter epipen og ringer NLA. Når han kommer til SUS er symptomene på retur.

• Fikk i tillegg solu-cortef, prednisolonkur.

Skrevet ut samme dag.

• Henvist fra fastlege til allergiseksjonen (kan han reagere på noe?)

• Ingen familiehistorie angioødem.

• Ingen Urticaria. Ingen magesmerter.

Case II

• Tilsett av hudlege. Vurdert som idiopatisk

ervervet angioødem. Normale blodprøver C4, C1 inhibitor kvantitering og C1 inhibitor

funksjonstest.

• Plan: Cetirizin 10 mg x 2 ved anfall og prenisolon 60 mg 1-3 dager ved anfall

• Plan B: Vurdere Firazyr/icatibant ved manglende effekt av ovenfor nevnte behandling?

Case II

• November 2016: Hyppige anfall (ca. 5 i

måneden) ansikt og tunge. Tar ved et kraftig

anfall prednisolon og cetirizin som avtalt, men syntes det tar noe tid før det virker og legges inn til observasjon. Normal tryptase. Reiser samme dag. Starter med forebyggende

behandling med aerius 5 mg 2+2 tbl. Og prednisolon ved behov.

Case II

• November-Desember-Januar 16/17: Stadige anfall 4-5 i mnd. varighet opp til et par dager.

Ved hevelse i tungen tar pas. Prednisolon og annfallet gir seg da betydelig raskere.

• Tillegg av omalizumab 150 mg x 2 hver 3 uke fra januar. Anfallsfri siden

Brennesle

Diskuter

• Du har en 30 år gammel mann på kontoret som har utviklet svært plagsom hudkløe og flyktig utslett etter en gjennomgått

halsbetennelse. Han får ikke sove og “klør seg ihjel”. Før øvrig allment ok pasient, CRP

normal.

• Hva gjør du?

“Vable/kvadel/nelle”

Urticaria?

• Dermografisme?

• Angioødemer?

• Flyktig utslett <24 timer?

• Bilder?

• Medikamenter (NSAIDS, naturmedisiner)

• Ingen samtidig leddsmerter/feber/ok AT?

• Opplever pasienten selv noen bestemt fast utløsende faktor som trigger utslettet?

Dermografisme

Blodprøver og behandling urticaria

• SR, CRP, TSH ved spontan urticaria mer enn 6 uker = kronisk

• Inntil 4 dobbel dose 2. gen antihistamin

• (eks. 2+2 aerius 5 mg, evt. 2+2 Cetirizin 10 mg)

Om behandlingen kronisk spontan urticaria

• Halvparten har god effekt av antihistaminer inntil 4. dobbel dose

• Av de som ikke har effekt av antihistaminer vil over 60% ha god effekt av Omalizumab (anti- IgE) gitt hos hudlege

• (Prednisolon, Cyklosporin)

Kronisk og akutt urticaria

• I løpet av livet vil 15-20% av befolkningen få et akutt utbrudd/anfall med kløende kvadler over store deler av hudoverflaten¹.

• En mindre gruppe utvikler kronisk urticaria; en tilstand som kan strekke seg over flere år.

• Betydelig redusert livskvalitet

samt problemer med skole og arbeid¹

1. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update T. Zuberbier, Allergy 69 (2014)

• I de fleste tilfeller varer kronisk spontant urticaria 1-5 år¹

• Uansett kan sykdommen vare lengre for noen pasienter, av og til opptil 50 år¹

Naturlig forløp kronisk spontan urticaria

År 25

Pasientpopulasjon:

Spontane (nesten) daglige kvadler og kløe i over 6 uker

År siden diagnosen urticaria

Ytterligere20%vil gi seg med eller uten behandling

innen 5 år² 50% vil gi seg med eller uten

behandling innen 6 mnd²

Ytterligere20% vil gi seg (med eller uten behandling) innen 3

år²

Ytterligere<2% vil gi seg med eller uten behandling

innen25 years²

År 1 År 2 År 3 År 4 År 5

1. Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30;

2. Beltrani VS. Clin Rev Allergy Immunol 2002;23:147–69

Utslett og nedsatt allmentilstand:

Diskuter:

• En 25 år gammel pasient har fått feber og et varmt og rødt kløende og vondt utslett som kommer og går. Det ser ut som urticaria på bilder på telefonen hennes samt hun har flere store røde plakk på lårene som har vært helt like i 3 dager. Hun kjenner seg i dårlig form, og har vondt i ledd. Hatt det slik i 4 dager. Startet med noe

hevelse i ansiktet 2-3 dager først. Ingen anamnese for ØLI eller UVI i det senere, men litt magesmerter.

• Hva skal vi spørre om videre / tiltak / muligheter

Utslett og nedsatt allmentilstand

• Har utslettet stått over 24-timer på samme sted?

• “Anamnese for autoimmun sykdom”?

• Blodprøver SR, CRP ++

• Urinprøver – til mikro ved + protein

• Blodprøver C3/C4

• Biopsi?

Urticariavaskulitt

• <5% av tilfeller med urticaria

• Glidende overgang fra urticaria til alvorlig

hypokomplementær urticariavaskulitt som kan ramme alle organsystem og kreve akutt

sykehusbehandling.

Case

• En 2 år gammel gutt plages med flyktige

kløende papler og plakk i huden. Varierende effekt av antihistaminer. Det har vart i flere mnd.

• Hva skal vi spørre etter spesielt hos barn med langvarig/antatt kronisk spontant urticaria?

• Har han i lengre tid hatt “uforklarlig” feber som kommer og går fast/periodisk feber?

Hva en skal tenke på ved kløende flyktige plagsomme papler og plakk i

huden?

• (Kronisk) spontan urticaria

• (Urticariavaskulitt)

• (Autoinnflammatoriske tilstander)

Urticaria. HUSK!

• Unngå helt allergiutredning med mindre bestemt indikasjon!

• Utslag på allergitest er ikke det samme som allergi!

Urticaria: kan også ha et annulært og

polysyklisk utseende

• Takk for oppmerksomheten!

Definisjon angioødem

• Lokalisert hevelse av dype dermis, subkutant vev og/eller submucosalt vev (inkludert GI-traktus og øvre luftveier) grunnet vaskulær lekkasje

• Selvom hevelsen kan ramme hvilken som helst del av kroppen er det en predileksjon til områder med løst bindevev inkludert ansiktet (spesielt

lepper, tunge og periorbitalt), pharynx, larynx, abdomen, genitalia og ekstremiteter

Definisjon angioødem

• Gjentatte markante lokaliserte ødem uten pitting med uskarp avgrensning

• Ofte assymetrisk

• Ikke typisk områder affisert av gravitasjon

• Ofte normal farge på huden, evt. Lett erytematøs farge

• Prikkende nummen eller brennende følelse i huden, ofte ikke kløe

• Sakte inntredende over mange timer bortsett fra ved anafylaksi