Hvordan kan fastleger bidra i Gode pasientforløp?
En kvalitativ studie av drivkrefter og motkrefter ved innføringen av fastlegens rolle i Gode pasientforløp
Susanne Monica Prøsch
Masteroppgave i helseadministrasjon, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn,
Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Høstsemesteret 2018
II
Hvordan kan fastleger bidra i Gode pasientforløp?
En kvalitativ studie av drivkrefter og motkrefter ved innføringen av fastlegens rolle i Gode pasientforløp
«Hva skal til for å sikre livskvaliteten til denne personen? Da er tryggheten viktig, og det at man vet at noen faktisk følger deg på veien ut fra sykehuset, og ikke slipper deg, og forlater deg. Det tror jeg vi alle, sånn vil vi alle ha det. Så tror jeg vi kan starte derfra og se på hvordan vi skal gjøre det best mulig.»
Fastlege
III
© Forfatter År
Tittel Forfatter
http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
IV
Sammendrag
Gode pasientforløp i kommunene ble utviklet som svar på utfordringen som helsetjenesten står overfor med flere hjemmeboende eldre og med flere kroniske sykdommer. Dette er en pasientgruppe som har behov for mange forskjellige typer helsehjelp; hjemmesykepleie, rehabilitering, mange legemidler, hjelpemidler, hyppige legekontroller, og de er ofte innlagt akutt i spesialisthelsetjenesten.
Kommunenes sentralforbund, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og
Helsedirektoratet utviklet nasjonale læringsnettverk for å innføre Gode pasientforløp i kommunene. Læringsnettverk er et eksempel på en endringsstrategi som egner seg godt for å oppnå kvalitetsforbedring i helsetjenesten.
Gode pasientforløp tar utgangspunkt Grimsmos modell for Helhetlige pasientforløp i
hjemmet, hvor helsehjelpen tilpasses pasientens funksjonsnivå og i mindre grad blir styrt etter pasientens diagnoser. Satsningen på Gode pasientforløp ønsket å vri helsetjenestens
tankegang fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?».
Fastlegens rolle i Gode pasientforløp er å tilby denne pasientgruppen en legetime innen 2 uker etter utskrivelse fra sykehus eller kommunal institusjon, gjennomføre konsultasjonen i
henhold til en sjekkliste og sende rapport med behandlingsplan tilbake til hjemmesykepleien.
Å innføre fastlegens rolle i Gode pasientforløp er et eksempel på en sammensatt endringsprosess, og slike endringsprosesser lykkes i varierende grad.
Jeg har i denne oppgaven ønsket å undersøke hva som påvirker fastlegers deltakelse i systematisk samarbeid med øvrig helsepersonell i kommunen. Problemstillingen har vært:
Hvordan oppfatter fastlegene kravet om å endre arbeidsform for å oppnå bedre og mer
systematisk samarbeid med øvrig helsepersonell i kommunen om pasienter som inngår i Gode pasientforløp?
Jeg ønsket videre å undersøke hvilke holdninger fastleger har til å endre arbeidsform, og om det er noen spesielle faktorer som påvirker disse holdningene.
V Jeg har benyttet kvalitativ metode for å besvare problemstillingen. I et strategisk utvalg for å oppnå maksimal variasjon har jeg gjennomført semi-strukturerte intervjuer med 7
informanter. Materialet ble analysert ved hjelp av modifisert systematisk tekstkondensering.
Resultatene viser at fastlegene anerkjenner behovet for endring, og forventer endring. De er gjennomgående positive til Gode pasientforløp som arbeidsform. De har i varierende grad implementert de ulike elementene som inngår i fastlegens rolle. De oppgir ulike drivkrefter og hindringer for å implementere fastlegens rolle i Gode pasientforløp. Som hovedtrekk finner jeg to sentrale tema: rollen som samarbeidspartner oppleves nyttig, samtidig som den byr på utfordringer, og allmennmedisin som fag har iboende styrker og begrensninger for å støtte fastlegens rolle i Gode pasientforløp. De viktigste drivkreftene for endring finner jeg å være eierskap til endringen og ikt-verktøy som understøtter arbeidsflyten.
I lys av etablert kunnskap om ledelse, endringsledelse og ledelse i helsetjenesten, kan resultatene tolkes å være en bekreftelse på at en sammensatt endringsprosess i
fastlegetjenesten, på samme måte som i helsetjenesten for øvrig, krever tilsvarende kompetanse og ressurser i ledelsen av en slik endring. Dette er en utfordring når vi vet at fastlegeordningen er underlagt varierende grad av ledelse og kompetanse i ledelsen. For å oppnå ønsket implementering av endringer i fastlegetjenesten, må både helsemyndigheter, lokal ledelse og fastlegene selv ha kunnskap om slike sammensatte endringsprosesser og benytte effektive virkemidler.
VI
Forord
Fastlegens rolle i Gode pasientforløp er en viktig satsning for å gi god helsehjelp til hjemmeboende pasienter som mottar hjemmesykepleie. Dette er en ny pasientgruppe for fastlegetjenesten, da disse tidligere i større grad var langtidsbeboere i sykehjem, eller de hadde lengre liggetid på sykehus. De var også færre.
Jeg deltok som fastlegerepresentant i kommunens forbedringsteam som deltok i
læringsnettverket for å innføre Gode pasientforløp. Det har vært viktig for meg å formidle til fastlegene og øvrige involverte i Gode pasientforløp, at fastlegetjenesten er under press, og fastlegetjenesten må presenteres gode grunner til å prioritere akkurat denne rollen. De fleste fastleger har tilkjennegitt at de ser at denne pasientgruppen både er faglig interessant, og at det er meningsfullt å gjøre en innsats for denne gruppen.
Jeg har også selv jobbet som fastlege og er spesialist i allmennmedisin, og har forundret meg over hvordan utenforstående har sterke meninger om hva en fastlege skal drive med, og på hvilken måte. Jeg har også forundret meg over hvordan kommunene har latt fastlegene være så autonome, og latt avstanden være så stor.
Helseledelsesutdanningen ved UiO har gitt meg begreper og forståelse for ledelsesfaget og hvordan dette kan utnyttes for å få til nødvendige endringer i fastlegetjenesten.
Jeg vil takke hele kull 28 og våre forelesere for en inspirerende undervisningsperiode, og spesielt GUN, min gruppe på kullet. Jeg takker min veileder Anne Karin Lindahl, og min nærmeste leder Eli Hansen som har gitt meg fri til å ferdigstille denne oppgaven. Jeg må også takke Sandefjord kommune for å ha gitt meg muligheten til å være med i Gode pasientforløp, og jeg vil takke den fantastiske gjengen som har stått sentralt i satsningen Gode pasientforløp:
Anders Grimsmo, Anders Vege, Michael de Vibe, Ellen Udness og Sigrid Askum. Ikke minst vil jeg takke de 7 fastlegene som stilte opp til intervju i denne oppgaven.
I skrivende stund vet jeg at både kollegaer, venner og familie gleder seg til å få mer kontakt med meg når jeg nå har gjennomført Master i helseadministrasjon.
Oslo, 13. oktober 2018 Susanne Monica Prøsch
1
Innhold
Sammendrag ... IV Forord ... VI
1. Innledning ... 3
1.1 Om Gode pasientforløp ... 3
1.2 Om fastlegens rolle i Gode pasientforløp ... 3
1.3 Om endringsledelse ... 4
1.4 Problemstilling... 4
1.5 Motivasjon for oppgaven ... 5
2 Bakgrunn/Teori ... 7
2.1 Om Gode pasientforløp ... 7
2.2 Læringsnettverk ... 8
2.3 Om fastlegeordningen ... 9
2.4 Ledelse av fastlegeordningen ... 10
2.5 Om Allmennmedisin... 12
2.6 Endringsledelse ... 15
2.7 Organisasjonsutvikling og implementeringsteori ... 18
3 Metode ... 22
3.1 Kvalitativ metode ... 22
3.2 Datainnsamling ... 23
3.3 Analyse ... 24
3.4 Validitet, relevans og refleksivitet ... 27
3.5 Bindinger ... 28
4 Resultater ... 29
4.1 En fargerik bukett ... 29
4.2 Fastlegenes holdninger ... 29
4.3 Fastlegen i rollen som samarbeidspartner ... 30
4.4 Allmennmedisinens styrker og begrensninger i pasientforløp ... 32
4.4.1 Allmennmedisinens styrker ... 32
4.4.2 Allmennmedisinens begrensninger i pasientforløp ... 34 4.5 Endring kommer ikke av seg selv - motivasjonsfaktorer og implementeringsfaktorer
36
2
4.5.1 Fremmere for endring ... 37
4.5.2 Hindringer ... 38
4.6 Fastlegenes forslag til virkemidler ... 39
4.7 Svar på forskningsspørsmålene ... 39
5 Diskusjon ... 42
5.1 Styrker og svakheter i studien ... 42
5.2 Sammensatte endringsprosesser ... 43
5.3 Fastlegetjenesten skal forholde seg til endringer i populasjonens behov ... 44
5.4 Kommunenes ansvar for fastlegens rolle i Gode pasientforløp ... 45
5.5 Fastlegens rolle i å utvikle helsetjenesten ... 46
6 Konklusjon ... 48
7 Litteraturliste ... 50
8 Vedlegg ... 52
3
1. Innledning
1.1 Om Gode pasientforløp
Kommunenes sentralforbund (KS) har sammen med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret), Helsedirektoratet (Hdir) og Helse- og
omsorgsdepartementet (HOD) utviklet nasjonale læringsnettverk for å innføre Gode pasientforløp i kommunene for eldre og kronisk syke personer.
Læringsnettverkene ga de deltakende kommunene kunnskap om og veiledning i å endre helsepersonellets arbeidsform. De viktigste endringene består i at helsetjenesten
- Endrer fokus fra «Hva er i veien med deg?» til «Hva er viktig for deg?»
- Innfører sjekklister for å hindre at relevante observasjoner og tiltak blir uteglemt - Etablerer sterkere observasjonskompetanse hos hjemmesykepleiere
- Hever kvaliteten på dialogen mellom helsepersonell
Gode pasientforløp tar for seg gruppen av pasienter som utskrives fra sykehus eller kommunal døgninstitusjon og som har hjemmesykepleie. Disse pasientene har ofte behov for mange ulike legemidler, hjelpemidler, mange tilsyn av hjemmesykepleier, og opplever ofte reinnleggelser.
1.2 Om fastlegens rolle i Gode pasientforløp
Fastlegen er medisinsk-faglig behandler av pasienter som bor hjemme. Gode pasientforløp systematiserer de ulike tiltakene som gis av hjemmesykepleier og av fastlege ved å benytte sjekklister. Fastlegen skal tilby pasienten en konsultasjon innen 2 uker fra utskrivelse fra sykehus eller kommunal institusjon, gjennomføre konsultasjonen i henhold til en sjekkliste, og sende en behandlingsplan tilbake til hjemmesykepleien.
Å endre arbeidsform for å oppnå bedre resultater for pasientene sammen med øvrig
helsepersonell i kommunene er en kompetanse som fastleger trenger. Dette handler både om kompetanse i å endre egen praksis, og kompetanse til å vurdere egen praksis som en del av kommunehelsetjenesten.
4
1.3 Om endringsledelse
Å innføre en slik endring i arbeidsform krever kompetanse i endringsledelse. Det er kommunene som har ansvaret for fastlegeordningen, det er viktig for kommunene å gjennomføre slike endringer for at innbyggerne skal få den helsehjelpen de trenger. Siden fastlegene ikke er ansatt, men stort sett er næringsdrivende med individuelle avtaler med kommunene, er det ekstra viktig at kommunene er bevisste på å ta i bruk virkemidler som er effektive for å oppnå ønsket endring.
1.4 Problemstilling
I denne oppgaven har jeg undersøkt hvordan fastlegene oppfatter kravet om å endre arbeidsform for å oppnå bedre og mer systematisk samarbeid med øvrig helsepersonell i kommunen om pasienter som inngår i Gode pasientforløp.
Formålet med denne problemstillingen er å få kunnskap om fastlegers holdninger til slik endring av arbeidsform, for å kunne gjøre det lettere å gjennomføre slike endringer i
kommuner som skal innføre arbeidsformen Gode pasientforløp. Det vil også være kunnskap som kan gjøre det lettere å finne de rette virkemidlene når det er nødvendig å innføre andre, fremtidige endringer i fastlegeordningen.
I den grad det blir mulig ut fra oppgavens materiale, vil jeg forsøke å besvare følgende forskningsspørsmål:
1. Hvordan oppfatter fastlegene kravet om å endre arbeidsform?
a. Hva kjennetegner begrunnelsen ved en negativ holdning vs en positiv holdning?
b. Hvilke forutsetninger for endring vektlegger fastlegene?
2. Hvilke faktorer påvirker holdningen til å endre arbeidsform?
a. Kan man identifisere noen faktorer som er spesielt for fastleger?
b. Kan man identifisere noen faktorer som kan påvirkes av i. Fastlegen selv?
5 ii. Kommunen?
iii. Annet helsepersonell?
iv. Myndigheter?
1.5 Motivasjon for oppgaven
Som tidligere fastlege meldte jeg meg som fastlege-representant i kommunens forbedringsteam som skulle innføre Gode pasientforløp. Jeg deltok sammen med forbedringsteamet på alle samlingene i læringsnettverket og jeg deltok også i en egen workshop som utarbeidet sjekklisten for fastlegene.
I dette arbeidet møtte jeg mange fordommer. Jeg møtte fordommer om fastlegene og jeg møtte fordommer om nasjonal og lokal helseledelse. Typiske utsagn fra kommunale ledere og kommunalt ansatt helsepersonell var: Fastlegene har ikke tid, fastlegene svarer ikke,
fastlegene kommer ikke i sykebesøk. Slike utsagn er vanskelige å argumentere mot, fordi de inneholder noe sant, samtidig som de har en konserverende funksjon: det er håpløst, her nytter ingenting.
Det er jo sant at fastleger har dårlig tid, ikke alltid rekker å svare opp en melding, og drar sjelden i sykebesøk. Men hvorfor er det sånn? Og er det egentlig et problem? Og for hvem?
Som fastlege vet jeg at jeg hver dag må prioritere hvilke oppgaver jeg rekker, og hvilke ressurser jeg skal utløse fra samfunnet. Det betyr at det hver dag er det oppgaver som ikke blir utført, og ressurser som ikke blir utløst. Samfunnsoppdraget til alt helsepersonell, og fastleger spesielt, er å prioritere i begrensete ressurser. Tid er en særs knapp ressurs i en åpen uselektiv praksis.
Hvordan kan en slik viktig prioriteringsfunksjon som fastleger gjør hver arbeidsdag, bli oppfattet som et stort problem, og endatil bli brukt til å nedvurdere fastlegens arbeid og rolle?
Samtidig må det erkjennes at vi har et system for fastlegeordningen som påvirker
prioriteringene til den enkelte fastlege. Hva er det med dette systemet som gjør at viktige samarbeidsinstanser opplever at de blir systematisk og feilaktig nedprioritert?
6
Jeg møtte også fordommer om nasjonal og lokal helseledelse, heretter kalt ledelsen. Dette var fastlegenes fordommer, og typiske utsagn var: Ledelsen kommer med løsninger uten å vite hva problemet er, ledelsen innfører tiltak uten å vite om det virker, ledelsen er mest opptatt av å spare penger, og ledelsen bryr seg ikke om oss.
Dette er også utsagn som har noe sant ved seg, eksempelvis uroen som ble skapt ved et forslag til ny Forskrift om fastlegeordningen i desember 2011. Dette forskriftsforslaget materialiserte fordommen om irrelevante tiltak fordi ledelsen ikke har forstått problemet.
Innføring av Grønn resept og andre pålegg om individuell primærforebygging på et
legekontor er eksempler på tiltak som ikke virker. Mange fastleger er også mettet med ulike pålegg vedrørende sykefraværsarbeid. Legekontor har blitt pålagt kostbare IKT-
investeringer, samtidig som ledelsen avslutter gratis tilgang til Norsk elektronisk
legehåndbok, og er ettergivende overfor helseforetak om de samme krav om IKT-standarder.
Det gir næring til fordommen om at økonomiske hensyn veier tyngst og er den egentlige agenda. Det har tatt lang tid å få tildelt forskningsmidler til allmennmedisin, og svært få, om noen, lokale FoU-enheter driver med forskning i allmennpraksis. Det gir inntrykk av at ledelsen hverken forstår eller bryr seg.
Fordommene om nasjonal og lokal helseledelse er like lite konstruktive som fordommene om fastlegene.
Jeg ble nysgjerrig på hva som er årsaken til at fastlegene tilsynelatende er uanfektet av at de blir oppfattet som lite tilgjengelige og lite delaktige. Jeg ble nysgjerrig på om fastlegenes fordommer har noe å si for om de er i stand til å ta til seg kunnskap om en arbeidsform som virker. Jeg ble nysgjerrig på om fastlegen, tross sine egne og andres fordommer, er i stand til å endre sine arbeidsrutiner for å møte nye behov hos pasienter som bor hjemme. Aller mest, ble jeg veldig nysgjerrig på hva fastlegene mener selv. Og det ble utgangspunktet for denne oppgaven.
7
2 Bakgrunn/Teori
2.1 Om Gode pasientforløp
I Stortingsmeldingen om Samhandlingsreformen (1) ble det beskrevet tre store utfordringer for fremtidens helsetjeneste:
1. Pasientens behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok og tjenestene er fragmenterte
2. Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom
3. Demografisk utvikling og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne
Stortingsmeldingen konkluderte med at manglende samhandling i helsetjenesten er den viktigste grunnen til at syke eldre, mennesker med kroniske sykdommer, rusproblemer og psykiske lidelser lett blir tapere i dagens helse-Norge.
Et av målene med Samhandlingsreformen var at pasienter skulle få tidlig og god hjelp nærmest mulig der de bodde, det vil si i kommunene. Et annet viktig mål var god
samhandling når ansvaret for pasienten flyttes mellom sykehus og kommuner, og mellom avdelinger og enheter innen sykehus og kommuner (2).
Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 – 2015 (3) gir kommunene ansvar for å tilby helhetlige og samordnede tjenester, ha et tydeligere ansvar for habilitering og rehabilitering og legge større vekt på tjenester som ivaretar brukernes mål og innsats.
Som svar på disse utfordringene ble det i 2011 startet planlegging av en nasjonal satsning for å forbedre pasientforløp. Kommunenes sentralforbund, KS, tok på seg eierskapet til
satsningen Gode pasientforløp i kommunene, og sammen med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet ble det utviklet nasjonale læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp for eldre og kronisk syke personer. Det ble også utviklet læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp for personer med rusproblemer og psykiske lidelser.
Helse- og omsorgsdepartementet godkjente satsningen i 2013 og bidro med økonomiske midler (4).
I denne oppgaven ser jeg på Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke personer.
8
Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke personer tar utgangspunkt i modellen for Helhetlig pasientforløp i hjemmet, utarbeidet av Anders Grimsmo (5). Denne modellen har blitt prøvd ut i Trondheim og i Orkdalsregionene. Pasientforløpet baserer seg på å gi
helsehjelp tilpasset pasientenes funksjonsnivå og i mindre grad la diagnoser styre behovet for helsehjelpen. Begrunnelsen for dette er at hvert enkelt helsepersonell i primærhelsetjenesten ser hver diagnose ganske sjeldent. Det viser seg at det er pasientens totalsituasjon, med sine ressurser og nettverk og komorbiditet, som avgjør hvor mye hjelp og hva slags hjelp pasienten har behov for, og ganske sjelden er det pasientens diagnoser som predikerer det faktiske hjelpebehovet (6). Helhetlige pasientforløp i hjemmet handler om overgangen når pasienten utskrives fra institusjon og fokuserer på tilpasset og fleksibel oppfølging (7).
2.2 Læringsnettverk
Læringsnettverk er et begrep som omfatter flere former for kompetanse- og kvalitetsutvikling på tvers av profesjoner og organisasjoner (4). Noen kriterier må være oppfylt for å kunne kalle et tiltak for et læringsnettverk:
1. Deltakerne i et læringsnettverk har et felles område de vil forbedre
2. Deltakerne samles regelmessig og får opplevelse av fellesskap og deler ideer, spørsmål, inspirerer og lærer hverandre
3. Deltakerne utvikler en faglig plattform, gjennom foredrag, felles opplevelser, verktøy og tilnærminger til utfordringer på eget fagfelt
Læringsnettverket som innførte Gode pasientforløp benyttet også mange elementer fra Gjennombruddsmetoden. Gjennombruddsmetoden er en strategi for å implementere
kvalitetsforbedring gjennom å tilpasse endringen til de lokale forutsetningene og aktivt ta med de ansattes forslag til hvordan endringen kan foregå i praksis (8). I implementeringen blir det stadig foretatt justeringer. Gjennombruddsmetoden kan leses som en reaksjon på den
tradisjonelle implementeringsstrategien som i noen sammenhenger også blir kalt
«skrivebords-strategier» der utviklingen av implementeringsstrategien har skjedd atskilt fra den lokale konteksten og ofte møter uforutsette og uoverstigelige hindringer når strategien møter virkeligheten.
9 Forskning fra systematiske oversikter viser til noen suksesskriterier som må ivaretas hvis læringsnettverk skal bidra til kvalitetsforbedring, blant annet leder- og
medarbeiderforankring, en organisasjonskultur som fremmer forbedringsarbeid og tilgang til nøyaktige og komplette data om egne tjenester. Erfaringer fra gjennomførte læringsnettverk støtter opp om disse suksesskriteriene (9).
I og med at Gode pasientforløp også omhandlet fastlegenes rolle, blir det senere diskutert hvordan kommunenes ledelse av fastlegene påvirker fastlegenes evne til å bli med på endringen.
2.3 Om fastlegeordningen
Fastlegeordningen er kommunenes allmennlegetilbud for sine innbyggere (10), nedfelt i § 3-2 i Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m. m. Det er imidlertid mulig for en
innbygger å ha fastlege i en annen kommune, og å velge å ikke ha en fastlege.
Fastlegeordningen omfatter også legevakttjeneste med legeberedskap for øyeblikkelig hjelp gjennom hele døgnet hele året. Videre har det vært vanlig å benytte fastleger til andre offentlige legeoppgaver som blant annet tilsynslegefunksjon ved sykehjem. Plikter og rettigheter for kommunen og den enkelte fastlege er forskriftsfestet i Forskrift om
fastlegeordning. Organiseringen av fastlegeordningen og fastlegene, er avtalefestet i en sentral rammeavtale, ASA 4310. Organiseringen av leger i legevakt, leger i bistillinger,
kommuneleger og LIS1-leger, er avtalefestet i sentral forbundsvis særavtale, SFS 2305.
Fastlegeordningen ble innført i 2001, etter flere år med pilotering i 4 ulike kommuner. Det overordnete målet med fastlegeordningen har vært å bedre kvaliteten på allmennlegetjenesten gjennom et listesystem som gir mulighet for kontinuitet i legepasientforhold og bedre
tilgjengelighet til tjenesten. Det har i tillegg vært ønskelig å få til en god utnyttelse av de samlede legeressurser (11).
Det kan være nyttig å skille mellom tre begreper når vi snakker om fastlegetjenesten:
Fastlegeordningen, fastlegekontoret og fastlegen.
10
Fastlegeordningen – kommunenes allmennlegetilbud for sine innbyggere. Kommunene inngår avtaler med leger som påtar seg oppgaven med å være fastleger. Administrasjonen av listeinnbyggere utføres av Helfo på oppdrag fra kommunene.
Fastlegekontoret – fysiske lokaler for mottak av pasienter, undersøkelsesrom, resepsjon, laboratorium og nødvendige lokaler for et forsvarlig arbeidsmiljø. Lokalene skal ha universell utforming, tilgang til servant og rennende vann på alle undersøkelsesrom og lyddempende isolering i vegger og dører. Det typiske teamet på et fastlegekontor er fastlege og
helsesekretær. Det er disse pasienten møter, snakker med og får helsehjelp fra. Noen fastlegekontorer har også ansatt annet helsepersonell som sykepleier eller bioingeniør.
Fastlegekontoret eies og drives vanligvis av et selskap hvor den enkelte fastlege er deleier.
Selskapets daglige leder har ansvaret for at fastlegekontoret følger opp lover og forskrifter for helsehjelp, helse- miljø- og sikkerhet, arbeidsgiveransvar, internkontroll og
kvalitetsforbedringsarbeid.
Fastlegen – lege som har inngått individuell avtale om allmennpraksis i fastlegeordning med kommunen. Fastlegen er typisk selvstendig næringsdrivende, leier eller eier lokalene, og har arbeidsgiveransvar for hjelpepersonellet. Fastlegens åpningstid er minst 28 timer pr uke for full tids kurativ praksis. Fastlegen skal innrette sin praksis for å ta imot pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp i åpningstiden. Når fastlegen påtar seg andre offentlige legeoppgaver for kommunen, eller har fri etter nattevakt, bortfaller fastlegens mulighet til å ta imot
øyeblikkelig hjelp-pasienter på sitt kontor. Dette kompenseres med at kommunen har et tilbud om daglegevakt. Daglegevakten er enten en rullerende ordning blant kommunens
fastlegekontor og blir godtgjort etter sentral avtale, eller kommunen ansetter en lege for daglegevakt.
2.4 Ledelse av fastlegeordningen
Det ble i 2008 levert rapport fra en arbeidsgruppe i Helsedirektoratet som hadde sett nærmere på kommunelegens funksjon (12). Fra side 11 siteres: «i fastlegeordningen er privat
stykkprisfinansiert praksis den vanligste tilknytningsformen til kommunene. Dette gjør at kommunene må betale de private legene ekstra for deltagelse i annet kommunalt legearbeid.
Dette kan bidra til at fastlegene fortoner seg som lite samarbeidsvillige og lite fleksible. I
11 mange kommuner synes situasjonen å være at helsetjenesten planlegges, administreres,
utvikles og drives med praktisk talt totalt fravær av fastlegene.»
Analysefirmaet Agenda Kaupang på oppdrag fra KS i 2016 (13) avdekket blant annet at ledelse av legetjenesten prioriteres ikke på samme måte som andre deler av helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Det fremkom at det er varierende kunnskapsnivå i
kommunene om avtaleverket for fastlegeordningen. Det ble i rapporten antydet at ledelse av næringsdrivende leger setter store krav til kommunens ledelse, og at kommunene i liten grad benytter seg av dagens tilgjengelige virkemidler og handlingsrom for å utøve god ledelse av sin legetjeneste. Den gjennomgående anbefalingen ble å prioritere kommuneoverlegerollen, både faglig og ressursmessig for å følge opp og lede legetjenesten i ønsket retning.
Den norske legeforening har også sett på behovet for øket ledelse av fastlegeordningen i sin rapport fra 2017: Pasientens primærhelsetjeneste må ledes – om ledelse av det medisinske tilbudet i kommunene (14). I rapporten tematiseres hvorvidt et fastlegekontor er en
virksomhet eller en samling av leger. I avtaleverket om fastlegeordningen er det det den enkelte lege som inngår avtale med kommunen, og den daglige leder av et fastlegekontor kan ikke forplikte virksomhetens leger overfor eksterne samarbeidspartnere. Dette gjør
ledelsesspennet ekstra vidt, og det gir reduserte muligheter for å samhandle påregnelig.
Samhandlingsdirektør Daniel Haga i Helse Midt-Norge uttalte i anledning Fastlegeordningens 15-års jubileum: «Jeg vil gi terningkast seks til samhandlingen mellom fastlege og pasient.
Dette er fastlegeordningens absolutte styrke. Man har ett fast ansvarspunkt – med et langsiktig perspektiv og helhetlig ansvar».
Haga ga samtidig terningkast én for gapet mellom fag og politikk: «Fastlegene har i for liten grad evnet å samhandle med kommunene. Mange har kjempet for fastlegens selvstendighet og uavhengige rolle- men kan denne uavhengigheten også bli fastlegenes største problem?»
Masteroppgaven Leder kommunen fastlegeordningen? i 2018 (15) har funnet som rapporten fra KS og Agenda Kaupang at det er stor forskjell i hvordan kommunene leder fastlegene. Det ser ut til at legenes vilje til å la seg lede delvis er en respons på kommunens måte å lede dem på, hvor legene er mer positivt innstilt til ledelse hvor kommunene har en mer aktiv ledelse.
Videre er det både i rapporten fra Agenda Kaupang, i rapporten fra Legeforening og i
12
masteroppgaven påpekt at kommunen ikke innhenter systematisk styringsdata til bruk i ledelse og utvikling av fastlegeordningen.
2.5 Om Allmennmedisin
Fastlegene er utøvere av faget allmennmedisin. Allmennmedisin er et fagområde som skiller seg fra kliniske sykehusspesialiteter ved at allmennmedisin behandler pasienter som
- opptrer i en uselektert populasjon
- presenterer symptomer tidlig i et sykdomsforløp
- trenger behandling av flere sykdommer og helserelaterte problemstillinger samtidig Allmennmedisin skal vurdere når behovet for spesialistbehandling er tilstede, og
allmennmedisineren skal ta over behandlingsstafetten etter at pasienten har mottatt spesialistbehandling. Allmennmedisinen benytter seg av en pasientsentrert metode, hvor sentrale temaer er
- pasientens bestilling
- mobilisering av pasientens ressurser - samvalg og ansvarliggjøring
Disse egenskapene og funksjonene er blant annet nedfelt i spesialistreglene for spesialiteten i allmennmedisin (16).
Fra læreboken i Allmennmedisin, kapittel 1.3 (17): Arbeidet i allmennpraksis har noen typiske kjennetegn:
- pasienter med tidlige og uspesifikke tegn til sykdom - begrenset tid til hver konsultasjon
- begrensete diagnostisk og terapeutisk utstyr
- begrenset kunnskap og erfaring innenfor mange spesialfelt
Fridtjof Norheim og Eivind Vestbø skriver i kapittel 6.2 i den samme læreboken
Allmennmedisin: «Samfunnet har pålagt allmennlegen to roller: Lav terskel for å gi hjelp og hjelpe pasienten videre i systemet om nødvendig. I denne rollen er allmennlegen pasientens advokat. Den andre rollen er å være portvakt til velferdsstatens goder: De som trenger det skal
13 henvises til spesialist, få medikamenter på blåresept, sykmeldes eller bli vurdert som ufør.
Begge roller er viktige og skal ivaretas på best mulig måte. Fastlegen har fått ansvar for sin listepopulasjon, og legen har mulighet innenfor de grensene som er satt av felleskapet til å forme sin praksis på best mulig måte. Det betyr at legen skal gi hele sin pasientpopulasjon så gode tjenester som mulig og utøver rollen som portvakt og advokat.»
I spesialistreglene kommer også samfunnsoppdraget tydelig frem, og her skiller man ut tre roller: Rollen som behandler, som sakkyndig og som forvalter.
I rollen som forvalter, ligger det et grunnleggende premiss at legen prioriterer i begrensete ressurser. Fra kapittel 6.2 i Allmennmedisin igjen: «Hvordan skal legen bruke sin tid, hvilken utredning skal tilbys, og hvilke medikamenter skal velges? I møte med en enkelte pasient er det uendelig mange faktorer som bestemmer valgene og resultatet bestemmes ofte av hvor godt legen og pasienten kommuniserer. Får pasienten komme fram med sin engstelse, sine ønsker eller krav? Klarer legen å formidle sine beste råd, eller sette grenser for urimelige krav? De fleste fastleger ønsker å fordele tid og ressurser mellom pasientene på listen ut fra en prioritering av de mest nyttige tiltakene for pasientene. Ingen pasienter skal ekskluderes eller føle seg uønsket av en lege, men ut fra etiske og andre hensyn kan det være riktig å
ekskludere unyttige eller marginalt nyttige tjenester fra sitt repertoar. Men pasientens helse og egne oppfatninger om denne skal alltid være i fokus også når en skal vurdere hva som er mest nyttig.»
Prioritering blir omtalt i Etiske regler for leger §12 (18): En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer.
I Helsepersonelloven (19) er prioritering tema for § 6: «Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.» I kommentarteksten til Helsepersonellovens § 6 leser vi dette: «Bestemmelsen pålegger helsepersonell å unngå unødig ressursbruk og gjelder i alle deler av tjenesten.
Formålet er effektiv utnyttelse av offentlige og private ressurser. Hverken pasienter, helsetjenesten eller trygdesystemet skal bruke unødige ressurser. "Andre" kan være andre offentlige instanser eller private, for eksempel forsikringsselskaper. Plikten til hensiktsmessig ressursbruk gjelder ved organisering av virksomheten, herunder prioritering av pasienter, og ved ytelse av helsehjelp.
14
Plikten til å unngå unødig ressursbruk, omfatter ikke bare penger, men også tid. Det
innebærer at helsepersonells arbeidstid skal brukes effektivt, og at pasienten ikke må påføres unødig venting eller utsettes for tidsspille som følge av mer intensiv eller langvarige
behandling enn nødvendig. Hva som er unødvendig ressursbruk er gjenstand for en viss grad av skjønn, men hensynet til å begrense ressursbruken må vike for kravet til faglig
forsvarlighet og omsorgsfull hjelp der det måtte oppstå konflikt mellom disse to hensynene.»
Prioritering har blitt viktig for hele helsetjenesten, og vi har hatt flere prioriteringsutredninger, blant annet med NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig – prioriteringer i helsetjenesten og Utvalg om prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som ble nedsatt i 2017 og som skal levere sin rapport innen utgangen av 2018.
Prioriteringshensynet og forvalterrollen har bidratt til at allmennmedisinske fagmiljøer har tatt til orde for å unngå medikalisering av samfunnet eller av grupper i samfunnet.
Allmennmedisinen vil derfor fremme et vidt normalitetsbegrep og unngå å benytte diagnoser eller metoder som medikaliserer unødig. Kenneth Irving Zola og Ivan Illich har beskrevet fenomenet medikalisering nærmere. I statusrapporten om fastlegeordningen i 2004 (11) leses:
«Fastlegeordningens ideologiske grunnlag er et stykke på vei sammenfallende med det som har vært det ideologiske grunnlaget for allmennmedisinen siden 1970-tallet. I tråd med denne ideologien skal allmennmedisinen kjennetegnes av kontinuitet og være omfattende, personlig og forpliktende (KOPF). Det har vært diskutert både om et slikt verdigrunnlag stiller for store forventninger til den enkelte lege, og på den annen side, i hvilken grad medisinen skal
infiltrere menneskers liv.»
Statusrapporten skriver også at «Primærhelsetjenestens oppgaver har forandret seg mye de siste tiårene, noe som medfører behov for ny og forskningsbasert kunnskap. Dette gjelder både den virksomheten allmennlegene utfører i sin egen praksis, og de medisinske og pleiemessige oppgavene som følger av at pasienter som tidligere var innlagt på sykehus nå ivaretas i kommunens pleie- og omsorgstjeneste.»
I tillegg har det skjedd en stor endring etter 2004, som ville ha kommet frem ved en ny statusrapport i for eksempel 2010. Da ville man sett at også flere pasienter som tidligere var innlagt i kommunal pleie-institusjon, i større grad bor hjemme, og at behovet for medisinsk-
15 faglig kompetanse i de kommunale pleie-institusjonene er i ferd med å utdatere ordningen med små tilsynslegestillinger med fastleger.
Som svar på dette behovet, har Legeforeningen etablert SKIL – senter for kvalitet i legekontor (20). SKIL tilbyr kurs og veiledning for både fastleger og medarbeidere i disse nye områdene.
Det gjelder legemiddelgjennomganger, fastlegens rolle i Gode pasientforløp og legekontorets bruk av nye EPJ-funksjonaliteter. SKIL har således vært og er en viktig faglig støttespiller i læringsnettverkene for Gode pasientforløp.
2.6 Endringsledelse
I løpet av det siste hundre-året, har vi vært vitne til en kunnskapsrevolusjon innen medisin og andre helsefag. Og vi står nå i en situasjon hvor vi har så mye kunnskap, og i teorien kan tilby så mye diagnostikk og behandling, som vi aldri har kunnet gjøre tidligere. I tillegg har vi fått en øket levealder, flere lever lenger med sykdommene, og flere vokser opp med sykdom.
Økningen i medisinsk kunnskap, og demografiske endringer, gjør det helt nødvendig å planlegge og sette i verk endringer i helsetjenesten for at den skal fortsatt ha sin legitimitet.
I boken Hvordan organisasjoner fungerer av Jacobsen og Thorsvik (21) har jeg fra kapitelet Endring i organisasjoner hentet kunnskap om endringsstrategier. Man kan på overordnet nivå se på endring langs to dimensjoner: 1. evolusjon versus revolusjon, og 2. om
endringsprosessen er basert på samarbeid og konsultasjon, eller på ordre og tvang. Ved å kombinere disse to dimensjonene, har vi fire hovedtyper for endringsstrategier: Diktatorisk omforming, Tvungen utvikling, Karismatisk omforming og Deltakende utvikling. Jeg skal nå forsøke å beskrive hvordan disse endringsstrategiene kan egne seg i praksis i helsetjenesten og overfor fastlegetjenesten.
Diktatorisk omforming: Denne endringsstrategien tar utgangspunkt i ledelsens vurderinger av behovet for endring, og ledelsens vurderinger i hva som skal endres, når og på hvilken måte.
Det legges vekt på å avklare hvilke problemer og motstand som kan oppstå, og hvordan man skal håndtere dette. Strategien ligner på idealer fra militære operasjoner og organisasjoner, og strategien har også blitt kalt for kommandør-modellen, eller topp – down-endring.
16
En slik endringsstrategi vil ofte skape en reaksjon, fordi ansatte lenger ned i organisasjonen vil føle seg overkjørt. I moderne organisasjoner, er et kjennetegn at de ansatte har høy utdanning og er spesialiserte, og disse liker i liten grad å få ordrer tredd ned over hodet.
Dessuten viser det seg at det er bortimot umulig å forutse alle tenkelige problemer når man ikke selv er delaktig i produksjonen, så en slik strategi medfører høy risiko. I
kommunehelsetjenesten representerer fastlegene den yrkesgruppen med lengst utdanning, og som i tillegg er spesialister i å gi sine listeinnbyggere allmennmedisinske helsetjenester. Det vil derfor på teoretisk grunnlag ikke være å anbefale en diktatorisk endringsstrategi for denne gruppen.
Tvungen utvikling: Denne strategien for endring kalles også for inkrementell utvikling, og kjennetegnes ved at endring skjer i små, sammenhengende steg. Ledelsen kartlegger hvilke endringer som må gjøres på mange avgrensede områder samtidig, og lager deretter en strategi som favner alle endringene. Ledelsen definerer klare mål, mens lavere nivåer får bestemme hvordan gjennomføringen skal skje. Ved å ha flere mindre endringer som pågår, kan ledelsen ganske raskt avbryte endringer som viser seg å ikke være hensiktsmessige, og det er
vanskeligere for motstandere å skape store allianser, når det er flere og forskjellige endringer som pågår.
I helsetjenesten, og for fastlegene, kan dette sammenlignes med innføringen av retningslinjer og pakkeforløp. Disse ble først publisert og presentert en for en, og dekket et behov for at helsetjenesten skulle klare å tilby likeverdige tjenester. Retningslinjene beskriver hvilke oppgaver som skal utføres hos fastlegen, og hvilke oppgaver som skal utføres hos
spesialisthelsetjenesten. Det kom flere retningslinjer, og motstand mot en retningslinje, for eksempel blodtrykksgrenser som gir økt medikalisering av risikanter, var ikke relevant i forhold til en annen retningslinje. Men tilslutt har det kommet så mange retningslinjer, at fastlegene ikke lenger klarer å navigere i dem og ta dem i bruk etter hensikten. Dette er en svakhet i tvungen utvikling, at endring skjer for endringens egen skyld, uten at dette gjør de ansatte i stand til å gjøre en bedre jobb.
Karismatisk omforming: Weber beskriver den karismatiske autoritet, og i denne
endringsstrategien kan større, revolusjonære endringer finne sted uten motstand hvis man benytter seg av en karismatisk person til å gjennomføre endringen. Et sentralt trekk er at man stoler på den karismatiske lederen. Strategien har gjerne fire faser, som til forveksling kan
17 ligne på Kotters 7 faser, med unntak av at karismatisk omforming får et problem med å
vedlikeholde endringen. Det skapes først misnøye rundt nåværende tilstand og så introduseres en visjon om hva man kan oppnå med endringer, og kan være spissformulert og gjerne med metaforer. Den karismatiske lederen viser personlig engasjement, og trekker frem små suksesser som tolkes som om de beveger organisasjonen i riktig retning. Gamle strukturer og kulturer ødelegges ved at man hele tiden setter inn et klart alternativ. Karismatiske ledere blir ofte rollemodeller og blir på den måten en sterk drivkraft. I tillegg blir de ansatte satt i stand til å gjennomføre planene.
I helsevesenet vil man kunne si at Samhandlingsreformen til daværende helse- og
omsorgsminister Bjarne Håkon Hansen kan ligne på denne strategien. Hansen i seg selv var kanskje ikke så karismatisk, men det må ha vært et ganske stort element av karisma likevel, siden han klarte å få igjennom både NAV-reformen og Samhandlingsreformen. Det ble brukt følelsesladete argumenter som «en dør inn» for NAV-reformen og «unødvendige
innleggelser» for Samhandlingsreformen. Svakheten med karismatisk ledelse er at det blir for stor tiltro til lederen slik at man glemmer å forankre endringene slik at de vedlikeholdes. I Samhandlingsreformen glemte kommunene stort sett å forankre endringene i
fastlegetjenesten, og behovet for flere fastleger for å utføre endringene og økningen i oppgaver ble i liten grad tematisert fra kommunehold. Det har vært medvirkende til dagens fastlegekrise.
Deltakende utvikling: I denne endringsstrategien er det et hovedpoeng at alle medarbeidere er viktige for organisasjonens utvikling. Derfor blir beslutningsmyndighet delegert og strategisk tenkning blir en kontinuerlig repeterende prosess integrert i den daglige virksomheten.
Dette kalles også for en bottom-up-strategi for endring. Grunnlaget for denne strategien er erfaringer om at det er i hverdagsarbeidet det kommer opp ideer for forbedring og endringer, og disse ideene må ha en kanal opp til beslutningsnivå for å bli iverksatt.
Et fastlegekontor drives ofte på denne måten. Det vil si at fastlegen og ofte helsesekretærene, selv hele tiden tenker på hvordan de kan løse arbeidsoppgavene sine innen helsehjelp og drift av legekontoret, på en bedre og mer effektiv måte. Forslag blir diskutert over lunsjbordet og settes i verk uten forsinkende ledd. Løsninger som en ser var dårlige blir tatt bort, og man beholder de løsningene som fungerer godt nok. Godt nok er et viktig begrep, til forskjell fra grøften man kan gå i under tvungen utvikling med et for sterkt ideal. I et fastlegekontor er
18
prioriteringsdrivkraften så sterk, at man bruker ikke ressurser på å endre noe som fungerer godt nok, man vil heller bruke ressurser på å hente lavthengende frukter, eller endringer som gjør en større forskjell. Den sårbare siden i et fastlegekontor, er at prioriteringskreftene kan bli så sterke, at man feilaktig nedprioriterer å ta det nødvendige overblikk over driften, eller nedprioriterer å se på sin praksisprofil, og derved nedprioriterer å iverksette endringer som det faktisk er behov for.
2.7 Organisasjonsutvikling og implementeringsteori
Organisasjonsutvikling har vært en viktig endringsstrategi i Skandinavia og Kurt Lewin regnes som grunnleggeren av denne tradisjonen (21). Sentralt står ideen om relativt flate strukturer og bred deltakelse. Deltakelsen skaper et eierforhold til endringsforslagene og et eierforhold hos den enkelte øker muligheten for å gjennomføre endringen når den først er besluttet. Dette ligner på endringsstrategien deltakende utvikling som nevnt tidligere. Lewin har skissert tre faser som endringen må igjennom:
1. Først en opptingsfase, eller oppløsningsfase, hvor man skaper motivasjon for endringen
2. Deretter en endringsfase, også kalt implementering
3. Til sist en nedfrysingsfase, eller reetableringsfase, hvor man stabiliserer, evaluerer og innarbeider de nye rutinene
For å oppnå en vellykket endringsprosess, er det viktig å gå igjennom fasene i riktig rekkefølge. Ifølge Lewin kan man drive organisasjonen gjennom disse fasene enten ved å:
øke drivkreftene, eller å redusere motstanden. Hvis motstanden er svak, er det tilstrekkelig å øke drivkreftene. Dersom det finnes sterkere motstand, må man søke å redusere motstanden før man øker drivkreftene. Ellers vil det oppstå en konflikt med såpass intensitet at det blir vanskelig å gjennomføre nedfrysingsfasen, og man risikerer at motstanden reverserer hele endringen så fort den er gjennomført.
Normaliseringsprosessteori (22) er et rammeverk for å evaluere implementering av komplekse endringer, for eksempel i helsetjenesten. Teorien tar utgangspunkt i at selve endringen er en handling, og i mindre grad handler om holdning eller intensjon. Normaliseringsprosessteori
19 består av fire kjernemekanismer som må være tilstede for at det skal skje en reell
implementering.
Disse fire kjernemekanismene er:
1. Endringen må oppleves logisk, hensiktsmessig og nyttig 2. Bevisstgjøring og forpliktelse
3. Kollektive handlinger, anstrengelser og investeringer for å få endringen(e) til å fungere etter hensikten
4. Refleksiv måling, løpende tilbakemeldinger på hvordan endringen gir ønskete resultater
Sammenhengen mellom rolle og holdning i organisasjonsendringer er tidligere beskrevet blant annet hos Beer, Eisenstat og Specor, 1990 (23).
Beer mfl (1990) hevder at et rolleendringsprogram har større sannsynlighet for å lykkes enn et holdningsendringsprogram. Metodene er likevel ikke uforenlige, og de beste er å bruke dem sammen på en gjensidig støttende måte. Forsøk på å endre holdninger og ferdigheter for å støtte nye roller reduserer faren for at rolleenderingene vil bli undergravd av motstandere før endringen har sjanse til å lykkes (23). Av dette kan man til en viss grad si at handling gir holdning.
Det er gjort en del forskning på hvordan leger forholder seg til nye retningslinjer (24,25). Det har også blitt studert hvordan norske fastleger tok i bruk ny kunnskap om forskriving av legemidler til eldre og antibiotika ved luftveisinfeksjoner ved å delta i kollegabasert terapi- veiledning (26). Kollega-basert terapi-veiledning er et tiltak hvor fastleger i små grupper får undervisning av en annen fastlege om et avgrenset tema, i dette tilfellet, om terapivalg. Fra journalsystemet ble det så hentet ut en praksisprofil om hvordan fastlegen hadde foretatt terapivalg i et tidsrom før undervisningen. Etter undervisningen hadde fastlegene i gruppen en diskusjon om sine praksisprofiler, og hvordan den nye kunnskapen kunne tas i bruk, hva som ville bli lettere og hva som ville bli vanskeligere. Så ble det hentet ut en ny praksisprofil for terapivalg ca 6 mnd etter, som viste at fastlegene hadde klart å endre sitt terapivalg i tråd med ny kunnskap som det var gitt undervisning om. Fastlegene diskuterte igjen gruppevis de nye praksisprofilene med fokus på hvordan de ytterligere kunne etterleve ny kunnskap og forhindre å falle tilbake til gamle vaner. Dette tiltaket er et eksempel på en vellykket endringsstrategi, men den krever også en del ressurser.
20
Gode pasientforløp er en sammensatt endring i arbeidsformen for fastlegene, og innebærer egentlig mange ulike endringer. De ulike endringene har sine egne drivkrefter og motkrefter.
Her er en oppsummering av de viktigste endringene:
Å se denne pasientgruppens behov
Å se kommunens pleie- og omsorgstjeneste som en ressurs
Å se seg selv som en samarbeidspartner
Å finne time til pasientene på kort varsel
Å oftere vurdere å dra i sykebesøk
Å bruke denne sjekklisten, altså finne den frem når pasienten kommer til 2- ukerskontroll
Å stille pasienten spørsmålet «Hva er viktig for deg nå?»
Å oppdatere pasientjournalen med sykehistorie og legemiddelendringer umiddelbart ved mottak av ny epikrise
Å gjennomgå epikrisen med pasienten og hjemmesykepleien for å sikre seg at alle har forstått alt på samme måte
Å sende rapport tilbake til hjemmesykepleien med en behandlingsplan
Å sikre seg at pasienten har forstått og kan etterleve behandlingsplanen
Å formulere en behandlingsplan som fungerer for hjemmesykepleien
Å dokumentere hvorfor man eventuelt ikke setter opp en kontrolltime
Oversiktsartikkelen av Rosa Lau med flere (27) oppsummerer kunnskap om sammensatte endringer, complex interventions, i primærhelsetjenesten. Resultatene viser at endringer som lykkes med implementering er karakterisert med nytteverdi, enkelhet å ta i bruk og
tilpasningsevne til lokale forhold. De konkluderer med at både helsepersonell og
virksomhetsledelse må ta hensyn til omfanget av situasjonsbetingete faktorer, og samtidig være klar over disse faktorenes dynamikk. Anbefalinger for videre studier er å beskrive kontekst og sammenheng mellom de situasjonsbetingete faktorene. Tilpasningsevne i forhold til de lokale forutsetningene, er gjenkjennelig fra prinsippene i Gjennombruddsmetoden.
Tove Røsstad med flere (28) har undersøkt hvordan virksomhetsledere og sykepleiere har opplevd implementeringsprosessen av Gode pasientforløp og benyttet
Normaliseringsprosessteorien for å sammenlingen implementeringen i seks ulike kommuner.
Det ble avdekket behov for mye arbeid med opplæring, involvering av ledelsen, engasjement
21 og forpliktelse hos alle ansatte, praktisk tilrettelegging og en stabil organisasjon uten for store konkurrerende prioriteringer. I denne studien ble det ikke undersøkt hvordan fastlegenes rolle i Gode pasientforløp var implementert.
22
3 Metode
3.1 Kvalitativ metode
I denne oppgaven er formålet å forstå bedre fastlegenes holdninger til samfunnets krav om å endre arbeidsform. Kunnskap om fastlegenes holdninger kan gjøre det enklere å velge de rette virkemidlene når det er nødvendig å endre fastlegers praksis.
For å oppnå mer innsikt om situasjoner, prosesser og erfaringer, vil en kvalitativ metode være godt egnet (29). Forskningsspørsmålene i denne oppgaven er utforskende og av typen «Hva er…?» og «Hvordan er …?» søker innsikt mer enn forklaring.
Kvalitativ metode gir kunnskap gjennom en induktiv prosess, hvor man trekker slutninger fra enkeltstående tilfeller for å kunne si noe med allmenn gyldighet. Dette er en tilnærming nedenfra og opp for å finne svar. Kunnskap kan også hentes fra den motsatte prosessen, hypotetisk-deduktiv metode, hvor man med kvantitative studier finner generelle svar, på gruppenivå, som man senere kan benytter på enkelttilfeller.
Undersøkelsen ble gjennomført ved dybdeintervjuer, også kalt semi-strukturerte intervjuer, høsten 2018. Jeg utarbeidet en intervjuguide slik at jeg kunne huske å stille de samme spørsmålene til alle informantene. Samtidig var det ganske ulikt hvordan informantene besvarte spørsmålene, og oppfølgingsspørsmålene ble derfor tilpasset det aktuelle intervjuet.
Det var et poeng å få frem mange perspektiver, og derfor ønskelig å kunne følge opp med adhoc oppfølgingsspørsmål.
Intervjuguiden ble prøvd ut i en smågruppe for spesialister i allmennmedisin et år tidligere, og fungerte godt der. Det ble pekt på at det må gis tilstrekkelig informasjon om Gode
pasientforløp på forhånd til informantene. Videre ble det foreslått å differensiere utvalget på leger som har deltatt i Gode pasientforløp og ikke, kjønn, og om fastlegen har kort eller lang liste.
Et spørsmål ble modifisert underveis: Noe du ser for deg kan bli lettere å få til? Og et
spørsmål ble lagt til underveis: Hvordan fungerer kommunikasjonen med hjemmesykepleien?
Prosjektet er godkjent av Norsk senter for forskningsdata 15.10.18.
23 Oppgaven søker innsikt i fastlegens holdninger, og det er ble derfor viktig å ha et utvalg som kunne gi maksimal variasjon. 8 fastleger ble spurt, hvorav en ikke fikk tid til å stille. Jeg ønsket en god fordeling mellom kvinner og menn, spredning i alder og erfaring med å være fastlege, og jeg ville ha med spesialister i allmennmedisin og leger i spesialisering. Videre hadde utvalget en blanding av følgende egenskaper:
- Erfaring med kort liste - Erfaring med lang liste - Erfaring fra stor kommune - Erfaring fra liten kommune - Sentral tillitsvalgt
- Lokal tillitsvalgt
- Erfaring med pasientforløp - Ingen erfaring med pasientforløp
3.2 Datainnsamling
Informantene ble kontaktet per telefon og invitert til å delta og lage en avtale for intervju.
Deretter fikk deltakerne tilsendt skjema for samtykke og intervjuguiden på epost. Før intervjuet startet, ble samtykket signert. Informantene ble informert også muntlig om at de kunne trekke samtykket sitt når som helst. Det første intervjuet startet med at jeg leste opp en oppsummering av hva Gode pasientforløp er, og hva som er fastlegens rolle i dette. De neste intervjuene hadde ikke dette med. Jeg informerte heller om akkurat det samme før intervjuet startet. Jeg anså det som uviktig å transkribere akkurat den samme teksten i alle intervjuene.
Transkripsjonen ble utført noen dager etter selve intervjuet. Lydopptakene ble slettet
umiddelbart etter transkripsjon, og informantene ble informert om at lydopptakene var slettet ved en ny epost. Jeg utførte transkripsjonen selv, noe som gjorde at jeg lyttet til informantene på en ny måte. Det ga meg mer forståelse for hva informantene egentlig hadde ment med det de uttalte.
24
3.3 Analyse
Jeg har fulgt metoden for systematisk tekstkondensering, slik den er modifisert av Malterud (30).
Trinn 1 Å danne seg et helhetsinntrykk
I forbindelse med transkripsjonen noterte jeg ned temaer som jeg så at kunne besvare problemstillingen, og jeg noterte også ned temaer som utfordret min forforståelse. Det var overraskende å få problemstillingen belyst med så mange forskjellige perspektiver, for jeg hadde ventet meg at det ville bli en del gjentakelser, og at jeg ville nå et metningspunkt allerede etter 5-6 intervjuer. Mens jeg har jobbet med Gode pasientforløp selv, har jeg ikke reflektert over at dette kan være så sammensatt. Etter 7 intervjuer hadde jeg et rikt materiale, og jeg ble overrasket over hvor mange perspektiver og vinklinger som ble fremført. Jeg hadde derfor lyst til å intervjue enda en fastlege, men det ble det ikke tid til. Siden materialet
allerede var så rikt, vurderte jeg at det ville være et godt utgangspunkt for å besvare oppgavens problemstilling.
Hovedinntrykket etter gjennomgang av alle intervjuene er at fastlegens rolle i Gode pasientforløp er en kompleks materie. Det ble et rikt materiale som har gitt mange
synspunkter på fastlegens rolle i Gode pasientforløp og hvordan fastlegen forholder seg til å endre arbeidsform. Det ble tydelig at det er lett å ta for gitt at fastlegens rolle er avklart og tydelig. Det fremkom utfordringer på ulike plan; pasientrelaterte faktorer, faktorer som har å gjøre med allmennmedisin som fag å gjøre, faktorer knyttet til organisasjon og EPJ, og endelig faktorer som handler om samarbeid, både med hjemmesykepleien og med spesialisthelsetjenesten.
Følgende 8 temaer ble identifisert i dette trinnet 1. Samarbeidspartner-rollen
2. Allmennmedisinens særtrekk, styrker og begrensninger, 3. FL personlige arbeidsstil, sjekkliste vs ikke sjekkliste
4. Prioritering hos FL/erkjennelse av problemstillingen/behovet i forhold til resten av listepopulasjonen og oppgaveporteføljen.
5. Endring krever energi/ressurser/insentiver/oppmerksomhet/påminninger/handling gir holdning?
25 Endring krever kunnskap om utgangspunktet – hvor «er» fastlegen på
endringstrappen? Ulikt trinn krever ulik form for motivasjon.
6. IT understøtter arbeidsflyten 7. Ansvarsplassering
8. Hvilken holdning har fastlegen til Gode pasientforløp som arbeidsform Trinn 2 Meningsbærende enheter
I dette trinnet klippet jeg elektronisk ut de utsagnene fra transkriptene som hørte til de ulike temaene. Noen utsagn passet til flere temaer.
Jeg slo sammen noen av temaene fra trinn 1, og kodet de meningsbærende enhetene i følgende kodegrupper:
A Fastlegen i rollen som samarbeidspartner (fra tema 1)
B Allmennmedisinens styrker og begrensninger i pasientforløp (fra tema 2, 3, 4 og 7) C Endring kommer ikke av seg selv (fra tema 5 og 6)
D Hvordan bedømmer fastlegen arbeidsformen Gode pasientforløp (fra tema 8) Det var et bevisst valg å ha en tilfeldig rekkefølge på både temaene i første trinn, og kodegruppene i trinn 2, fordi innholdet i de ulike gruppene ikke skulle påvirke hverandre systematisk. Spesielt valgte jeg å sortere fastlegens holdninger til slutt, fordi jeg fryktet at dette temaet ville farge mye av min forståelse for innholdet under de andre temaene.
Likeså var det et bevisst valg å gå igjennom transkriptene i tilfeldig rekkefølge. Dette for å unngå at de første intervjuene skulle tillegges for mye vekt, fordi man går lei og blir ukonsentrert når man har holdt på en stund.
Trinn 3 – Kondensering
Kondenseringen medførte en del omrokkeringer mellom kodegruppene, slik at det ble tydeligere hvilke utsagn fra informantene som ville svare ut problemstillingen. Jeg måtte for eksempel ta stilling til hvilke uttalelser handlet mest om allmennmedisinens styrker og begrensninger, og hvilke uttalelser handlet mest om rollen som samarbeidspartner. Hvordan
26
kunne underkategoriene best settes opp? Det ble en del prøving og feiling for å se hvordan plasseringen ga mening i forhold til oppgavens problemstilling. Mye av teksten i
kodegruppene ble i denne prosessen omformulert til kunstige sitater som tok opp i seg essensen fra det flere av informantene hadde uttalt i en underkategori. Eksempler på kunstig sitat:
«Jeg er usikker på om hyppige kontroller hindrer reinnleggelser for de skrøpelige.»
«Vi må forvente at noen av de sykeste pasientene trenger gjentatte sykehusinnleggelser.»
Uttalelsene var:
«jeg har ikke drevet noe forskning på min egen populasjon, i forhold til om det gjør en
forskjell hvis jeg hadde gjort sånn eller sånn, det opplever jeg nok ikke at vi har så mye tid til, altså den der refleksjonen»
«litt avhengig av lidelsens alvorlighet, noen har jo også en sånn hvor de plutselig får sin lungebetennelse og etter det så kom de seg aldri … hvor det var liksom begynnelsen på nedoverbakken, for vi ser jo ikke helt sjelden det, at det kan være sånne knekkpunkter i en livshistorie»
«det vet man jo ikke helt .. fordi vi er så flinke til å behandle de mange eldre nå … men når de da blir syke, så blir de så syke fort at da er det ikke så mye mer vi kan gjøre»
«jeg har jo de (pasienter som har hjertesvikt eller KOLS, red.), men jeg tror liksom ikke det er så mye vi kunne ha forebygget»
«om det faktisk reduserer reinnleggelser det kan jeg kanskje være usikker på. Noen av de mine som er veldig dårlig, de setter jeg opp til faste kontroller, om det er hver sjette uke eller annen hver måned, men de har vært hos meg tre ganger (på akutt-time, red.) og vært innlagt 2 ganger i mellomtida»
Trinn 4 – Sammenfatning
På dette trinnet blir innholdet i hver kategori beskrevet ved hjelp av selve kodene og de fiktive sitatene. I tillegg blir ett eller flere ekte sitat fra transkriptene benyttet for å belyse innholdet.
Dette presenteres som resultater i neste kapittel.
27 3.4 Validitet, relevans og refleksivitet
Validitet, relevans og refleksivitet er sentrale begreper i vurderingen av vitenskapelig metode (31).
Validitet deles inn i intern og ekstern validitet. Intern validitet omhandler hvorvidt
spørsmålene har vært formålstjenlige for å belyse problemstillingen. Intervjuguiden og ikke minst transkriptene viser hvilke spørsmål som ble stilt og hvordan. Gjennom prosessen med transkripsjon hvor jeg måtte lytte til informantene ekstra nøye, ble jeg klar over at jeg kunne ha stilt flere oppfølgingsspørsmål, og dvelt enda mer ved noen spørsmål. Jeg hadde avbrutt informantene noen ganger for å stille spørsmål ved om jeg hadde forstått det riktig, og da ble også informantenes videre assosiasjoner rundt temaet avbrutt. På den annen side, når det viste seg at informantene delte såpass varierte synspunkter, så vurderer jeg det dit hen at jeg samlet sett har oppnådd å få belyst problemstillingen på en god måte.
Ekstern validitet omhandler hvorvidt resultatene er overførbare, om man kan ta utgangspunkt i disse resultatene og bruke dem overfor en annen gruppe fastleger. Resultatene gir et bilde av en sammensatt endring av arbeidsform, som påvirker fastlegene på mange forskjellige måter.
Dette er i samsvar med det som finnes av litteratur på helsetjenesteforskning. Siden materialet ble så rikt, er det også mulighet for at det ville bli tilført enda flere perspektiver på denne problemstillingen ved å intervjue flere fastleger. Hovedinntrykket er likevel at resultatene fra denne studien støtter tidligere anbefalinger om å kartlegge godt hvordan målgruppen opptrer og hva målgruppen legger vekt på når man skal gjennomføre en sammensatt endringsprosess.
Flere intervjuer vil ikke endre på det, men ville kanskje ha pekt på enda flere faktorer fastlegene som målgruppe trenger å avklare før de kan gjennomføre en endring.
Relevans handler om resultatene bidrar til ny kunnskap. I forhold til den litteraturen som finnes, er det ikke gjort tilsvarende undersøkelser i fastlegegruppen i Norge når det gjelder å innføre en ny og sammensatt arbeidsform. Det er gjort en stor oversiktsartikkel som beskriver veldig mange av de samme temaene som drivere og hindre for sammensatte endringer i primærhelsetjenesten, som fremkommer i denne oppgaven. Det etterlyses likevel mer forskning på å se sammenhenger, hvordan og hvorfor, de ulike hindringene og drivkreftene virker i en slik sammensatt endringsprosess. Denne oppgaven bidrar til dette. Det kan også virke som om kunnskap om sammensatte endringsprosesser er lav innen helseledelsesmiljøer, siden man i 2011 foreslo en fastlegeforskrift som svar på nye problemstillinger knyttet til
28
Samhandlingsreformen. Denne masteroppgaven kan bidra til å gjøre denne kunnskapen mer tilgjengelig, siden den tar utgangspunkt i en veldig konkret og aktuell endring i arbeidsform.
Refleksivitet betyr å se på sin egen rolle som forsker og hvordan man selv påvirker både materialet og også tolkningen av materialet. Det å ha mye kunnskap på området kan være en styrke, og inngi tillit hos informantene. Samtidig kan mye kunnskap gi en form for blindhet.
Man kan ta ting for gitt, og ubevisst legge merke til data som forsterker allerede kjent
kunnskap og man kan ubevisst overse eller neglisjere data som utfordrer det som er kjent. Jeg er selv spesialist i allmennmedisin og har jobbet som fastlege i mange år. De to siste årene har jeg hatt hovedstilling som kommuneoverlege med linjeleder-ansvar for fastlegeordningen.
Denne bakgrunnen kan ha farget både hvordan jeg har stilt spørsmål og hvordan jeg har tolket svarene. Undersøkelsen er imidlertid drevet av en genuin nysgjerrighet, som jeg håper har motvirket at forforståelsen har virket for sterkt inn.
3.5 Bindinger
Informantene kjente meg fra før, i og med at jeg ikke hadde ressurser til å reise langt for å oppsøke informanter. Informantene kjenner meg best som tidligere fastlege, og som representant i forbedringsteamet som innførte Gode pasientforløp i kommunen, og jeg har vært linjeleder for fastlegeordningen de siste to årene. I denne studien er det viktig å få belyst hindringer og motstand i like stor grad som fremmere og styrker for endring. Derfor var jeg opptatt av at informantene ikke skulle holde tilbake negative holdninger, for å virke mer politisk korrekt, eller for å fremstå med større profesjonalitet eller faglig styrke. Materialet viser at informantene hadde tilstrekkelig tillit til å dele ganske åpent og ærlig det de tenkte om denne endringen. Materialet inneholder både skepsis og begeistring. Jeg fikk inntrykk av at de var trygge på sine egne vurderinger og i liten grad opptatt av hva jeg eller andre skulle mene om deres vurderinger. I slike sammenhenger er det til hjelp å ha en intervjuguide som stiller åpne spørsmål og at de samme spørsmålene blir stilt med flere nyanser for å sikre at både negative og positive holdninger kom frem.
29
4 Resultater
4.1 En fargerik bukett
Utvalget besto av fastleger i alderen 36 til 57 år, 3 kvinner og 4 menn, 5 spesialister i allmennmedisin og 2 leger i spesialisering, 1 lokal tilltsvalgt, 1 sentralt tillitsvalgt, alle selvstendig næringsdrivende fastleger i gruppepraksiser med 3-5 leger, listelengde 500 – 1650. 2 leger hadde ingen erfaring med satsningen Gode pasientforløp, 2 leger hadde erfaring med å jobbe som fastlege i en liten kommune med mindre enn 5000 innbyggere, 1 lege hadde erfaring med å jobbe i en stor kommune med over 200.000 innbyggere. Antall år i sin
nåværende praksis lå mellom 1 måned og 23 år, median 14 år.
Jeg har valgt å ikke sette kjennetegn ved opphavspersonene til sitatene i resultatkapitlene for å unngå at de skal bli gjenkjent. Det har heller ikke noe for seg metodisk å se etter mønstre i forhold til fastlegenes egenskaper, siden det er et lite utvalg. Dette er en kvalitativ
undersøkelse, og ønsker man å se på mønstre og sammenhenger i hvordan fastlegene implementerer sammensatte endringer og deres egenskaper, kan man vurdere å gjøre en kvantitativ undersøkelse.
4.2 Fastlegenes holdninger
Arbeidsformen Gode pasientforløp omfatter en rekke endringer i arbeidsrutinene for
fastlegene, og intervjuene avdekket at fastlegene er på ulike steder i endringsprosessen når det gjelder de ulike arbeidsrutinene som skal endres. De har også ulike holdninger til de ulike endringene.
Fastlegene i utvalget var overveiende positivt innstilt til satsningen Gode pasientforløp.
«Klok, fornuftig», «Fin tanke», «God intensjon» og «Nødvendig for denne pasientgruppen»
Men noen innrømmet at de innledningsvis hadde vært skeptiske:
«Tja .. midt på treet»
«Både – og, jeg var litt skeptisk»
30
Begrunnelsene for disse holdningene er presentert i de neste kapitlene.
Holdningen til å bruke en sjekkliste, er også illustrerende for å vise spredningen i svarene på de fleste elementer i Gode pasientforløp.
Tre leger var rimelig negativt innstilt til å bruke sjekklisten:
«Jeg hater sjekklister!»
«Andre er gode på sjekklister, jeg har aldri likt det»
«Jeg var sannsynligvis ikke kjempepositiv til enda en sjekkliste»
To leger var mer tilbøyelige til å se nytten med sjekklisten:
«Jeg tror vel gjerne en sånn sjekkliste-modell er hensiktsmessig som et utgangspunkt»
«Men jeg tror at en sjekkliste også kan være på sin plass»
To leger var positive:
«Da blir det ryddig i journalsystemet mitt, og pasienten er mer oppdatert, det hadde jeg gått for med en gang, altså, det er både til fordel for meg og pasienten, så det synes jeg at er et godt system»
«Jeg likte det, jeg. Det ligner på en vanlig konsultasjon, men at det er systematisert. Så det tenker jeg er fint.»
Det kan se ut til at de som har kommet lengst i å se seg selv som samarbeidspartner, er minst villige til å redusere den rollen til en sjekkliste. Videre kan det se ut til at de legene som ikke har prøvd Gode pasientforløp er veldig positive til sjekklisten.
4.3 Fastlegen i rollen som samarbeidspartner
Fastlegene ser det gjennomgående som en naturlig del av sin oppgaveportefølje å samarbeide med hjemmesykepleien, og med andre kommunale instanser.
«Samarbeid med hjemmesykepleien er viktig på samme måte som samarbeidet med sykehuset»
31
«Vi må ikke glemme at vi er en del av et samarbeid»
Tverrfagligheten ble omtalt som nødvendig for å gi pasienten god helsehjelp.
«Fordi at jeg kan ikke gjøre den jobben, altså hele den prosessen for pasienten»
Samarbeidet med hjemmesykepleien ble vektlagt, og det ble understreket at kontinuitet både hos fastlege og hos hjemmesykepleier gir et veldig godt utgangspunkt for å gi rett helsehjelp til rett tid.
Fastlegene var fornøyde med at hjemmesykepleien var «på», i betydningen av å oppsøke pasientene tidlig og ofte nok, sørge for tekniske hjelpemidler, gi relevant informasjon og stille relevante spørsmål til fastlegene. De elektroniske meldingene fra hjemmesykepleien hadde fått merkbart høyere kvalitet på innholdet, slik at det var sjelden nødvendig å sende
oppfølgingsspørsmål før man kunne gjøre en konkret vurdering. Fastlegene mente det hadde skjedd en bedring i kvaliteten i løpet av de siste årene, og regnet med at det hadde en
sammenheng med innføringen av Gode pasientforløp. En fastlege utdypet behovet for å få hjemmesykepleiens observasjoner:
«Det er også greit med en sånn tydeliggjøring av status, når du får den, sånn at du kan være med, eller så du lettere kan sortere behovet, da»
Videre hadde noen fastleger god erfaring med å møte hjemmesykepleien sammen med pasienten, enten på legekontoret, eller i pasientens hjem.
«Å ha møter, det er en arbeidsform jeg liker veldig godt. Hvis det blir mye sånn frem og tilbake, så tror jeg det møtet er avgjørende»
En fastlege med erfaring fra en liten kommune uten innføring av Gode pasientforløp savnet imidlertid en bedre informasjonsutveksling fra hjemmesykepleien.
«at de blir tvunget til å gi informasjon til oss, det kommer jeg til å sette pris på»
Samarbeidet byr også på noen begrensinger. Spesielt var det fortsatt vanskelig å følge opp pasientenes legemiddellister, det var et irritasjonsmoment når en melding plutselig hadde lavere kvalitet enn forventet, og de savnet at hjemmesykepleien tok mer initiativ til at pårørende ble med pasienten til legetimer.