«Stammebehandling nyttar!» - En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av skolebarn

«Stammebehandling nyttar!»

En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av skolebarn

Monica Marie Framvik

Masteroppgave i spesialpedagogikk ved Institutt for spesialpedagogikk, Det utdanningsvitenskapelige

fakultet

UNIVERSITETET I OSLO

II

Stammebehandling nyttar!

- En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av

skolebarn

III

© Monica Marie Framvik 2017

«Stammebehandling nyttar!»

- En deskriptiv kartlegging av stammebehandling av skolebarn Monica Marie Framvik

http://www.duo.uio.no/

IV

Sammendrag

Bakgrunn, formål og problemstilling

Med interesse for taleflytfeltet og arbeid med barn, ble jeg nysgjerrig på behandlingsprosessen av skolebarn som stammer. I litteraturen finnes det lite forskning med dokumentert effekt av behandling hos denne aldersgruppen. Utviklingsforløp av stamming viser at det er stor sannsynlighet for at barn som stammer i skolealder, vil fortsette å stamme (Guitar, 2014). Da det også kommer frem at disse barna kan ha utviklet negative reaksjoner på egen tale, vil det være nødvendig med behandling hos logoped (Guttormsen, Kefalianos, & Næss, 2015; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Med et utgangspunkt i at stamming i skolealder er en kompleks og mest sannsynlig vedvarende vanske, vil målsetting være vel så viktig som valg av behandlingsmetode.

Formålet med denne oppgaven er å kartlegge hvordan norske logopeder arbeider i møte med denne aldersgruppen og det ble utarbeidet følgende problemstilling:

«Hvilke vurderinger foretar norske logopeder rundt mål for stammebehandling av barn 6- 12 år?»

For å kunne gi et utfyllende svar på denne problemstillingen, ble det utarbeidet tre forskningsspørsmål som omhandler ulike komponenter i stammebehandling:

1. Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år?

2. Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes?

3. På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen?

Metode og analyse

Det ble benyttet kvantitativ metode i form av survey, hvor data ble innsamlet via et nettbasert spørreskjema. Spørreskjemaet ble sendt per e-post til logopeder som er medlem av Norsk Logopedlag. Utvalget består av 63 logopeder som arbeider, eller har i løpet av de siste fem årene arbeidet, med barn i alderen 6 til 12 år som stammer. Det er deres svar som er

V datagrunnlaget for de resultater som blir presentert. Datamaterialet ble behandlet og analysert i dataprogrammet Statistical Packages for the Social Sciences (SPSS). Det ble foretatt deskriptiv statistikk i form av frekvensanalyser, samt korrelasjonsanalyser av variabler på ordinalnivå.

Resultater og konklusjoner

Resultatene kan tyde på at logopedene i utvalget har et bredt perspektiv på stamming blant skolebarn. Det vises gjennom kartlegging, målsetting og behandling at logopedene i utvalget fokuserer på både primæratferd, sekundæratferd samt tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen. Tanker, følelser og holdninger kartlegges i noe større grad enn taleflyt, noe som kan være naturlig sett i forbindelse med stammingens utviklingsforløp. Av kartleggingsmetoder er observasjon og samtale mest brukt for alle aspekter av stamming, men standardiserte verktøy som Stuttering severity instrument 4 (SSI-4) og Stammestatus med VAS og Smileys blir også benyttet i noen grad. Det vanligste målet blant logopedene i utvalget er aksept og toleranse, noe som også anbefales i litteraturen (Scott Yaruss, Coleman, & Quesal, 2012). De resterende målene viser til en helhetlig tilnærming hvor det fokuseres på å gi informasjon om stamming, redusere stammingen, minske grad av unngåelsesatferd og øke muntlig deltakelse.

Behandlingsmetoden som forekommer mest er flytskapende teknikker, tett etterfulgt av stammemodifiserende teknikker og en integrert tilnærming. Andre metoder som forekommer i noe mindre grad er kognitiv atferdsterapi, Palin Parent-Child Interaction Therapy og Lidcombe.

Resultatene viser at måloppnåelse evalueres i stor grad og ved bruk av de samme metodene som i kartleggingsprosessen. Svarene tyder imidlertid på at logopedene opplever måloppnåelse i noen grad, hvor tiltak kan avsluttes grunnet manglende motivasjon hos barnet eller ingen til lite progresjon i behandling. Samtidig viste resultatene at flertallet avslutter vedtak grunnet oppnådd mål og kommentarer fra logopedene i utvalget tyder på en positiv innstilling til stammebehandling.

VI

Forord

Tusen takk til Norsk logopedlag og alle logopedene som tok seg tid til å besvare

spørreundersøkelsen min! Denne oppgaven hadde ikke vært mulig å gjennomføre uten dere.

Jeg skylder også en stor takk til veilederen min, Ane Hestmann Melle for konstruktive tilbakemeldinger og all hjelp underveis.

Tusen takk til familie, venner og medstudenter for støtte og nødvendige avbrekk underveis og en spesiell takk til Øystein. Du er gull verdt!

Oslo, mai 2017

Monica Marie Framvik

VII

Innholdsfortegnelse

1 Innledning ... 1

1.1 Bakgrunn og tema ... 1

1.2 Formål og problemstilling ... 2

1.3 Avgrensning... 2

1.4 Begrepsforklaring ... 3

1.5 Innhold og oppbygning av oppgaven ... 3

2 Teoretisk bakgrunn ... 5

2.1 Utviklingsmessig stamming ... 5

2.1.1 Utviklingsforløp ... 6

2.2 Stamming i skolealder ... 8

2.2.1 Primæratferd ... 9

2.2.2 Sekundæratferd ... 10

2.2.3 Bevissthet og emosjonelle reaksjoner ... 11

2.3 Kartlegging ... 12

2.3.1 Samtale og observasjon ... 12

2.3.2 Stuttering severity instrument ... 15

2.3.3 The Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering ... 16

2.3.4 Stammestatus med VAS og Smileys før undervisningsstart ... 16

2.3.5 The Communication Attitude Test ... 16

2.4 Behandling ... 17

2.4.1 Indirekte behandling ... 17

2.4.2 Flytskapende teknikker ... 18

2.4.3 Stammemodifiserende teknikker ... 18

2.4.4 Integrert tilnærming ... 19

2.4.5 Kognitiv atferdsterapi ... 19

2.4.6 Lidcombe for skolebarn ... 20

2.4.7 Palin Parent-Child Interaction Therapy ... 20

2.5 Behandlingsmål ... 21

2.5.1 Mål og målsetting ... 21

2.5.2 Mål i stammebehandling ... 23

3 Metode ... 25

VIII

3.1 Populasjon og utvalg ... 25

3.1.1 Fremgangsmåte ... 26

3.1.2 Undersøkelsens utvalg ... 27

3.2 Spørreskjemaet ... 28

3.2.1 Utvikling av innholdet i spørreskjemaet ... 28

3.2.2 Spørreundersøkelsens form ... 29

3.2.3 Pilotundersøkelsen ... 30

3.3 Analyse ... 31

3.4 Validitet og reliabilitet ... 32

3.4.1 Statistisk validitet ... 33

3.4.2 Indre validitet ... 33

3.4.3 Begrepsvaliditet ... 34

3.4.4 Ytre validitet ... 34

3.4.5 Reliabilitet ... 35

3.5 Etiske hensyn ... 36

4 Undersøkelsens resultater ... 38

4.1 Utvalget ... 39

4.2 Kartlegging ... 40

4.3 Mål ... 43

Behandlingsmetoder ... 46

4.4 Måloppnåelse ... 49

5 Drøfting ... 53

5.1 Undersøkelsens validitet og reliabilitet ... 53

5.2 Kartlegging ... 57

5.3 Mål og behandling ... 60

5.4 Måloppnåelse ... 64

6 Oppsummering og avslutning ... 68

6.1 Veien videre ... 69

Litteraturliste ... 70

Vedlegg 1: Tilrådning fra NSD ... 73

Vedlegg 2: Invitasjonsbrev ... 75

Vedlegg 3: Spørreskjema ... 76

IX

Figur 1 Kartlegging av tale og tanker, følelser og holdninger ... 41

Figur 2: Spesifikke mål for enkeltbarn ... 44

Figur 3 Grunnlag for utarbeidelse av mål ... 44

Figur 4: Mål i stammebehandling ... 46

Figur 5: Evaluering av måloppnåelse ... 49

Figur 6: Opplevd måloppnåelse for aldersgruppen ... 51

Tabell 1 Hvor i landet logopedene arbeider ... 39

Tabell 2 Hvor logopedene er ansatt ... 40

Tabell 3 Kartleggingsmetoder for taleflyt ... 42

Tabell 4 Kartleggingsmetoder for tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen ... 42

Tabell 5 Kartleggingsmetoder for sekundæratferd ... 43

Tabell 6 Korrelasjonstabell ... 45

Tabell 7 Behandlingsmetoder for skolebarn ... 47

Tabell 8 Behandlingsmetoder og behandlingsmål ... 48

Tabell 9 Hvor ofte barnet får oppfølging hos logoped ... 49

Tabell 10 Metode for å evaluere måloppnåelse ... 50

Tabell 11 Grunner til å avslutte et vedtak ... 50

1

1 Innledning

1.1 Bakgrunn og tema

Barn som stammer oppnår som regel naturlig taleflyt før de når skolealder. De kan oppleve bedring spontant ved at stammingen opphører nærmest av seg selv, eller de kan få behandling hos en logoped. Barn som fortsetter å stamme i skolealder har en tendens til å ha vedvarende stamming (Nippold, 2011; Nippold & Packman, 2012). Guttormsen et al. (2015) fant i sin metaanalyse at barn helt ned i treårsalder kan være bevisst egen stamming og at negative holdninger til egen tale kan utvikles allerede i førskolealder. Behandling i skolealder vil følgende være viktig både for å lære teknikker for å beherske stammingen, men også for å redusere negative tanker og holdninger til egen tale. For at skolebarn og eldre skal håndtere stammingen sin, kreves det derfor et logopedisk tilbud av høy kvalitet (Nippold & Packman, 2012).

Det finnes flere ulike behandlingsmetoder for skolebarn som stammer, men det er imidlertid lite forskning som kan dokumentere effekten av disse (Garsten & Lundström, 2008; Packman, 2012). Nippold (2011) etterlyser mer forskning på behandlingsmetoder for skolebarn. Hun poengterer behovet for effektive tiltak for å forebygge mot at stammingen skal ta en for stor rolle i barnets hverdagsliv (Nippold, 2011). Scott Yaruss et al. (2012) kritiserer Nippold (2011) for å ha et stort fokus på taleflyt i etterlysningen etter behandling av skolebarn som stammer.

De trekker frem aksept og toleranse som en viktig del av stammebehandlingen og at det er viktig å sette tydelige mål (Scott Yaruss et al., 2012). Med et utgangspunkt i at stamming er en multifaktoriell vanske kan det være en fordel med flere mål som omhandler ulike områder (Scott Yaruss et al., 2012).

Målet med behandling kan følgende være vel så viktig som selv metoden. Delmål er like viktige som langsiktige mål og det vil være naturlig å begynne behandlingen med å fastsette disse (Scott Yaruss et al., 2012). Et langsiktig mål kan for eksempel være å holde en muntlig fremføring foran klassen, mens et delmål kan være å rekke opp hånda og si noe høyt i klasserommet. Dette er en stor del av planleggingen for å velge tilnærming i behandling og hvilke tiltak som kreves for å nå målene som er satt.

2

1.2 Formål og problemstilling

Som nevnt vil det være vesentlig å fastsette mål i behandling av skolebarn som stammer.

Målsetting vil også være vesentlig for å kunne evaluere behandlingen i etterkant, noe som kan gi et mål på hvilken effekt tiltakene har hatt. Dette kan være viktig for evidensbasert praksis da det etterlyses behandlingsmetoder med dokumentert effekt (Scott Yaruss et al., 2012). Formålet med denne studien vil være å kartlegge hvordan norske logopeder arbeider i møte med denne aldersgruppen, med et særlig fokus på mål.

Problemstillingen er:

Hvilke vurderinger foretar norske logopeder rundt mål for stammebehandling av barn 6-12 år?

Forskningsspørsmål:

1. Hvordan kartlegger logopeder stamming hos barn mellom 6 og 12 år?

2. Hvilke mål har logopeder i stammehandling av barn 6-12 år og hvilke behandlingsmetoder benyttes?

3. På hvilken måte evaluerer de måloppnåelse og i hvor stor grad opplever logopedene måloppnåelse for denne aldersgruppen?

1.3 Avgrensning

Det skilles mellom to hovedtyper av stamming; utviklingsmessig stamming og ervervet stamming, avhengig av årsaken til hvorfor stammingen oppsto. I denne oppgaven vil det kun bli fokusert på utviklingsmessig stamming. For å gi en teoretisk bakgrunn vil det innledningsvis gis en generell beskrivelse av hva utviklingsmessig stamming er og hvilken definisjon det blir tatt utgangspunkt i. Videre avgrenses resten av oppgaven til å omhandle barn fra 6 til 12 år, omtalt som skolebarn. Det vises til kjennetegn ved denne aldersgruppen og hvilke kartleggings- og behandlingsmetoder som benyttes, samt hvilke behandlingsmål som blir trukket frem i faglitteratur.

3

1.4 Begrepsforklaring

Det forekommer flere ulike termer for det tilbudet barnet som stammer mottar hos en logoped, for eksempel behandling, undervisning og opplæring. Behandling ser ut til å være et vanlig og utbredt begrep og vil følgende bli benyttet i spørreskjemaet utsendt til logopeder og i denne oppgaven. Videre blir begrepet mål benyttet for det utbyttet som er ønskelig i behandling. Målet kan variere fra et ønske om å oppnå flytende tale, minske grad av unngåelser til aksept og toleranse for egen stamming.

Behandlingsmål og måloppnåelse er en sentral del av problemstillingen. Begrepet effekt vil i denne oppgaven benyttes i diskusjon i forbindelse med utbytte av logopediske tiltak sett i forhold til behandlingsmålene som blir satt. Der målet med behandlingen er aksept og toleranse, vil behandlingen ha god effekt dersom dette målet oppnås. Er målet flytende tale, har behandlingen god effekt hvis barnet oppnår flytende tale. Det vil følgende være utfordrende å gi et konkret mål av effekt, da det kan variere i stor grad avhengig av barnets forutsetninger, ønsker og behov.

Evidensbasert praksis blir stadig en større del av det logopediske fagfeltet. Det handler om å kunne forklare og forsvare de valgene som blir tatt ved å holde seg faglig oppdatert (Haaland- Johansen, 2007). Med evidensbasert praksis betyr det at praksis skal baseres på forskningsbasert kunnskap, samt erfaring og brukermedvirkning. Vurderinger rundt mål og måloppnåelse kan med fordel begrunnes ut i fra forskning og erfaring. Med et etterspurt behov etter mer forskning, vil erfaring fra både egen og andres praksis være vel så viktig for å kunne forklare og forsvare egne valg.

1.5 Innhold og oppbygning av oppgaven

Denne oppgaven består av seks kapitler hvor kapittel 1 er oppgavens innledning. Det har her blitt presentert bakgrunn og tema, formål og problemstilling, avgrensning og begrepsavklaring.

Kapittel 2 redegjør for den teoretiske bakgrunnen for oppgaven. Kapittelet tar for seg stamming generelt, stamming i skolealder, kartlegging, behandling og behandlingsmål. Stamming generelt inkluderer definisjon, forekomst og mulige årsaker før området avgrenses til skolebarn og typiske kjennetegn ved denne aldersgruppen. Ulike kartleggingsverktøy og behandlingsmetoder blir belyst for å gi en oversikt over hvilke muligheter som finnes på norsk.

Det vil også bli redegjort for behandlingsmål hvor det blir presentert noen mål som er

4

gjengangere i litteraturen. Den teoretiske bakgrunnen hadde en sentral rolle i utarbeidelsen av spørreskjema. Dette skal senere diskuteres opp mot resultatene fra studien.

Kapittel 3 redegjør for valg av studiens metode. Det blir gitt en beskrivelse av populasjon og utvalg, fremgangsmåte og utforming av spørreskjema. Her vil det også presenteres hvilke analyser som gjennomføres. Videre belyses validitet, reliabilitet og etiske hensyn som tas underveis. Deretter følger kapittel 4 som legger frem undersøkelsens resultater. Resultatene vil bli presentert via tekst, tabeller og figurer.

Kapittel 5 drøfter resultatene opp mot problemstilling, forskningsspørsmålene og relevant teori.

I første del av kapittelet drøftes validitets- og relabilitetsspørsmål i forbindelse med gjennomføring av undersøkelsen og resultatene. Andre del tar utgangspunkt i resultatene for å besvare problemstillingen i lys av den teoretiske bakgrunnen. Avslutningsvis oppsummeres hovedfunnene i kapittel 6 hvor det svares på problemstillingen og forskningsspørsmålene. Her reflekteres det også over oppgavens funn og veien videre.

5

2 Teoretisk bakgrunn

Som en teoretisk bakgrunn vil det bli gitt en kort redegjørelse for hva stamming er, utvikling og kjennetegn, samt hvilke kartleggings- og behandlingsmetoder som eksisterer i Norge. Siste del av kapittelet omhandler behandlingsmål og det vil bli gitt eksempler på mål fra lærebøker og forskning. Den teoretiske bakgrunnen har lagt grunnlag for utarbeidelsen av spørreskjema og vil bli diskutert opp mot resultatene av spørreundersøkelsen i kapittel 5.

2.1 Utviklingsmessig stamming

Det skilles mellom utviklingsmessig og nevrogen stamming avhengig av årsak og utviklingsforløp. Som nevnt i avgrensningen vil det her fokuseres på utviklingsmessig stamming. Det forekommer flere ulike definisjoner av stamming, avhengig av hvilken tilnærming en har. Med utgangspunkt i The International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) blir stamming sett på i et helhetlig perspektiv hvor det tas utgangspunkt i den enkeltes opplevelse av stammingen (Yaruss & Quesal, 2004). Det inkluderer taleflytbrudd, observerbare medbevegelser, opplevde aspekter og livskvalitet.

Guitar (2014) definerer utviklingsmessig stamming som en multifaktoriell taleflytvanske som inkluderer primær- og sekundæratferd, samt tanker, følelser og holdninger knyttet til dette. Med primæratferd menes taleflytbruddene som kan bestå av repetisjoner, forlengelser og blokkeringer (Guitar, 2014). Denne atferden har ikke personen som stammer kontroll over, det skjer ufrivillig. Sekundæratferden er derimot lært atferd for å unngå eller flykte fra stammeøyeblikk. Dette blir redegjort videre for i forbindelse med skolebarn senere i kapittelet.

Guitar sin definisjonen blir også brukt av Yairi og Seery (2015) som understreker betydningen av å inkludere faktorer utover selve stammingen, for eksempel sekundæratferd eller angst. Det er denne brede definisjonen som blir utgangspunktet videre i oppgaven.

Innad i alle kulturer og etnisiteter er det personer som stammer og det er funnet få forskjeller som tilser at noen stammer mer enn andre i ulike deler av verden (Shapiro, 2011). Personer i alle aldre og begge kjønn kan stamme (Guitar, 2014). I førskolealder er det omtrent like mange gutter og jenter som stammer, men det er noen flere gutter som stammer med økende alder (Yairi & Seery, 2015). Jenter kan følgende se ut til å oppleve naturlig bedring i større grad enn gutter i førskolealder (Shapiro, 2011). Ulike studier kan tyde på at ca. 5-8 % stammer i

6

førskolealder mens 0,7-1 % har vedvarende stamming (Shapiro, 2011; Yairi & Ambrose, 2013;

Yairi & Seery, 2015). Tallene viser at de fleste som begynner å stamme, oppnår naturlig flyt i talen før skolealder.

Til tross for omfattende forskning, er det fortsatt ikke avklart fra som forårsaker utviklingsmessig stamming (Guitar, 2014). Det er imidlertid enighet om at det er flere komponenter som til sammen fører til stamming. Med utgangspunkt i at stamming er en multifaktoriell vanske, kan årsaken være en kombinasjon av genetiske, nevrologiske, psykologiske og miljømessige forhold (Guitar, 2014; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015).

Packman (2012) viser til to ulike årsaksforklaringer til hvorfor stamming oppstår; krav- og kapasitetsmodellen og en dynamisk multifaktoriell modell. Felles for begge modellene er at de ikke peker på en konkret årsak, men at stamming oppstår i et samspill mellom flere komponenter (Packman, 2012). I følge en multifaktoriell modell kan ikke stamming forklares ut ifra en enkelt faktor, det er et komplekst samspill mellom mange faktorer som forårsaker stamming. Krav- og kapasitetsmodellen forklarer at stamming oppstår som følge av ubalanse mellom de krav som stilles til barnet og barnets kapasitet, enten fra barnet selv eller fra miljøet nær barnet (Guitar, 2014). Kravet til taleflyt er større enn kapasiteten til å klare å snakke med flyt. Mye tyder på at barn som er predisponerte for stamming, kan begynne å stamme når barnet opplever store endringer i livssituasjonen (Guitar, 2014). Endringene kan være når barnet er i en rask språkutvikling, oppstart eller bytte av barnehage, nye søsken, foreldre som skiller seg eller flytting. Dette kan være utløsende faktorer til stamming, men kan ikke forklares som den underliggende årsaken (Guitar, 2014).

2.1.1 Utviklingsforløp

Stamming oppstår typisk når barnet er mellom 2 og 5 år (Shapiro, 2011). Taleflytvansken kan ha ulikt utviklingsforløp fra person til person, men det er imidlertid noen kjennetegn ved stamming som skiller seg ut. Disse er viktige å kjenne til, både for kartlegging, behandling og veiledning av foreldre og nærpersoner (Yairi & Seery, 2015). Hvor barnet er i prosessen kan legge føringer for hvilke behov barnet har. Stamming oppstår som regel i førskolealder og starter med repetisjoner eller forlengelser (Shapiro, 2011). Etter hvert som barnet blir bevisst egen stamming kan han eller hun utvikle sekundæratferd som en reaksjon på stammingen.

Guitar (2014) deler utviklingsforløpet i fire stadier; grensestamming, begynnende stamming, overgangsstamming og avansert stamming. Stadiene beskrives av typiske kjennetegn ved

7 stamming og skiller seg fra normal ikke-flyt (Guitar, 2014). Stadiene kan være nyttige for å få et inntrykk av hvor barnet er i utvikling, men det er imidlertid viktig å ta i betraktning at stamming kan opptre svært forskjellig fra individ til individ (Shapiro, 2011).

Barn mellom 2 og 5 år kan oppleve å ha normal ikke-flyt (Guitar, 2014). Det kjennetegnes ofte som en eller to stavelsesrepetisjoner, for eksempel «spi-spise», sette inn ekstra ord eller omformulere setningen. Talebruddene kan variere i korte perioder og barnet er som regel ikke bevisst dem. Det som kan skille normal ikke-flyt fra grensestamming, kan være økt frekvens av talebrudd (Guitar, 2014). Barn med grensestamming repeterer gjerne en stavelse flere ganger og har lengre forlengelser. Stammingen er i likhet med normal ikke-flyt relativt avspent hvor barnet som regel ikke reagerer på bruddene.

Hvis barnet begynner å vise tegn til spenninger, hurtigere talebrudd og blokkeringer, kan stammingen karakteriseres som begynnende stamming (Guitar, 2014). Dette forekommer oftest når barnet er mellom 3,5 og 6 år. Det varierer i hvor stor grad barnet selv er bevisst egen stamming, men en metaanalyse utført av Guttormsen, Kefalianos og Næss (2015) fant at barn helt ned i 3-årsalder kan være bevisst og utvikle negative følelser og tanker til egen tale. Barn som er bevisst på at de stammer, kan videre utvikle sekundæratferd. Slik atferd kan være flukt- eller unngåelsesatferd, hvor barnet henholdsvis forsøker å komme ut av et stammeøyeblikk eller unngå å komme til et stammeøyeblikk (Guitar, 2014). Det kan utvikles negative holdninger til egen stamming og en frustrasjon av å bli forhindret i kommunikasjon med andre. Dette vil bli nærmere utdypet senere i kapittelet.

Vedvarer stammingen når barnet når skolealder, fra 6 til 12/13 år, omtaler Guitar (2014) dette som intermediate stuttering, overgangsstamming. Overgangsstammingen karakteriseres ved blokkering av lyd eller luftstrøm, ofte i tillegg til repetisjoner og forlengelser. Flukt- og unngåelsesatferd blir mer dominerende hvor mange preges av frykt og skam knyttet til stammingen. Videre kan stammingen utvikles til det han omtaler som avansert stamming (Guitar, 2014). Dette stadiet utvikles typisk i ungdomsalder og vedvarer i voksen alder. Typisk for avansert stamming er tydelige blokkeringer, et avansert mønster av sekundæratferd og skam og angst i forbindelse med kommunikasjon.

Som vist til ovenfor, opplever de fleste barn som begynner å stamme i førskolealder å vokse av seg stammingen. Dette omtales som spontanbedring eller naturlig bedring hvor uttrykkene benyttes om hverandre i litteraturen. Naturlig bedring åpner for at bedringen kan skyldes

8

tilpasninger i miljøet, mens spontanbedring kan indikere at bedringen skjer uavhengig av miljøet (Yairi & Seery, 2015). Kriterier for naturlig bedring er blant annet at stammingen ikke har kommet tilbake minst 12 måneder etter bedring, logoped og foreldre observerer ikke stamming og barnet skårer mindre enn 1 på en skala fra 0-8 hvor 8 er alvorlig stamming (Yairi

& Seery, 2015). Shapiro (2011) viser til ulike studier hvor det er funnet ut at mellom 70 til 80

% opplever spontanbedring. Andre anslår at 60-80 % av barn som viser tegn til begynnende stamming, opplever spontanbedring (Saltuklaroglu & Kalinowski, 2005).

Det er kommet frem til ulike faktorer som kan predikere vedvarende stamming. Faktorer som går igjen i litteraturen er familiehistorie, kjønn og hvor lang tid det har gått siden stammingen oppsto (Guitar, 2014; Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015). Det kan se ut til at flest jenter opplever naturlig bedring, mens gutter har større sannsynlighet for å fortsette å stamme.

Fordelingen er vist seg å være 2:1 for gutter mot jenter (Yairi & Seery, 2015). Hvor lenge stammingen har foregått, ser også ut til å påvirke stammingens utvikling. Dersom barnet fortsetter å stamme etter ett år, øker sjansen for vedvarende stamming (Guitar, 2014). Dette ser ut til å gjelde jenter spesielt. Har barnet nær familie som stammer, for eksempel mor eller far, kan det være større sannsynlighet for vedvarende stamming (Shapiro, 2011). Andre faktorer som muligens kan påvirke utviklingsforløpet er stammingens frekvens og alvorlighetsgrad, lengde på stammeøyeblikk og fonologiske ferdigheter (Guitar, 2014). Det er imidlertid de tre første faktorene som virker å være mest vektlagt i litteraturen.

2.2 Stamming i skolealder

Ovenfor ble det gitt en kort beskrivelse av typiske kjennetegn hos barn i skolealder som stammer hvor det vises til Guitar (2014) sin inndeling av utviklingsfaser. Stammingen hos barn mellom 6 og 12 år kan kategoriseres som intermediate stuttering eller overgangsstamming, men det er viktig å påpeke store individuelle forskjeller. Det kan være store variasjoner av stamming og dens alvorlighetsgrad og det kan være store forskjeller mellom en seksåring og en tolvåring (Yairi & Seery, 2015). Samtidig viser det seg å være noen typiske trekk for denne aldersgruppen. Et skille fra yngre barn som stammer, kan være at barn i skolealder begynner å frykte stammeøyeblikk der yngre barn preges i større grad av frustrasjon, overraskelse eller irritasjon (Guitar, 2014). Dette kan videre føre til utvikling av unngåelsesatferd. Stammingen har en tendens til å være preget av blokkeringer med synlig strev (Guitar, 2014; Shapiro, 2011).

9 Repetisjoner og forlengelser er i tillegg vanlig, og felles for primæratferden er at barnet strever i stammeøyeblikkene (Shapiro, 2011).

Dette er gjerne barn som har stammet over en lengre periode, gjerne over flere år. Det vil være avgjørende med en individuell bedømming av hvert enkelt barn som stammer, slik at tiltaket kan tilpasses den enkelte. Yairi og Seery (2015) mener det er viktig å ha et helhetlig perspektiv på kartlegging, der det i tillegg til stammingen kartlegges språklige og kommunikative ferdigheter, sosiale relasjoner, faglig prestasjoner samt det språklige miljøet nær barnet. I behandling av barn i skolealder som stammer, vil det ifølge Shapiro (2011) være avgjørende å ha en forståelse av barnets miljø, kommunikasjon med andre og et aktivt samarbeid med barnet og nærpersoner. Videre i denne oppgaven vil det redegjøres for typiske kjennetegn ved barn mellom 6 og 12 år som stammer, fordelt på primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til egen tale. Kartlegging og behandling for denne aldersgruppen vil følge etter redegjørelsen av kjennetegn.

2.2.1 Primæratferd

Primæratferd, eller kjerneatferd, er den observerbare siden av stamming som forekommer ukontrollert hos personen som stammer (Shapiro, 2011). Denne består av repetisjoner, forlengelser og/eller blokkeringer. Repetisjoner kan forekomme på lyder, «b-b-b-ilen», stavelser, «sjo-sjo-sjo-sjo-kolade», eller hele ord hvor det gjerne repeteres flere enn to ganger,

«Hva-hva-hva heter du?». Forlengelser kan beskrives som å forlenge lyder eller deler av stavelser, «mmmmelk», mens blokkeringer karakteriseres som full stopp på enten lyd eller pust,

«Jeg heter …..Kari».

Barn som begynner å stamme, starter ofte med repetisjoner som senere kan utvikles til forlengelser og til blokkeringer (Guitar, 2014). Store forskjeller til tross, barn i denne alderen stammer ofte i form av blokkeringer av luft eller stemme og tydelige spenninger. Spenningene kan være i halsen, tungen presset opp i ganen eller lepper presset sammen, eller det kan være stopp i luftstrøm. Guitar (2014, s. 126) viser til hvordan et barn i skolealder beskriver egen blokkering: «like a rock stuck in my throat». Det gir et tydelig bilde av hvordan barn selv kan oppfatte egen stamming. Blokkeringer kan også oppfattes som repetisjoner, men som egentlig er gjentatte blokkeringer. Det kan gjerne være barnets forsøk på å komme ut av blokkeringer gjentatte ganger.

10

På dette stadiet er barnet som regel bevisst egen stamming og kan forvente stammeøyeblikk før de oppstår. Det kan føre til mer spenninger, som igjen kan føre til hardere eller mer langvarige stammeøyeblikk. Da dette kan være svært frustrerende for barnet kan det utvikles sekundæratferd for å komme seg ut av eller unngå stammeøyeblikk (Guitar, 2014).

2.2.2 Sekundæratferd

Sekundæratferd er lærte strategier og reaksjoner på egen stamming, både for å komme seg ut av et stammeøyeblikk og unngå dem (Shapiro, 2011). Disse reaksjonene kalles henholdsvis flukt- og unngåelsesatferd. Strategier for fluktatferd kan være å bikke på hodet eller tappe fingrene i bordet. Barnet kan ha opplevd å stå fast i et stammeøyeblikk og kommet seg videre når han eller hun tok hodet ned eller til siden. Neste gang barnet kommer i samme situasjon kan det være at samme strategi hjelper der og da, selv om det ikke er gitt at strategien faktisk får stammingen til å løsne. Slike strategier er gjerne ubevisst for barnet selv. Fluktatferd kan oppstå hos yngre barn, men den blir ofte mer kompleks jo eldre barnet blir. Atferden for å komme ut av et stammeøyeblikk kan utvikles fra å nikke med hodet til å både nikke med hodet og tappe med fingrene.

Unngåelsesatferd kan være vanskelig å oppdage da en strategi for eksempel kan være at barnet bytter ut et ord han eller hun forventer å stamme på. Det kan også være at barnet unngår situasjoner han eller hun har dårlig erfaring med eller at barnet forventer at den spesielle situasjonen vil føre til mer stamming. Sekundæratferden kan være svært kompleks og bestå av mange ulike strategier. De kan være utfordrende å oppdage og å skille fra hverandre (Guitar, 2014). Unngåelsesatferd kan bli problematisk på skolen i forbindelse med prestasjoner og faglige oppgaver (Yairi & Seery, 2015). I sammenhenger hvor barnet skal svare muntlig, kan han eller hun unngå å svare eller bytte ut så mange ord at svaret blir utydelig. Slike strategier kan være godt skjult for andre, og vanskelig for læreren å oppdage (Guitar, 2014). Dette understreker behovet for bred kartlegging og behandling av denne aldersgruppen da dette kan påvirke både faglige og sosiale situasjoner.

11

2.2.3 Bevissthet og emosjonelle reaksjoner

Ut ifra definisjonen av stamming, er følelser, tanker og holdninger knyttet til egen tale og stamming en stor del av det å stamme, noe som bør tas i betraktning i kartlegging og behandling.

I skolealder utvikles ofte en større bevissthet hvor følelser, tanker og holdninger knyttet til stamming og kommunikasjon bli mer dominerende enn tidligere. Stammingen kan ha blitt en så stor del av barnet, at barnet selv definerer seg som en som stammer (Yairi & Seery, 2015).

Følelser kan bevege seg fra overraskelse og irritasjon til frykt og hjelpeløshet (Guitar, 2014).

Det kan oppstå en ond sirkel hvor barnet frykter stammeøyeblikk og følgende kan det oppstå spenninger og store stammeøyeblikk. Frykten kan flytte seg fra selve stammeøyeblikket og over på spesielle situasjoner som fører til at barnet unngår dem (Guitar, 2014).

Barn i skolealder blir mer uavhengige av foreldre og mer avhengige av jevnaldrende og klassekamerater. Relasjoner til og reaksjoner fra jevnaldrende kan være avgjørende for barnets selvbilde (Shapiro, 2011). Ved at barnet som stammer opplever reaksjoner fra en samtalepartner, for eksempel at samtalepartneren ser en annen vei eller fullfører setningen det stammes på, kan dette føre til at barnet utvikler et negativt forhold til egen kommunikasjon (Guitar, 2014). Flere opplever erting og mobbing i denne alderen, noe som kan øke skamfølelsen knyttet til stammingen barnet har (Guitar, 2014).

Økt bevissthet på andres kommunikasjon kan også føre til at barnet som stammer får et negativt syn på egen kommunikasjon (Yairi & Seery, 2015). Det kan gi emosjonelle reaksjoner som kan uttrykkes ved at barnet for eksempel blir innesluttet. Barn som stammer kan i denne alderen få en følelse av hjelpeløshet (Guitar, 2014). Slike følelser kan være tunge for et barn å bære, noe som understreker behovet for å inkludere et fokus på tanker, følelser og holdninger i behandling.

Den økte graden av bevissthet kan også være fordelaktig i behandling for å få en større innsikt i barnets tanker, når barnet selv til en viss grad kan forklare egne tanker. Her bør det understrekes at dette kan være mest aktuelt for de eldste skolebarna, men bør samtidig ikke utelukkes for de yngste (Guitar, 2014).

Stammingens primær- og sekundæratferd, samt bevissthet og emosjonelle reaksjoner kan danne et komplekst og innviklet kommunikasjonsmønster. Dette stiller store krav til en omfattende kartlegging (Shapiro, 2011; Yairi & Seery, 2015).

12

2.3 Kartlegging

Målet med kartlegging er å tilegne seg en best mulig forståelse av barnets stamming, inkludert primær- og sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til egen tale. Da kan videre tiltak og behandling best tilpasses den enkelte (Yairi & Seery, 2015). En grundig kartlegging legger grunnlaget for videre oppfølging og bør følgende være en sentral del av prosessen (Yairi

& Seery, 2015). Kartlegging er en prosess som kan foregå gjennom hele behandlingsløpet (Guitar, 2014). Kartlegging før oppstart er vesentlig for planlegging av logopediske tiltak, mens kartlegging underveis er hensiktsmessig for å evaluere de tiltak som er satt. Kartlegging i etterkant for å evaluere hele prosessen og eventuell måloppnåelse vil også være av stor betydning. Med hensyn til Guitar (2014) sin definisjon av stamming som en multifaktoriell vanske, finnes det ulike kartleggingsverktøy for å kartlegge primæratferd, sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til dette.

Utover kartlegging ved bruk av kartleggingsverktøy som SSI-4 og VAS, består gjerne en kartleggingsprosess av bakgrunnsinformasjon, samtaler, observasjon av ulike situasjoner og en oppsummerende samtale (Guitar, 2014). For å få en grundig oversikt vil det være hensiktsmessig med samtale med foreldre, lærer og barnet selv i tillegg til observasjon av barnet i samspill med foreldre og logoped, i spontantale og ved lest tekst. Et slikt helhetlig perspektiv på barnet fører til at videre tiltak og behandling kan tilpasses det enkelte barnet (Guitar, 2014).

Da stamming er en kompleks vanske, vil det være hensiktsmessig med en bred forståelse av situasjonen og hvordan stammingen påvirker ulike aspekter i barnets hverdag. En grundig kartlegging før behandlingsstart vil også være hensiktsmessig for å kunne måle progresjon i behandling underveis og avslutningsvis (Guitar, 2014). Videre redegjøres det for ulike måte å kartlegge stamming for, ved å benytte samtale og observasjon, SSI, OASES-S, VAS og CAT.

2.3.1 Samtale og observasjon

I kartleggingsprosessen er det viktig å ha samtale med foreldre, lærer og barnet og observere barnet i samspill med foreldre, i spontantale og i organiserte situasjoner som spill eller lesing (Shapiro, 2011). Samtale med både foreldre, barnets lærer og barnet selv gir ulike perspektiv på hvordan stammingen påvirker hverdagen. Det kan gi mye nyttig informasjon om barnet, samt avklare forventninger, ønsker og behov for behandling. Observasjon kan gi et innblikk i hvordan barnet opptrer i ulike situasjoner for et mest mulig helhetlig inntrykk av barnet.

13

Samtale med foreldre

Når barnet går på skolen, kan gjerne logopeden møte barnet før den første samtalen med foreldrene, såfremt foreldrene har samtykket (Guitar, 2014). Logopeden kan da ha fått et lite innblikk i hvem barnet er. Guitar (2014) anbefaler å starte det første møte med foreldrene ved å fokusere på positive aspekter ved barnet, før foreldrene får anledning til å legge frem sine tanker og eventuelle bekymringer om barnets stamming. I møte med foreldre vil det være av stor betydning å få foreldrenes perspektiv på barnet og stammingen, samt hvilke forventninger det er til videre behandling (Shapiro, 2011). I løpet av samtalen vil det være hensiktsmessig å få et innblikk i foreldrenes opplevelse, tanker og forventninger om veien videre, familiehistorie og når stammingen oppsto og hvordan det har utviklet seg. Relevant familiehistorie kan være om andre i familien stammer, samt familiestruktur og miljø i hjemmet. Det kan her være nyttig å begynne med åpne spørsmål og følge opp med oppfølgingsspørsmål for oppklaringer og videre utdypinger (Guitar, 2014). Annen informasjon som kan være relevant er om det virker som om stammingen påvirker barnets hverdag i ulike arenaer og reaksjoner på stammingen fra barnet selv samt andre familiemedlemmer. For å få en forståelse av hjemmets kommunikasjonsmiljø kan det være hensiktsmessig å be om en beskrivelse av en typisk dag i hjemmet (Shapiro, 2011). Det kan være nyttig for å identifisere mulig press mot barnet.

Samtale med lærer

Læreren er en nyttig ressurs for å få et innblikk i barnets hverdag, inkludert kommunikasjon og relasjoner med andre (Shapiro, 2011). Han eller hun kan gi verdifull informasjon om barnet.

Samtidig har læreren et stort ansvar fordelt på alle elevene i klassen, og det vil følgende være viktig og ikke sette for mye press på han eller henne. Det er derfor viktig å verdsette og respektere lærerens rolle. I samtale med lærer kan det også være behov for å fortelle litt om logopedens rolle og avklarer lærerens forventninger og rolle i møte med barnet som stammer (Guitar, 2014). Spørsmål det kan være hensiktsmessig å stille i en samtale baserer seg gjerne på barnets kommunikasjon i klasserommet, hvordan det ser ut til at barnet reagerer på egen stamming og hvordan det påvirker deltakelse i klassen. Læreren kan inneha mye kunnskap om hvordan barnet samhandler med andre barn, om det opplever mobbing og om barnets stamming påvirker samspill i klassen. Det vil også være viktig å få et innblikk i lærerens opplevelse av vansken og om læreren føler seg komfortabel i møte med de individuelle tilpasningene som kreves med hensyn til barnet som stammer (Shapiro, 2011).

14

Samtale med barnet

I møte med barnet, vil det være viktig å opprette en relasjon preget av trygghet og tillit (Guitar, 2014; Shapiro, 2011). Logopeden børe vise interesse for hele barnet, ikke bare selve stammingen. Det kan være fordelaktig å ta utgangspunkt i barnets interesser, hva han eller hun liker å gjøre på skolen og på fritiden. Videre kan logopeden fortelle litt om seg selv og hva som skal skje videre med kartlegging og eventuell behandling. Etter å ha blitt litt kjent på et generelt plan kan fokuset dreies mot stammingen og barnets opplevelse av den. Hvilke svar og hvor stort innblikk en får av dette, kan avhenge av barnets personlighet, samt alder og modenhet. Noen kan ha stor innsikt i egen vanske og et stort ønske om å dele, mens andre kan være mer innesluttet eller ikke være bevisst stammingen i noen grad (Guitar, 2014). En stor del av den første samtalen med barnet kan gå ut på å ufarliggjøre stammingen. Det kan gjøre det enklere for barnet å snakke om egen vanske samtidig som det kan være første steg mot aksept og toleranse til stammingen (Guitar, 2014).

Observasjon

Observasjon av barnets spontantale og samspill med andre, kan gi mye kunnskap om stammingen. Det kan avdekke primæratferd ved å observere stammemønster og regne ut frekvens av stammeøyeblikk per stavelse, sekundæratferd og emosjonelle reaksjoner. Det anbefales å gjøre tre video- eller taleopptak på fem til ti minutter i ulike situasjoner for et best mulig innblikk i barnets stammemønster og kommunikasjon (Yairi & Seery, 2015). Opptakene kan gjøres i hjemmet, på logopedkontoret eller andre passende arenaer hvor talen dokumenteres ved spontantale, i strukturerte samtaler og ved lest tekst. I spontantale og i en strukturert samtale på minst 10 minutter kan tydeliggjøre hvordan barnet opptrer i kommunikasjon, stammemønster og eventuelle fysiske medbevegelser. Eksempler på strukturert samtale kan være å snakke om interesser, en ferie eller et bilde (Shapiro, 2011). Unngåelsesatferd i form av å bytte ut eller unngå ord, kan avdekkes ved at barnet leser en tekst høyt. Da er ikke muligheten der til å bytte ut et ord barnet forventer å stamme på. Det kan gi verdifull informasjon om barnets stammemønster. På denne måten kan logopeden få en helhetlig oversikt over typiske kjennetegn ved barnets tale. Her gis det også anledning til å kartlegge barnets generelle kommunikasjonsferdigheter (Shapiro, 2011).

15 Guitar (2014) anbefaler å observere barnet i klasserommet for å kartlegge deltakelse og talemønster. Med mange barn som snakker om hverandre i et klasserom og spørsmål fra lærer, kan logopeden få et annet innblikk i barnets vanske enn hva observasjon på logopedkontoret kan gi. Videre anbefaler han å observere samspillet mellom foreldre og barnet som stammer (Guitar, 2014). Ved å gjøre dette så tidlig som mulig, kan logopeden får et førsteinntrykk av barnets talemønster i en naturlig situasjon. Observasjonen kan også være hensiktsmessig for å avdekke foreldrenes kommunikasjonsmønster; taletempo, avbrytelser, turtaking og andre faktorer som kan ha verdi for videre tiltak. Logopeden kan i neste omgang veilede foreldrene til et kommunikasjonsmønster som er til barnets beste.

2.3.2 Stuttering severity instrument

Stuttering severity instrument 4 (SSI-4) måler alvorlighetsgraden av stammingen ved å kartlegge frekvens, varighet og fysisk strev ved hjelp av observasjon i ulike situasjoner (Guitar, 2014). Ved å kartlegge barnet i flere situasjoner vil resultatet i mindre grad bestemmes av dagsform. De tre komponentene stammefrekvens, stammevarighet og fysiske medbevegelser bedømmes hver for seg for så å bli slått sammen til en totalskåre (Yairi & Seery, 2015).

Totalskåren avgjør om stammingen kategoriseres fra svært mild stamming, moderat til svært alvorlig stamming. Vurderingene baseres på minst to opptak av spontantale og lest tekst hvor lengden på opptaket bør være på minst 200 stavelser (Guitar, 2014). Det anbefales å ha opptak fra hjemmet i tillegg til opptak hos logoped (Yairi & Seery, 2015).

Stammefrekvensen beregnes ut ifra antall prosent stammeøyeblikk mens varigheten baseres på gjennomsnittet av de tre lengste stammeøyeblikkene. Det vurderes også hvor mye fysiske medbevegelser barnet har sammen med stammingen, samt en vurdering av talens naturlighet.

Kritikk mot SSI-4 rettes mot bedømmingen av alvorlighetsgrad og verktøyets pålitelighet (Guitar, 2014). Det siktes mot å være en subjektiv vurdering som kan føre til ulike resultat avhengig av hvem som utfører kartleggingen. Til tross for dette, er SSI-4 et utbredt kartleggingsverktøy som tar høyde for både hørbare og fysiske aspekter ved stammingen. SSI er i tillegg ett nyttig kartleggingsverktøy for å måle progresjon i behandling (Guitar, 2014).

16

2.3.3 The Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering

The Overall Assessment of the Speaker’s Experience of Stuttering (OASES-S), kartlegger hvordan barnet påvirkes av egen stamming og er beregnet på barn mellom 7 og 12 år (Guitar, 2014). OASES-S inkluderer generell informasjon, reaksjoner på stammingen, kommunikasjon i hverdagslige situasjoner og livskvalitet (Yaruss & Quesal, 2006). Det tas utgangspunkt i International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) med et helhetlig perspektiv på stamming (Yaruss & Quesal, 2006). Det innebærer et fokus på barnets fungering i hverdagslivet, noe som kan danne grunnlag for hvilke tiltak og behandlingsmetoder som er hensiktsmessig. OASES-S er per dags dato ikke oversatt på norsk, men en oversettelse er under utvikling av Statped ifølge A.H. Melle (personlig kommunikasjon, 4.januar, 2017). Dette vil gjøre kartleggingsverktøyet lettere tilgjengelig for norske logopeder.

2.3.4 Stammestatus med VAS og Smileys før undervisningsstart

Stammestatus med VAS og Smileys før undervisningsstart er utviklet i Danmark, men oversatt hos Statped Vest til norsk og er tilgjengelig fra Statped sine nettsider (Statped, 2016). Det er et kartleggingsmateriale hvor barnet skal markere på en linje markert med symboler avhengig om de kjenner seg igjen i påstanden som blir gitt eller ikke. Linjen strekker seg fra smilefjes til lei- seg-fjes der barnet selv kan plassere seg der det passer. Denne brukes for å kartlegge barnets følelser og tanker omkring stammingen sin. Skjemaet er inndelt i fem kategorier hvorav påstandene består av spørsmål om hvordan stammingen arter seg, tanker og følelser knyttet til stammingen og problemer og unngåelser som følge av stammingen til barnet (Statped, 2016).

Avslutningsvis i skjemaet skal barnet med egne ord skrive ned hvilke mål og forventninger han eller hun har til behandling. Dette kan være et nyttig utgangspunkt for å ta hensyn til barnets ønsker og behov i utviklingen av spesifikke mål. Utvikling av mål vil bli omtalt senere i kapittelet.

2.3.5 The Communication Attitude Test

The Communication Attitude Test (Reilly et al., 2009) kartlegger barnets tanker og holdninger knyttet til tale og kommunikasjon via et spørreskjema bestående av totalt 35 spørsmål. Testen er en del av Behavior Assessment Battery for School-aged Children Who Stutter (BAB) som er et stort kartleggingsbatteri bestående av flere deltester. CAT har vist seg å være et svært

17 pålitelig kartleggingsverktøy og er beregnet på barn mellom 7 og 12 år (Guitar, 2014). Guitar (2014) understreker nødvendigheten av en trygg relasjon med barnet i forkant av testen vil være viktig for et riktig resultat. Dette spørreskjemaet er nyttig for å kartlegge eventuelle negative holdninger til egen stamming og kommunikasjon. CAT er ikke tilgjengelig på norsk, men som det senere blir presentert i resultatkapittelet, blir det også brukt av logopeder i Norge.

2.4 Behandling

Kartleggingsprosessen er avgjørende for å kunne planlegge og tilrettelegge behandling og for å kunne måle progresjon i behandling. Store variasjoner av vansken og utfall av behandling gjør stammebehandling til en sammensatt prosess som kan kreve individuelle tilpasninger (Caughter & Dunsmuir, 2017). Når disse barna når skolealder og har vedvarende stamming kan negative tanker og følelser være godt etablerte (McAllister, 2016), noe som stiller krav til tiltak og behandling. I behandling finnes det både indirekte og direkte tiltak avhengig av barnets alder og bevissthet. Indirekte behandling kan være veiledning fra logoped og å tilpasse miljøet rundt barnet. Direkte behandling hos logoped er gjerne delt i flytskapende- eller stammemodifiserende teknikker barnet lærer, eller integrert tilnærming som er en kombinasjon av begge (Garsten & Lundström, 2008). Koushik, Shenker, og Onslow (2009) viser til en systematisk gjennomgang av forskning på effekt av stammebehandling for skolebarn hvor de fant best resultater på rekonstruering av talen, det vil si teknikker for mer taleflyt. Eksempler på teknikker kan være langsomt taletempo og forlengelse av vokaler. De påpeker imidlertid at slike metoder kan være krevende for skolebarn da de har en svært travel hverdag hvor motivasjonen til logopedbehandling kan være lav (Koushik et al., 2009). Rekonstruering av talen krever svært mye egeninnsats. Det finnes også ulike program som Lidcombe og PCI (Guitar, 2014). Disse er i utgangspunktet utviklet til førskolebarn, men brukes også i noen grad på eldre barn. Videre skal det redegjøres kort for indirekte behandling og ulike direkte behandlingsmetoder som brukes i arbeid med skolebarn.

2.4.1 Indirekte behandling

Indirekte behandling anbefales i størst grad til de yngre barna, men har barn i skolealder mild grad av stamming og få fysiske medbevegelser, kan indirekte behandling via veiledning av nærpersoner være hensiktsmessig (Guitar, 2014). Tiltaket retter seg mot barnets miljø ved å tilpasse kommunikasjonen i hjemmet og på skolen på best mulig måte. Foreldre og lærer får

18

veiledning av logoped for å få økt kunnskap om stamming og barnets vanske og for å kunne tilrettelegge kommunikasjonsmiljøet.

2.4.2 Flytskapende teknikker

Flytskapende teknikker handler om å endre eller rekonstruere talemåten for å oppnå flyt.

Fokuset er direkte rettet mot primæratferd, og det antas at negative følelser og tanker reduseres som en følge av flytende tale (Garsten & Lundström, 2008). Målet med teknikkene er at barnet skal oppnå spontan eller kontrollert flytende tale. Eksempler på teknikker er senket taletempo, forlengelser, myk start, avslappet pust, myke artikulasjonskontakter og pausering. Guitar (2014) omtaler en kombinasjon av disse teknikkene som superflyt. Han anbefaler å lære flytskapende teknikker til barn som har mild grad av stamming og viser få tegn til unngåelsesatferd (Guitar, 2014). Senket taletempo kan benyttes enten i starten av setninger, ord eller hele setningen, eller det kan benyttes på spesifikke ord barnet forventer å stamme på. Ved forlengelser strekkes den første stavelsen i ordet ut og ved myk start legges det på mye luft og en avslappet stemme. For å redusere spenninger kan det hjelpe å ta pauser der det er naturlig eller før et ord det forventes å stamme på. Slike teknikker kan i kombinasjon skape flytende eller tilnærmet flytende tale.

2.4.3 Stammemodifiserende teknikker

Stammemodifiserende teknikker har som mål å stamme lettere ved å redusere frykt og spenninger, samt å akseptere en viss grad av stamming (Garsten & Lundström, 2008; Guitar, 2014). En sentral del av behandlingen handler om å redusere unngåelsesatferd ved å minske frykt for stammeøyeblikk og redusere spenninger slik at stammeøyeblikkene og talen blir mykere. Slike teknikker krever at barnet er klar til å snakke om egen tale og stamming og anbefales derfor å bruke på skolebarn fremfor førskolebarn (Guitar, 2014). En stammemodifiserende tilnærming kan bestå av fire faser hvor første fase går ut på å identifisere stammingen, både primær- sekundæratferd og tanker, følelser og holdninger knyttet til stammingen. Det kan gjøres ved å utforske og observere egen tale. Fase to, de-sensitivisering, handler om å lære strategier for å redusere negative følelser og frykt knyttet stammingen sin. I neste fase lærer barnet teknikker for å modifisere stammingen. Slike teknikker kan være å ta en pause etter et ord som ble stammet på, for så å gjenta ordet med myk stamming, dra ut hele ordet der det oppstår stamming eller å rolig jobbe seg gjennom ord det forventes å stamme på.

19

2.4.4 Integrert tilnærming

Flytskapende teknikker kan kombineres med stammemodifiserende teknikker hvor behandlingen i tillegg kan inkludere arbeid med tanker, følelser og holdninger (Garsten &

Lundström, 2008). En integrert tilnærming har et helhetlig perspektiv ved å inkludere alle aspektene ved stamming. Målet med behandlingen kan være spontan eller kontrollert flyt eller aksept og toleranse. En integrert tilnærming bestående av både flytskapende og stammemodifiserende teknikker kan være hensiktsmessig for barnet som stammer (Caughter &

Dunsmuir, 2017). Garsten og Lundström (2008) viser til en praksis hvor behandling tilpasses hvert enkelt barn og ulike metoder brukes om hverandre. Ved å lære barnet både flytskapende og stammemodifiserende teknikker, kan han eller hun bruke teknikkene om hverandre etter behov i hverdagen.

2.4.5 Kognitiv atferdsterapi

Kognitiv atferdsterapi, CBT, kan hjelpe personer som stammer til å snu negative tanker og følelser forbundet med stamming og egen tale (Guitar, 2014). Behandlingen kan være hensiktsmessig å benytte på skolebarn da studier har vist at barn i ung alder kan utvikle et negativt forhold til egen tale (Guttormsen et al., 2015; Kelman & Wheeler, 2015). CBT er imidlertid mest benyttet på ungdom og voksne foreløpig. Den er basert på at tanker, følelser og atferd henger sammen og påvirker hverandre (Craig, 2010). Behandlingen handler om å utforske egne tanker for å få en forståelse av hvordan stamming og tanker om stamming henger sammen. Intensjonen med behandlingen er å redusere negative følelser og atferd ved hjelp av egne tanker. Behandlingen handler om å identifisere negative tanker og følelser knyttet til stammingen for videre å dreie tanker og følelser fra negative til nøytrale (Kelman & Wheeler, 2015). Dette kan gjøres ved å utforske alternative reaksjoner på stammingen. I samarbeid med logopeden kan barnet finne mulige strategier for å håndtere utfordrende situasjoner. Videre skal barnet eksponeres for situasjoner de før har fryktet for å ufarliggjøre dem, hvor de kan øve seg på ulike strategier ved behov. En stor del av behandlingen handler derfor om aksept, toleranse og ufarliggjøring. Craig (2010) viser til positiv evidens ved bruk av CBT i kombinasjon med flytskapende teknikker på eldre barn, ungdom og voksne. De flytskapende teknikkene kan være nyttige verktøy for å redusere stammeøyeblikk og CBT ufarliggjør stammingen som kan føre til reduserte spenninger.

20

2.4.6 Lidcombe for skolebarn

Lidcombe-programmet er et strukturert taleflytprogram hvor målet er å oppnå spontan taleflyt (McCauley & Guitar, 2010). Det er i utgangspunktet utviklet til førskolebarn, men har vist seg å ha positiv effekt også på skolebarn mellom 6 og 12 år (Harrison, Bruce, Shenker, & Koushik, 2010). Programmet er basert på en atferdsterapeutisk tradisjon og bygger på prinsippet om operant betinging. Foreldrene har en sentral rolle i programmet hvor store deler av behandlingen foregår i hjemmet, med jevnlig veiledning av logoped (Packman et al., 2015). De skal lære å vurdere og daglig måle alvorlighetsgraden på en skala, Severity Rating Scale, fra 0-9 hvor 0=ingen stamming og 9=svært alvorlig stamming (Packman et al., 2015). Gjennom daglig strukturerte samtaler gir foreldrene verbale tilbakemeldinger rett etter et stammeøyeblikk eller etter at flytende tale inntreffer (Guitar, 2014). Kommentarene er ment til å fungere som forsterkning av flytende tale. Behandlingen skal være lystbetont for barnet og det stilles ikke krav til at barnet selv skal overvåke egen tale. Behandlingen er vellykket når både foreldre og logoped vurderer alvorlighetsgraden til å være mellom 0 og 1 over en lengre periode (Packman et al., 2015).

En studie av Koushik et al. (2009) undersøkte effekten av Lidcombe på 12 skolebarn.

Resultatene viste en reduksjon i stammeøyeblikk hvor antall prosentvis stammeøyeblikk per stavelse var redusert fra i gjennomsnitt 9,2 % til 1,8 %. Samtlige foreldre ga positive tilbakemeldinger på programmet, til tross for noen utfordringer om gjennomføringen underveis.

Utfordringene kunne være å finne tid til 10 minutter strukturert samtale daglig eller å gi kommentarer på barnets tale. Det stilles imidlertid spørsmåltegn ved studiens reliabilitet og det kreves flere studier for å fastslå programmets effekt på skolebarn som stammer (Koushik et al., 2009).

2.4.7 Palin Parent-Child Interaction Therapy

Palin Parent-Child Interaction Therapy (PCI) er basert på foreldre-barn interaksjonen hvor foreldrene utgjør en stor rolle i behandling (Yairi & Seery, 2015). Programmet er utviklet for barn opp til sju år og det er basert på fire faser. Første fase innebærer å innføre snakketid i hjemmet hvor foreldrene skal sette av fem minutter tre til seks ganger i uka til å leke og snakke med barnet. I disse periodene skal foreldrene fokusere på kommunikasjonen dem imellom og anerkjenne barnets stamming. Det handler om å gi god tid til å snakke og lytte og ha en åpen dialog med barnet. Neste fase består av seks ukentlige logopedtimer hvor noe av foreldre-barn-

21 interaksjonen blir tatt opp på video. Logoped og foreldre ser sammen igjennom opptaket for å observere og diskutere samspillet. Det blir her vektlagt positive sider ved samspillet for å sette fokus på hvordan foreldrene videre kan hjelpe barnet. For hver logopedtime blir det satt mål for hva det skal fokuseres på videre, for eksempel langsomt taletempo eller turtaking. Etter de seks ukene følger seks nye uker hvor foreldrene skal fortsette med snakketid i hjemmet, med veiledninger fra logoped per telefon eller skriftlig. Avslutningsvis blir barnet fulgt opp hver tredje måned i minst ett år og er målet om flyt oppnådd, avsluttes behandlingen (Yairi & Seery, 2015).

2.5 Behandlingsmål

For å planlegge og gjennomføre en behandlingsprosess, vil det være nødvendig å fastsette noen konkrete og realistiske mål (Guitar, 2014). Dette vil være viktig å gjøre i samarbeid med barnet og foreldrene, slik at alle parter vet hva det jobbes mot. Målene kan være basert på ulike teorier og tilnærminger til stamming, på ulike forskningsresultat og på egne erfaringer. Et mål kan for eksempel være å jobbe mot at barnet skal oppnå kontrollert flyt på egen tale, akseptere stammingen eller at stammingen skal opphøre (Scott Yaruss et al., 2012). Barn som stammer i skolealder vil med stor sannsynlighet fortsette å stamme, noe som legger føringer for hvilke mål det er hensiktsmessig å fastsette. Som en del av det å jobbe mot et eller flere mål, vil det også være avgjørende å kunne kartlegge når disse målene er nådd. Hvilke mål logopeden har, vil være en stor del av prosessen med valg av kartleggings- og behandlingsmetoder. Nedenfor redegjøres det for mål og målsetting generelt før behandling og mål knyttes sammen i stammebehandling for skolebarn.

2.5.1 Mål og målsetting

Et mål kan defineres som «the intended outcome of a specific set of interventions» (Wade, 2009, s. 291). Et mål er ikke en antagelse om hva som skal skje i behandling, men et ønsket resultat av de tiltakene som igangsettes. Prosessen med å utvikle og fastsette mål vil følgende utgjøre en vesentlig del av behandlingen. Wade (2009) har skrevet et innlegg i tidsskriftet

«Clinical Rehabilitation» om målsetting i rehabilitering. Til tross for ulike arenaer, kan det trekkes paralleller til målsetting i stammebehandling. Han mener utvikling av mål skal foregå i fellesskap med alle involverte personer slik at alle jobber mot samme mål og sikre at viktige tiltak ikke overses (Wade, 2009). I denne prosessen er det anledning til å avklare forventninger

22

fra alle involverte. Barn som stammer etter skolestart vil som nevnt med stor sannsynlighet fortsette å stamme i noen grad. I en målsettingsprosess vil det derfor være vesentlig å avklare forventninger til behandling og veilede foreldre om dette ved behov.

For at målene skal virke motiverende for brukeren, vil det være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i brukerens egne ønsker og behov. Samtidig anses foreldre og andre nærpersoner som viktige i en slik prosess, hvor de også bør ha en anledning til å bidra med ønsker til mål (Wade, 2009). Handling rettet mot målet er sterkest der personen det gjelder føler en tilknytning og forpliktelse til målet (Locke, Latham, & Fowler, 2002). Locke et al. (2002) mener det er to hovedkomponenter som fremmer måloppnåelse; målet bør oppleves betydningsfullt og mulig å oppnå. De påpeker også viktigheten av å gi tilbakemeldinger underveis (Locke et al., 2002).

I stammebehandling kan det følgende virke oppmuntrende for barnet å få tilbakemeldinger på mestring underveis.

En metode for å utvikle mål, omtales i litteraturen som SMART-mål (Bovend'Eerdt, Botell, &

Wade, 2009). SMART tar utgangspunkt i rehabilitering som en multifaktoriell prosess hvor det kreves flere tilnærmingsmetoder. Ved å definere stamming som en multifaktoriell vanske, kan målsettingen overføres til stammebehandling. Wade (2009) har laget en oversikt over hva SMART består av, som viser at akronymet brukes noe ulikt. Det kan stå for specific, significant, simple, measurable, meaningful, motivational, achievable, acceptable, agreed, realistic, relevant, reasonable, timed og time-based (Wade, 2009). Hvilke begrep som benyttes kan variere på ulike arenaer og ut ifra hvilken problematikk behandlingen tar utgangspunkt i. Videre benyttes Bovend'Eerdt et al. (2009) sin definisjon av akronymet; specific, measurable, achievable, realistic og timed. Oversatt kan SMART-mål stå for spesifikke og målbare mål som er tilpasset barnets forutsetninger, målene skal være realistiske og ha spesifikke tidsrammer.

Det kan med fordel utvikles mål for flere nivåer ved å dele målene i langsiktige- og kortsiktige mål (Wade, 2009). Wade (2009) understreker at det er viktig med mål som henger sammen og de kortsiktige målene bør være en del av noen større mål på sikt. Videre vil det være hensiktsmessig å dokumentere målene og evaluere fremgang underveis i behandling, noe som kan avdekke eventuelle ineffektive tiltak. På en annen side bør ikke suksessfull behandling defineres utelukkende av måloppnåelse, da behandlingen kan ha positiv effekt til tross for ufullstendig måloppnåelse (Wade, 2009).

23

2.5.2 Mål i stammebehandling

Garsten og Lundström (2008) understeker at en kombinasjon av langsiktige og kortsiktige mål er vesentlig også i stammebehandling. Målene kan også rettes mot ulike aspekter, for eksempel å ha noen mål som retter seg direkte mot selve stammingen, mens andre mål handler om å øke muntlig deltakelse. Guitar (2014) trekker frem sju mål som er vanlige i stammebehandling for skolebarn. Målene er å redusere frekvens av stamming, redusere spenninger, redusere negative følelser om stamming og tale, redusere negative tanker og holdninger om stamming og tale, redusere unngåelsesatferd, bedre generelle kommunikasjonsferdigheter og skap et miljø som legger til rette for flyt (Guitar, 2014, s. 222-223). Alle disse målene legger føringer for hvilke typer behandling eller tiltak som kreves for å nå dem. De fem første målene retter seg mot direkte behandling av barnet som stammer, mens de to siste målene er mer rettet mot indirekte behandling og generell kommunikasjon og miljøet rundt barnet. Anvendes flytskapende teknikker, kan det være et mål å redusere stammingen (Prins & Ingham, 2009). Er målet tale uten strev og spenninger til tross for noe stamming, kan det benyttes stammemodifiserende teknikker (Prins & Ingham, 2009). Flytskapende og stammemodifiserende teknikker kan benyttes i kombinasjon hvor målet kan være å redusere stammeøyeblikkene, minske strev og akseptere den stammingen som er.

Et svært vanlig mål for barn som stammer og deres foreldre er å få kontroll over stammeøyeblikk og øke flyt i talen (Caughter & Dunsmuir, 2017; Garsten & Lundström, 2008;

Guitar, 2014; Shapiro, 2011). Da det er mindre sannsynlig for skolebarn enn førskolebarn å oppnå naturlig flyt, kan et alternativ være kontrollert stamming (Guitar, 2014). Samtidig vil aksept og toleranse være viktige mål i behandling (Scott Yaruss et al., 2012). Akseptabel stamming er ifølge Guitar (2014) et vanlig mål for skolebarn. Hva som definerer akseptabel stamming vil være en subjektiv vurdering, men det kan kreve et fokus på aksept, toleranse og ufarliggjøring. Shapiro (2011) skriver også at kontrollert flyt er et vanlig mål, samt å etablere eller opprettholde positive holdninger om kommunikasjon og seg selv som kommunikasjonspartner. Aksept og toleranse, samt å få kontroll over egen tale ses følgende på som vesentlige mål i stammebehandling av skolebarn.

Berquez, Hertsberg, Hollister, Zebrowski, og Millard (2015) undersøkte hva barn og deres foreldre ønsket med stammebehandling. Ved å se på hvilke ønsker og forventninger barna selv og foreldrene har til stammebehandlingen kan man få et innblikk i hvilke mål de har.

Resultatene viste at barnets egne ønsker for stammebehandling var å øke muntlig deltakelse,

24

øke flyt i talen, økt selvtillit og få mindre negative følelser og holdninger og styrke sosiale relasjoner (Berquez et al., 2015). De samme ønskene kan ses hos foreldrene. Foreldrenes ønsker for behandling var å tilegne seg mer kunnskap om stamming og hvordan de kan hjelpe barnet, hjelp til best mulig kommunikasjonsmiljø i hjemmet, samt å øke barnets selvtillit og sosiale deltakelse og øke taleflyt. Dette er viktige betraktninger å inkludere i utarbeidelsen av mål (Berquez et al., 2015).

Det har i dette kapittelet blitt redegjort for oppgavens teoretiske bakgrunn. Den har vært en sentral del av utarbeidelsen av spørreskjema og vil bli videre belyst i forbindelse med undersøkelsens resultater i kapittel 5. I neste kapittel vil det bli redegjort for metodiske valg og etiske hensyn som er tatt i utarbeidelsen og gjennomføringen av denne oppgaven.

25

3 Metode

Valg av metode i en forskningsstudie avhenger av problemstilling og forskningsspørsmål (De Vaus, 2014). Formålet med denne oppgaven var å kartlegge hvilke vurderinger norske logopeder foretar rundt mål for stammebehandling av skolebarn. Problemstillingen kan besvares både kvantitativt og kvalitativt, men med et ønske om å kartlegge generelle tendenser blant logopeder, ble det besluttet å benytte en kvantitativ forskningsmetode. Kvantitative forskningsdesign skiller seg fra kvalitative design da de søker generaliserbare tendenser der kvalitative design fokuserer på individers opplevelser, tanker og refleksjoner (Gall, Gall, &

Borg, 2007). Kvantitativt design var følgende hensiktsmessig for å besvare oppgavens problemstilling og forskningsspørsmål. Det ble videre besluttet å benytte survey i form av spørreundersøkelse for å nå ut til så mange som mulig.

I følge De Vaus (2014) er survey som forskningsmetode ikke en bestemt teknikk, men karakteriseres av strukturerte data og analysemetode. Ved bruk av spørreskjema kan data innsamles strukturert og kategoriseres etter aktuelle temaer. Spørreskjemaet er hensiktsmessig for å innhente informasjon fra et bredt utvalg og det vil følgende være mulighet til å lete etter tendenser i utvalget. Det kan også kalles et ikke-eksperimentelt design, hvor det ikke er ønskelig å påvirke situasjoner i form av endringer, men å beskrive den på nåværende tidspunkt (Kleven, 2002b). Det var nyttig for å kartlegge om det faktisk fantes noen sammenhenger og diskutere disse, selv om studiets design ikke ga rom for å finne mulige årsaksforklaringer.

Videre skal det redegjøres for valg av populasjon og utvalg, spørreskjemaet, hvilke analyser som benyttes, validitet og reliabilitet samt trekke frem etiske hensyn som tas i forbindelse med oppgaven.

3.1 Populasjon og utvalg

Populasjonen oppgaven retter seg mot, er logopeder som arbeider med stamming hos skolebarn i Norge. En populasjon defineres som den gruppen et bestemt utvalg er ment å representere (De Vaus, 2014, s. 66). Begrepet kan også deles opp i målpopulasjon og tilgjengelig populasjon (Lund, 2002a). Målpopulasjonen er definert til å gjelde alle norske logopeder, mens tilgjengelig populasjon er medlemmer av norsk logopedlag med tilgjengelig kontaktinformasjon. Utvalget trekkes fra den tilgjengelige populasjonen. Det finnes flere ulike måter å velge ut et utvalg fra