inspira 2 2010SIDE1
Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere
i nspir a
10 02
Bukleie - gammeldags eller provinsielt? •• Kunnskapsbasert praksis i anestesisykepleierfaget
•• Sedasjonsstopp til respiratorbehandlede intensivpasienter? •• Anestesisykepleier under en rotor, over et krigsherjet Afganistan •• Faglig seminar for anestesi, intensiv og operasjon
I S S N 0809 – 9707
Inspira forside 2-2010.indd 1 31.05.10 16.39
inspira 2 2010SIDE2
Leder
Anne Marie Gran Bruun, Leder ALNSF Hildegunn Synnevåg, Leder NSFLIS
inspira 2 2010
Kjære kollegaer!
Anestesisykepleiere innehar en spesialistkompetanse som er etterspurt på mange arenaer, både i og utenfor sykehus, men også langt utenfor landets grenser. Ydmykhet og respekt for faget, et åpent og ærlig engasjement i forhold til våre omgivelser og et kritisk blikk på den praksis som utøves er noen av de verdier vi som anestesisykepleiere alltid har ønsket å etterleve.
Anestesisykepleie er et fag i stadig endring, og vi som anestesisykepleiere må følge med og bidra aktivt inn i utviklingen av blant annet ny teknologi og nye behandlingsmetoder. Samtidig er det nødvendig å rette oppmerksomheten på pasientens opplevelser og erfaringer med den tjenesten vi utfører. Det er en forventning i samfunnet om at helsepersonell er bevisst sitt ansvar om at det er pasientens behov og interesser som skal være styrende for de veivalg som taes. Og anestesisykepleiere har med sine brede kunnskapsbase en unik mulighet til å vurdere effekten av de intervensjoner som iverksettes i lys av pasientens perspektiv. En åpen og ærlig refleksjon over den praksis som utøves er et godt grunnlag for å sikre pasienten faglig forsvarlig praksis og samtidig bevare fagets integritet.
Anestesisykepleiefaget er identitetsskapende, med en sterk binding til både fag og funksjon. Sånn har det alltid vært, og sånn kommer det etter all sannsynlighet til å fortsette. Vår historie kan fortelle om faglige engasjerte anestesisykepleiere, som har vært stolt av faget sitt, og som på hver sin måte har vært bidragsytere til at vi er der vi er i dag.
Det å følge anestesisykepleiefagets utvikling har for meg vært et privilegium helt fra jeg som anestesielev startet min praksis ved sykehuset i Tønsberg 1982, til i dag hvor jeg har blitt kjent med store deler av anestesisykepleiemiljøet i Norge. Bare arbeidet med spesialistgodkjenningen har samlet anestesisykepleierne over det ganske land, og det faglige engasjement og den entusiasme som har preget landsgruppens arbeid har vært en sterkt medvirkende faktor til at dette arbeidet har vært så fascinerende. Ingen ting er umulig, bare man vet i hvilken retning man vil. Derfor er det med et visst vemod jeg takker av etter 12 spennende og innholdsrike år som leder av ALNSF. Jeg vil takke hver og en for et fantastisk samarbeid, og uten den dugnadsånden som ALNSF er preget av hadde vi helt klart ikke hvert der vi er i dag. Etter min vurdering er ALNSF en typisk lærende organisasjon, hvor veien på mange måter blir til mens vi går.
Årets GF i Fredrikstad vil i så måte også bli en spennende arena hvor vi skal diskutere hvordan vi som landsgruppe skal arbeide i tiden fremover for å kunne nå de mål vi har satt oss.
Å være leder for ALNSF har vært en utrolig givende og utviklende periode for meg, og jeg vil benytte anledningen til å takke ALNSFs medlemmer for at jeg har blitt vist den tilliten.
Anne Marie Gran Bruun
”Vårens vakreste eventyr” er her, og for oss som arbeider i sykehusene endte det i skrivende stund med streik. Da våre intensivavdelinger har øyeblikkelig hjelp, er det få medlemmer der i streik.
Men det er viktig å huske at de som er i streik streiker for oss alle og vi må støtte opp om dem.
For at vi skal ha nok intensivsykepleiere i fremtiden så må vi snart oppnå likelønn, med tanke på rekruttering.
Jeg leser et innlegg i Klassekampen 27. mai med noe bekymring.
Økonomiprofessor Steinar Strøm uttaler at pensjonsalder bør heves opp til 70, kanskje opp mot 75 år. Dette for å møte eldrebølgen og den betydelig økning i offentlige utgifter. Han foreslår også tiltak som at flere bør øke stilling fra deltid til heltid, flere uføre inn i arbeid, bruk av flere oljepenger, import av mer utenlandsk arbeidskraft, økte skatter og effektivisering av offentlig sektor.
I en debatt på TV 2 om samme tema ble det heldigvis nevnt noe om å holde seg faglig oppdatert og sertifisering.
Ut fra dette vil utfordringer være store i fremtidens høyteknologiske intensivavdelinger med høy vaktbelastning, mange seniorer som skal arbeide til de er 70-75 år (uten nattevakter for de over 55 år), mange som må ha faglig oppdateringskurs /sertifisering /resertifisering og behov for mange unge intensivsykepleiere.
Da er likelønn viktig. I tillegg er det viktig at vi får likestilt skift- og turnusarbeid. Skiftarbeidere arbeider færre timer enn turnusarbeidere pr uke, slik at de med stor vaktbelastning kan få noe mer fritid.
Om vi i tillegg skal importere utenlandsk arbeidskraft, så er spesialistgodkjenning svært viktig for oss. Det er viktig at vi får en myndighetsgodkjenning av vår videreutdanning, slik at den kan være kvalitetssikret til beste for pasientene. De som er ferdig med sin videreutdanning skal være funksjonsdyktig.
I begynnelsen av mai fikk jeg en e-mail fra NSF’ forbundsleder Lisbeth Normann om at hun skal delta i en prosjektgruppe i HOD og avdeling for spesialisthelsetjenester, der blant annet fokus er om ordningen med spesialistgodkjenning skal omfatte flere enn de som har det i dag. Vi er fornøyd med at dette arbeidet endelig er kommet videre. Landsstyret og utdanningsutvalget vil ha et fokus på dette, og vil absolutt være en pådriver for at vi skal få en spesialistgodkjenning for intensivsykepleiere.
Faglig oppdatering er viktig og vi håper vi ser mange av våre medlemmer på vårt årlige arrangement i Oslo 8.-10. september 2010.
NSFLIS Oslo har lagt en flott ramme rundt arrangementet.
Det er fortsatt mulighet til å melde seg på.
Nyt sommeren og ferien, slik at dere får ladet batteriene, og er opplagt til en høst med nye aktiviteter.
Vi sees i Oslo til diskusjoner og faglig påfyll.
Hildegunn Synnevåg
inspira 2 2010SIDE3
inspira
Tidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen.
All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til:
Ansvarlig redaktør
Karin Jensvold
Gauselvågen 47, 4032 Stavanager T arbeid: 51 51 33 26
M: 99 32 88 48 E: [email protected]
ALNSFs redaksjonsutvalg
Ragna Kleppa T privat: 51 58 27 93 T arbeid: 51 83 41 66 E: [email protected] Astrid Høie Bøe T arbeid: 51 51 86 98 E: [email protected]
NSFLISs redaksjonsutvalg
Inger Emilie Værland T privat: 51 86 10 90 T arbeid: 51 51 84 91 E: [email protected] Helga K. Langhelle Freyer T arbeid: 51 51 91 38 E: [email protected] Anna Karlsen
T privat: 51 66 85 06 T arbeid: 51 51 91 38 E: [email protected]
Abonnement
Gratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF.
Andre abonnenter i Norge: 200,- Abonnenter i andre nordiske land: 250,- Bestilling av abonnement:
Annonser
Kjell O. Hauge [email protected] M: +47 932 41 621
Design
Akuttjournalen Ayna Camilla Eno Liv K. Norland
[email protected] T: +47 99 59 16 86
Materiellfrister
Nr 1 1. februar Nr 2 1. mai Nr 3 1. september Nr 4 1. november
Utgivelsesdato
Nr 1 15. mars Nr 2 15. juni Nr 3 15. oktober Nr 4 15. desember
ALNSF på internett
www.alnsf.no
NSFLIS på internett
www.nsflis.no
INNHOLD
02 10 18
14 5
Leder
2
Anne Marie Gran Bruun, Leder ALNSF, Hildegunn Synnevåg, Leder NSFLIS Bukleie - gammeldags og provinsielt? Bernt H. Thorsen
5
Kunnskapsbasert praksis i anestesisykepleierfaget Aslaug Laurantsen
9
Sedasjonsstopp til respiratorbehandlede intensivpasienter Ann-Marie Storsveen
14
Anestesisykepleier under en rotor, over et krigsherjet Afghanistan Anne Strand Finstad og Bjørn Eivind Halvorsen
18
Faglig seminar på Klækken for anestesi, intensiv og operasjon Heidi Berg
26
ALNSF – nytt
30
NSFLIS – nytt
31
NSFLIS-styret
Leder,
NOSAM representant
Hildegunn Synnevåg [email protected] Nestleder,
Medlemsansvarlig Siw Øfstegaard Heimdal [email protected]
Kasserer Grete Sandve Lapin [email protected]
Sekretær, Web ansvarlig Erik Bonesmo [email protected] / [email protected] Utdanningsansvarlig Tove A. Gulbrandsen [email protected]
Internasjonal kontakt,
EfCCNa kontakt Tor Magnus Molund [email protected] / [email protected] 1. varamedlem Siv Karlsson Stafseth [email protected] / [email protected]
2. varamedlem Helene Andreassen [email protected]
ALNSF-styret
Leder Anne Marie Gran Bruun [email protected]
Sekretær/1.nestleder Beate Stock [email protected] Kasserer/2.nestleder Gunn Glimsdal [email protected] Styremedlem Ellen Lunde [email protected] Styremedlem Carla Migliosi Nilssen [email protected]
Styremedlem Øystein Høen [email protected]
Varamedlem Stine Thorvaldsen Smith [email protected]
Leder utdanningsutvalg Marit Vassbotten Olsen [email protected] Leder etterutd.utvalg Nils Ivar Trondsen [email protected]
GE Healthcare
Carescape™ B850
Overvåkingsmonitor
General Electric Company
GE Healthcare Clinical Systems Norway AS
Postboks 6022, Etterstad - 0601 Oslo Tlf 23 18 50 50 Produktansvarlig: [email protected]
www.gehealthcare.no [email protected] Tlf mobil 928 69 111
GE Healthcare introduserer CARESCAPE™ B850 Overvåkingsmonitor.
I CARESCAPE B850 har vi integrert teknologi, parametre og algoritmer fra GE/Marquette og Datex-Ohmeda.
CARESCAPE B850 kombinerer lang tradisjon og erfaring innen pasientovervåkning med visjonær nytenkning.
CARESCAPE B850 har ett intuitivt brukergrensesnitt der du selv velger hva og hvordan informasjon skal
vises på skjermen. Monitoren kan enkelt optimaliseres for ulike kliniske spesialiteter.
inspira 2 2010SIDE5 Ved enkelte intensivavdelinger har bukleie aldri vært et reelt tilbud,
andre steder er det kanskje på vei ut. I anledningen influenzae H1N1, ”svineinfluensa”, var det bare en av 7-8 pasienter som ikke ble snudd i bukleie på intensivavdelingen, Oslo Universitetssykehus, Aker. Det er ikke noe grunnlag for å si om bruk av bukleie bedret overlevelsen eller ikke, men bukleie øket deres compliance og FiO2/
PaO2 ratio. Dette forsinker mulig behov for høyere FiO2 og bruk av høye luftveistrykk. Hensikten med artikkelen er å vise at bruk av bukleie ikke er ”ut på dato”.
Tre vanlig behandlingsstrategier ved akutt alvorlig oksygeneringssvikt – ALI/ARDS.
Det er særlig tre forskjellige behandlingsstrategier som benyttes for å bedre oksygeneringen til pasienter med ARDS.
1. Bukleie er ofte regnet som et tiltak som ikke gir lavere mortalitet eller færre intensivdøgn hos pasienter med ARDS. Dette på tross av klinisk gevinst som bedret compliance og oksygenering.
Likevel blir det sett på som et bra alternativ for pasienter med alvorlig hypoksi (2). Spesielt aktuelt har bruk av bukleie vært på de intensivavdelinger som ikke har NO-gass eller ECMO- behandling tilgjengelig, med andre ord de aller fleste av landets intensiv-avdelinger. Der bukleie inngår som et naturlig behandlings alternativ, brukes det tidlig der en erfaringsmessig ”vet” at pasienten vil bli respiratorisk dårligere.
2. NO-gass blir brukt til svært dårlige pasienter med ARDS. Det er stort sett de samme erfaringene som ved bruk av bukleie. En
ser klinisk effekt, men ingen sikker dokumentert forskjell/
bedring ved bruk av NO-gass til pasienter med ARDS/ALI.
Ekspertgruppen, European expert recommendations. uttaler at det er forsvarlig å bruke NO som en ”rescue” behandling til pasienter med alvorlig refraktær hypoxemi (3). At NO-gass senker et økt pulmonalarterietrykk er vel dokumentert (3), og brukes med tilfredsstillende resultat til barn.
3. ECMO-behandling er livreddende for en del av de dårligste pasientene, men er ressurs og kompetansekrevende.
Behandlingen er ”tøff” og har en del ekskluderende kriterier som;
alder > 60 år, disseminert intravascular coagulation - DIC, mange døgn med respiratorbehandling, klinisk hjertesvikt og kroniske systemsykdommer (4). I tillegg er det begrenset behandlingskapasitet og ofte kompliserte transporter.
I artikkelen omtales ikke forhold som respirator modes, graden av egen respirasjon, lungerekruttering, PEEP nivå, bruk av steroider, sederingsregimer, vertikalt leie og mer sofistikerte behandlingstiltak som bruk av surfactant, liquid ventilation med mer. Dette vil bli for omfattende.
Bukleie
Det er særlig pasienter med primær ARDS som har effekt av bukleie. 50 -70 % av pasientene som blir snudd får blant annet bedret oksygenering (5,6). Mange som arbeider i klinikken har også denne erfaringen. Bukleie kan brukes ved andre tilstander med alvorlig sviktende oksygenering, for eksempel pasienter med kronisk obstruktiv lungelidelse, KOLS (7,8). Der det er mye ekspektorat vil bukleie kunne fungere som drenasjeleie, og særlig etter første gangs snuing kan det komme mye ekspektorat (8).
Nyere studier av bukleie viser bedre resultater enn tidligere, blant annet lavere mortalitet. En viktig grunn er sannsynligvis at
På tross av teknisk og medisinsk utvikling er resultatene ved overtrykksbehandling for pasienter med eller uten acute lung injury, ALI, eller acute respiratory distress syndrome, ARDS, relativt dårlige (1). Derfor er det viktig å minimalisere komplikasjoner relatert til overtrykksbehandling. Bukleie som tiltak for å bedre oksygeneringen til dårlig intensiv- pasienter har hatt en tendens til å være underkjent.
Bernt H. Thorsen
Ledende spesialsykepleier, intensivavdelingen, Oslo universitetssykehus, Aker
BUKLEIE – gammeldags og
provinsielt?
inspira 2 2010SIDE6
pasientene har ligget lengre i bukleie enn det som har vært vanlig, før 6 timer mot nå oftere 17-20 timer per døgn. I tillegg har pasientene blitt lagt i bukleie raskere og i flere dager (9,10). Tidlig bruk av bukleie og lunge-rekruttering til pasienter med ARDS ble vektlagt på Intensiv kongressen i Wien, European Society of Intensive Care Medicine – ESICM, oktober 2009.
En har regnet med at det bare er de dårligste pasientene som vil profitere på bukleie (6). Dette tilbakevises da en har sett at også pasienter med moderat ARDS har nytte av bukleie (9).
Hva skjer ved bukleie?
Det er til dels svært kompliserte fysiologiske prosesser i lungene avhengig av blant annet; leie, overtrykksventilering, graden av PEEP og sykdomstilstander som ARDS og pulmonal hypertensjon.
Selv om sirkulasjonen varierer avhengig av leie vil dorsale lungeavsnitt motta store deler av det pulmonale lungesirkulasjonen uavhengig av lungens posisjon. Med andre ord; ikke så avhengig av gravitasjonen, som i lungene spiller en mindre rolle enn ellers i kroppen. Dette forklares blant annet med anatomiske forskjeller i antall blodkar, diameter og forgreninger (11,12). Bukleie kan rekruttere de ødematøse lungene bedre enn lunge-rekrutterende manøvre ved at overstrekningen av lungevevet reverseres og fører til en mer homogen/jevn luftdistribusjon (13). Lungesirkulasjonen er også mer jevn og ensartet i bukleie enn i ryggleie (14).
Komplikasjoner og vanskeligheter.
Som kontraindikasjoner til bukleie regnes særlig tilstander med fare for økt intrakranielt trykk, store sirkulasjonsforstyrrelser og alvorlige arytmier.
Bukleie kan utføres på de fleste, men regnes ofte som risikofylt fordi det kan medføre komplikasjoner som; acidentell ekstubasjon, tubeforskyvning, økt intraabdominalt trykk - IAP, unormale trykk/presspunkter med fare for trykksår, økt intraocculært trykk og økt intrakranielt trykk, ICP. Det er et vanskelig leie ved resusciteringssituasjoner og ved pleie av pasienten (15,16,17). Dette er reelle problem og skal ikke bagatelliseres, men er samtidig et spørsmål om trening, kunnskap omkring snu prosedyren og om behandling av pasient i bukleie. Det kan synes som om at det å snu pasienten i bukleie oppleves som et stort tiltak, med bruk av mye
ressurser og med et personale som ofte har liten trening i denne prosedyren. Samtidig kan det virke som det har blitt en sannhet at bukleie er et tiltak som ikke nytter likevel, med støtte i mange studier. Med dette som bakgrunn er det ikke rart at terskelen for å snu pasienten kan bli svært høy.
Bukleie bedrer pasientens situasjon og gir mer tid.
Det faktum at bukleie gir klinisk effekt på dårlig oksygenerte pasienter, bedre FiO2/PaO2 ratio, bør alene være en god motivasjon til å bruke bukleie oftere. En ser også ofte at sirkulasjonen bedres.
I tillegg har studier vist bedre overlevelse under forutsetning av at bukleie brukes tidlig og at pasientene ligger lenger i bukleie av gangen (9,10). Det er vanskelig å sammenligne mange av resultatene omkring effekten av bukleie fordi det er mange variabler i studiene.
På bakgrunn av nye og mer oppløftende resultat ved bruk av bukleie, sammen med en mer offensiv holdning med blant annet tidlig lungerekrutteringer, må det foretas nye stor studier for å se om bukleie reduserer mortaliteten (18).
Bukleie medfører ikke bruk av ekstrautstyr og er derfor et tiltak som kan gjøres ved alle intensivavdelinger. Det er imidlertid utviklet spesialutstyr, blant annet forskjellige typer puter, men disse er ikke nødvendig for at pasienten skal kunne leires bra.
”Bukleieprosedyren” krever vanligvis ikke flere enn 3-4 personer og trenger ikke ta lang tid (19). Det er lett å trene på prosedyren slik at alle forstår hva som skal gjøres og ser at det ikke kreves så mye.
Bruk av ”sideleie”/variererende leie.
Variasjon av leie er vel kjent innen intensivsykepleien for å bedre og utnytte V/Q forholdet for best mulig oksygenering. Leieendring er bra for alle som er immobilisert noe som har vært kjent i mer enn 2500 år;
”It is well when the patients is ….reclining upon either his right or left side … and the body lying in a relaxed state, for thus the most of persons of health recline. But to lie on one`s back, with the hands, neck and the legs extended is far less favourable.” Hippocrates 500 år f. Kr.
Gjennom mer enn 15 år har vi på Aker benyttet bukleie etter det vi har tillatt oss å kalle ”Aker-metoden”. Den består av to elementer;
leiring av pasienten og aktiv bruk av pasientsengen. Pasienten
inspira 2 2010SIDE7 leires i bukleie, men legges noe over på siden og snues fra side til
side etter 2-3 timer. I tillegg legges pasienten med overkroppen i sengens fotende slik at pasienten kan vippes oppover med bena ned.
Fotenden på sengen legges ned til overkroppen ligger støtt. Ved å bruke sengen på denne måten reduseres, ødemdannelse i ansiktet, ICP og det intraocculære trykket.
Leieendringer er lette å foreta, minker IAP, gir færre trykkpunkt og bedrer trykkavlastningen. God plassering av ansiktet gir lett tilgang til suging av luftveiene og munnstell (19). Leieendring er viktig også for pasienter i bukleie og gjør det greit å la de ligge
>20 timer i bukleie. Leie og muligheten for leieendring kan selvsagt være begrenset av traumer pasienten måtte ha, men bukleie kan også anvendes til disse (20).
Bukleie kan redusere ventilator assosiert pneumoni - VAP
Færre tilfeller av ventilator assosiert pneumoni -VAP har blitt sett ved bruk av bukleie (21). Aspirasjon av sekret som har samlet seg rundt cuffen er et stort problem. Sekretet aspireres via follene i trakea tross riktig trykk i cuffen. Ved bukleie vil sekretet i stor grad dreneres bort når pasienten ligger flatt (22). Det er ingen indikasjoner på at enteral ernæring gir mer aspirasjon i bukleie (23). Retensjonproblemer oppstår uavhengig av leie. På grunn av rotasjonen av pasienten ved leieendring til og fra bukleie bør enteral ernæring stanses en time før prosedyren (24,25). Ventrikkelaspirasjon utføres i forkant av leieendringen.
Konklusjon
Bruk av bukleie har få kontraindikasjoner, krever ikke ekstra utstyr, koster ikke noe, gir få komplikasjoner, bedrer oksygenering hos de fleste pasientene og vinner tid. I tillegg er det mye som tyder på lavere mortalitet hos pasienter med ARDS.
Det er vanskelig å forstå at bukleie ikke oftere blir sett på som et alternativt tiltak ved akutt, alvorlig oksygeneringssvikt.
For prosedyre av bukleie henvises til referanse 19, Intensivsykepleie, kapt. 17, eller forfatter.
Referanser
1. Putens C, Theuerkauft N, Muders T, et al. Patient safety and respiratory support. Chiche JD, Moreno R, Putens C, Rhodes A. 2009. Patient safety and Quality of Care in Intensive Care Medicine. Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin
2. Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. 2008. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis.
CMAJ.April 22; 178(9): 1153–1161
3. Germann P, Braschi A, Della Rocca G, et al. 2005: Inhaled nitric therapy in adults: European expert recommendations. Intensive Care Med, 31:1029-1041
4. Jensbak B, Aaland AM. Intensivsykepleie til ECMO-pasienter. 2010.
Inspira 3, 16-20
5. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. 2002: Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 20:1017-1028.
6. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. 2001. Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345:568–573.
7. Mentzelopoulos SD et al. 2003. Prone position improves lung mechanical behaviour and gas exchange efficiency in mechanically ventilated chronic obstructive disease patients. Anesthesia and Analgesia;
96(6):1756–1767.
8. Reignier J, Lejeune O, Fiancette M, et al. 2005. Short-term effects of prone position in chronic obstructive pulmonary disease patients with serve acute hypoxemic and hypercapnic respiratory failure. Intensive Care Medicine, 31(8), pp 1128-1131.
9. Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al. 2006. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1233–1239, 10. Fernandez R, Trenchs X, Klamburg J, et al. 2008. Prone positioning in
acute respiratory distress syndrome: a multicenter randomized clinical trial. Intensive Care Med 34:1487–1491.
11. Broccard AF, Feihl F. 2008. Interactions Between the Pulmonary Circulation and Ventilation: An Overview for Intesivists. Lucangelo U, Pelosi P, Zin WA Aliverti A. Respiratory System and Artificial Ventilation. Springer.
12. Albert RK. Prone Ventilasjon. Slutsky AS, Brochard L. 2005.
Mechanical Ventilation. Springer.
13. Galiatsou E, Kostanti E, Svarna E, et al. 2006. Prone position augments recruitment and prevent alveolar overinflation in acute lung injury.
American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, Jul 15; 174 (2): 187-197.
14. Nyren S, Mure M, Jackobsson H, et al.1999. Pulmonary perfusion is more uniform in the prone than in the supine position: scintigrahy in healhy humans. J Appl Physiol. 86: 1135-1141.
15. Howell DCJ, Bellingan GJ. 2009. Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome (ALI/ARDS). McLuckie A. Respiratory Disease and its Management. Competency-Based Critical Care..
Springer-Verlag, London.
16. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al 2001: The effects of prone positioning on intraabdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth Analg , 92:1226-1231.
17. Hering R, Vorwerk R, Wrigge H, et al 2002: Prone positioning, systemic hemodynamics, hepatic indocyanine green kinetics, and gastric intramucosal energy balance in patients with acute lung injury.
Intensive Care Med 28:53-58.
18. Blanch L, Lucangelo U. 2008. Prone Positioning of Patients with ARDS. Lucangelo U, Pelosi P, Zin WA, Aliverti A. Respiratory System and Artificial Ventilation. Springer
19. Bakkelund J, Thorsen BH. 2005. Kapt. 17 Lungesvikt. Gulbrandsen T, Stubberud DG. Intensivsykepleie. Akribe (Ny revidert utgave kommer i løpet av våren 2010).
20. Voggenreiter G. 2008. Prone Ventilation in Trauma patients. Lucangelo U, Pelosi P, Zin WA Aliverti A. Respiratory System and Artificial Ventilation. Springer
21. Voggenreiter G, Aufmkolk M, Stiletto RJ, et al. 2005. Prone positioning improves oxygenation in post-traumatic lung injury – a prospective randomized trial. J Trauma. 59(2): 333-341
22. Beuret P. 2008. Prone Ventilation To Prevent Ventilator- Associated Pneumonia. Lucangelo U, Pelosi P, Zin WA Aliverti A. Respiratory System and Artificial Ventilation. Springer.
23. van der Voort, Zandstra PH. 2001. Enteral feeding in the critically ill:
comparison between the supine and prone positions: a prospective crossover study in mechanically ventilated patients. Critical Care (London, England). 5(4):216-20, Aug.
24. Vollman KM, 2004. Prone positioning in the patient who has acute respiratory distress syndrome: the art and science Crit Care Nurs Clin N Am 16; 319– 336.
25. Balas MC. 2000. Prone positioning of patients with acute respiratory distress syndrome: applying research to practice. Crit Care Nurs ; 20:24 – 36.
LIFEPAK
®20 defibrillator/monitor
Med et enkelt tastetrykk på LIFEPAK® 20, går brukeren fra grunnleggende HLR til avansert HLR. Defibrillatoren kan brukes på en akuttvogn, er særdeles lett å bruke og den kan tilpasses ulike pasientmiljøer. Den har en smart løsning med en AED-funksjon for personale som sjelden bruker HLR, kombinert med en manuell funksjon slik at personale med avansert HLR-opplæring raskt og enkelt kan utføre avansert diagnostisk og gi behandling. Det er faktisk to defibrillatorer i ett apparat.
For mer informasjon og visning av LIFEPAK
®20 defibrillator/monitor eller noen av våre andre produkter kontakt oss på telefon 67 10 32 00.
I tillegg til LIFEPAK® defibrillatorer tilbyr Physio-Control andre kompletterende produkter som utgjør viktige elementer i ditt arbeid. Som en del av våre helhetlige løsninger tilbyr vi teknisk service til alle våre produkter, utført av kvalifisert personell.
Besøk også vår hjemmeside www.physio-control.no
a division of Medtronic
Enkel, men samtidig avansert
NO LP20 210 x 148 mm ny.indd 1 10-02-02 14.17.39
SEcOND jOINT
ScANDINAVIAN cONFERENcE IN cARDIOTHORAcIc SURgERy 26. - 28. august 2010, Oslo
Tverrfaglig skandinavisk thoraxkirurgisk kongress.
www.sats2010.org
NOKIAS - NORDISK KONgRESS FOR ANESTESI- Og INTENSIVSyKEPLEIERE 3. - 5. september 2010
Tórshavn, Færøerne www.greengate.fo/nokias
NSFLIS gENERALFORSAMLINg Og FAgLIgE SEMINAR 2010
7. - 10. september 2010 Oslo
www.gfoslo2010.no
ALNSF ØSTFOLD ØNSKER VELKOMMEN TIL åRETS FAgKONgRESS I FREDRIKSTAD 26. - 29. september 2010
Temaet vil være CAVE ANESTESI www.alnsf.no
: aktivitetskalender
Kurs eller andre begivenheter som ønskes annonsert underAktivitetskalenderen sendes på mail til ansvarlig redaktør:
[email protected] TNcc 2010 26.10.10 ålesund 09.11.10 Bergen 23.11.10 Trondheim 30.11.10 Oslo
www.tncc.no
NORDISK BARNEANESTESIKURS FOR ANæSTESI Og INTENSIVTERAPI 28. - 30. januar 2011
København
www.boerneanaestesi.dk og www.alnsf.no
EfccNa, EUROPEISK KONgRESS FOR INTENSIVSyKEPLEIERE
24. – 26. mars 2011 København, Danmark www.efccna2011.dk
inspira 2 2010SIDE9 Temaet kunnskapsbasert praksis er tidligere omtalt for
anestesisykepleiere i tidsskriftet vårt. Der har forfatterne satt fokus på hvordan studenter i anestesisykepleie lærer om kunnskapsbasert praksis i sin videreutdanning. ”Tidlig i utdannelsen skriver studentene et fagnotat der de analyserer og reflekterer over en klinisk situasjon, og belyser sin tolkning med litteratur, forskning og teori (1)”.
Jeg vil i min artikkel komme med konkrete eksempler og refleksjoner fra egen praksis.
Innledning
Kunnskapsbasert Praksis (KBP) kom for alvor inn i norsk sykepleie i 2001 (2). Det er fortsatt relativt nytt og derfor fortsatt ukjent for flere av sykepleierne som er utdannet før den tid.
KBP har skapt debatt, og det er motargumenter og bekymring for endring av nåværende tilnærming til faget.
Nasjonal helseplan (3), og strategidokumentet for Helse Sør- Øst (4) slår fast at brukermedvirkning og kunnskapsbasert praksis (KBP) må være med i utførelsen av helsetjenesten. Funksjonsbeskrivelsen for anestesisykepleiere poengterer at: ”man skal tilegne seg forsknings- og erfaringsbasert kunnskap” (5, § 4.3).
I Lov om helsepersonell stadfestes dette: ”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig” (6:§4).
Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, har startet et prosjekt der målet er å implementere KBP blant sykepleietjenesten på sykehuset. Ett av tiltakene var å øke kompetansen for nøkkelpersoner på sykehuset. Våren 2009 arrangerte Radiumhospitalet i regi av
Høgskolen i Bergen videreutdanning i kunnskapsbasert praksis (15 studiepoeng). Undertegnede, som inntil nylig har vært avdelingssykepleier ved anestesiavdelingen, deltok.
I denne artikkelen ønsker jeg å diskutere betydningen av kunnskapsbasert praksis på anestesiavdelingen. Dette gjør jeg ved å si hva KBP er, hvorfor det er viktig, ved å peke på aktuelle problemstillinger, hvordan det kan brukes og ved å gi noen eksempler på hvordan en kan få det til.
Hva er kunnskapsbasert praksis?
Hvorfor gjør vi det vi gjør på arbeidet? Begrunnelsene og informasjonskildene er mange. ”Vi gjør det vi pleier å gjøre”, ” vi gjør det vi har erfart virker”, ” vi gjør det regimet vårt sier vi skal gjøre”, ”vi gjør det vi lærte på kurs”, vi gjør det pasienten ønsker”
er eksempler på begrunnelser kollegaer har. Det er riktig at vi blir bedre fagpersoner etter hvert som vi får mer erfaring. Det er forskjell på første og femtiende gangen tube legges ned. Dette er ikke i konflikt med kunnskapsbasert praksis. Erfaringer er viktig for fagutøvelsen. Utfordringen, etter mange år i faget, er faren for at anestesisykepleieryrket kan bli utført rutinemessig. Man kan lett tro at man behersker det, og derfor være mindre mottagelig for ny viten.
Kunnskapsbasert praksis kan defineres slik: ”Å utøve kunnskapsbasert sykepleie er å ta sykepleiefaglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjon” (7:15).
Modellen for KBP (figur 1) viser syntesen mellom de tre sirklene.
Og hver sirkel har like stor betydning for å kunne komme med den rette sykepleien overfor pasienter. Kunnskapsbasert praksis settes inn i en kontekst. Dette er sammenhengen vi står i, i det daglige arbeidet. Når man er på et kreftsykehus, blir sykepleien tilpasset denne pasientgruppen. (Nortvedt, M. W. m.fl. (2007)).
Aslaug Laurantsen
Anestesisykepleier, anestesiavdelingen, Radiumhospitalet
Daglig står anestesisykepleiere i praksis overfor en rekke situasjoner som innebærer at de må ta faglige beslutninger.
Beslutningene påvirkes av mange faktorer, bevisste og ubevisste. Kunnskapsbasert praksis innebærer å basere fagutøvelsen på god og relevant forskningsbasert kunnskap, sammen med erfaring, verdier og preferanser.
Kunnskapsbasert praksis i
anestesisykepleierfaget
inspira 2 2010SIDE10
KBP er en systematisering og en bevisstgjøring av måten vi arbeider på i dag. Vi har mye god praksis i anestesifaget, som bygger på forskning. Så er spørsmålet om vi følger med på forskning innen faget for å forsikre oss om at vi har kunnskapen, og om vi er kritiske til dens pålitelighet og gyldighet.
Modellen for kunnskapsbasert praksis angir en helhetlig modell hvor pasienten, sykepleierens erfaringer og forskningsbasert kunnskap i en kontekst, er likeverdige begreper (se figur). Samtidig tenker jeg at ulike situasjoner gjør at ulike elementer kan ha forskjellig tyngde, avhengig av de ulike faglige utfordringer som sykepleieren står i. KBP setter pasienten i sentrum, og er en viktig faktor i forhold til kvalitetssikringens krav i vår tid. Mange pasienter krever mye av helsevesenet i dag. Gjennom internett og media er de ofte godt orientert om sin sykdom. Til tider vet den syke mer om sin lidelse enn helsearbeideren. Etter min oppfatning kan metoden KBP gi sykepleieren kompetanse og møte pasienten med den mest oppdaterte kunnskap, ved å ha lært hvordan en systematisk kan tilnærme seg denne.
Hvordan tenke kunnskapsbasert praksis i anestesiarbeidet?
På Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, deler sykepleierne og legene på oppgaven med å foreta preoperativ visitt til pasienter som skal opereres neste dag. For pasienten er det en stressfaktor å bli operert, og vi tror / mener pasienten vil føle seg bedre ved å få relevant informasjon om det som skal foregå. Hvordan informasjonen gis, og virkningen den har på pasientens usikkerhet og spørsmål, kan være momenter en ønsker svar på ut fra en kunnskapsbasert tilnærming. I tillegg kan en spørre seg om det har noen virkning at det er den samme sykepleier som foretar preoperativ visitt dagen før, som gir narkosen operasjonsdagen? Eller er dette kanskje ikke så viktig, men heller at pasienten får en visitt dagen før operasjonen, og på den måten får spørre om det han / hun har behov for. Spørsmål som dette, er viktig å reise og å reflektere rundt. Både kvantitativ og kvalitativ metode kan gi nyttig kunnskap. Den kvantitative og kvalitative tilnærmingen kan til sammen gi god og fyldig beskrivelse av virkeligheten. Det er typen spørsmål som bestemmer metoden.
Fra tid til annen hender det at en pasient nekter å la seg operere.
Årsaken kan være at pasienten er redd for at operasjonen vil bli for stor og omfattende, og derav gi dårlig livskvalitet. Her er det pasientdelen /brukermedvirkningen som blir den dominerende, og som helsepersonell, må en ta pasientens beslutning til etterretning.
Dette til tross for at vi kjenner oss som eksperter, og er vant til at vårt råd som regel blir tatt til følge.
Et annet eksempel jeg vil trekke frem er sentrale spørsmål rundt smertelindringen etter store gynekologiske operasjoner. Hva er den beste smertelindringen postoperativt? Hvordan forberedes denne smertelindringen? Hva er best for pasienten, epidural eller PCA, en selvadministrerende smertepumpe hvor den syke selv kan bestemme når hun trenger smertelindring? Unnlater legene å legge inn epiduralkateter før operasjonen fordi det da tar ekstra tid før operasjonen kommer i gang om morgenen? Antar vi at PCA er like effektiv som epidural? Vet vi hva pasienten synes er det beste?
Endrer vi praksis på grunnlag av en leges erfaring med at epidural gir bedre smertelindring? Etterprøver vi litteratursøket for å se om det er den siste og mest pålitelige forskning som er funnet? Kommer vi anestesisykepleiere med innspill til praksis fordi vi har lest litteraturen, eller ut fra hva egen erfaring forteller oss? Er vi åpne for meningsytringer?
Hvordan få det til?
Målet med å arbeide kunnskapsbasert, kan først nås når personalet, her anestesisykepleierne, har lært om det, og begynt å tenke i de banene når det er konkrete spørsmål som dukker opp i hverdagen.
Man kan ikke forvente at alle er like aktive, i alle fall ikke fra starten av. Utfordringen er å utvikle en kultur hvor noen må være bærere.
Her må man begynne i det små. Betydningen av meningsanførere er interessant beskrevet (8). Disse positive yrkesutøverne, her anestesisykepleierne, vil være personer som er til å stole på, og som nyter faglig og personlig tillit. Disse vil kunne være med å løfte fram konseptet, for på den måten å få med de andre. Det betyr å alliere seg med dem i arbeidsfellesskapet, når det er nye ting som skal innføres, slik som konseptet KBP.
KBP beskrives som en arbeidsmetode som gir ny giv i sykepleieyrket, og at fornyelsen må kommuniseres inn i et sosialt system (9). Det Figur 1, modell for kunnskapsbasert praksis
inspira 2 2010SIDE11 tolker jeg, i min sammenheng, som at en også kan lære av hverandre
i personalgruppa, løse problemer sammen og at det kan bli en utveksling av kunnskap. Min erfaring er at anestesisykepleierne er flinke til å formidle kunnskap til hverandre, og at pasientopplevelser deles. Reaksjoner, tilbakemeldinger, konstruktiv kritikk og ros er man raus med. I det ensomme og selvstendige yrket som anestesisykepleien kan være, trenger man å formidle /drøfte sin egne opplevelser. Læring av dette nye konseptet, kan stimulere hverandre til å se yrkesutøvelsen i en mer helhetlig sammenheng. De nyutdannede anestesisykepleierne har lært om KBP i sin opplæring (10). Det er derfor avgjørende for dem å få tilrettelagt sin praksis slik at de får øvd seg i denne metoden. Det må skje parallelt med at de skal utvikle sine ferdigheter overfor pasienter og i sitt kollegafellesskap.
Avdelingen er derfor ansvarlig for å utvikle et kunnskapsbasert fokus for de sykepleierne som har arbeidet et stykke tid og for de nye, for at alle skal kunne lykkes.
Skeptikerne til konseptet KBP, høres i debatten fra tid til annen.
Det stilles spørsmål om sykepleierens egne erfaringer skal miste mye av sin tyngde, når statistiske begreper også skal telle med (11).
Argumentet er forståelig, og kan uttrykke frykt for at de personlige erfaringene ikke blir tatt alvorlig nok. Det stilles også spørsmål til om det faglige skjønnet er en pålitelig faktor. Skjønnet er også en del av erfaringen. På anestesiavdelingen kan vi ved bare å se på ansiktsfasongen til pasienten, anta at intuberingen kan være vanskelig, i forbindelse med forberedelsen til narkosen. Før vi starter å gi anestesi, vil vi derfor sørge for å ha ekstra utstyr tilgjengelig.
”Det er først når helsearbeideren er i stand til å se egen erfaring opp mot ny kunnskap, at en virkelig arbeider kunnskapsbasert”(12:63).
Flere mener at sunn fornuft er tilstrekkelig i et praktisk yrke som sykepleien er, men vi har ingen garanti for at det gir den beste sykepleie. Tablettknusing omtales som et eksempel på at manglende kunnskaper gjør at denne praksis kan være direkte skadelig, når det gjelder effekt av medikamentet (13). Virkningen kan bli annerledes enn det som var tilsiktet, og kan ødelegge den jevne effekt man er ute etter.
Sykepleierne har en relativt lav organisasjonsmessig plassering, og derfor er det mye vi ikke selv kan bestemme alene (14). Når det gjelder utarbeidelse av nye prosedyrer er dette tydelig da anestesisykepleieren i sitt virke arbeider veldig nært til anestesilegene, og det kan ta tid å få godkjent prosedyrer, da en eller flere av anestesilegene må være med i denne prosessen. Her gjelder det å ta den tiden en trenger for at anestesisykepleiere og leger i samarbeid skal få mulighet til å samle erfaringer, litteratur og innspill fra pasientene, hvis slike finnes.
Flere mener at KBP er høytsvevende og akademisk, og derfor ikke passer inn i en praktisk hverdag. Selvfølgelig er den akademiske delen tilstede, men den må komme som en naturlig del. ”Samarbeid mellom praksisfelt og forskning synes helt avgjørende for å utvikle sykepleiefagets kunnskapsgrunnlag”(12:62).
Konseptet KBP krever tid og personalressurser, og i vår tid er begge deler en mangelvare (9). Dette gjelder flere land enn Norge. Her
må ledelsen som ønsker at kunnskapsbasert praksis skal være en rettesnor for sykepleietjenesten og fagutvikling, også kunne være med som støtte i avdelingen. ”- at den enkelte sykepleier får tid til faglig fordypning”(15:45). Den nærmeste daglige leder vil ha et stort ansvar når det gjelder prioriteringer av drift /fag. Arbeidsoppgaver og budsjett kan ellers lett få for stor plass, og være overordnet i det daglige. Sykepleieren er ansvarlig for å bringe forskning inn i praksis (16). Om konseptet i utgangspunktet kan se ut til å koste mer her og nå, tror jeg det vil betale seg inn ved økt interesse og innsatsvilje blant de ansatte. Her kan det være godt og nyttig for anestesisykepleieren å lære mer om helheten og sammenhengen mellom forskning, erfaringer og pasientens anliggende. I tillegg tror jeg en kunnskapsbasert tilnærming kan være med å forebygge utbrenthet, ved at de ansatte opplever engasjement, og får et faglig løft.
Avslutning
Våre prioriteringer og handlinger bør begrunnes ut fra den beste kunnskapen vi har på området. Det er en faglig utfordring og etisk forpliktelse å bringe den kunnskapen vi utvikler gjennom forskning og erfaring ut i den praktiske hverdag.
Referanser
1. Dragset, M., Ellingsen, S., Nortvedt, M. (2007): Kunnskapsbasert praksis i anestesisykepleie. En syntese av erfaring, teori og forskning. Tidsskrift Inspira nr.3.
2. Bjørk, I. T., Solhaug, M. (2008): Fagutvikling og forskning i klinisk sykepleie. Akribe Forlag.
3. Nasjonal helseplan, (2007-2010), Kap 6. Punkt 6.4.3 s 53 og 55.
4. Strategidokument Helse sør-øst (2009-2012) 10.3 5. Funksjonsbeskrivelse for anestesisykepleiere (2006) 4.3 6. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) (2001).
7. Nortvedt, M. m. fl. (2007): Å arbeide og undervise kunnskapsbasert.
Norsk Sykepleierforbund.
8. Doumit, J. et al. (2009): Local opionion leaders : effects on professional practice and health care outcomes (Review) The Cochrane Collaboration Issue 1.
9. Brown, E.C. et al. (2008): Nursing practice, knowledge, attitudes and perceived barriers to evidence – based practice at an academic medical center. Journal of advanced nursing 65, 2.
10. Mohide, E. A., Matthew – Maich, N. (2007): Engaging nursing preceptor-student dyads in an evidence-based approach to professional practice. Evidence Based Nursing 10.
11. Mæhre, K. Sunde (2008):Kunnskapsbasert praksis – den beste?
Tidsskrift Sykepleien nr.3.
12. Nortvedt, M. m.fl.(2004):Metodisk mangfold. Tidskrift Sykepleien nr. 15.
13. Wanebo, W.(2009): Tablettknusing i sykehjem – en risiko for pasienten.
sykepleien forskning 01/09: 9-15.
14. Egerod, I., Hansen, G. M. (2005): Evidence – based practice among Danish cardnurses: a national survey. Journal of advanced nursing Issue 5.
15. Nortvedt, M., Hansen, T.A. (2001): Styrke og begrensninger ved evidensbasert sykepleie. Tidsskrift Sykepleien nr.18.
16. Pipe, T. B. et al. (2005): Implementing Evidence-Based Nursing Practice.
Urologic Nursing volum 25.
SmartX
• SmartX sender
- for 4 eller 2 transducere.
Trykksignalene overføres trådløst fra sender til mottakerenheten.
• SmartX mottaker
- passer til alle typer monitorer.
www.medinor.no
Trådløs invasiv trykkmonitorering fra Smiths Medical
Unik trådløs trykkmonitorering basert på bluetooth teknologi.
INSPIRA SMARTX annonse februar 2010.indd 1 12.02.2010 14:38:21
KvinTo AS
M edisinske Produkter
- for bedre livskvalitet
Brobekkveien 107 0582 Oslo
Tlf: 22 72 03 00 Fax: 22 72 03 01
E-post: [email protected] www.kvinto.no
NYHET!
– Hygienisk munnstell redder liv!
q4 reduserer infeksjoner -utfør munnstell hver fjerde time!
• Enklest
• Mest hygienisk
• Lik prosedyre
• Alt inkludert
inspira 2 2010SIDE14
Sammendrag
Studier funnet via metoden systematisk litteraturgjennomgang viser at innføring av daglig sedasjonsstopp til respiratorbehandlede intensivpasienter, kan føre til redusert bruk av sedativa og forkortet behandlingstid på respirator. Det viser seg imidlertid at effekten av daglig sedasjonsstopp kan sammenlignes med bruk av mer generelle sederingsprotokoller og/eller validerte sedasjonsvurderings verktøy.
Til tross for at undersøkelser sterkt støtter bruken av daglig sedasjonsstopp og/eller sedasjonsprotokoll er det fortsatt ikke standard på de fleste intensivavdelinger. Større studier som inkluderer et bredt spekter med kritisk syke intensivpasienter trengs på området for å tydeliggjøre effektene av daglig sedasjonsstopp i forhold til sykelighet, mortalitet, liggetid, pasientsikkerhet og pasientopplevelser.
Innledning
De fleste respiratorbehandlede intensivpasienter trenger smertelindrende og sederende legemidler. Hensikten med smertelindring og sedering av intensivpasienter er at de skal akseptere respiratorbehandling, medisinsk behandling og sykepleietiltak.
Målet er å oppnå sikkerhet, velbehag, amnesi og søvn, redusere angst, irritasjon og smerte, og å forebygge utvikling av intensivdelirium hos den kritisk syke pasienten (1,2,3). Oversedering kan dekke over symptomer på angst, delirium og smerte, og føre til forlenget periode med redusert bevissthet. Det kan også føre til immobilitet, alvorlige bivirkninger av medikamenter, økt risiko for komplikasjoner, forlenget rehabilitering og dermed økte helsekostnader (1,2,3).
Undersedering og for lite smertestillende kan på den andre siden medføre alvorlig utvikling av smerte, angst, økende ubehag, søvnmangel og psykotiske opplevelser (3,4,5). Bakgrunnen for
daglig sedasjonsstopp hos intensivpasienter er å optimalisere sedasjonsnivået, unngå for mye og for lite smertelindring og sedering, og redusere behandlingstiden på respirator og liggetiden i intensivavdeling (1,2,3).
Hensikten med denne artikkelen er å belyse forskningsresultater vedrørende daglig sedasjonstopp hos sederte, respiratorbehandlede intensivpasienter; Hvilken effekt vil oppnås ved at det innføres daglig sedasjonsstopp til respiratorbehandlede intensivpasienter?
Definisjoner Sedering
Sedasjon oversettes i ordbok til ”bruk og virkning av beroligende middel”. Sèdàre kommer fra latin og betyr å berolige (6). Sedering kan sees på som både en prosess og en tilstand. Det kan være en prosedyre som består av administrasjon av medikamenter, og bruk av ikke-medikamentell behandling for at pasienten skal kunne tolerere medisinske prosedyrer og sykepleietiltak. Sedasjon som en tilstand kan forklares med pasientens varierende grad av våkenhet og søvn, samt som et redusert nivå av irritabilitet og angst (7).
Sedasjon brukes ofte som et felles begrep for både sedering og smertelindrig selv om disse begrepene strengt tatt er adskilte. I de fleste artikler vedrørende daglig sedasjonsstopp brukes sedasjon Ann-Marie Storsveen
Undervisningssykepleier, generell intensiv, RH
Kunnskapen om at tung sedering til intensivpasienter ser ut til å gi økt sykelighet og dødelighet har økt interessen for sedasjonpraksis og videre forskning.
Hensikten med denne artikkelen er å vurdere forskningsartikler for å se på effekten av å innføre daglig sedasjonsstopp til sederte respiratorbehandlede intensivpasienter.
Sedasjonsstopp til
respiratorbehandlede
intensivpasienter?
inspira 2 2010SIDE15 som en medikamentelt fremkalt tilstand ved bruk av både analgetika
og sedativa.
Daglig sedasjonsstopp
Daglig sedasjonsstopp betyr å stenge av sedering og analgesi daglig, frem til pasienten ”våkner”. Dersom pasienten blir urolig, får smerte eller ubehag startes det på nytt med sedering og smertestillende, men forsøksvis i lavere dose enn før sedasjonsstoppet. I noen studier presiseres det at man ved daglig sedasjonsstopp får anledning til å følge pasientens mentale status (1,4,8).
Metode
I litteraturgjennomgangen ble databasene Cochrane Library, Cinahl og Medline benyttet. Søket var begrenset til engelsk litteratur og til tittel, abstrakt og nøkkelordsfelt, samt tidsrommet 1990-2009.
Følgende søkeord ble brukt: daily interruption, daily awakening, sedatives, sedation interruption and analgetics. Hvert enkelt av de ovenstående søkeordene ble søkt på og siden krysset med ”AND”
og søkordene critical care, critical care unit, intensiv care, og intensiv care unit. De ble ikke funnet systematiske oversiktsstudier vedrørende daglig sedasjonsstopp, men 7 enkeltstudier ble funnet relevante for kritisk gjennomgang og diskusjon. Ytterligere 8 artikler ble brukt til å understøtte funn.
Resultat
Studien til Kress et al. fra 2000 er en kjent randomisert, kontrollert studie som inkluderte 128 voksne respiratorbehandlede medisinske intensivpasienter (1). Kontrollgruppen fikk kontinuerlig sedasjon og i intervensjonsgruppen ble sederingen avstengt daglig til pasienten var våken. En pasient ble bedømt som våken når hun/han kunne utføre 3 av følgende 4 handlinger: åpne øynene på verbal tiltale, følge med øynene på oppfordring, klemme hånden på oppfordring og/eller stikke ut tungen på oppfordring. Hvis pasienten ble urolig eller viste tegn til smerte og ubehag startet man sederingen igjen.
Sederingen som ble brukt var midazolam eller propofol sammen med morfin. Resultatene fra Kress et al. sin studie viste at pasientene i intervensjonsgruppen lå signifikant kortere tid på respirator og på intensivavdelningen, men tiden pasientene lå på sykehus var den samme i de to gruppene. I intervensjonsgruppen ble det tatt færre diagnostiske tester for å oppdage forandringer i mental status som foreksempel CT og MR. En komplikasjon som selvekstubering var lik i begge gruppene
For å kunne si noe om de langsiktige psykologiske konsekvensene og forekomsten av post traumatisk stress (PTSD) hos de pasientene som hadde fått daglig sedasjonsstopp, ble 32 pasienter fra Kress et al sin studie fra 2000 inkludert i en kvalitativ studie (9). Metoden var strukturert intervju i tillegg til utfylling av egenrapporterings skjema. Pasientene skulle ha vært utskrevet fra sykehuset i minst 6 måneder for å kunne delta i studien. Ingen av pasientene i intervensjonsgruppen husket at de hadde våknet på intensivavdelingen til tross for daglig sedasjonsstopp. Resultater fra studien viste at tegn på PTSD var statistisk lavere hos de som hadde daglig sedasjonsstopp sammenlignet med de pasientene som mottok konvensjonell sedasjonsbehandling. Det ble konkludert med at daglig sedasjonsstopp til respiratorbehandlede intensivpasienter ikke påfører pasienten noen langsiktige psykologiske konsekvenser I en studie fra 2004 så man på eventuelle medisinske komplikasjoner knyttet til daglig sederingsstopp, på bakgrunn av en retrospektiv
”chart review” basert på Kress et al sin studie fra 2000 (10).
Forekomsten av komplikasjoner som ventilator assosiert pneumoni (VAP), øvre gastrointestinale blødninger, bacteremi, barotraume, venøs trombembol sykdom, cholestasis og sinusitt ble studert. Målet med studien var å undersøke om daglig sedasjonsstopp var assosiert med reduksjon av disse komplikasjoner. Resultater viste at pasienter som fikk daglig sedasjonsstopp, fikk færre komplikasjoner enn pasientene i kontrollgruppen (13 komplikasjoner hos 12 pasienter i intervensjonsgruppen versus 26 komplikasjoner hos 19 pasienter kontrollgruppen).
I en multisenter pilotstudie med 65 medisinske/kirurgiske intensivpasienter fra tre universitetssykehus, ble respiratorbehandlede intensivpasienter randomisert til en sedasjonsprotokoll- og daglig sedasjonsstopp gruppe eller en sedasjonsprotokoll gruppe (11).
Studiens hensikt var å undersøke om voksne intensivpasienter som ble behandlet etter en sedasjonsprotokoll og daglig sedasjonsstopp hadde kortere behandlingstid på respirator enn pasienter som ble behandlet etter kun en sedasjonsprotokoll. Målet med studien var å bestemme sikkerheten og gjennomførbarheten av intervensjonen med tanke på en fremtidig større randomisert studie. Sederingsregimet for disse pasientene var midazolam og morfin som kontinuerlig infusjon. Det ble ikke påvist forskjell i liggetid på respirator, liggetid på intensiv og på sykehus, eller mortalitet mellom de to gruppene.
Det var heller ikke påvist forskjell mellom gruppene i bruken av alternative ventilasjons strategier, forekomsten i barotrauma og/eller organsvikt. Studien viste at det var trygt å behandle pasientene med en kombinasjon av sedasjonsprotokoll- og daglig sedasjonsstopp.
Studien hadde strenge inklusjonskriterier, og av 648 pasienter ble bare 65 pasienter randomisert til de to gruppene. Det er tatt hensyn til de restriktive inklusjonskriteriene i den planlagte multisenterstudien, og flere eksklusjonskriterier fra pilotstudien er strøket.
I en randomisert kontrollert studie med 97 sederte, respiratorbehandlede intensivpasienter ville man undersøke om en sykepleieimplementert protokoll med daglig sedasjonsstopp kunne redusere tiden pasientene lå på respirator (12).
I kontrollgruppen ble beslutningen angående sedasjon og smertelindring tatt av legen på vanlig måte på den medisinsk- kirurgiske avdelingen der studien foregikk. Standard sedering på avdelingen var propofol og remifentanyl, og til pasienter som trengte en dyp sedasjon la man til midazolam. Man ønsket å se på liggetid på respirator, liggetid på intensiv og på sykehus, mortalitet, samt total dose av sedativa og analgetika i de to gruppene. Studien kunne ikke påvise forskjell mellom gruppene i forhold til tid på respirator, tid på intensiv, tid på sykehus eller overlevelse. Till tross for at man i intervensjongruppen gjorde daglige sedasjonsstopp der pasientene var uten sedering flere timer, var det heller ikke noen forskjell mellom de to gruppene i den totale mengde legemidler per døgn.
Brook et al sammenlignet bruken av en sykepleiestyrt sedasjonsprotokoll med vanlig behandlingsstrategi på 322 voksne sederte respiratorbehandlede pasienter (13). I sedasjonsprotokollgruppen skulle sykepleierne avgjøre om smertestillende, sedative eller begge trengtes for å optimalisere behandlingen av pasienten. Avvenning fra respirator og nedtrappning av sedasjon var også styrt med hjelp av protokollen basert på responsen fra pasienten og av legeordinert sederingsnivå.
Studien foregikk på en avdeling for medisinske intensivpasienter.
Resultatene viste at pasienter som ble behandlet med protokoll hadde kortere liggetid på respirator og kortere liggetid både på intensiv og
inspira 2 2010SIDE16
på sykehus. I 2008 ble det i Lancet publisert en multisenterstudie der 336 av 1658 pasienter ble randomisert til to grupper (8). Pasientene i intervensjonsgruppen ble testet med spontane pusteforsøk etter protokoll og i tillegg behandlet med daglig sedasjonsstopp. I kontrollgruppen ble pasientene bare testet for spontane pusteforsøk med samme protokoll som i intervensjonsgruppen. Med spontane pusteforsøk menes at pasientene fikk puste på t-stykke eller trykkstøtte på respiratoren, med støtte på 7 eller mindre og peep på 5. Pasienten klarte ikke pusteforsøket hvis han/hun fikk en respirasjonsfrekvens på mer enn 35 eller mindre enn 8 etter 5 min eller lengre. Studien viste at pasientene i intervensjonsgruppen oppnådde flere dager uten respiratorbehandling, og de ble utskrevet tidligere fra både intensivavdelingen og sykehuset sammenlignet med pasientene i kontrollgruppen. Tiden pasienten lå i koma var signifikant kortere i intervensjonsgruppen, mens utviklingen av delirium var den samme i begge gruppene.
Diskusjon
Resultatene i studiene som er gjort på daglig sedasjonstopp viser at man kan redusere risikoen for at legemidler akkumuleres. Dette fører til kortere tid på respirator, kortere liggetid på intensiv og på sykehus og redusert dødelighet (1,8,15). En annen viktig konsekvens av lettere sedering er at man kan bedømme pasientens mentale status og kognitive funksjoner (1,4). I og med at respiratorbehandlingen kortes ned og tiden på intensiv forkortes, minsker også komplikasjoner som er knyttet opp mot forlenget respiratortid og intensiv behandling (10). I flere studier der man bruker benzodiazepiner og fentanyl / morfin vises det til signifikant kortere tid på respirator og liggetid på intensiv hvis man bruker daglig sedasjonsstopp (1,8,16).
Der man derimot som første valg bruker remifentanyl og propofol ser det ikke ut til at daglig sedasjonsstopp har noen effekt på antall respiratordøgn eller liggetid på intensiv. Dette beror trolig på at remifentanyl og propofol ikke akkumulerer i kroppen på samme måte som fentanyl og midazolam og at remifentanyl også minsker behovet for propofol (12).
De fleste studier som har sett på daglig sedasjonsstopp opp mot sedasjonsprotokoll har ikke kunnet vise til noen signifikant forskjell i gruppene angående tid på respirator eller liggetid på intensiv (1,13,15). I en studie fra 2008 (16) har man imidlertid funnet at de pasienter som fikk daglig sedasjonsstopp lå signifikant lengre på respirator på intensiv og på sykehus sammenlignet med de pasienter som ble sedert etter en sykepleiestyrt sedasjonsprotokoll. Det har også vist seg at de studier der implementering av sedasjonsprotokoll har vært vellykket, har ansvaret for medikamentadministreringen ligget hos sykepleieren ved pasientsengen. I undersøkelsene understrekes det at det må være en god kommunikasjon mellom lege og sykepleier for å sette optimale mål for sederingen (3,5).
Det er begrenset hvilke konklusjoner som kan trekkes ut fra disse studiene. Mange pasienter ble ekskludert fra studiene uten entydig og / eller overbevisende begrunnelse, noe som gjør at resultatene
bør tolkes med varsomhet. Smerte er lite problematisert, til tross for at man i flere studier stenger av både sedering og smertestillende medikamenter. De fleste pasientene i studiene er medisinske pasienter, der smerte muligens ikke er et så stort problem som hos kirurgiske pasienter. I noen av studiene er også medikamentmengden av sedering påfallende lav. Med døgnsdoser på 2-3 mg lorazepam, kan man stille spørsmål om det er behov for daglig vekking i det hele tatt. På generell intensiv på Rikshospitalet, OUS har vi mange pasienter som har gjennomgått operasjoner og dermed har akutte smerter. Hvis man skulle innføre daglig sedasjonsstopp blir det en viktig oppgave for sykepleierne å være forberedt på at pasienten kan få smerter, og ha en strategi klar for å løse dette, før man stenger av sedering og smertelindring. Mengde medikament gitt hver enkelt pasient på vår avdeling er høyere, og kan trolig ikke sammenlignes med de mengder det refereres til i nevnte studier.
På bakgrunn av studienes resultater kan det tyde på at både daglig sedasjonsstopp, og bruk av sedasjonsprotokoll og/eller - verktøy kan bidra til å redusere bruken av sedativa og forkortet behandlingstid på respirator (1,8,11,15). Det viktigste ser ut til å være at pleiepersonell får et bevisst forhold til og kunnskap om sedasjon, og på det å kontinuerlig vurdere intensivpasientens individuelle behov for smertelindring og sedering (16,17). Praksis på Generell intensiv Rikshospitalet, OUS i dag er at legen ordinerer legemidler og sederingsdypde. Sykepleieren ved pasientsengen administrerer sedering og smertestillende med målsetning om å oppnå ordinert sederingsnivå og skårer med hjelp av sederingsverktøyet Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), smertenivå ved hjelp av Numerical Rating Scale (NRS), og forekomst av delirium ved hjelp av The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) minst en gang per vakt.
Det ideelle sedasjons- og analgesiregimet skulle tilsi en våken og samarbeidende pasient, eventuelt en lett sovende pasient som tolerer medisinsk behandling og nødvendige sykepleietiltak.
Medikamentene skal ha en rask innsettende effekt og kort virketid, minimum av akkumulasjon, minimale bivirkninger og uten å øke helsekostnadene. Remifentanyl og dexmedetomidine ser ut til å være høyaktuelle analgetika og sedativa i intensivbehandlingen. En studie viser lovende resultater ved bruk av disse medikamenter i forhold til liggetid på intensiv, redusert antall respiratordøgn, redusert dødeligheten og lavere forekomst av delirium (15).
Konklusjon
Med daglig sedasjonsstopp viser flere studier at risikoen for at legemidler akkumulerer i kroppen reduseres og dermed oppnås kortere tid på respirator, kortere liggetid på intensiv og på sykehus samt redusert dødelighet (1,8,15).Ved innføring av sykepleiestyrt sedasjonsprotokoll har man nådd de samme resultatene og man har ikke kunnet bevise at daglig sedasjonstopp gir bedre resultat enn det å anvende en sedasjonsprotokoll (11,16,17).
Til tross for at undersøkelser sterkt støtter daglig sedasjonsstopp, bruken av sedasjonsprotokoll og/eller valide sedasjonsvurderingsverktøy er det fortsatt ikke standard rutine blant sykepleiere og leger ved mange intensivavdelinger. Ytterligere forskning på kritisk syke intensiv pasienter trengs på området for å sikre mer solide og generaliserbare resultater.
Takk til høyskolen i Bergen for veiledning i forbindelse med videreutdanningen ”Å arbeide og undervise kunnskapsbasert”, stort takk også til Hilde Wøien for god hjelp og støtte.
Referanser
1. Kress, J P., Pohlman, A,S., O´Conner, M,F., Hall, J,B. (2000)
Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. The new England journal of medicine vol. 342:1471-1477 no 20
2. Kress, J P., Hall, J. B. (2006) Sedation in the mechanically ventilated patient. Critical Care Medicine. 34(10):2541-2546 3. Devlin, J.W. (2008) The pharmacology of oversedation in mechanically
ventilated adults. Current opinion in critical care. 14:403-407
4. Jacobi, J., Fraser, G.L., Coursin, D. B., Riker, R.R. el al (2002) Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Critical care medicin. Vol. 30, no.
5. Scheweickert, W. D., Kress, J. P.(2008) Strategies to optimize analgesia and sedation. Critical care vol. 12 suppl 3
6. The American Heritage® Dictionary of the English Language, 4th edition. (2004). Boston, Houghton Mifflin Co. Retrived on April 22, 2006 from http://www.bartleby.com/61/
7. The National Commission on Sleep Disorders (1993). Research report.
Vol 1. Executive summary and executive report. Bethesda, MD: National Institutes of health.
8. Girard, T.G., Kress, J.P., Fuchs, B.D., Thomason, J.W.W. et al (2008)
Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and breathing controlled trial): a randomised controlled trial. The Lancet vol. 371
9. Kress,J,P., Gahlbach, BK., Maureen, L., Pliskin, N. et al (2003) The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. American journal of respiratory and critical care medicin. Vol 168
10. Schewickert,W D., Gehlbach, B K., Pohlman A,S., Hall, J, B., Kress J.P.
(2004) Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in medichanically ventilated patients. Critical care medicin Vol. 32 no 6
11. Mehta,S., Burry, L., Martinez-Motta,J.C., Stewart, T.E., Hallet, D.et al (2008) A randomized trial daily awakening in critically ill patients managed with a sedation protocol: A pilot trial. Critical care medisin vol. 36.no 7
12. Anifantaki,S., Prinianakis, G., Vitsaksaki, E., Katsouli, V., et al. (2009) Daily interruption of sedative infusions in an adult medical-surgical intensive care unit: randomized controlled trial.
Journal of advanced nursing 65(5), 1054-1060
13. Brook, AD., Aherens, TS., Schaiff, R., Prentice, D. et al(1999) Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Critical care medicine 27:2609-2615
16. Wunsch, H., Kress, J,P. (2009)
A new era for sedation in ICU patients. American medical association JAMA. 301(5):542-544
17. De Wit, M., Gennings, C., Jenvey, WI., Epstein, S. (2008) A randomized trial comparing daily interruption of sedation and nursing-implemented sedation algorithm in medical intensive care unit patients. Critical care vol 12 no 3
18. Carson, SS., Kress, J.P.,Rodgers,J.E. et al (2006) A randomized trial comparing intermittent bolus of lorazepam and continiuos infusions of propofol with daily sedative interruption in medichanilly ventilated patients. Critical care medicine 34:1326-1332
Hjelp Ð til ¿kt pasientsikkerhet
Treningsl¿sninger fra Laerdal Medical
www.laerdal.no
Et viktig bidrag til bedret pasientsikkerhet er at alt helsepersonell regelmessig og systematisk vedlikeholder og videreutvikler sin kompetanse.
Gjennom mer enn 50 Œr har Laerdal hjulpet sine kunder med l¿sninger som m¿ter ulike l¾ringsbehov innenfor bŒde grunnutdanning og l¾ring pŒ arbeidsplassen.
Med utgangspunkt i l¾ringsmŒl for de ulike fag- gruppene pŒ din arbeidsplass kan vi bistŒ med l¿sninger som gir de ansatte st¿rre faglig trygghet, noe som igjen vil forbedre pasientsikkerheten.
Ta gjerne kontakt, sŒ vil en av vŒre konsulenter kunne hjelpe deg med alt fra enkle trenings- produkter til mer omfattende totall¿sninger.
