Tema:
Seniorpolitikk
3
OKTOBER
2018
16
Utgiver:
Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 /
Fax 23 10 91 50 [email protected] www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør:
Arild Egge
E-post: [email protected] Redaksjonskomité:
Jon Helle,Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg.
Annonser:
Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 [email protected] Foto:
Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock
Forsiden:
Kjersti Holst Opplag:
10.100 eks.
Grafisk produksjon:
Merkur Grafisk AS
Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo
Merkur Grafisk er godkjent som svane merket bedrift.
SVANEMERKET
Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside Frist for innlegg til neste utgave 01.11.2018
8
44 34
Forsidebilde:
Vågvann, Enebakk
Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt 3
4 8 10 12 13 14 16 18 19 19 22 24 26 27 30 34 36 37 38 40 44 47 50
Kjære kolleger
Velkommen til (nok) et viktig år!
«Should I stay or Should I go….» Om å forlate Helse Møre og Romsdal Questback om Seniorpolitikk i norske sykehus
Seniorvilkår for overlæger i Danmark Seniorpolitikk ved OUS
Hvor smart er det å arbeide etter pensjonsalder?
Influensavaksinering: – legene må gå foran Betraktninger rundt årets lønnsoppgjør
Karin Båtelson: invald i europeisk styrelse för läkare
«Haukugla»
Løgn, forbannet løgn, og framskrivninger Revidert legeed
Legers sykemeldingsnivå øker, men er fortsatt lavt RHF prosjekt 2: Framtidens tariffavtaler
Økte medikamentutgifter tynger sykehusbudsjettene Reisetid er arbeidstid
Ny og forbedret ansvarsforsikring
The 3rd joint AEMH - FEMS General Assembly Lisboa - 2018 Ying Chen er vinner av Lederprisen
Fastlegene viktige for spesialisthelsetjenesten Kunne det vært deg?
Ansattes rett til å ha bierverv FaMe: Ny fagakse etableres!
OVERLEGEN 3-2018 3 Fordi vi til forrige nummer gjennom-
førte en liten sondering av hva som fantes av seniorpolitikk rundt i de mange foretak, ville vi gjøre dette til tema denne gangen. Etter økning av grunnlønnen ønsker nemlig Ofs med- lemmer at det skal jobbes frem en bedre seniorpolitikk ved lønnsforhandlinger!
Undersøkelsen viste at det var stor variasjon i hva som fantes av etablerte ordninger, fra nærmest ingenting til ganske gode tiltak som inviterer erfarne kolleger til å stå lenge i yrket. Et annet funn var tendensen til at etablerte ordninger var i ferd med å bli avviklet!
Seniorpolitikk er særlig viktig nå – i en tid da store endringer preger hver- dagen i foretakene. Det er ikke uvanlig å høre at kolleger overraskende tidlig vurderer å gå av – fordi de føler at premissene er såpass forandret at de ikke lenger «kjenner seg igjen». Byrå- kratiet stjeler mer og mer av tiden og tvinger fram fokus på økonomi og akti- vitetsmåling mer enn at det etterspørres hvordan vi faktisk lykkes med pasient- behandlingen – som man trodde var det viktige. Bare les Kjell Erik Strøm- skags «Should I stay or should I go?»
Den skrantende sykehusøkonomien er selvsagt et klart hinder for å utvikle en god seniorpolitikk. Mange kunne nok tenke seg etter 35 år med vaktbe- lastning i vårt yrke der natten kan kreve like mye som dagen, å tre ut av dette slik man har rett til ved 62 år, kanskje tidligere til og med. Yngre kolleger som er kompetente og «trår vannet» i lavere
vaktsjikt, kunne da få anledning til å rykke opp tidligere. Fordi så stor andel av vår lønn er avhengig av vaktkom- pensasjonen, er det derfor selvsagt likevel utelukket for de fleste å gå ut av vakt pga sine helt vanlige økonomiske forpliktelser. Et tillegg som erstatter vakttillegget, men dekker opp for f eks nye veiledningsoppgaver i en seniorrolle ville løst dette, men synes å være utopi.
Det var overraskende vanskelig å finne noen som kunne skrive om dette – og det understreker kanskje at senior - politikken ikke står høyt på agendaen rundt i foretakene utover det som er knyttet til avtaleverk og stort sett går på når man kan gå ut av vakt, har rett til ekstra ferieuke og redusert arbeids- tid. Kolleger med lang fartstid er en ressurs som ikke så lett kan overvurderes og strategien burde være å «fravriste»
dem deres kompetanse før de forlater arbeidsplassen – gjerne ikke før de må ved 70/72 års alder. Det krever selvsagt både vaktfritak og noen arbeidstids- endringer ledsaget av for begge parter
«spiselige» økonomiske verktøy.
Dette tema og andre viktige tema som våre dårlige IKT-løsninger i en tid med en eksplosiv teknologisk utvikling som akselererer utviklingen av også vårt fag – for ikke å snakke om det unevnelige AI (kunstig intelligens) som ligger like rundt hjørnet, er det ikke rom for å snakke om. I Oslo lever vi med en sykehushverdag som er svært preget av en ulykkelig fusjonsprosess som kom i stand uten særlig debatt og
konsekvensutredning. Planlagte bygg på Gaustad og et nå antagelig forsinket Aker (som nettopp jo ble nedlagt ved en misforståelse – og vedtatt åpnet igjen) vil presse foretaksøkonomien så vi kan bare drømme om å ta opp investerings- behov vi har for å følge utviklingen i hvert av våre fag i 10-15 år framover.
Kan det være riktig, gitt protestene å holde fast ved nedleggelse av Ullevål, det største sykehusanlegget i landet med dets traumekompetanse? Når en ser hvilke problemer det medfører?
Dette er vedtatt – og all diskusjon stemples som omkamp. Dette er ikke omkamp – det er den diskusjonen vi skulle hatt før vedtakene ble fattet. Sann- heten er at i en tid der den teknologiske utviklingen raser i vei, skulle vi hatt alt vårt fokus på nettopp denne og ikke først og fremst en krevende bygge prosess – er dette da en klok posisjonering?
I det hele tatt er «Offentligheten»
først og fremst preget av mangel på debatt – men den er derimot fylt av vedtak. Når ble den siste utbyggingen av Gardermoen diskutert – til og med Avinor reiser spørsmålet om den er i tråd med vår offisielle klimapolitikk.
Vi på vårt sted, er i stedet fortsatt opptatt av de nære ting – de evige bud- sjettunderskudd og nytt av året det faktum at vi ligger etter plantall for antall opererte pasienter estimert i fjor.
Dette får all oppmerksomhet – og vi kommer ikke videre før vi får orden på dette. Det er satt ned en egen gruppe som skal se på en mer effektiv drift …. •
Kjære kolleger
Av Overlegeforeningens leder Jon Helle
Foto: Thomas Barstad Eckhoff
››
VELKOMMEN TIL
(NOK) ET VIKTIG ÅR!
Først til to flotte nyvinninger i Lege- foreningens regi:
«Gjør kloke valg»-kampanjen ble offisielt startet 13. september. Lege- foreningen har gått i bresjen mot over- diagnostikk og overbehandling, slik det ble omtalt i forrige nummer av Over- legen. Fagavdelingen i Legeforeningen og de fagmedisinske foreningene står i spissen for dette viktige arbeidet. Vi kan være stolte over at foreningen har grepet fatt i dette. Vi tar her et aldri så lite oppgjør med oss selv som klinikere, eller en selvransakelse om du vil, på hva som er god medisin. Gode innspill til bedre samråd med pasientene er en del av dette.
Dernest har vi utvidet Legeforening- ens organisasjon med en ny fagakse, vedtatt av Landsstyret i vår. Det første
«Faglandsrådet» der alle de fagmedi- sinske foreningene våre er represen- tert, ble avviklet 26. september med valg av et fagstyre. Målet med denne endringen er å styrke det fagmedisin- ske arbeidet i foreningen og sikre fort- satt høy integritet i kontakt med myndigheter i fagmedisinske spørsmål.
Den nye fagaksen skal på ingen måte oppfattes som en oppsplitting av Lege- foreningen, snarere tvert imot. Dette grepet skal styrke det medisinskfaglige arbeidet i foreningen og derigjennom Legeforeningens samlede virksomhet og samholdet. Jeg føler meg sikker på at både vi og myndighetene skal få oppleve endringen som positiv.
Modellen ligner den som eksisterer for yrkesforeningene. Fagaksen med fag- landsråd og fagstyre er formelt under- lagt sentralstyret, og presidenten er foreningens øverste leder.
En av de største sakene for oss frem- over er ny Nasjonale helse og sykehus- plan som Helse- og omsorgsdeparte- mentet jobber med. Vi er glade for at slike planer blir utviklet. Legeforeningen – og Overlegeforeningen - jobber aktivt og konstruktiv for å kunne bidra med viktige innspill til den nye planen.
Slik vi gjorde det med den første.
Planarbeidet bygger blant annet på utviklingsplanene som sykehusene (HF-ene) har laget og som igjen er grunnlag for de regionale utviklings- planene, som nå er på høring.
Utviklingsplanene tror og mener mye om fremtiden. Mye er usikkert, og trolig for optimistisk. Det vi altfor ofte har opplevd, er at slike anslag slår feil, i negativ retning. At nye sykehus blir alt for små, er et eksempel.
Noen sentrale tema i ny Nasjonal helse- og sykehusplan blir nok psykisk helse og rus, samhandling og teknologi.
Vi mener planen også må bli en inves- teringsplan for sykehusene som bedre kan sikre at sykehus bygges store nok, får nødvendig utstyr, og også kontor- plasser. Byggekostnader er små i for- hold til driftsutgifter, men omkostning- ene i bred forstand ved å lage for dårlige arbeidsplasser for de ansatte, som jobber med liv og død, kan være
store. Dagens ordning gjør at mer eller mindre alle sykehus må spare penger for å støtte bygging av eget eller annet sykehus i regionen. Bare spør alle av- delingssjefene og de ansatte om ikke dette er mer enn krevende.
Fastlegeordningen er i en krisesitua- sjon på flere plan. Den angår også syke - huslegene. Vi er to halvparter av det samme helsevesen og gjensidig av- hengige av hverandre. En av måtene vi kan støtte dem på, er å finne bedre måter å samhandle og samarbeide om pasientene, slik at vi ikke lesser arbeid på hverandre som man kvalitativt eller kvantitativt ikke skal eller kan gjøre.
Penger er dessverre en del av denne saken også. Vi må stå sammen i både primærhelsetjenesten og spesialist- helsetjenesten om det som kan opp- fattes som litt tomme krybber, uten at det skal være noen lettvint retorikk i det.
Og så jobbes det med å få på plass brikkene i den en nye tjenestepensjons - ordningen. Og mye mer.
2019 er valgår i Legeforeningen. Til våren skal det velges nytt styre i Over- legeforeningen, samt et nytt sentral- styre for Legeforeningen, med presi- dent i spissen. Ofs styre har i Dagens Medisin støttet at Marit Hermansen gjenvelges for en tredje periode. Hun er en god lagleder og besitter de mange egenskapene som er nødvendige for i tett samarbeide med oss andre å lose foreningen gjennom store saker også de påfølgende to år. •
danskebank.no/legeforeningen
* pr. 01.09.2018. Eff.rente 1,95 %, 2 mill., o/25 år, Totalt 2 524 617
Høyere
sikkerhet gir lavere rente
Boligkreditt 45 % er et fleksibelt rammelån på inntil 45 % av boligens verdi. Du kan bruke akkurat så mye av lånet du trenger til enhver tid. Betale ned når du vil, og så mye eller lite du vil. Og du betaler kun rente for den delen av rammen du bruker.
Trygghet over tid. Som medlem i Den norske
legeforening og kunde i Danske Bank får du alltid gode betingelser både på lån og sparing, blant annet Boligkreditt 60 % og Boliglån 80 % til 1,99 %**
nominell rente. I tillegg til gullkort, reiseforsikring og kanskje Norges beste drivstoffrabatt. Samme betingelser gjelder også for din ektefelle/samboer.
** pr. 01.09.2018. Eff.rente 2,06 %, 2 mill., o/25 år, Totalt 2 553 706
45 %
Boligkreditt
Nyhet!
1,89 % *
Boligkreditt 45 %
Velkommen til (nok) et viktig år!
Ny nasjonal helse og sykehusplan. Krisen i fastlegeordningen.
Og avgjørende valg i Legeforeningen. Vi står foran et nytt
arbeidsår med mange viktige veivalg.
danskebank.no/legeforeningen
* pr. 01.09.2018. Eff.rente 1,95 %, 2 mill., o/25 år, Totalt 2 524 617
Høyere
sikkerhet gir lavere rente
Boligkreditt 45 % er et fleksibelt rammelån på inntil 45 % av boligens verdi. Du kan bruke akkurat så mye av lånet du trenger til enhver tid. Betale ned når du vil, og så mye eller lite du vil. Og du betaler kun rente for den delen av rammen du bruker.
Trygghet over tid. Som medlem i Den norske
legeforening og kunde i Danske Bank får du alltid gode betingelser både på lån og sparing, blant annet Boligkreditt 60 % og Boliglån 80 % til 1,99 %**
nominell rente. I tillegg til gullkort, reiseforsikring og kanskje Norges beste drivstoffrabatt. Samme betingelser gjelder også for din ektefelle/samboer.
** pr. 01.09.2018. Eff.rente 2,06 %, 2 mill., o/25 år, Totalt 2 553 706
45 %
Boligkreditt
Nyhet!
1,89 % *
Boligkreditt 45 %
vurderinger og risiko for trombotiske hendelser veies opp mot blødningsrisiko. Glemt dose: Vanlig dose tas som anbe- falt ved neste fastsatte tidspunkt. Det skal ikke tas dobbel dose som erstatning for glemt dose. Forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi: 10 mg 1 gang daglig. Initialdose gis 6–10 timer etter kirurgisk inngrep, forutsatt etablert hemostase. Behandlingsvarighet: Bestemmes av VTE-risiko avhengig av type ortopedisk inngrep. Større hofteleddskirurgi: 5 uker. Større kneleddskirurgi: 2 uker. Glemt dose: Skal tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Forebygging av slag og systemisk emboli: 20 mg 1 gang daglig. Behandling bør pågå over lengre tid forutsatt at fordeler ved forebygging av slag og systemisk emboli er større enn blødningsrisiko.
Glemt dose: Skal tas umiddelbart, og neste dag fortsetter man med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall: Ved behandlingsoppstart ved akutt DVT eller LE: 15 mg 2 ganger daglig de første 3 ukene, deretter 20 mg 1 gang daglig ved fortsatt behandling/forebygging av tilbakefall. For å lette overgangen fra dosering med 15 mg til 20 mg etter dag 21, finnes en 4 ukers startpakning. Kort behandlingsvarighet (> 3 måneder) bør vurderes ved DVT eller LE fremkalt av alvorlige forbigående risikofaktorer (f.eks. nylig stor operasjon eller traume). Lengre behandlingsvarighet bør vurderes ved DVT eller LE som ikke har sammenheng med alvorlige, forbigående risikofaktorer, DVT eller LE uten utløsende fak- torer, eller en historie med tilbakefall. Når forlenget forebygging (etter fullføring av > 6 måneders behandling for DVT eller LE) er indisert, anbefales 10 mg 1 gang daglig. Ved høy risiko for tilbakefall, f.eks. ved kompliserte komorbiditeter eller tidligere utvikling av tilbakefall ved forlenget forebyggende behandling med 10 mg 1 gang daglig, bør 20 mg 1 gang daglig vurderes. Behandlingsvarighet og dosering bestemmes individuelt etter nøye vurdering av nytte og blød- ningsrisiko. Glemt dose: I fasen med 15 mg 2 ganger daglig (dag 1–21), bør glemt dose tas umiddelbart for å sikre inn- taket på 30 mg pr. dag. 2 tabletter med 15 mg kan da tas samtidig. Neste dag bør det fortsettes som anbefalt med 15 mg 2 ganger daglig. I fasen med dosering 1 gang daglig bør glemt dose tas umiddelbart, og neste dag fortsettes med 1 daglig dose. Dobbel dose skal ikke tas i løpet av én og samme dag som erstatning for glemt dose. Overgang fra/til andre antikoagulanter: Overgang fra vitamin K-antagonister (VKA) til rivaroksaban: Ved forebyggende behandling av slag og systemisk emboli bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initieres når INR ≤ 3,0. Ved behandling av DVT, LE og forebyggende behandling av tilbakefall bør VKA-behandling avbrytes og rivaroksaban initi- eres når INR ≤ 2,5. INR skal ikke brukes til å måle antikoagulerende aktivitet for rivaroksaban. Kan gi økt INR-verdi etter rivaroksabaninntak. Overgang fra rivaroksaban til VKA: Utilstrekkelig antikoagulering kan oppstå. Vedvarende tilstrekkelig antikoagulering bør sikres ved enhver overføring til alternativ antikoagulant. Rivaroksaban kan bidra til økt INR. Ved overgang fra rivaroksaban til VKA, bør VKA gis samtidig inntil INR ≥ 2,0. De første 2 dagene i overgangs- perioden bør standard initiell VKA-dosering benyttes, deretter dosering iht. INR-testing. Ved bruk av både rivaroksaban og VKA bør INR ikke testes før det er gått minst 24 timer siden forrige dose, men før neste dose med rivaroksaban. Så snart rivaroksaban er seponert, kan pålitelig INR-testing tidligst utføres 24 timer etter siste dose. Overgang fra paren- terale antikoagulanter til rivaroksaban: Hos pasienter som samtidig får parenteral antikoagulant, seponeres antikoa- gulanten og rivaroksaban gis 0–2 timer før neste planlagte dose av det parenterale legemidlet (f.eks. lavmolekylært heparin) skulle vært gitt, eller når et kontinuerlig administrert parenteralt legemiddel seponeres (f.eks. intravenøs ufraksjonert heparin). Overgang fra rivaroksaban til parenterale antikoagulanter: 1. dose med parenteral antikoagu- lant gis når neste dose med rivaroksaban skulle vært gitt. Konvertering: Tabletter 15 mg og 20 mg: Rivaroksaban kan inititeres eller fortsettes ved behov for konvertering. Ved transøsofageal ekkokardiografiveiledet konvertering hos pasienter som tidligere ikke er behandlet med antikoagulanter, skal rivaroksabanbehandling igangsettes > 4 timer før konvertering for å sikre tilstrekkelig antikoagulering. Før konvertering innhentes en bekreftelse på at rivaroksaban er tatt iht. forskrivning. Beslutning om initiering og varighet av behandling skal ta hensyn til gjeldende retningslinjer for antikoagulasjonsbehandling for pasienter som gjennomgår konvertering. Pasienter med ikke-valvulær atrie- flimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Begrenset erfaring med redusert dose på 15 mg 1 gang daglig (eller 10 mg 1 gang daglig ved moderat nedsatt nyrefunksjon) i tillegg til P2Y12-hemmer i ≤ 12 måneder. Spe- sielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Se Kontraindikasjoner. Nedsatt nyrefunksjon: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon, pga. økt blødningsrisiko. Bruk ved CrCl < 15 ml/minutt anbefales ikke. Moderat eller alvorlig (CrCl på hhv. 30–49 ml/minutt eller 15–29 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon:
Forebygging av slag og
systemisk emboli 15 mg 1 gang daglig Behandling av DVT,
LE og forebygging av tilbakefall
15 mg 2 ganger daglig i de 3 første ukene. Deretter 20 mg 1 gang daglig. Dosereduksjon fra 20 mg til 15 mg 1 gang daglig skal vurderes dersom blødningsrisiko antas å være høyere enn risiko for tilbakefall. Bruk av 15 mg er basert på farmakokinetisk modelle- ring og er ikke undersøkt ved disse kliniske forholdene. Når anbefalt dose er 10 mg 1 gang daglig, er ingen dosejustering nødvendig.
Ingen dosejustering ved lett (CrCl 50–80 ml/minutt) nedsatt nyrefunksjon. Ingen dosejustering ved moderat nedsatt nyrefunksjon ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom eller forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi. Barn og ungdom < 18 år: Anbefales ikke da sikkerhet og effekt ikke er fastslått.
Eldre: Ingen dosejustering nødvendig. Administrering: Svelges hele. Kan ev. knuses og blandes med vann eller eple- puré umiddelbart før bruk. Knust tablett kan også gis via magesonde med litt vann, etter forsikring om at magesonde er riktig plassert. Magesonde bør etterpå skylles med vann. Tabletter 2,5 mg: Tas med eller uten mat. Tabletter 10 mg:
Tas med eller uten mat. Tabletter 15 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddel- bart etter administrering av knust tablett. Tabletter 20 mg: Skal tas sammen med mat. Mat bør inntas eller enteral føde tilføres umiddelbart etter administrering av knust tablett. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene.
Aktiv klinisk signifikant blødning. Lesjoner/tilstander, dersom dette anses å være en betydelig risiko for alvorlig blød- ning. Kan omfatte nåværende eller nylig gastrointestinal ulcussykdom, eksisterende ondartede svulster med høy blød- ningsrisiko, nylig skade i hjerne eller ryggrad, nylig kirurgisk inngrep i hjerne, ryggrad eller øyeregion, nylig intrakrani- ell blødning, kjente eller mistenkte øsofagusvaricer, arteriovenøs misdannelse eller vaskulær aneurisme eller større intraspinale eller intracerebrale vaskulære abnormaliteter. Samtidig behandling med alle andre antikoagulanter, f.eks.
ufraksjonert heparin, lavmolekylært heparin (enoksaparin, dalteparin etc.), heparinderivater (fondaparinuks etc.), orale antikoagulanter (warfarin, dabigatraneteksilat, apiksaban etc.), unntatt ved bytte av antikoagulasjonsbehandling eller når ufraksjonert heparin administreres for å holde sentralt vene- eller arteriekateter åpent. Leversykdom assosiert med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko, inkl. cirrhosepasienter med Child-Pugh B og C. Graviditet og amming.
2,5 mg: Samtidig behandling av akutt koronarsyndrom med platehemmende behandling ved tidligere slag eller TIA.
Samtidig behandling av koronarsykdom/perifer karsykdom med ASA ved tidligere hemoragisk/lakunært slag, eller ethvert slag i løpet av siste måned. Forsiktighetsregler: Klinisk overvåkning av antikoagulasjon anbefales i hele behandlingsperioden. Nedsatt nyrefunksjon: Se Dosering. Blødningsrisiko: Pasienten skal observeres nøye for tegn på blødning. Brukes med forsiktighet ved økt blødningsrisiko. Administrering skal avbrytes ved alvorlig blødning. Blød- ninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødnin- ger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivaroksaban sammen- lignet med VKA-behandling. I tillegg til klinisk overvåkning kan hemoglobin-/hematokrittester være nyttig for å opp- dage skjulte blødninger og fastslå klinisk relevans av synlige blødninger. Ved økt blødningsrisiko må pasienten over- våkes nøye mhp. symptomer på blødningskomplikasjoner og anemi etter behandlingsstart. Ved forebygging av VTE etter elektiv hofte-eller kneprotesekirurgi kan dette gjøres ved regelmessig klinisk undersøkelse, nøye observasjon av operasjonssår med ev. drenasje, og regelmessig hemoglobinmåling. Uforklarlige fall i hemoglobinnivå eller blodtrykk må undersøkes for å lokalisere blødning. Blødningsrisiko kan øke med økende alder. Anbefales ikke ved økt blødnings- risiko som kongenitale eller ervervede blødningsforstyrrelser, ukontrollert, alvorlig arteriell hypertensjon, annen gastro- intestinal sykdom utenom aktiv ulcerasjon som potensielt kan føre til blødningskomplikasjoner (f.eks. inflammatorisk tarmsykdom, øsofagitt, gastritt, gastroøsofageal reflukssykdom), vaskulær retinopati og bronkiektasi eller tidligere blødning i lungene. Pasienter med kunstige klaffer: Bruk anbefales ikke pga. manglende data. Rutinemessig overvåk- ning kreves ikke, men rivaroksabannivå målt vha. kalibrerte kvantitative anti-faktor Xa-tester kan være nyttig ved kli- niske avgjørelser, f.eks. ved overdosering og hastekirurgi. Spinal-/epiduralanestesi eller -punksjon: Risiko for utvikling av epiduralt eller spinalt hematom, som kan gi langvarig eller permanent lammelse, når nevroaksial anestesi (spinal-/
epiduralanestesi) eller spinal-/epiduralpunksjon brukes. Risikoen kan øke ved postoperativ bruk av inneliggende epi- duralkatetre, samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen eller ved traumatisk eller ved gjentatt epidural- eller spinalpunksjon. Pasienten må overvåkes hyppig mht. symptomer på nedsatt nevrologisk funksjon (f.eks. nummen- het eller svakhet i ben, tarm- eller blæredysfunksjon). Rask diagnostisering og behandling er nødvendig ved nevrologisk utfall. Før nevroaksial intervensjon må lege vurdere nytte/risiko hos antikoagulerte pasienter og hos pasienter som skal antikoaguleres for tromboseprofylakse. Se spesifikk indikasjon for anbefalt tid for fjerning av kateter. Invasiv prosedyre/
kirurgisk inngrep: Ved behov for invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep som ikke er elektiv hofte- eller kneproteseki- rurgi bør behandling avbrytes minst 24 timer (12 timer ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter akutt koronarsyndrom) før inngrepet, dersom dette er mulig, basert på en klinisk vurdering. Dersom inngrepet ikke kan utset- tes, skal økt blødningsrisiko vurderes mot behovet for rask utførelse av inngrepet. Behandling bør gjenopptas så snart som mulig etter invasiv prosedyre eller kirurgisk inngrep, dersom klinisk situasjon tillater dette, og tilstrekkelig hemo- stase er etablert, noe som bestemmes av behandlende lege. Hudreaksjoner: Alvorlige hudreaksjoner, inkl. Stevens-John- sons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse og legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer (DRESS-syn- drom) er sett. De fleste tilfellene oppstår i de første behandlingsukene. Rivaroksaban bør seponeres umiddelbart ved tegn på alvorlig hudutslett (f.eks. utslett som sprer seg, hissig utslett og/eller blemmer), eller andre tegn på overføl- somhet som oppstår sammen med lesjoner på slimhinnene. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som gjennomgår PCI med innsetting av stent: Data vedrørende sikkerhet er tilgjengelig. Data vedrørende effekt er begrenset. Data er ikke tilgjengelig ved slag/TIA i anamnesen. Spesielt for forebygging av VTE etter elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi:
Effekt og sikkerhet ved bruk til pasienter som gjennomgår hoftefrakturkirurgi er ikke undersøkt. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikogulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Det bør gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon
må administrering utsettes i 24 timer. Spesielt for forebygging av aterotrombotiske hendelser: Effekt og sikkerhet er undersøkt i kombinasjon med ASA og klopidogrel/tiklopidin ved akutt koronarsyndrom. Kombinasjon med andre pla- tehemmende midler, f.eks. prasugrel eller tikagrelor, er ikke undersøkt og anbefales ikke. Dobbel platehemmende behandling er ikke undersøkt i kombinasjon med rivaroksaban 2,5 mg 2 ganger daglig ved koronarsykdom/perifer kar- sykdom. Blødninger i slimhinner (dvs. epistaksis, gingival-, gastrointestinal- og urogenitalblødninger, inkl. unormale vaginalblødninger eller økt menstruasjonsblødning) og anemi er sett hyppigere under langtidsbehandling med rivarok- saban sammen med 1 eller 2 platehemmende midler. Bruk sammen med dobbel platehemmende behandling ved kjent økt risiko for blødning, bør vurderes mot nytte av forebygging av aterotrombotiske hendelser. Ved samtidig behandling med ASA, eller ASA samt klopidogrel/tiklopidin bør NSAID kun gis dersom nytte er større enn blødningsrisiko. Blød- ningsrisiko øker med alderen. Brukes med forsiktighet til eldre ≥ 75 år eller med lav kroppsvekt (< 60 kg), ved samtidig bruk med ASA alene eller sammen med ASA samt klopidogrel/tiklopidin. Ved elektiv kirurgi, der platehemmende effekt ikke er ønsket, skal platehemmere seponeres som anvist i SPC. Ingen klinisk erfaring med 2,5 mg sammen med ASA alene eller sammen med ASA samt klopidogrel eller tiklopidin ved nevroaksial intervensjon. For å redusere mulig blød- ningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spinal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikogulanteffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. Eksakt tidspunkt for tilstrekkelig lav antikoagulanteffekt hos den enkelte pasient er ukjent. Platehemmere seponeres iht. SPC. Spesielt for forebygging av slag og systemisk emboli, behandling av DVT og LE, og forebygging av tilbakevendende DVT og LE:
Anbefales ikke som alternativ til ufraksjonert heparin hos pasienter med lungeemboli som er hemodynamisk ustabile, eller som kan få trombolyse eller lungeembolektomi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Ingen klinisk erfaring med 15 mg/20 mg rivaroksaban ved nevroaksial intervensjon. Eksakt tidspunkt for å oppnå tilstrekkelig lav antikoagulan- teffekt hos den enkelte pasient er ukjent. For å redusere mulig blødningsrisiko ved nevroaksial anestesi (epidural/spi- nal) eller spinalpunksjon, bør innsetting/uttak av epiduralkateter eller lumbalpunksjon helst utføres når antikogulan- teffekten for rivaroksaban er beregnet å være lav. For 10 mg bør det gå > 18 timer etter siste dose før epiduralkateter fjernes. For 15 mg og 20 mg bør det gå > 18 timer og > 26 timer etter siste dose, hos hhv. unge og eldre pasienter, før epiduralkateteret fjernes. Deretter bør det gå > 6 timer før neste dose. Ved traumatisk punksjon må administrering utsettes i 24 timer. Hjelpestoffer: Inneholder laktose. Bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ved bivirkninger som synkope og svimmelhet bør pasienten ikke kjøre bil eller bruke maskiner. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjo- ner, bruk interaksjonsanalyse. Rivaroksaban hverken hemmer eller induserer viktige CYP-isoformer, som CYP3A4. Sterke CYP3A4- og P-gp-hemmere som azolantimykotika eller hiv-proteasehemmere kan øke AUC, Cmax og farmakodynamiske effekter av rivaroksaban, noe som kan gi økt blødningsrisiko. Samtidig behandling anbefales ikke. Sterke hemmere av bare én av eliminasjonsveiene, enten CYP3A4 eller P-gp, forventes å øke plasmakonsentrasjonen av rivaroksaban i mindre grad. Interaksjoner med klaritromycin, erytromycin eller flukonazol er sannsynligvis ikke klinisk relevant hos de fleste pasienter, men kan potensielt være betydelig hos høyrisikopasienter. Legemidler som øker rivaroksabanplasma- konsentrasjon skal brukes med forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon. Samtidig administrering med dronedaron bør unngås pga. begrensede data. Etter samtidig administrering av enoksaparin (40 mg enkeltdose), er det observert addi- tiv effekt på anti-faktor Xa-aktiviteten, uten tilleggseffekter på koagulasjonsprøver (PT, aPTT). Forsiktighet skal utvises ved samtidig behandling med andre antikoagulanter, pga. økt blødningsrisiko (se også Kontraindikasjoner). Forsiktig- het skal utvises ved samtidig bruk av legemidler som påvirker hemostasen; NSAID, ASA, platehemmere eller SSRI og SNRI. Ved risiko for ulcerøs gastrointestinal sykdom kan profylaktisk behandling vurderes. Ved overgang fra warfarin (INR 2–3) til rivaroksaban (20 mg) eller fra rivaroksaban (20 mg) til warfarin (INR 2–3) øker protrombintid/INR (neo- plastin) mer enn additivt, mens effekter på aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og endogent trombinpotensial (ETP) er additive. Ved behov for å teste farmakodynamiske effekter av rivaroksaban i overgangsperioden kan anti-faktor Xa-aktivitet, PiCT og HepTest brukes, da disse ikke påvirkes av warfarin. På 4. dag etter siste warfarindose, viser alle tester (inkl. PT, aPTT, hemming av faktor Xa-aktivitet og ETP) kun effekten av rivaroksaban. Ved behov for å teste de farmakodynamiske effektene av warfarin i overgangsperioden, kan INR-målinger benyttes ved C«trough» for rivaroksaban (24 timer etter forrige inntak av rivaroksaban), da denne testen påvirkes minimalt av rivaroksaban ved dette tidspunk- tet. Ingen farmakokinetisk interaksjon er sett mellom warfarin og rivaroksaban. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-in- duktorer kan gi redusert plasmakonsentrasjon av rivaroksaban, og samtidig bruk bør derfor unngås med mindre pasi- enten overvåkes nøye for symptomer på trombose. Koagulasjonsparametre (f.eks. PT, aPTT, HepTest) påvirkes som for- ventet iht. rivaroksabans virkningsmekanisme. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Kontraindisert. Sik- kerhet og effekt ikke fastslått. Reproduksjonstoksiske effekter vist hos dyr. Kvinner i fertil alder bør unngå å bli gravide under behandling. Amming: Kontraindisert. Sikkerhet og effekt ikke fastslått. Data fra dyr indikerer at rivaroksaban utskilles i morsmelk. Det må vurderes hvorvidt amming skal avbrytes eller om pasienten skal avstå fra behandling.
Bivirkninger: Kan forbindes med økt risiko for skjult eller synlig blødning fra vev/organer, noe som kan føre til post- hemoragisk anemi. Symptomer og alvorlighetsgrad (inkl. dødelig utgang) varierer ut fra lokalisering, grad eller omfang av blødningen og/eller anemien. Blødningsrisiko kan være økt hos visse pasientgrupper, f.eks. ved ukontrollert alvorlig arteriell hypertensjon og/eller ved samtidig behandling med andre legemidler som påvirker hemostasen. Menstrua- sjonsblødninger kan øke og/eller bli forlenget. Blødningskomplikasjoner kan manifesteres som svakhet, blekhet, svim- melhet, hodepine eller uforklarlig hevelse, dyspné og uforklarlig sjokk. Symptomer på hjerteiskemi som brystsmerter eller angina pectoris kan oppstå som en konsekvens av anemi. Komplikasjoner sekundært til alvorlig blødning, som kompartmentsyndrom og nyresvikt pga. hypoperfusjon, kan oppstå. Det må derfor tas hensyn til muligheten for blød- ning ved evaluering av tilstanden til enhver antikoagulert pasient. Vanlige (≥ 1/100 til < 1/10): Blod/lymfe: Anemi (inkl.
respektive laboratorieparametre). Gastrointestinale: Gingivalblødning, blødning i gastrointestinaltractus (inkl. rektal blødning), gastrointestinale/abdominale smerter, dyspepsi, kvalme, obstipasjon¹, diaré, oppkast¹. Hjerte/kar: Hypoten- sjon, hematom. Hud: Pruritus (inkl. mindre vanlige tilfeller av generalisert pruritus), utslett, ekkymose, kutan/subkutan blødning. Lever/galle: Forhøyede transaminaser. Luftveier: Epistaksis, hemoptyse. Muskel-skjelettsystemet: Smerter i ekstremiteter¹. Nevrologiske: Svimmelhet, hodepine. Nyre/urinveier: Blødninger i urogenitaltractus (inkl. hematuri og menoragi²), nedsatt nyrefunksjon (inkl. forhøyet s-kreatinin, forhøyet s-urea)¹. Øye: Øyeblødninger (inkl. konjunktival- blødning). Øvrige: Feber¹, perifert ødem, nedsatt generell styrke og energi (inkl. fatigue, asteni), blødning etter inngrep (inkl. postoperativ anemi og blødning fra sår), kontusjon, sårsekresjon¹. Mindre vanlige (≥ 1/1 000 til < 1/100): Blod/
lymfe: Trombocytose (inkl. økt blodplatetall)¹, trombocytopeni. Gastrointestinale: Munntørrhet. Hjerte/kar: Takykardi.
Hud: Urticaria. Immunsystemet: Allergisk reaksjon, allergisk dermatitt, angioødem og allergisk ødem. Lever/galle: Ned- satt leverfunksjon, forhøyet bilirubin, forhøyet ALP i blodet¹, forhøyet γ-GT1. Muskel-skjelettsystemet: Hemartrose.
Nevrologiske: Cerebral og intrakraniell blødning, synkope. Undersøkelser: Forhøyet LDH¹, forhøyet lipase¹, forhøyet amylase¹. Øvrige: Uvelhet (inkl. sykdomsfølelse). Sjeldne (≥ 1/10 000 til < 1/1 000): Lever/galle: Gulsott, forhøyet kon- jugert bilirubin (med eller uten samtidig forhøyet ALAT), kolestase, hepatitt (inkl. hepatocellulær skade). Muskel-skje- lettsystemet: Muskelblødning. Øvrige: Lokalt ødem¹, vaskulær pseudoaneurisme (mindre vanlig ved forebygging av aterotrombotiske hendelser etter perkutan koronarintervensjon). Svært sjeldne (< 1/10 000): Hud: Stevens-Johnsons syndrom/toksisk epidermal nekrolyse, DRESS-syndrom. Ukjent frekvens: Muskel-skjelettsystemet: Kompartmentsyn- drom sekundært til blødning. Nyre/urinveier: Nyresvikt/akutt nyresvikt sekundært til blødning som er tilstrekkelig til å forårsake hypoperfusjon. 1. Observert ved forebygging av VTE hos voksne som gjennomgår elektiv hofte- eller knepro- tesekirurgi. 2. Svært vanlig ved behandling av DVT, LE og forebygging av tilbakefall hos kvinner < 55 år. Overdose- ring/Forgiftning: Symptomer: Sjeldne tilfeller av overdoser > 600 mg uten blødningskomplikasjoner eller andre bivirkninger er rapportert. Pga. begrenset absorpsjon forventes maksimal effekt og ingen ytterligere økning i gjennom- snittlig plasmaeksponering ved supraterapeutiske doser på ≥ 50 mg. Behandling: Medisinsk kull kan vurderes. Ved blødning kan doseutsettelse eller seponering vurderes. Behandling tilpasses individuelt ut fra alvorlighetsgrad og loka- lisering av blødning. Egnet symptomatisk behandling kan brukes ved behov, f.eks. mekanisk kompresjon (f.eks. ved alvorlig epistaksis), kirurgiske prosedyrer for blødningskontroll, væskebehandling og hemodynamisk støtte, blodpro- dukter (pakkede røde blodceller eller ferskfrosset plasma, avhengig av anemi eller koagulopati) eller blodplater. Der- som blødningen ikke kan kontrolleres med nevnte tiltak bør administrering av en spesifikk reverserende prokoagulant vurderes, f.eks. protrombinkomplekskonsentrat (PCC), aktivert protrombinkomplekskonsentrat (APCC) eller rekombi- nant faktor VIIa (r-FVIIa). Anbefalingen baseres på begrensede prekliniske data. Gjentatt dosering av rekombinant fak- tor VIIa skal vurderes og titreres, avhengig av forbedringer i blødningsstatus. Avhengig av tilgjengelighet bør konsul- tasjon med koaguleringsekspert vurderes ved større blødninger. Rivaroksaban er antagelig ikke dialyserbart pga. høy grad av plasmaproteinbinding. Se Giftinformasjonens anbefalinger B01A F01 på www.felleskatalogen.no. Pakninger og priser: Startpakn.: 42 stk. 15 mg + 7 stk. 20 mg (blister) kr 1 451,90. 2,5 mg: 56 stk. (kalenderpakn.) kr 759,90.
168 stk. (kalenderpakn.) kr 2 207,20. 100 × 1 stk. (endose) kr 1 328,50. 10 mg: 10 stk. (blister) kr 291,10. 30 stk. (blis- ter) kr 800,70. 100 stk. (endose) kr 2 573,90. 15 mg: 28 stk. (blister) kr 749,70. 42 stk. (blister) kr 1 102,10. 98 stk.
(blister) kr 2 523,10. 100 × 1 stk. (endose) kr 2 573,90. 20 mg: 28 stk. (blister) kr 749,70. 98 stk. (blister) kr 2 523,20.
100 × 1 stk. (endose) kr 2 574,00. Refusjonsbestemmelser: 15 og 20 mg: Refusjonsberettiget bruk: Forebygging av slag og systemisk emboli hos voksne pasienter med ikke-klaffeassosiert atrieflimmer med én eller flere risikofakto- rer, slik som kongestiv hjertesvikt, hypertensjon, alder f.o.m 75 år, diabetes mellitus, tidligere slag eller forbigående iskemisk anfall. Behandling av dyp venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE), og forebygging av tilbakevendende DVT og LE hos voksne. Refusjonskode: ICPC: K78, K93, K94; ICD: I26, I48, I80, I82. Vilkår: Ingen spesielle. 10 mg: Refusjons- berettiget bruk: Forebyggelse av venøs tromboembolisme hos voksne pasienter som får innsatt hofteledds- eller kne- leddsprotese. Refusjonskode: ICPC: –20, vilkår (136); ICD: –20, vilkår (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal bru- kes i mindre enn tre måneder. 2,5 mg: Refusjonsberettiget bruk: Xarelto administrert sammen med acetylsalisylsyre (ASA) alene, eller sammen med ASA og klopidogrel eller tiklopidin, er indisert til forebygging av aterotrombotiske hen- delser hos voksne pasienter etter hendelser med akutt koronarsyndrom med forhøyede verdier av biomarkører for hjer- tet. Refusjonskode: ICPC: K75, A89; ICD: I21, I22, Z95.5, Z95.8. Vilkår: Ingen spesielle. Sist endret: 05.09.2018 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). Basert på SPC godkjent av SLV 08/2018.
▼ Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking.
L.NO.MKT.09.2018.2352XARN0107
→