Risikofaktorer for svangerskapsdiabetes En litteraturstudie
Prosjektoppgave ved Medisinsk fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Av: Stud. med. Aiyat Yussuf Salem Veileder: Prof. dr. med. Kåre I. Birkeland
05/02/2021
Jeg ønsker å starte med å takke min veileder Kåre I. Birkeland for all hjelp og støtte gjennom hele perioden jeg har arbeidet med denne oppgaven. Hans kunnskap og engasjement har vært
grunnleggende for utarbeidelsen av prosjektoppgaven.
Innholdsfortegnelse
Abstract ... 4
Forord ... 4
Innledning ... 5
Hva er diabetes ... 5
Etiologi, patogenese og patofysiologi ... 5
Ulike typer diabetes ... 6
Type 2 diabetes ... 6
Svangerskapsdiabetes ... 6
Komplikasjoner ved svangerskapsdiabetes ... 7
Komplikasjoner for foster ... 7
Komplikasjoner for mor ... 7
Bakgrunn ... 7
Utbredelse av diabetes ... 8
Metode: ... 11
Søkeresultat ... 13
Diagnostiske kriterier for diabetes ... 13
Diagnostiske kriterier I Norge ... 14
Resultater ... 16
Resultater av artiklene som går ut på etnisitet ... 17
Mors alder ... 18
WHO/ADA cutt-off ... 18
Hereditet ... 19
D-vitamin ... 20
Diskusjon ... 21
Svakheter knyttet til oppgaven ... 25
Styrker knyttet til oppgaven ... 26
Konklusjon: ... 26
LITTERATURLISTE ... 28
Vedlegg ... 31
Abstract
Background: Gestational diabetes (GDM) is a condition where women develop high blood sugar during pregnancy. It can put the mother and her child at risk; and may have detrimental consequences if not discovered and treated accordingly. Women who develop gestational diabetes have a higher risk of developing type 2 diabetes after pregnancy. In fact, the risk is up to seven times higher for pregnant women with GDM to be diagnosed with type 2 diabetes the first ten years after ended pregnancy.
Method: A search in PupMed with the search words “(gestational diabetes AND (risk factors OR risk OR risks) AND (ethnic groups OR ethnic OR ethnicity OR racial) AND (health status disparities OR disparity OR disparities OR differences OR different OR difference)” was conducted for reviews published in the period 2008-2020 on the risk factors for GDM.
Result: Research has shown that the prevalence of GDM is higher among women from South Asia and South-East Asia, compared to Caucasian, Afro-American and Latin-American women. The risk of developing GDM varies within the different ethnic groups, but also depends on whether they were born in their native country or in a Western country (1).
Conclusion: This literature review has found that, although any women can develop GDM, there is an increased risk for GDM in women who are overweight, women who become pregnant late in life, women with a family history of type 2 diabetes, women of South Asian or South-East Asian origin, and those who were born in their native country but later
emigrated. There are various factors which come in to play when considering the risk factors to GDM, however, the ethnicity of the women at risk seemed to play an important role.
Forord
Utfordringer knyttet til svangerskapsdiabetes har vakt stor interesse, og dermed vil jeg basere min prosjektoppgave i medisinstudiet rundt dette temaet. Gjennom denne oppgaven vil fokuset være: «Finnes det forskning som viser ulike risikofaktorer for svangerskapsdiabetes, som kan knyttes mot arv, miljøfaktorer og etnisitet?». Dette er for å se om det finnes
risikofaktorer som kan medføre svangerskapsdiabetes, og om noen faktorer kan være reversible og kan forebygges. Helsepersonell er lovpålagt å sikre at den gravide forstår den kunnskapsbaserte informasjonen som blir formidlet, og får egeninnflytelse i oppfølging underveis i svangerskapet. Ifølge helsedirektoratet skal den gravide ha minimum åtte
konsultasjoner hos fastlegen underveis i svangerskapet (2). Dette bygger et solid fundament i forhold til moren og fosterets helse.
Selv har jeg innvandringsbakgrunn, og har kjennskap til flere som har utviklet diabetes knyttet til svangerskap. Det å berike kunnskapen rundt dette temaet kan bidra til at man kan implementere bedre forebyggende råd til gravide under og etter svangerskap. Pasienten kan da oppleve en større grad av trygghet og omsorg. Dette igjen kan føre til økt individuell motivasjon for å forebygge risikofaktorer knyttet til svangerskapsdiabetes. Gjennom oppgaven vil jeg opparbeide meg mer kunnskap om hvilke risikofaktorer som påvirker svangerskapsdiabetes slik at jeg som lege kan bidra til å forebygge denne typen diabetes hos pasienter.
Indremedisinbøker ble benyttet for å få oversikt over diabetesproblematikk. Min veileder har anbefalt meg å lese ulike review-artikler rundt temaet. I tillegg ble ulike forskningsartikler valgt som var relatert til ulike risikofaktorer hos ulike minoriteter. Forskningsprosjektet STORK Groruddalen, som min veilederen er en del av, ble også benyttet. Dette
forskningsprosjektet undersøkte 823 gravide kvinner fra Groruddalen for utbredelse av svangerskapsdiabetes og hvordan det kan forebygges.
Innledning Hva er diabetes
Diabetes mellitus er en kronisk stoffskiftesykdom karakterisert ved for høyt nivå av
blodglukose (hyperglykemi). WHOs definisjon av diabetes er følgende ¨Diabetes mellitus er en sykdom med flere ulike årsaker, karakterisert ved kronisk hyperglykemi med forstyrrelser i karbohydrat, protein og fettstoffskiftet, som skyldes defekter i insulinsekresjonen,
insulinvirkningen eller begge deler ¨ (3). Normalt glukosenivå i blodet er mellom 3-7 mmol/l hele døgnet. Ved nivåer lavere enn dette kalles det hypoglykemi, mens glukosenivå som er høyt betegnes hyperglykemi (3).
Etiologi, patogenese og patofysiologi
Insulin er den viktigste regulatoren for blodsukkernivået i kroppen vår. Insulin er et polypeptidhormon som blir produsert i bukspyttkjertelen. Dette hormonet er viktig for å kunne bruke karbohydrater som energi. Diabetes utvikles enten ved at det er fullstendig
ved at pre-pro-insulin avspalter et signalpeptid og det dannes proinsulin, som igjen spaltes til insulin og c-peptid. Begge disse peptidene pakkes i sekretgranula og skilles ut til blodet via eksocytose. Mengden insulin som sekreres er strengt regulert av blodglukosenivået. Leveren er et hovedmålorgan for insulin. Hormonet bindes til spesifikke overflatereseptorer på cellene som fører til ulike reaksjoner som formidler insulinsignalet videre i cellene. Insulin har også viktige virkninger i fettvevet og skjelettmuskulaturen, hvilket fører til økt glukoseopptak via GLUT-4 transportere. (3)
Ulike typer diabetes
Det er vanlig å skille mellom to hovedtyper diabetes, type 1- og type 2. Diabetes type 1 skyldes kraftig reduksjon i betaceller og derfor mangel på insulin. Vanligste årsak til dette er en autoimmun prosess der cytologiske T-celler ødelegger betacellene. De fleste pasienter med type 1 diabetes har ett eller flere autoantistoffer i blodet ved diagnosetidspunktet, og det kan brukes til å skille diabetes type 1 fra andre typer. (3)
Type 2 diabetes
Type 2 er en mer heterogen sykdom der miljøfaktorer, som overvekt og lite fysisk aktivitet, spiller en stor rolle for utviklingen. Familiær opphopning er også av stor betydning.
Undersøkelsene viser at det er 40% risiko for utvikling av diabetes type 2 dersom du har en førstegradsslektning som er rammet. Har man to førstegradsslektninger med sykdommen er livstidsrisikoen 70%. Denne familiære risikoen skyldes både gener og miljøfaktorer. (3) I dag er det påvist mer enn 100 ulike genvariasjoner som disponerer for sykdommen. I tillegg er en rekke miljøfaktorer assosiert med økt risiko for type 2 diabetes, som røyking, lavt nivå av vitamin D, høyt inntak av rødt kjøtt, og generelt usunt kosthold. (3)
Svangerskapsdiabetes
Ved svangerskapsdiabetes (GDM) oppstår det hyperglykemi for første gang i svangerskapet.
Dette oppstår ofte fra andre trimester og utover. Årsaken til dette er insulinresistensen som øker og som ikke blir kompensert med økt insulinsekresjon. Årsaken til økt insulinresistens i svangerskapet er bare delvis kjent, og skyldes blant annet hormonelle forandringer og
placentære faktorer (4). Den rapporterte prevalensen av GDM varierer sterkt mellom ulike undersøkelser, hovedsakelig på grunn av ulike diagnostiske kriterier, ulikheter mellom etniske grupper og ulikheter i seleksjon av de undersøkte kvinnene. Det er derfor vanskelig å
sammenligne tall fra ulike studier (5).
Komplikasjoner ved svangerskapsdiabetes
Disse er noen av komplikasjonene som kan oppstå som mulige konsekvenser av ubehandlet svangerskapsdiabetes:
Komplikasjoner for foster
• Polyhydramnion
• Perinatal dødelighet
• Makrosomi (6)
• Neonatale respiratoriske problemer og metabolske komplikasjoner (hypoglykemi, hyperbilirubinemi, hypokalsemi, polycythemi)
• Fastsittende skulder og nervekompleksskader (7)
• Fødselstraume for barn (6).
• Føtal/neonatal hypertrofisk kardiomyopati Komplikasjoner for mor
• Operativ fødsel (Instrumentell forløsning eller keisersnitt) (7).
• Fødselstraume hos mor, for eksempel grunnet fastsittende skulder hos barnet (6).
• Preeklampsi (6)
• Hypertensjon i svangerskap (6) Bakgrunn
Ifølge International Diabetes Federation (IDF) hadde 463 millioner mennesker diabetes i 2019, og dette tallet er estimert til å stige til 548 millioner i 2045. Dette gjelder både diabetes type 1 og 2, samt svangerskapsdiabetes, der diabetes type 2 utgjør 90 av alle tilfellene (8). En stor andel kvinner i fertil alder er i dag overvektige. Overvekt disponerer for utvikling av høyt blodsukker og svangerskapsdiabetes (GDM). GDM er en tilstand med forhøyet blodsukker som oppdages eller oppstår i graviditeten. Det kan ha negative konsekvenser for mor og barn.
Kvinner som utvikler svangerskapsdiabetes (GDM) har 7 ganger høyere risiko for å utvikle diabetes type 2 etter svangerskapet(9). Ved svangerskapsdiabetes overføres glukose til
fosteret og stimulerer produksjonen av insulin hos fosteret. Insulin er en viktig vekstfaktor for fosteret og dette fører derfor ofte til at fosteret vokser ekstra og blir født med høy fødselsvekt, som kan gi komplikasjoner ved fødselen og økt risiko for diabetes hos barnet senere i livet.
fra etniske minoriteter, for eksempel fra Pakistan, India og Midtøsten, har dobbelt så høy andel med svangerskapsdiabetes sammenliknet med andre (9). De siste årene har det vært endringer i de diagnostiske kriteriene. Tidligere var ikke kriteriene designet for å identifisere gravide kvinner som hadde økt risiko for skadelige utfall, men heller for å identifisere hvilke kvinner som har større risiko for å utvikle diabetes etter graviditeten. Eller de var kriterier som ble brukt for den generelle populasjonen (10). Den mest omfattende studien gjort på dette området er kalt Hyperglycemia and Adverse Prgnancy Outcome (HAPO-studien) og ble publisert i 2008. HAPO-studien som omfattet 23 316 gravide kvinner, fra ni ulike land, viste en tydelig sammenheng mellom mors blodsukker i graviditeten og viktige helseutfall for mor og barn. De fant ut at skadelige konsekvenser på fosteret økte gravis med økt plasma-glukose hos mor, og disse var uavhengige av andre risikofaktorer (10). Risiko for skadelige utfall ble også funnet ved verdier som var under grensen på det som ble regnet som diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes. Skadelige effekter ble sett ved plasmaglukoseverdier på over 75 mg/dL (4.2 mmol/L), og ettersom 1-timers- og 2-timers glukosetoleransetestverdier økte. Det er ikke funnet en klar terskel som definerer pasienter med økt risiko, ettersom det alltid vil være tilfeller som faller utenfor terskelverdiene på grunn av individuelle forskjeller og den kontinuerlige effekten (10). De nye diagnosekriterienes grenser ble satt der risikoen for uheldige utfall hos barnet økte med 75% i forhold til kvinner med normalt blodsukker, basert på resultatene fra HAPO-studien justert ved regresjonsanalyser. (11)
Utbredelse av diabetes
Den dokumenterte prevalensen av GDM varier sterkt mellom ulike befolkninger som er undersøkt, helt fra 1% til 30%. (5). Grunnen til dette er at globalt er det ikke blitt enighet om diagnostikk-protokoll for kriteriene av svangerskapsdiabetes GDM. Dette gjør det også vanskelig å sammenligne internasjonalt. GDM prevalenskartet, estimert av WHO (2005- 2018) for de ulike landene og kontinentene, viste at prevalensen av GDM var høyest i Midtøsten og nordafrikanske land, med en median på 15,2%, mens GDM prevalens hadde bredest variasjon i Europa 1,8-31%.(5)
I de resterende verdensdeler ble prevalensmedianen estimert til:
• I Sørøst-Asia var medianen på 15,0 %
• I Sør- og Sentral-Amerika var medianen på 11,2%
• I den vestlige delen av Stillehavet var medianen på 10,3%
• I Sub-Sahara i Afrika var medianen på 10,8%
• I Nord-Amerika og Karibia var medianen på 7,0%
Figuren viser utbredelsen av svangerskapsdiabetes i ulike deler av verden. Figuren er hentet fra (5).
Figur 2: Landsspesifikk prevalens av svangerskapsdiabetes etter ulike diagnostiske kriterier.
C&C: Carpenter-Coustan, Internasjonal Assosiasjon av Diabetes og Graviditet Studiegruppe (IADPSG) kriterier, Nasjonal Diabetes Datagruppe (NDDG) kriterier, WHO 2013 kriterier.
Dette er gjort ved litteratursøk i Pubmed på prevalensen til GDM mellom 1. januar 2005 til 1.
desember 2018 til å få innblikk i byrden av GDM. Data som er rapportert fra ulike land var inkludert basert på land og diagnostiske kriterier, der medianen blir brukt for å estimere GDM prevalens for hvert land. Figuren er hentet fra (5).
Metode:
PICO-modellen (Patient/Intervention/Control/Outcome) ble brukt til å strukturere søk i PubMed.
P (pasient/pasientgruppe/diagnose) Gravide I (Hva er det med denne pasientgruppen
du er interessert i? Er det tiltak som er iverksatt (intervensjon, eksponering)
Risikofaktorer for GDM
C (Ønsker du å sammenligne to typer tiltak? I så fall skal det andre tiltaket stå her (f.eks. dagens praksis).
Ulike etnisiteter
O (Hvilke endepunkter er du interessert i?)
Prevalensen av GDM
Søkeordene som ble benyttet ble hentet fra den internasjonale emneordlisten MeSH (Medical Subject Headings) og omfattet følgende:
• Diabetes, Pregnancy-Induced
• Diabetes, Pregnancy Induced
• Pregnancy-Induced Diabetes
• Gestational Diabetes
• Diabetes Mellitus, Gestational
• Gestational Diabetes Mellitus
Søket ble utført 04.01.2020. «AND» ble brukt for å kunne kombinere to søkeord i samme søk. Ulempen kan være at en slik spesifisering av søket begrenser antall treff.
Kombinasjonsordet «OR» ble brukt for å få flere treff som inneholder det ene, det andre, eller begge ordene. Kombinasjoner med «OR» bidro til å utvide søket, da dette ga flere treff.
Kombineringsordet «NOT» gir treff på kun det ene ordet og ikke det andre, noe som ekskluderer mange treff. Dersom man for eksempel skriver «gestational diabetes NOT diabetes mellitus», utelukker dette artikler som handler om svangerskapsdiabetes og felles
risikofaktorer med diabetes mellitus. Dette kunne ha ført til tap av artikler som er viktige for problemstillingen.
Et søk på «(gestational diabetes AND (risk factors OR risk OR risks)» ga treff på 11 192 artikler. Mangfoldet av disse artiklene resulterte i at søket ble spisset enda mer. Et søk på
“(((gestational diabetes AND (risk factors OR risk OR risks) AND (ethnic groups OR ethnic OR ethnicity OR racial) AND (prevalence OR prevalences OR incidence OR incidences)” ga 980 artikler. Dette var fortsatt for mange artikler for å kunne gå gjennom problemstilling til oppgaven. Valget ble derfor å søke: “(((gestational diabetes AND (risk factors OR risk OR risks) AND (ethnic groups OR ethnic OR ethnicity OR racial) AND (prevalence OR
prevalences OR incidence OR incidences)) AND)) AND ((health status disparities OR disparity OR disparities)))”, noe som resulterte i 76 artikler. Dette var heller ikke tilfredsstillende nok, da det ga for få artikler, så flere søkeord ble forsøkt.
“(((Gestational diabetes AND (risk factors OR risk OR risks) AND (ethnic groups OR ethnic OR ethnicity OR racial) AND (prevalence OR prevalences OR incidence OR incidences)) AND)) AND ((health status disparities OR disparity OR disparities OR differences OR different OR difference))” ga 384 artikler, noe som var mer tilfredsstillende. Språket ble satt til engelsk og publikasjonene skulle maks være tolv år gamle – dette endte i et treff på 250 artikler. Det er ikke så lurt å bruke begrensninger siden en kan gå glipp av mange artikler.
Begrensningene som ble brukt var derimot nødvendige for å få frem informasjon som var relevant for problemstillingen. Engelsk som språk var nødvendig, da dette er et lettere språk å forstå enn for eksempel spansk eller tysk. Det var heller ikke tilfredsstillende med eldre studier og forskningsartikler, på grunn av utdatert informasjon. Dette fordi det er mye forskning som har blitt gjort de siste 20 årene på svangerskapsdiabetes. Valget om å ikke gjøre flere begrensninger, som for eksempel på at studiene bare er utført på mennesker, var fordi det er etisk vanskelig å teste de ulike risikofaktorene på gravide kvinner, og mennesker generelt. Ønsket var å ikke utelukke forskning som viser sammenheng i for eksempel ulike risikofaktorer i mus, men som ikke enda har blitt undersøkt på gravide kvinner.
Et annet søkeord som ble forsøkt for problemstillingen var “(gestational diabetes AND (risk factors OR risk OR risks) AND (ethnic groups OR ethnic OR ethnicity OR racial) AND (health status disparities OR disparity OR disparities OR differences OR different OR difference)”. Dette søkeordet ga et treff på 414 artikler. Videre ble det valgt å sette
begrensninger som tidligere; engelsk som språk samt publikasjoner som var utgitt for mindre
enn ti år tilbake. Dette resulterte i et treff på 301 artikler, noe som var tilfredsstillende nok til problemstillingen. Hadde søket derimot gitt mindre enn 200 artikler totalt ville flere
synonymer i søket blitt brukt.
Videre ble overskrifter lest, og de relevante artiklene ble tatt med i forhold til
problemstillingen. IMRoD-modellen ble brukt, som er en mal på hvordan man bygger opp en vitenskapelig artikkel. Artikkelen skal inneholde Introduksjon – Metode – Resultater – og – Diskusjon. Resultatet var 22 relevante artikler. Et søk på Oria bekreftet at artiklene var faglig vurdert, i tillegg til at det gjorde hele artikkelens tekst tilgjengelig. Oria er en søketjeneste som gir oversikt over hele nasjonalbibliotekets samling av trykte bøker, aviser, tidsskrift, m.m. Annen faglitteratur ble også benyttet; noe som gjorde det lettere å sette seg inn i temaet.
Prosedyrer i forbindelse med diabetes er utgitt av diabetesforbundet, bøkene Indremedisin I og II (av Birkeland, Gullestad og Aabakken, m.fl.), samt flere artikler anbefalt av min veileder. I tillegg ble artikler fra Tidsskriftet for Den Norske Legeforening om
svangerskapsdiabetes, og ulike aspekter ved det, benyttet. Flere artikler om studier gjort i utlandet ble også brukt til å besvare problemstillingen i oppgaven. I tillegg anbefalte min veileder flere aktuelle forskningsartikler fra enkeltstudier og oversiktsartikler om emnet.
Søkeresultat
Etter gjennomføring av systematiske søk med kompletteringer, som beskrevet over, satt jeg igjen med 414 artikler. Etter videre eksklusjon av artikler eldre enn 12 år, og artikler publisert på andre språk enn engelsk og norsk, ble overskriftene til 301 artikler gjennomgått (tabell 1).
Titler som ikke indikerte innhold relevant for oppgaven ble ekskludert. Etter det var det 22 mulige relevante artikler. Abstraktene til disse ble lest og vurdert, og det endte til slutt med 11 artikler som ble lest i fulltekst og inkludert i denne oppgaven. Dette i tillegg til
bakgrunnsinformasjon fra artikler anbefalt av min veileder.
Diagnostiske kriterier for diabetes
Diagnosen diabetes stilles primært ved å måle glykert hemoglobin, HbA1c, og en verdi større eller lik 48 mmol/mol (6,5%) er diagnostisk for diabetes. Dersom det ikke foreligger typiske symptomer på diabetes, bør prøven gjentas. I noen tilfeller kan HbA1c ikke brukes til å stille diagnosen, for eksempel ved hurtig sykdomsutvikling, særlig hos barn, ved forstyrrelser i omsetningen av røde blodlegemer og i svangerskapet. Da brukes måling av venøst
Oral glukosebelastningstest
• Personen skal være fastende i minst åtte timer før testen
• Gi 75g anhydrert glukose oppløst i vann for å drikke.
• Mål plasma glukose (PG) før og to timer (eventuelt også en time) etter inntak av glukose.
(12)
Kjente risikofaktorer for svangerskapsdiabetes:
• Over 25 år
• Foreldre eller søsken med diabetes
• Opprinnelse fra land utenfor Europa
• Din fødselsvekt var enten under 2,7 kg eller over 4,1 kg
• Du tidligere har hatt svangerskapsdiabetes, eller fått påvist nedsatt glukosetoleranse før svangerskapet
• Du tidligere har mistet barn under svangerskapet eller født særlig store barn (over 4100 g)
• Du er overvektig (KMI>30 kg/m2), med stor vektøkning i yngre voksen alder, mellom svangerskap, og stor vektøkning i svangerskapet
• Du fikk påvist sukker i urinen (glukosuri) tidlig i svangerskapet
• Du har polycystisk ovarialt syndrom (PCOS) eller andre tilstander med høy risiko for diabetes, som bruk av steroider, hypertensjon og det metabolske syndrom
(5, 6, 13)
Diagnostiske kriterier I Norge
I løpet av de siste årene har blant annet International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPGS), American Diabetes Association (ADA) og World Health
Organization (WHO) laget en bedre oversikt for å skille kvinner som hadde diabetes før svangerskapet fra de som fikk sykdommen på grunn av selve svangerskapet, med utgangspunkt i resultatene fra HAPO studien (5).
Diagnostikk av GDM baserer seg ikke lenger på å måle glukose i urinen, fordi nyreterskelen for glukosuri varierer mye mellom personer, og endres i svangerskapet. HbA1c kan heller ikke brukes til å diagnostisere GDM på grunn av endret omsetning av røde blodlegemer i
plasmaglukose. Det finnes ulike definisjoner av svangerskapsdiabetes (14). Det har også skjedd en endring av en rekke organisasjoners kriterier, for å få til en samlet internasjonal oversikt. I 2011 tilsluttet ADA seg til IADPSG sine kriterier. WHO gjorde også endringer i 2013 slik at deres diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes (nedre grense) er de samme som for IADPSG/ADA (1) (5). Tradisjonelt har ulike land brukt ulike definisjoner og
diagnostiske kriterier. Selv om WHO i 2013 lanserte sine nye offisielle kriterier, er disse implementert i ulik grad i ulike regioner og land i verden. De diagnostiske kriteriene som brukes i Norge i dag har som mål å identifisere kvinner som har dobbelt risiko for
komplikasjoner, og som dermed vil ha størst utbytte av behandlingen (9).
Inntil nylig har Norge benyttet WHOs kriterier fra 1998, som diagnostiserte GDM ved fastende blodsukker større eller lik 7,0 eller verdi 2 timer etter glukosebelastning større eller lik 7,8 mmol/l (15).
Nylig har WHO revidert sine diagnostiske grenser til: (11)
• Fastende plasma glukose ≥5,1 mmol/l
• Eller 1 time etter OGTT ≥ 10,0 mmol/l
• Eller 2 timer etter OGTT ≥ 8,5 mmol/l
IADPSGs diagnostiske kriterier er:(16)
- Fastende blodglukose: ≥92 mg/dl (5.1 mmol/l) - Blodglukose etter 1 time: ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l) - Blodglukose etter 2 timer: ≥ 153 mg/dl (8.5 mmol/l) I Norge ble følgende grenser tatt i bruk i 2018: (3)
• Fastende Plasma glukose ≥5,3 mmol/l
• Eller 2 timer etter OGTT ≥9 mmol/l
Resultater
Resultater av artiklene som går ut på etnisitet
Etnisitet er definert som ¨å tilhøre en sosial gruppe som har felles nasjonale eller kulturelle trekk¨. (1). Prevalensen av GDM øker verden over. Data fra de siste årene viser at GDM har økt med 1-30% hos flere etnisiteter (5). Prevalensen er forskjellig mellom ulike etniske grupper når det gjelder GDM. Studier har vist at GDM er 2-6% i den generelle befolkning, men 10-22% høyere hos populasjoner som for eksempel den indiske populasjon (17). I en fersk studie av 3 108 877 fødsler i USA hadde personer med bakgrunn fra Asia eller Stillehavsøyene høyere prevalens av GDM med 6,3%, i forhold til hvite amerikanere med 3,8%, afroamerikanere med 3,5%, og latinamerikanske med 3,6%. Individer fra
Stillehavsøyene og asiatere som er født utenfor USA hadde høyere risiko for GDM enn de som var født i USA – utenom en gruppe kvinner fra Japan og Korea (17). Etniske grupper som har høyere risikoprofil for GDM er beskrevet i litteraturen, som aboriginske kvinner i Australia, kvinner fra Midtøsten (libanesiske, syriske, iranske, irakiske eller Afghanistan), Stillehavsøyene (1). De fleste studiene viser at forekomsten av GDM er høyere blant kvinner fra Sør-Asia og Sørøst-Asia sammenlignet med kaukasiske, afroamerikanere og
latinamerikanske samfunn. Innenfor de ulike etniske gruppene er det forskjell i risikofaktorer for GDM ut i fra om kvinnen er født i hjemlandet eller i et vestlig land (1). Figuren (vedlegg figur 1) beskriver to store studier som viser utbredelsen av GDM blant kvinner i forskjellige etniske grupper som er født i vestlige land sammenlignet med de som er født i hjemlandet.
Dårlig språkforståelse ble sett på som en av årsakene til dette, ifølge forskere (1).
Tabellen (vedlegg tabell 2) viser at GDM var mest utbredt blant indere (19,3%). Hereditet var lik risikofaktor i alle etniske grupper. Dersom vi ser på avansert morsalder, ser vi at PAF (Population Attributable Fraction) var høyere blant ikke-latinamerikanske hvite (22,5%) og latinamerikanske (22,7%). PAF er et nummer som viser hvor mye en spesifikk risikofaktor bidrar til sykdom eller dødsfall, der man ser på den proporsjonale reduksjonen av sykdom eller død i en populasjon hvis risikofaktoren ble redusert til et alternativt redusert
eksponeringsscenario (18). Gjennomsnittlig familiehistorie med diabetes type 2 hos indere og kinesiske, samt kvinner med status som utenlandsfødte, og filippinere, hadde høyere PAF.
Denne forhøyede verdien av PAF ser vi i asiatiske undergrupper. (19)
I løpet av de siste tiårene har innvandringen til Norge fra ikke-vestlige land økt raskt, og ifølge en studie (20) er flertallet av middelaldrende ikke-vestlige kvinner fysisk inaktive og overvektige. Perinatal dødelighet er doblet hos barn av ikke-vestlige kvinner sammenlignet med etniske nordmenn (20). Prevalensen av diabetes var mye høyere hos ikke-etniske norske kvinner; for eksempel hadde asiatiske kvinner prevalens på 27,5% mot 2,9% hos etnisk norske (20). Av kvinnene som var med i Stork Groruddalen var det 13 % av kvinnene fra Groruddalen, derav 11 % etnisk norsk og 15 % ikke-etnisk norske kvinner, som hadde
svangerskapsdiabetes ut ifra WHO 1999 kriteriene. Når man brukte de nye kriteriene til WHO 2013 økte forekomsten med 32% (21). Kvinner som hadde lav sosioøkonomisk status i
barndommen hadde økt risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes. Det samme gjaldt kvinner som hadde lavt fysisk aktivitetsnivå tidlig i svangerskapet. Sørasiatiske kvinner var mer resistente ovenfor insulin i kombinasjon med utilstrekkelig insulin produksjon (21).
Mors alder
Vi ser også at den eneste risikofaktoren som ble modifisert av etnisitet var avansert morsalder, der ikke-latinamerikanske hvite og latinamerikanske kvinner ble mer påvirket enn andre etnisiteter (19). Forskning fra USA som ble utført i 2006 i 19 stater, og som omfattet 2 073 368 fødsler, viste at prevalensen av GDM økte med alder, der gjennomsnittlig prevalens var 3,90% hos kaukasiske, 3,41% hos afroamerikanere og 3,57% hos latinamerikanske.
Prevalensen av GDM var lavest hos gravide kvinner som var under 20 år (13). Man kan jo tenke seg at jo eldre kvinnen er, desto høyere er sannsynligheten for at hun har høyere KMI, og både alder og KMI er risikofaktorer for GDM. En fersk studie på samspillet mellom mors alder og KMI viste at risikoen for GDM-utvikling var betydelig høyere hos kvinner eldre enn 30 år hvis de var kaukasiske, eldre enn 25 år hvis de var afrikanske og eldre enn 20 år hvis de var sørasiatere (1). I en studie utført i USA varierte andel pasienter med høy/avansert
morsalder (≥35 år) fra 18,0% hos indere til 51,9% hos japanske. Sammenlignet med ikke- latinamerikanske hvite, hadde ikke-latinamerikanske mørke, latinamerikanere, indere og filippinere lavere andel mødre som var 35 år eller eldre, mens kinesere, japanske og vietnamesiske hadde høyere andel mødre med avansert morsalder (≥35 år) (19).
WHO/ADA avskjæringsverdier
Vi ser også at når de diagnostiske grensene fra WHO/ADA ble brukt så viste det seg at fedme var den viktigste risikofaktoren for GDM blant ikke-latinamerikanske hvite, spansktalende, indere samt filippinere (19). Bruken av WHO-kriteriene fra 2013 viste i en singaporsk studie
lavere. Andelen falt nemlig fra 30,9 % til 18,9% hos kvinner med kinesisk etnisitet. Blant sørasiatiske falt den derimot fra 33,5% til 28,1%. Blant den anglo-europeiske befolkningen i Australia økte derimot forekomsten av GDM fra 9,6% til 13,0%. Forskerne mente denne forskjellen skyldtes den glykemiske profilen og OGTT, som GDM ble diagnostisert fra (1).
For noen etniske grupper er kroppsmasseindeks, KMI, en svært viktig risikofaktor for utvikling av GDM (1). I en nylig studie med over 23 904 pasienter fra 7 ulike amerikanske stater mellom 2004 og 2006, fant de at i 46,2% av tilfellene var GDM relatert til overvekt.
Med andre ord kan cirka halvparten av GDM være en konsekvens av overvekt og fedme (13).
Utvikling av fedme er et voksende helseproblem i hele verden. Nyere forskning viser at vekten øker sterkt både i rike og fattige land. Overvekt, eller høy KMI, før svangerskap er den mest signifikante GDM risikofaktoren (5).
Fettvevet skiller ut ulike signalstoffer, som kalles adipokiner, og disse har mange viktige funksjoner. Et viktig adipokin er adiponektin. Flere studier har funnet at det må være et visst nivå med adiponektin for at det skal være normal glukosemetabolisme og insulinsensitivitet.
Plasmakonsentrasjonen av adiponektin hos overvektige ligger signifikant lavere enn hos normalvektige. Økt fettvev og lavt nivå av adiponektin øker dermed risikoen for
svangerskapsdiabetes (22). Lave nivåer av adiponektin i løpet av svangerskapet har blitt koblet til hyperglykemi postpartum. Kvinner som hadde lave nivåer av adiponektin under svangerskapet hadde økt risiko for GDM. (Kim, 2014)
Prevalensen av GDM var bare på kun 2% i Korea i 1995. I tillegg foreligger det nyere rapporter fra etniske grupper boende i USA, som viser det samme i 2003 – der man undersøkte 10 710 koreanske kvinner i en studie. Få koreanske kvinner med GDM var overvektige selv om man brukte spesifikke avskjæringsverdier tilpasset dem. Risikofaktorer for GDM var de samme hos kvinner som hadde lav eller normal KMI og høy økning av vekt under svangerskapet, sammenlignet med kvinner som hadde lav eller normal KMI og lav økning av vekt under svangerskapet (23).
Hereditet
Hereditet med diabetes type 2 er en viktig risikofaktor blant alle etniske grupper. Alle etniske grupper som var med i studien, bortsett fra koreanske og japanske, hadde høyere prevalens av hereditet med type 2 diabetes enn kaukasiere - fra 21,2% hereditet med diabetes type 2 hos
være at man deler samme miljø og genetisk sårbarhet slik det fremkommer i (23). Hos danske kvinner har det vært påvist betydelig økt risiko for GDM dersom man har diabetes type 2.
Forskere har funnet flere typer alleler som gir høy risiko for utvikling av diabetes type 2 hos kvinner med GDM. Disse allelene er assosiert med b-celle dysfunksjon, fedme, og
insulinresistens. I tillegg finnes det ulike transkripsjonsfaktorer som øker glukosenivået i løpet av en graviditet, og som kanskje påvirker insulinsekresjonen (23). Blant koreanske kvinner var CDK5, protein 1 like 1 (CDKAL1), og melatonin reseptor 1B (MTNR1B) er assosiert med høyere risiko for GDM. Kwak et al. fant at kvinner med tidligere GDM hadde spesifikke CDK-inhibitorer som CDKNA/2B varianter, og de hadde større risiko for å få diabetes type 2 to måneder etter fødsel, enn kvinner som hadde CDKAL1 varianten. Dette kommer frem i (23). Alleler i CDKALI i studien har blitt assosiert med GDM hos både koreanske og danske kvinner (23). Det har blitt vist at gener som TCF7L2, KCNQI, og CDKALI som finnes i diabetes type 2, kan øke risikoen for GDM (17). Nylig har en genvariant av TCF7L2 blitt assosiert med GDM hos koreanske, danske, skandinaviske og greske kvinner (17). Blant slanke, friske individer der alder, KMI, fødselsvekt og diett ble tatt hensyn til, hadde asiatere fra Sørøst-Asia høyere nivåer av glykemi etter inntak av mat, og lavere insulinsensitivitet enn kaukasiere etter en 74 grams karbohydratbelastning. (24)
D-vitamin
Nåværende forskning viser en sammenheng mellom nivåer av D-vitamin i blodet og risiko for GDM, til tross for stor variasjon mellom resultater på tvers av studier som begrenser
konklusjonene (4). Funksjonell bukspyttkjertelendring kan være assosiert med
immuncelleinfiltrasjon blant kjertelceller med påfølgende betennelse. D-vitamin har en anti- inflammatorisk egenskap som kan fremme den fysiologiske insulinsekresjonen. Interaksjon mellom insulin-lignende vekstfaktor (IGF) og molekylære deler av D-vitamin-reaksjonsveien kan spille en rolle i glukosehomeostase. D-vitamin kan virke indirekte gjennom reduksjon av risikofaktorer som er vanlige for GDM, som for eksempel overvekt (4). D-vitamin er et fettløselig vitamin og dets migrasjon fra blodomløpet til fettvev kan redusere
tilgjengeligheten. Videre har overvektige pasienter høyere nivåer av vitamin D-bindende protein (VDBP) som kan redusere D-vitamin bioaktive fraksjoner (4). Når man tar hensyn til den diffuse D-vitamin-insuffisiensen blant gravide, kan D-vitamin være en god kandidat for forebygging og håndtering av GDM (4). Figuren (vedlegg figur 2) oppsummerer
hoveddataene fra metaanalyser av observasjonsstudier som har blitt gjort, og disse viser an assosiasjon mellom 25(OH)D blodkonsentrasjon og GDM odds ratioen(4).
D-vitamin nivåene var forskjellige mellom de ulike etniske gruppene. Når man så på kvinner fra Afrika, Midtøsten og Sør-Asia, var D-vitamin-mangel til stede hos ca. 80%. Blant norske kvinner er andelen derimot 20% (25). Det ble funnet en sammenheng mellom D-vitamin- mangel hos mor og svangerskapsdiabetes og insulinresistens. Når mors KMI og etnisitet ble tatt hensyn til forsvant denne sammenhengen. Forfatteren konkluderte med at begge
tilstandene forekommer i de samme gruppene, men at de ikke nødvendigvis har noe med hverandre å gjøre (25).
Nylig er det bevist en sterk assosiasjon mellom diabetes mellitus og nivåer av serum retinol hos gravide kvinner. Tilstedeværelsen av patologien i svangerskapsperioden gjør at disse kvinnene er mer utsatt for tilfeller av vitamin-A-mangel. Denne tilstanden, i tillegg til potensielle komplikasjoner forårsaket av diabetesutvikling hos gravide, vil gjøre barna deres mer sårbare for utviklingen av en av de mest utbredte og viktige globale manglene, altså vitamin-A-mangel, sammenlignet med svangerskapene uten GDM (26).
Diskusjon
Som tidligere nevnt har det lenge vært uenighet om definisjonene av diabetes i svangerskapet og svangerskapsdiabetes. Forskjellige diagnostiske kriterier kan gi vidt forskjellig prevalens og gjøre det vanskelig å sammenlikne studier. De mest brukte diagnostiske kriteriene for svangerskapsdiabetes er fra WHO, ADA og IADPGS. De ulike studiene har brukt ulike diagnostiske kriterier for å estimere prevalensen av ulike risikofaktorer som kan påvirke GDM. Svakheter ved de ulike studiene som er utført er at de bruker ulike grenser for å diagnostisere GDM. Det er en stor variasjon i retningslinjene når det gjelder screening, både internasjonalt og nasjonalt. Når retningslinjer med så stor variasjon skal settes ut i praksis, fører dette til forskjeller når det gjelder hvor mange screeningtester som skal utføres, og dermed også relaterte kostnader. Det gjør det vanskelig å sammenligne studiene mot hverandre. Det har stor innvirkning hvilke avskjæringsverdier som skal være på de ulike faktorene. Selve screeningen for svangerskapsdiabetes må gjøres så enkel som mulig med få ressurser, slik at også lavinntektsland kan klare å gjennomføre screeningen for
svangerskapsdiabetes (27). Mange studier mener at det bør gjøres flere randomiserte
kontrollstudier på temaet som kan komme med mer avgjørende data før nye retningslinjer kan tas i bruk (19). Uenigheten om de diagnostiske kriteriene kan også være årsaken til at
prevalensen av GDM varierer så sterk mellom ulike etniske grupper. En av de viktigste
årsakene er om alle kvinner testes med OGTT (generell screening), om bare noen testes (selektiv screening for eksempel basert på etnisitet eller KMI) eller om det er tilfeldig.
Med de internasjonale kriteriene fra WHO ville hver fjerde kvinne fra STORK Groruddalen ha fått diagnosen svangerskapsdiabetes. Derfor har de brukt en annen definisjonsgrense på svangerskapsdiabetes enn WHO, der bare 10% av etnisk norsk kvinner og 20% av de etniske gruppene fikk GDM diagnosen(9). WHO har valgt å sette grensen ved 75% større risiko for komplikasjoner, mens forskerne ved UIO har anbefalt en diagnostisk grense med dobbelt så stor risiko for uheldige utfall hos barnet. Det vil si at det er færre kvinner med den
definisjonen STORK har valgt som får diagnosen svangerskapsdiabetes. De begrunner det med at risikoen for komplikasjoner er mindre for dem som ligger rett over den diagnostiske grensen enn for dem som har vesentlig høyere verdier (9). STORK studien viste at 10% av kvinner hadde GDM (9). Over 45% av innbyggerne i Groruddalen var innvandrere med ikke- vestlig bakgrunn. I følge Jenum et al. er Groruddalen ikke representativt for hele Oslo eller resten av landet med hensyn til sammensetning av etniske grupper eller sosioøkonomiske status (20). Ut fra dette kan man si at Groruddalen ikke gir et representativt bilde av hele Norges befolkning pga. skeivfordelingen av etniske grupper som har høyest risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes. Forekomst av svangerskapsdiabetes i Norge målt etter WHO 1999-kriterier ligger mellom 3 % og 8 %, ifølge rapporten som Folkehelseinstituttet publiserte i 2019 (28). Noe som viser en lavere forekomst av GDM i Norge generelt enn det som ble påvist av STORK. Denne forskjellen kan også skyldes at ikke alle kvinner som er gravide i Norge systematisk undersøkes for GDM, selv om man har protokoller og
svangerskapskontrollskjemaer på plass som skal fylles hver gang kvinnen er hos fastlegen sin.(2)
KMI har lenge vært ansett som en risikofaktor assosiert med utviklingen av GDM. Etnisk opprinnelse ser også ut til å være en faktor, med dobbelt så høy risiko hos overvektige latinamerikanske kvinner sammenlignet med afroamerikanske og kaukasiske kvinner (1).
Kvinner med GDM fra Stillehavsøyene hadde den høyeste pre-gravid KMI (34,5 ± 8,0 kg / m2), mens de fra Sørøst-Asia hadde den laveste (23,7 ± 4,8 kg / m2). Når KMI øker, reduseres følsomheten til KMI for å identifisere GDM i hver etniske gruppe mens
spesifisiteten øker. I en studie ved University of San Francisco brukte man KMI på ≥ 25 som et screeningsverktøy, der 76,8% av afroamerikanere ble klassifisert med GDM, mens
forekomsten kun var på 24,9% hos asiatiske kvinner (1). Når de brukte KMI avskjæringsverdi
asiatiske kvinner. Det ble vist at afroamerikanere hadde den høyeste økte risikoen (OR: 5.1) for GDM når KMI> 25.0 ble brukt som et screeningsverktøy, sammenlignet med amerikanske kaukasiere (OR: 3.6), latinamerikanere (OR: 2.7) og asiatere (OR: 2.3) (1).
I STORK-studien fant de også at sammenhengen mellom kroppsmasseindeks KMI og faktisk fettmasse ser ut til å variere med etnisitet. Noen etniske grupper tåler mindre grad av
vektøkning før de får diabetes type 2. KMI er altså et mindre egnet mål for sykdomsrisiko hos noen etniske grupper. Hormoner og andre stoffer som blir produsert i mors fettvev er også assosiert med svangerskapsdiabetes og type 2 diabetes (30).
Dersom man bruker de konvensjonelle definisjonene (KMI ≥ 25 for overvekt og ≥ 30 for fedme) har asiatere mindre overvekt og fedme enn vestlige. Som vi har sett har flere asiatiske land lik eller høyere prevalens av diabetes enn vestlige land. I data fra The Obesity in Asia Collaboration fant Huxley et al at. at for alle nivåer av KMI, livvidde og midje-til-hofte-ratio var den absolutte risikoen for diabetes høyere blant asiatere enn kaukasiere (29). Asiatiske populasjoner, spesielt de sør-asiatiske, er mer disponert for abdominal fedme og lav muskelmasse med økt insulinresistens sammenliknet med vestlige populasjoner. (30) Derfor har WHO og ADA anbefalt bruk av lavere KMI-avskjæringspunkter for asiater (<23 kg/m2 for normal vekt). Dette fordi de nedre KMI-avskjæringspunktene bedre identifiserer helserisikoen for diabetes type 2 og hjerte- og karsykdommer blant asiater. Imidlertid har svært få studier undersøkt bruken av lavere KMI-avskjæringspunkter for GDM-screening i asiatiske undergrupper (23). En prospektiv studie som er utført i Norge fant at kvinner fra Sør-Asia hadde mer subkutanes fett og høyere serum-leptin verdier i begynnelsen av svangerskapet sammenlignet med europeiske, selv om de hadde lavere KMI, som er en indikasjon på tynn-feit fenotype (31).
Ut fra resultatene man har fått fra flere studier lurer man på om KMI er et bra
screeningsvektøy for risikofaktor av GDM hos asiatiske kvinner. Asiatiske kvinner hadde mer visceralt fett, eller sentralt fett, som er en kjent risikofaktor for insulinresistens og
kardiovaskulære sykdommer (31). Noen etniske grupper er mer utsatt for insulinresistens på grunn av dette. Det er også en annen prospektiv studie utført i Norge som viser det samme (31). Samme studie indikerer kanskje at det finnes 2 ulike typer av GDM. En som finnes hos overvektige kvinner med eksisterende insulinresistens og tilstrekkelig kapasitet til å produsere
¨tynn-feite¨ kvinner på grunn av redusert kapasitet til å produsere insulin, men også redusert insulinfølsomhet på grunn av lite muskelmasse (31).
Undersøkelser fra de siste årene har vist at det er stor D-vitamin mangel blant gravide kvinner med pakistansk opprinnelse. Tilstanden tyder også på at det er utbredt blant andre grupper av innvandrere i Norge. Dette gjenspeiles også i resten av verden ut fra de artiklene jeg har lest.
Altså er ulike etniske grupper mer sårbare for GDM, siden D-vitamin er en risikofaktor. I STORK-delen som handlet om D-vitamin-mangel, fant de at, i tillegg til etnisitet og lav utdanning, har blodprøvesvar som er tatt om vinteren høyere risiko for å indikere D-vitamin- mangel. Derfor kan det være en feilkilde når på året de ulike målingene blir tatt. De sier også at sammenhengen mellom D-vitamin-mangel og GDM i deres materiale kan skyldes at begge tilstandene forekommer i de samme gruppene, men ikke nødvendigvis at de har noe med hverandre å gjøre (25). I den utenlandske studien ble det ikke nevnt når på året de ulike blodprøvene ble tatt (4). De så heller ikke på etnisitet som en risikofaktor, men så heller på D- vitamin-mangel generelt som en risikofaktor for GDM. Derfor kan man ikke konkludere så mye mer ut av disse to studiene annet enn at D-vitamin-mangel kan være en risikofaktor for GDM. Det er stort sett assosiasjonsstudier som antyder en sammenheng mellom serumnivået av D-vitamin og diabetes. De aller fleste intervensjonsstudier som er gjort med tilførsel av vitamin D viser ingen effekt på diabetes. Flere store randomiserte, kontrollerte studier trengs for å undersøke om det finnes en klar sammenheng mellom D-vitamin-mangel, etnisitet og GDM.
Studien som omhandlet A-vitamin-mangel fokuserte mer på konsekvensene av A-vitamin- mangel for fosteret og utfallet postnatalt. De studerte ikke selve sammenhengen mellom svangerskapsdiabetes og A-vitamin-mangel, men heller sammenhengen mellom diabetes mellitus før svangerskapet og hvilke utfall det kan ha for mor og barn etter fødsel. Derfor kan man ikke konkludere noe om sammenhengen mellom A-vitamin-mangel og
svangerskapsdiabetes ut fra denne studien (26).
De siste 10 årene har det blitt oppdaget flere gener som gir økt risiko for diabetes gjennom genome-wide association (GWA)-studier. De fleste av disse genene er assosiert med redusert betacellefunksjon og insulinsekresjon. Det er interetniske forskjeller i frekvens og plassering av risikoalleler, og effekten av de forskjellige risikoallelene er dermed forskjellige fra
populasjon til populasjon (32). Genetikk varierer også blant de ulike etniske gruppene, og som tidligere nevnt er noen gener mer assosiert enn andre for diabetes type 2 og GDM. For
eksempel TCF7L2 genvariantenen som ble assosiert med GDM hos koreanske, danske, skandinaviske og greske kvinner. Andre genvarianter har også blitt identifisert hos andre etniske grupper (17). Noen etniske grupper er mer sårbare for GDM på grunn av genetikk. Fra resultatdelen i denne oppgaven kan man indikere at asiatere er mer genetisk disponert for insulinresistens og diabetes enn kaukasiere. I tillegg sier STORK-studien at fosterets ernæringsmiljø er viktig. Dette er avhengig av morens kosthold, metabolisme og endokrine status, ettersom dette dikterer hva som blir transportert gjennom placenta til fosteret, og kan antyde langtidsvirkninger på fenotypiske egenskaper hos fosteret ved epigenetisk regulering (20).
Svakheter knyttet til oppgaven
For å gjøre en systematisk søk-og- review-oppgave om et tema så trenger man mer tid enn kun 12 separerte uker. Et slikt prosjekt innebærer at man har tid til å gå gjennom utallige artikler og bygger opp et fundament med relevant informasjon, for så å systematisk sette dette sammen og sammenligne resultater og funn, og deretter komme til en tilfredsstillende
konklusjon. Man må da også gjerne kunne arbeide med dette sammenhengende over lang tid, ettersom mange pauser midt under arbeidet fører til at man må sette seg inn i stoffet på nytt igjen og igjen. Dessverre hadde jeg hverken lang nok eller sammenhengende tid til å kunne gjennomføre dette prosjektet på en tilfredsstillende måte.
Det er flere ting jeg kunne gjort annerledes eller utbrodert mer på. Jeg kunne blant annet brukt flere forskjellige databaser for å utvide søket mitt, og dermed funnet flere relevante artikler å ha med. I tillegg kunne jeg muligens ha inkludert artikler som var eldre enn 12 år, ettersom det kan hende at de inkluderte artikler med viktige funn som fortsatt er relevante i feltet den dag i dag. Med det sagt, kunne det generelt blitt gjort flere søk med færre av de begrensingene jeg la til som beskrevet i metode-delen. Dette kunne potensielt utvidet søket mitt betydelig, og det er mulig jeg gikk glipp av enda mer relevant informasjon på grunn av dette.
I et av de norske studiene jeg hadde med (31) var det ganske få deltakere, kun 349 europeiske og 184 sør-asiatiske kvinner. Dette antallet er for lite til at man kan trekke en avgjørende konklusjon ut fra resultatene. Forfatterne i studien mener selv at større komparative studier må til for å undersøke funnene deres nærmere.
Styrker knyttet til oppgaven
Jeg har brukt faglig vurderte forskningsartikler og fulgt IMRAD-strukturen. De empiriske studiene som jeg har brukt hadde over 23 000 deltagere (19) & (10). Mesteparten av drøftingsdelen i oppgaven min baserte jeg på disse empiriske studiene. I tillegg brukte jeg også review-artiklene (23) (17) (13) & (4).
Jeg hadde også med teoretiske artikler, (26) & (1), og ulike artikler fra tidsskriftet til den norske legeforeningen. Artiklene jeg har brukt er også fra ulike land.
I tillegg ble det brukt prospektive kohortstudier (31), (20) &(33) og STORK underprosjekter.
Ulike type forskningsartikler ble inkludert for å fremstille problemstillingen på en pålitelig måte. Jeg brukte også empiriske studier som er utført i utlandet og i Norge for å bekrefte at det er et voksende problem også i Norge. Dette føler jeg styrker litteraturoppgaven min.
I tillegg til studiene i denne oppgaven etterlyste jeg mer forskning om ulike risikofaktorer for GDM, for å finne forskjellig informasjon eller eventuelt for å bekrefte det de har funnet ut.
Dette er på grunn av at det kan være vanskelig å finne tydelige fellestrekk ved forskjellige etnisiteter med tanke på hva som gjør at man er mer utsatt for å utvikle GDM, rett og slett på grunn av det store mangfoldet av etnisiteter og individuelle forskjeller som finnes der ute. Nå, derimot, har det blitt funnet flere risikofaktorer som kan forbindes med GDM enn for bare 10 år siden. Forskning på dette området har altså gitt flere kunnskap om GDM og hvilke
etnisiteter som er mer sårbare for sykdommen enn andre. Dette fører til at man kan sette tidlige tiltak og gjøre rede for forebyggingsmetoder for å redusere sannsynligheten for
utvikling av GDM, spesielt med tanke på komplikasjoner som fosteret og moren kan bli utsatt for.
Konklusjon:
Både overvekt, høy alder hos den gravide kvinnen, familiehistorie med diabetes type 2 og det å være oppvokst i et annet land enn der man opprinnelig er født er viktige risikofaktorer for GDM. De relative bidragene til disse risikofaktorene varierer med etnisitet, hovedsakelig på grunn av forskjeller i populasjonsutbredelse av disse risikofaktorene (19). GDM øker komplikasjonene under svangerskap både for moren og fosteret, som nevnt tidligere i oppgaven.
På grunn av disse mulige komplikasjonene er det viktig å identifisere risikofaktorene for svangerskapsdiabetes, og å ha et felles diagnostisk verktøy som kan omslutte de ulike etniske gruppene. På denne måten kan man tilby tilfredsstillende behandling og unngå konsekvensene for mor og barn.
LITTERATURLISTE
1. Yuen L, Wong VW. Gestational diabetes mellitus: Challenges for different ethnic groups. World J Diabetes. 2015;6(8):1024-32.
2. helsedirektoratet. Svangerskapsomsorgen Oslo, Norge: Helsedirektoratet; 2018 [updated 09.12.2019. Available from:
https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsomsorgen.
3. Birkeland KI, Gullestad L, Aabakken L, Toverud KC. Indremedisin : 1. Drammen:
Vett & Viten; 2017.
4. Rizzo G, Garzon S, Fichera M, Panella MM, Catena U, Schiattarella A, et al. Vitamin D and Gestational Diabetes Mellitus: Is There a Link? Antioxidants (Basel). 2019;8(11).
5. McIntyre HD, Catalano P, Zhang C, Desoye G, Mathiesen ER, Damm P. Gestational diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):47-.
6. Diabetesforbundet. Svangerskapsdiabetes Oslo, Norge: Diabetesforbundet 2020 [Available from: https://www.diabetes.no/hva-er-diabetes/typer-
diabetes/svangerskapsdiabetes/.
7. Dodd JM, Crowther CA, Antoniou G, Baghurst P, Robinson JS. Screening for gestational diabetes: The effect of varying blood glucose definitions in the prediction of adverse maternal and infant health outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007;47(4):307- 12.
8. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B, Karuranga S, Unwin N, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9 th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107843.
9. Vogt Y. Groruddalen: Hver tiende kvinne får svangerskapsdiabetes Oslo, Norges:
Universitet i Oslo; 2017 [updated 22.05.2017. Available from:
https://www.apollon.uio.no/artikler/2017/2_storken.html.
10. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al.
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.
11. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy: A World Health Organization Guideline. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(3):341-63.
12. Helsedirektoratet. Diagnostikk og tiltak for å finne uoppdaget diabetes og
svangerskapsdiabetes Oslo, Norge: Helsedirektoratet; 2018 [updated 25.06.2018. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/svangerskapsdiabetes/diagnostikk-og- tiltak-for-a-finne-uoppdaget-diabetes-og-svangerskapsdiabetes#det-foreslas-at-hba1c-tas-ved- forste-svangerskapskonsultasjon-for-a-oppdage-udiagnostisert-diabeteshyperglykemi-
praktisk.
13. Galtier F. Definition, epidemiology, risk factors. Diabetes Metab. 2010;36(6 Pt 2):628-51.
14. Molne K, Nesheim B-I, Maltau JM, Bergsjø P. Obstetrikk og gynekologi. 3. utg. ed.
Oslo: Gyldendal akademisk; 2015.
15. Bergsjø P. Obstetrikk og gynekologi. Oslo: Gyldendal akademisk; 2004.
16. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
2013;37(Supplement_1):S81-S90.
17. Wung SF, Lin PC. Shared genomics of type 2 and gestational diabetes mellitus. Annu Rev Nurs Res. 2011;29:227-60.
18. organization wh. Metrics: Population Attributable Fraction (PAF): world health organization; 2021 [updated 2021. Available from:
https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_paf/en/.
19. Pu J, Zhao B, Wang EJ, Nimbal V, Osmundson S, Kunz L, et al. Racial/Ethnic Differences in Gestational Diabetes Prevalence and Contribution of Common Risk Factors.
Paediatr Perinat Epidemiol. 2015;29(5):436-43.
20. Jenum AK, Sletner L, Voldner N, Vangen S, Morkrid K, Andersen LF, et al. The STORK Groruddalen research programme: A population-based cohort study of gestational diabetes, physical activity, and obesity in pregnancy in a multiethnic population. Rationale, methods, study population, and participation rates. Scand J Public Health. 2010;38(5 Suppl):60-70.
21. Mørkrid K. Svangerskapsdiabetes - forekomst og risikofaktorer (avsluttet) Oslo, Norge: Universitet i Oslo; 2018 [updated 19.02.2018. Available from:
https://www.med.uio.no/helsam/forskning/prosjekter/stork- groruddalen/prosjekter/svangerskapsdiabetes/index.html.
22. Hollung K, Reseland JE, Ranheim T, Haugen F, Drevon CA. The importance of adipose tissue for development of obesity and diabetes mellitus type 2. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003;123(3):311-4.
23. Kim C. Gestational diabetes mellitus in korean women: similarities and differences from other racial/ethnic groups. Diabetes Metab J. 2014;38(1):1-12.
24. Dickinson S, Colagiuri S, Faramus E, Petocz P, Brand-Miller JC. Postprandial
hyperglycemia and insulin sensitivity differ among lean young adults of different ethnicities. J Nutr. 2002;132(9):2574-9.
25. Eggemoen ÅR. Vitamin D-mangel i svangerskap (avsluttet) Oslo, Norge: UIO, Det medisinske fakultet; 2012 [updated 28.02.19. Available from:
https://www.med.uio.no/helsam/forskning/prosjekter/stork-groruddalen/prosjekter/vitamin-d- svangerskap/index.html.
26. Lira LQ, Dimenstein R. [Vitamin A and gestational diabetes]. Rev Assoc Med Bras (1992). 2010;56(3):355-9.
27. Backe B. Å skyte spurv med kanoner Oslo, Norge: det norske legeforening; 2018 [updated 17.04.2018. Available from: https://tidsskriftet.no/2018/04/debatt/skyte-spurv-med- kanoner.
28. Dahm KT FG, Straumann GH, Dalsbø TK, Vist GE. Effekten av å screene alle gravide sammenlignet med å screene gravide med risikofaktorer for å avdekke svangerskapsdiabetes Oslo, Norge: Folkehelseinstituttet; 2019 [updated 2019. Available from:
https://www.fhi.no/publ/2019/effekten-av-a-screene-alle-gravide-sammenlignet-med-a- screene-gravide-med-r/.
29. Huxley R, James WPT, Barzi F, Patel JV, Lear SA, Suriyawongpaisal P, et al. Ethnic comparisons of the cross‐sectional relationships between measures of body size with diabetes and hypertension. Obes Rev. 2008;9(s1):53-61.
30. Deurenberg P, Deurenberg-Yap M, Guricci S. Asians are different from Caucasians and from each other in their body mass index/body fat per cent relationship. Obes Rev.
2002;3(3):141-6.
31. Sletner L, Jenum AK, Yajnik CS, Morkrid K, Nakstad B, Rognerud-Jensen OH, et al.
Fetal growth trajectories in pregnancies of European and South Asian mothers with and without gestational diabetes, a population-based cohort study. PLoS One.
2017;12(3):e0172946.
32. Ng MCY, Park KS, Oh B, Tam CHT, Cho YM, Shin HD, et al. Implication of Genetic Variants Near TCF7L2, SLC30A8, HHEX, CDKAL1, CDKN2A/B, IGF2BP2, and FTO in Type 2 Diabetes and Obesity in 6,719 Asians. Diabetes. 2008;57(8):2226-33.
33. Sommer C, Sletner L, Morkrid K, Jenum AK, Birkeland KI. Effects of early
offspring's birth weight and subcutaneous fat: a population-based cohort study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:84.
Vedlegg
(Tabell 1)
Artikler som går ut på ARV Forfatter Navn på
studien
Publisert/publikasjonsted Risikofaktorer/hovedfunn
Wung, Shu-Fen (17)
Shared Genomics of Type 2 and
Gestational Diabetes Mellitus
2011 • TCF7L2
• KCNQI
• CDKALI som finnes i diabetes type 2, kan øke risikoen for GDM.
Artikler som går ut på Miljø
Forfatter Navn på studien Publisert/publikasjonsted Risikofaktorer/hovedfunn F.Galtier
(13)
Definition,
epidemiology, risk factors
Desember 2010 • BMI >30 kg/m2
• Tidligere makrosomisk baby vekten ≥ 4,5 kg
• Tidligere svangerskap med GDM
• Hereditet med diabetes type 2 (første grad slektning)
• Familie opprinnelse med diabetes
Gianluca Rizzo (4)
Vitamin D and Gestational Diabetes Mellitus: Is There a Link?
November 2019 • Sammenheng mellom D-
vitamin nivåer og risiko for GDM, til tross for heterogenitet av resultater på tvers av studier som begrenser konklusjonene Line
Sletner (31)
Fetal growth trajectories in pregnancies of European and South Asian mothers with and without
gestational diabetes, a population-based cohort study
02/03/2017 • 2/3 av europeiske mødre som
ble diagnostisert med GDM var overvektige
• Majoriteten av Sør-Asiatiske kvinner med GDM var normalvektige, men de var lavere, yngre og hadde mindre utdanning enn europeiske kvinner,
• Men Sør-asiatiske kvinner hadde mer subkutant fett og tykkere hud fold.
Kristin Hollung (22)
The importance of adipose tissue for development of obesity and diabetes mellitus type 2
6. februar 2003 • Leptin er et adipokin som spiller en viktig rolle ved regulering av appetitt og energiomsetning.
• Resistin og adiponektin er adipokiner som begge kan
spille en viktig rolle for insulinsensitivitet og utvikling av diabetes type 2
Metzger BE (10)
Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, the Hapo Study Cooperative Research Group
08/05/2008 • Ble funnet sammenheng
mellom økende plasma glukose verdier og følgende utfall for barnet
o Prematurt fødsel o Skulerdystoci eller
fødselskade o Intensiv
nyfødtpleie
o Hyperbilirubinemia o Preeklampsi Jenum
AK1 (20)
The STORK
Groruddalen research programme: A population-based cohort study of gestational diabetes, physical activity, and obesity in pregnancy in a multiethnic
population. Rationale, methods, study population, and participation rates.
Mai 2010 • Prevalensen av diabetes hos
Sør-asiatiske kvinner var på 27,5% vs 2,9% hos norske kvinner
• De fleste ikke vestlige middelaldrende kvinner var inaktive og overvektige
Christine Sommer (33)
Effects of early pregnancy BMI, mid- gestational weight gain, glucose and lipid levels in pregnancy on offspring’s birth weight and subcutaneous fat:
a population-based cohort study
April 2015 • Fastende glukose og HDL-
kolesterol nivå målt i uke 28 er viktig predikter til fødselsvekt, uavhengig av
o Mors alder o Tidligere fødsel o BMI
o Vektøkning i forbindelse med svangerskapet
Artikler som går på etnisitet
Forfatter Navn på studien Publisert/publikasjonsted Hovedfunn/risikofaktorer Jia Pu (19) Racial/Ethnic
Differences in Gestational Diabetes Prevalence and Contribution of Common Risk Factors
2015
• Mors alder
• Overvekt
• Hereditet med diabetes type 2
Yuen L (1) Gestational diabetes mellitus: Challenges for different ethnic groups.
Juli 2015 • Kinesiske kvinner hadde
forekomst av GDM på 18,9%
• Sørøst-Asiatiske kvinner hadde forekomst av GDM på 28,1%
• Australias kvinner hadde forekomst av GDM på 13%
Catherine Kim (23)
Gestational diabetes mellitus in korean women: similarities and differences from other racial/ethnic groups.
19/02/2014 • Herditet med diabetes type
2
• BMI
• Genetikk
Tabell 2 hentet fra (19).
Artikkel 1 – Racial/Ethnic Differences in Gestational Diabetes Prevalence and Contribution of Common Risk Factors
Ikke-
latinamerikanske Hvite
latinamerikanske Indere Kinesere Filippinske
RR (95%CI) justert for mors utdanningsnivå, paritet, røyking, forsikringsstatus, og alle risikofaktorene.
Morsalder
>/= 35
1.8 (1.5,2,2) 2.0 (1.6, 2.6) 1.3 (1.1, 1.5)
1.3 (1.1, 1.5)
1.6(1.2, 2.1)
Overvekt 2.0 (1.7, 2.4) 2.2 (1.7, 2.8) 1.7 (1.5, 2.0)
1.5 (1.2, 1.9)
1.6( 1.2,2.1)
Hereditet med DM2
1.7 (1.4,2,0) 1.6 (1.2,2.1) 1.8 (1.5,2.3) 1.6 (1.4,1.9)
1.4 (1.1,1.8)
Utenlands født
1.3 (1.1,1.6) 1.4 (1.1,1.7) 1.3 (0.8,2.1) 1.5 (1.1,2.0)
1.5 (1.1,1.8)
PAF (95% CI) justert for mors utdanningsnivå, paritet, røyking, forsikringsstatus, og alle risikofaktorene.
Morsalder
>/= 35
22.5 (14.1,30.5) 22.7 (13.4 , 31.5) 8.5 (2.5, 14.4)
12.3 (1.4, 22.9)
18.9 (2.3, 34.3)
Overvekt 28.9 (22.4, 35.1) 42.3 (29.6,53.5) 25.5 (17.4, 33.3)
7.9 (3.4,12.3)
23.3 (11.1, 34.9)
Hereditet med DM2
18.5 (11.6, 25.3) 18.0 (7.9,27.8) 22.6 (12.8,32.0)
22.9 (13.1,32.2)
17.9 (0,34.5)
Utenlands født
5.4 (1.2,9.6) 17.2(3.5,30.3) 22.0 (0,49.3)
40.2 (20.7,56.6)
30.2 (7.4,50.0)
Figur 1 viserstudier som sammenligner prevalensen av GDM i ulike etnisiteter, mellom kvinner født i vestlige land og de som er født utenfor er hentet fra (1).
Figur 2 viser Sammenhengen mellom vitamin-D-mangel og risiko for GDM i et utvalg av metaanalyser av observasjonsstudier er hentet fra (4).
