Den Moderne Epidemien
Framskrivinger av Type 2-diabetes i Norge for perioden 2014−2040.
Athirai Balachandran
Masteroppgave
Avdeling for Helseledelse og Helseøkonomi UNIVERSITETET I OSLO
13.05.2016
II
III
Den Moderne Epidemien
Framskrivinger av Type 2-diabetes i Norge
for perioden 2014−2040.
IV
© Athirai Balachandran 2016
Den Moderne Epidemien http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
V
Sammendrag
Bakgrunn:
Diabetes er en av folkesykdommene som øker kraftig globalt, og forekomsten skyldes økende befolkningsvekst, økende andel av eldre og livsstilsendringer. Sykdommen er en viktig årsak til tidlig dødelighet og andre langsiktige konsekvenser som påvirker pålivskvaliteten hos den enkelte. Verdens helseorganisasjon (WHO) har dermed satt som mål innen 2025 å redusere 25% av sykelighet og tidlig dødelighet blant ikke-smittsomme sykdommer, inkludert diabetes. Norge har også sluttet seg til denne globale målsetningen.
Formål:
Å framskrive antallet personer med type 2-diabetes og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i Norge i perioden 2014 til 2040. Videre vil det framskrives for antallet nye tilfeller av senkomplikasjonene i Norge for den samme perioden.Metode:
Studier fra tre land ble benyttet for prevalens- og insidensrater relatert til type 2- diabetes og senkomplikasjonene, samt demografiske framskrivinger fra Statistisk sentralbyrå som grunnlag for framskrivingene. Studiene ble inkludert hvis de var populasjonsbaserte og at pasientene var diagnostisert med type 2-diabetes basert på ADA eller WHO sine kriterier. Det var nødvendig at studiene var representative som mulig for den norske befolkning.Resultater:
Framskrivinger basert på estimater fra en svensk studie tyder på at antallet personer med type 2-diabetes i aldersgruppen 30 år og eldre vil øke fra omtrent 182 600 i 2014, som utgjør 3,6 % av den norske befolkningen, til omtrent 286 700 personer i år 2040.Framskrivingene viser tydelig at den økende antallet personer med type 2-diabetes resulteres av den økende andelen av eldre i befolkningen. Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i tidsperioden 2014 til 2040 tyder på å øke med 44 % fra omtrent 20 100 nye sykdomstilfeller til omtrent 28 900. Framskrivinger av senkomplikasjonene presenterer tydelig at hjerte- og karsykdommer utgjør den største byrden blant de fem senkomplikasjonene.
Konklusjon:
Framskrivinger tyder på at antallet personer med type 2-diabetes vil øke kraftig de neste 25 årene på grunn av den økende befolkningsveksten og den økende andelen av den eldre befolkningen.VI
VII
Forord
Denne masteroppgaven markerer slutten på mitt masterstudium i Health economics, policy and management ved Universitetet i Oslo. Oppgaven har blitt utarbeidet gjennom
vårsemesteret 2016.
Dette semesteret med masteroppgaven har vært interessant og lærerikt. Mitt kjennskap til feltet type 2-diabetes har blitt bredere. Jeg vil gjerne benytte denne anledning til å takke min veileder Geir Godager ved Universitetet i Oslo. Han har gitt meg en god oppfølging gjennom prosessen av masteroppgaven.
Jeg vil også gjerne takke familie og venner, spesielt mine foreldre for god støtte og for å komme med oppmuntrende ord underveis. Og mine kjære brødre, Adrian og Elanthiraiyan for deres gode råd og for korrekturlesing.
Athirai Balachandran Oslo, Mai 2016
VIII
IX
Innholdsfortegnelse
Den Moderne Epidemien... III Sammendrag ... V Forord ... VII Innholdsfortegnelse ... IX Figurliste ... XI Tabelliste ... XII Forkortelser ... XIII
1 Introduksjon ... 1
2 Bakgrunn ... 3
2.1 Diabetes Mellitus ... 3
2.2 Senkomplikasjoner ved Diabetes ... 4
2.3 Diabetes i økonomisk perspektiv ... 6
2.4 Hovedfunn fra eksisterende litteratur ... 6
3 Beskrivelse av tallmateriale som inngår i framskrivingene ... 9
3.1 Befolkningsframskrivinger fra Statistisk sentralbyrå ... 10
3.2 Estimater fra studier ... 11
3.2.1 Prevalensrater for type 2-diabetes ... 11
3.2.2 Insidensrate for senkomplikasjoner ... 12
3.2.3 Skalering av insidensrater for komplikasjonene ... 13
3.3 Antakelser ... 14
4 Teori og Metode ... 15
4.1 Studiedesign ... 15
4.2 Framskrivinger ... 15
4.3 Betingede sannsynligheter ... 16
4.4 Venn-diagram av type 2-diabetes og senkomplikasjoner ... 18
4.4.1 Beregning av prevalensen av type 2-diabetes ... 19
4.4.2 Beregning av nye tilfeller av komplikasjoner ... 20
5 Resultater ... 22
5.1 Antallet med diabetes basert på nasjonal studie ... 22
X
5.2 Antallet med type 2-diabetes basert på en nederlandsk studie ... 24
5.3 Antallet med type 2-diabetes basert på en svensk studie ... 26
5.4 Sammenlikning av framskrivinger basert på de ulike litteraturkildene ... 27
5.5 Antall nye tilfeller av type 2-diabetes i Norge ... 28
5.6 Framskriving av nye tilfeller av senkomplikasjoner ... 31
6 Diskusjon ... 36
6.1 Styrker og svakheter ved studien ... 38
6.2 Konklusjon ... 39
Litteraturliste ... 41
Vedlegg ... 44
XI
Figurliste
Figur 1. Tre alternativer av befolkningsprognoser ... 10
Figur 2. Forholdet mellom prevalens og insidens ... 16
Figur 3. Venn-diagram ... 17
Figur 4. Venn-diagram av type 2-diabetes og senkomplikasjoner ... 18
Figur 5. Antallet personer med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 25
Figur 6. Antallet personer med type 2-diabetes i Norge, 2014-2040. Basert på Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 27
Figur 7. Sammenlikning av framskrivinger av diabetes (Stene et al.2004) og framskriving av type 2-diabetes (Ringborg et al., 2008; Ubink-Veltmat et al., 2003) ... 28
Figur 8. Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i ulike aldersgrupper i Norge, 2014−2040. Basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 30
Figur 9. Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i ulike aldersgrupper i Norge, 2014-2040. Basert på Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)... 31
Figur 10. Antallet nye tilfeller av hjerte- og karsykdommer blant type 2-diabetespopulasjonen fordelt mellom aldersgrupper i Norge (2014). Basert på Stene et al. (2004), Ringborg et al. (2008) og Ubink-Veltmat et al. (2003) ... 34
Figur 11. Antallet nye tilfeller av hjerte- og karsykdommer blant type 2-diabetespopulasjonen fordelt mellom aldersgrupper i Norge (2040). Basert på Stene et al. (2004), Ringborg et al. (2008) og Ubink-Veltmat et al. (2003) ... 34
Figur 12. Sammenlikning av studiene av totale nye tilfeller av senkomplikasjoner ved type 2- diabetes. Basert på Stene et al.(2004), Ringborg et al. (2008) og Ubink-Veltmat et al. (2003) ... 35
XII
Tabelliste
Tabell 1. Insidensrater for senkomplikasjoner ... 14 Tabell 2. Framskriving av antall personer med diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Stene et al. (2004) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 22 Tabell 3. Framskriving av andelen med diabetes i Norge i 2014−2040. Basert på Stene et al.
(2004) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 23 Tabell 4. Framskriving av antall personer med type 2-diabetes i Norge, 2014-2040. Basert på Ubink−Veltmat et al.(2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 24 Tabell 5. Framskriving av andelen med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ubink- Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 25 Tabell 6. Framskriving av antall personer med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)... 26 Tabell 7. Framskriving av andelen med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på
Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)... 26 Tabell 8. Nye tilfeller med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 29 Tabell 9. Nye tilfeller med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ringborg et al.
(2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014) ... 29 Tabell 10. Framskrivinger av senkomplikasjonene ved type 2-diabetes i Norge, 2014−2040.
Basert på Alva et al.(2008), SSBs befolkningsframskriving (2014), Ringborg et al. (2008) , Stene et al. (2004) og Ubink-Veltmat et al. (2003) ... 32 Tabell 11. Framskrivinger av andelen av senkomplikasjonene ved type 2-diabetes i Norge, 2014−2040 (per 100 000). Basert på Alva et al. (2008), Ringborg et al. (2008), SSBs
befolkningsframskriving (2014), Stene et al. (2004) og Ubink-Veltmat et al. (2003) ... 33
XIII
Forkortelser
ADA – American Diabetes Association
ICD – Internasjonal klassifisering av sykdommer IDF – Internasjonal diabetes forbund
ESRD – Endestadiet nyresvikt FN – Forente Nasjoner
SSB – Statistisk Sentralbyrå
UKPDS – Prospektiv studie av diabetes i Storbritannia UK – Storbritannia
USD – Amerikansk dollar
WHO – Verdens helseorganisasjon
1
1 Introduksjon
Diabetes er en av de store folkesykdommene i dag, og den øker kraftig på verdensbasis (Stene et al.,2014). Det anslås av WHO at diabetes vil være den syvende årsaken til dødelighet i 2030. Tall fra WHO tyder også på at 246 millioner har diabetes i verden, og dette antallet vil øke til minimum 366 millioner i år 2030 (WHO, 2015). Kompleksiteten av diabetes med flere senkomplikasjoner gjør det nødvendig med bruk av epidemiologiske og økonomiske modeller for å forutsi forekomsten av diabetes framover i tid. Framskrivinger benyttes for å forutse hvordan forekomsten av en sykdom vil utvikle seg framover i tid (Bagust et al., 2002;
Magnus & Bakketeig, 2013).
Framkomsten av type 2-diabetes er hyppigere enn type 1-diabetes, og den øker både nasjonalt og internasjonalt. Type 2-diabetes utgjør 90 % av menneskene med diabetes i verden, og årsaken til økningen skyldes økende aldrende befolkning, økt inntak av kalorier, stillesittende livsstil og fedme (Helsedirektoratet, 2009; Schmitt-Koopmann et al., 2004; WHO, 2016).
Anslag fra folkehelserapporten for 2014 tyder at 218 000 har diagnosen diabetes i Norge, dette utgjør 4.3 % av befolkningen. Type 2-diabetes utgjør 3.8 % av befolkningen, 190 000 personer. Det anslås at det kan være like stor andel av befolkningen som har udiagnostisert diabetes som andelen med diabetes (Stene et al., 2004). Med økende tilfeller med diabetes vil sykdommen utgjøre en større andel av den nasjonale helsebudsjettet (WHO, 2016). I 2013 var de globale helseutgiftene for diabetes (både type 1 og type 2) på ca. 548 billioner dollar for behandling av sykdommen og dens komplikasjoner. To år senere har utgiftene økt til 673 billioner dollar (International Diabetes Federation, 2015). Diabetes er en økonomisk belastning både for personen selv, familien og det nasjonale budsjettet. Sykdommens
komplikasjoner kan gjøre det utfordrende for den enkeltes arbeidsliv, dette kan ha en indirekte negativ effekt på det nasjonale økonomien.
Det er generell kjennskap til forekomsten av type 2-diabetes globalt, men det er lite kjennskap om forekomsten av type 2-diabetes i Norge årene framover. Hensikten med studien er å framskrive antallet tilfeller av type 2-diabetes, og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes og senkomplikasjonene i Norge i perioden mellom 2014 og 2040. Det kan være interessant å se nærmere på hvor stor påvirkning den økende befolkningsveksten og den økende aldrende befolkningen vil kunne ha på utviklingen av type 2-diabetes. Dette kan være et nyttig
2
hjelpemiddel i helsesektoren i planlegging av forebyggelsen av sykdommen og for prioritering av ressursbruk i framtiden.
Oppgaven ønsker å besvare følgende spørsmål:
1. Hvordan vil forekomsten av type 2-diabetes og dens senkomplikasjoner utvikle seg i Norge de neste 25 årene?
2. Hvordan bidrar demografiske endringer hos den norske befolkningen til forekomsten av type 2-diabetes og dens senkomplikasjoner?
Oppgaven bygges opp på følgende måte: Dette introduksjonskapitlet har kort beskrevet diabetes både nasjonalt og internasjonalt. I kapittel 2 beskrives den medisinske bakgrunnen for diabetes og senkomplikasjonene, og byrden av type 2-diabetes i et samfunnsperspektiv.
Det vil også legges fram hovedfunn fra eksisterende litteratur relatert til sykdommens utvikling. I kapittel 3 presenteres materialet som har blitt benyttet for framskrivingene for denne studien. Oppgaven bygges videre med å legge fram både teori og metode i kapittel 4, som så følges opp med resultater i kapittel 5, og avsluttes med diskusjon og konklusjon i kapittel 6.
3
2 Bakgrunn
2.1 Diabetes Mellitus
Diabetes er en kronisk sykdom, som fører til høyt nivå av glukose i blodet, hyperglykemi (Næss, 2012). Man skiller mellom to typer av diabetes, type 1-diabetes og type 2-diabetes.
Det som skiller disse to er at ved førstnevnte er det vanlig med mangel på hormonet insulin, som er nødvendig for å holde blodsukkernivået i kroppen innenfor sine grenser. Årsaken til sykdommen er ukjent, men arv kan ha betydning (Helsedirektoratet, 2009). Blant personer med type 2-diabetes produseres det insulin, men kroppen er mindre følsomt for hormonet, insulinresistens, eller produksjon av insulin er redusert. Årsaken til sykdommen skyldes arv, men livsstilen til den enkelte er også en avgjørende faktor for forekomsten av sykdommen (Næss & Eriksen, 2006; Helsedirektoratet, 2009).
Debutalderen for type 1-diabetes kan være alle aldre, men det er vanlig at tilstanden oppstår før 40-årsalderen og denne typen er også vanlig blant barn i små alder. Bakgrunnen til dette skyldes en autoimmun betennelse i pankreas, hvor betacellene ødelegges. Det er disse betacellene som produserer insulin (Næss, 2012). Debutalderen for type 2-diabetes er
vanligvis etter 40-årene. Det er vanlig med unormalt høyt nivå av fettstoffer i blodet og dette øker risikoen for hjerte-og karsykdommer. Det er også høy risiko for høyt blodtrykk (Næss, 2012).
Tidligere forskning har vist at det er en sterk relasjon mellom kroppsvekt og risikoen for type 2-diabetes. Dette kan bl.a. vises ved en reduksjon i forekomsten av diabetes i Europa under siste verdenskrig. Det er vanlig å se fedme blant pasienter med type 2-diabetes, som vil ha behov for mer insulin enn hva kroppen produserer (Næss & Eriksen, 2006).
Innvandrere fra ikke-vestlige land har oftere type 2-diabetes enn den vestlige befolkningen de innvandrer til. Dette kan skyldes av at befolkninger som har vært utsatt for sult eller hvor kostholdet hovedsakelig har vært basert på sjømat og grønnsaker, og så får kostholdet sitt endret til vestlige matvaner og livsstil, vil ha større sannsynlighet for å utvikle fedme og dermed type 2-diabetes (Næss & Eriksen, 2006). Risiko for å få type 2-diabetes øker også med økende alder. Dette skyldes ikke overvekt eller redusert fysisk aktivitet, men heller at
4
eldre mennesker har høyere insulin-resistens sammenliknet med yngre mennesker, som kan skyldes redusert glukose-stoffskifte i musklene blant eldre (Næss & Eriksen, 2006).
2.2 Senkomplikasjoner ved Diabetes
Diabetes gir også i seg selv utspring for flere andre sykdommer. Hvis man ikke holder blodsukkeret i balanse, vil det føre til flere senkomplikasjoner som skader på hjerte- og karsystemet, på nerver som vil resultere i redusert følsomhet i bein, skader på nyrer, og på øyne, som kan føre til nedsatt syn og i verste fall blindhet (Helsedirektoratet, 2009).
Senkomplikasjonene kan inndeles i tre grupper (Hoang & Dai, 2009);
- Mikrovaskulære - Makrovaskulære - Den diabetiske fot
Ved mikrovaskulære komplikasjoner vil det oppstå endringer i de små kapillærene og arteriene, dette vil ramme øynene, nyrene og nervene (Gjøås & Sikveland, 2015).
Ved retinopati, tilstand hvor øynene blir rammet, vil det oppstå en forandring i netthinnen, og vedkommende vil få nedsatt syn og i verste fall bli blind. Denne tilstanden er hovedårsaken til nye tilfeller av blindhet eller synshemning blant voksne i industriland (Gjøås & Sikveland, 2015; Williams et al., 2002).
Diabetisk nefropati er tilstanden når nyrene blir rammet, dette kjennetegnes ved utskillelse av protein i urinen som skyldes skade i blodårene og redusert regulering av glukose i blodet.
Dette er et tidlig tegn på skade i nyrene (Gjøås & Sikveland, 2015).
Ved nevropati rammes nervesystemet, hvor pasienten kan få symptomer som prikking, stikking, vanskeligheter med å holde balansen og nummenhetsfølelse. Det er viktig med regelmessig blodsukkermåling fra begynnelsen av, når sykdommen har utviklet seg er det vanskelig å forebygge i enkelte tilfeller. 40 % av diabetiske pasienter rammes av denne tilstanden og den øker risikoen for dødelighet blant diabetespasienter (Gjøås & Sikveland, 2015; Hoang & Dai, 2009).
5 Ved makrovaskulære komplikasjoner er det de store arteriene som blir rammet i hjerte- og karsystemet og arteriene i føttene. I de tilfellene der hjerte- og karsystemet blir rammet, er dette hovedårsaken til dødelighet hos pasienter med diabetes (Gjøås & Sikveland, 2015;
Williams et al.,2002). Dette oppstår av dannelsen av plakk av lipider og kolesterol som resulterer i trange blodårer, som igjen fører til betennelsesreaksjoner og økning av
plakkproduksjonen i blodårene. Dette vil føre til en redusert sirkulasjon. Infarktsymptomer som skyldes diabetisk nevropati kan være vanskelig å oppdage (Gjøås & Sikveland, 2015).
Blant personer med diabetes er risikoen for mortalitet ved hjerte- og karsykdom to til fire ganger større enn blant personer uten diabetes (Dale et al.,2008). Det er viktig med god blodtrykkregulering for å hindre at plakk brister, og det er viktig med god kolesterolkontroll for å forebygge aterosklerose (Gjøås & Sikveland, 2015).
Den største årsaken til sykelighet av diabetisk nevropati skyldes diabetisk fot, med redusert følsomhet i føttene som gjør at det er enklere å overse gnagsår eller andre skader. Det er vanlig at det oppstår sår på hælen eller på sidene av føttene, og helingstiden på disse sårene kan ta tid. Dette fører ofte til sykehusinnleggelse og i verste fall amputasjon. Behandlingen av denne tilstanden er den mest kostbare av senkomplikasjonene (Næss, 2006; Williams et al., 2002). For å forsinke eller hindre utviklingen av komplikasjonene ved diabetes er det viktig med regelmessig blodsukkermåling, blodtrykksmåling og regelmessig besøk hos en spesialist (Gjøås & Sikveland, 2015; Næss, 2006).
Type 2-diabetes behandles i første omgang med endringer i livsstilen hos den enkelte, og deretter vil man benytte seg av medikamenter som vil hjelpe å stimulere økt
insulinproduksjon. Til slutt vil man benytte seg av tilførsel av insulin (Folkehelseinstitutt, 2014). Behandlingen baserer i stor grad på egenbehandling hos den enkelte. 90 % av nye tilfeller av type 2-diabetes kan unngås med livsstilsendringer som sunnere kosthold, økt fysisk aktivitet og ved endringer av tobakkvaner (WHO, 2003). Det er viktig at den enkelte pasient finner en balanse mellom kaloriinntaket, fysisk aktivitet og insulindosen. Det er også viktig med daglig måling av blodsukkeret (Næss, 2012).
6
2.3 Diabetes i økonomisk perspektiv
Over de siste årene har helseutgiftene økt globalt i større grad enn andre sektorer (Johnsson, 2002). Antallet personer med diabetes i Europa var 660 millioner i 2015, med helsekostnader på 156 billioner USD (IDF, 2015). Helsekostnadene relatert til diabetes utgjør 9 % av den totale helsekostnadene i denne regionen. Antallet personer med diabetes er anslått å øke til 663 millioner i 2040 i Europa, som vil resultere i økende helsekostnader. Helsekostnadene relatert til diabetes antas å øke til 174 billioner USD (IDF, 2015).
Den største kostnadsdriveren for type 2-diabetes når det gjelder direkte kostnader er
behandlingen av komplikasjonene ved sykdommen. En diabetespasient uten komplikasjoner kostet gjennomsnittlig 1505 euro per år (kun direkte kostnader), mens kostnadene hos en pasient med kun mikrokomplikasjoner var gjennomsnittlig 2563 euro per år. Kostnadene hos pasienter med mikrokomplikasjoner øker med 70 % sammenliknet med en pasient uten
komplikasjoner. Hos pasienter med kun makrokomplikasjoner var kostnadene dobbelt så store som for pasienter uten komplikasjoner. Direkte helsekostnader var 3,5 ganger større blant pasienter med både mikro- og makrokomplikasjoner enn for pasienter uten komplikasjoner.
Regelmessig oppfølging og kontroll av pasientene kan være en effektiv løsning for å redusere helsekostnadene relatert sykdommen (Williams et al., 2002; Henriksson et al., 2000;
Lesniowskaet al., 2014).
2.4 Hovedfunn fra eksisterende litteratur
PubMed og Google Scholar ble benyttet for å få en oversikt over studier som har blitt utført tidligere relatert til framskrivinger av både prevalensen av type 2-diabetes og insidensen av både type 2-diabetes og senkomplikasjoner. Det var få studier som bare viste til
framskrivinger av kun type 2-diabetes, de fleste studiene viste til framskrivinger hvor begge diabetestypene var inkludert.
Studier som ble tatt i betraktning baserte seg på følgende kriterier: Studiene skulle vise til framskrivinger etter år 2000, det var viktig at de var studier relatert til Europa eller Nord- Amerika, og at disse var begrenset til å kun basere seg på type 2-diabetes. Og litteraturspråket skulle være på engelsk eller norsk. Etter søket valgte vi å beholde følgende tre studier som vi mente var relevante:
7 En britisk studie utført av Bagust et al. (2002) og hans kollegaer som viser til framskrivinger av insidens og prevalensen av type 2-diabetes og komplikasjonene i UK i perioden 2000–
2060. Studien viser også til framskrivinger av helsekostnadene relatert til sykdommen.
Befolkningsdata fra 1931–1996 og framtidige befolkningsdata for UK ble sammen med litteratur benyttet for estimere nye tilfeller av diabetes både tidligere og i framtiden. Studien viser at befolkningen over 30 år som har type 2-diabetes, vil øke med 11 % fra 2000–2030. På grunn av økende eldre befolkning vil det være 20 % mer tilfeller av diabetes i 2036 enn i 2000. Både insidensraten og prevalensraten er større blant menn enn kvinner. Prevalensraten blant menn er 8,4 %, mens hos kvinner er den 4,6 %. Prevalensraten for aldersgruppen 30 år og eldre forventes å øke fra 2,49 % i 2000 til 2,70 %, før prevalensraten reduseres til 2,64 % i 2060. Både mikro- og makrokomplikasjonene vil øke de første 30 årene, men etter 2040 vil det bli en reduksjon i mikrokomplikasjonene, men dette vil ikke være tilfelle ved
makrokomplikasjonene. Komplikasjonene øker 9–13 % raskere hos menn enn kvinner. Den totale årlige helsekostnadene vil øke med 25 % fra 2000 til 2050.
En svensk populasjonsbasert studie utført av Ringborg et al. (2008) baserer på å estimere prevalensen og insidensen av type 2-diabetes og dens komplikasjoner i perioden 1996−2003.
Dataene til studien ble samlet fra medisinske journaler fra 26 ulike helsetjenester fra den primære helsesektoren i Uppsala i Sverige. Dataene inkluderte informasjon om diagnosene, medisinsk resept og laboratorieresultater. I tillegg til medisinske journaler ble det også benyttet nasjonalregister som inkluderte pasientdata, medisinske og administrative data
relatert til sykehusinnleggelser i perioden 1987–2004. Data relatert til mortalitet ble samlet fra det nasjonale registeret for dødsårsaker.
Det var avgjørende at pasientene inkludert i studien måtte oppfylle en av følgende kriterier: I) Internasjonal klassifisering av ICD av diabetes type 2, II) Resept på glukose-reduserende tabletter III) fastende blod eller plasmaglukoseverdi for type 2-diabetes slik det følges i de svenske retningslinjer. Prevalens-, insidens- og mortalitetsratene av diagnostisert type 2- diabetes i befolkningen ble estimert ved hjelp av medisinske journalene. Studien viser til en prevalensøkning generelt i alle aldersgrupper. Både prevalensen og insidensen var høyere blant menn sammenliknet med kvinner, prevalensen viste seg også å være høyere med økende alder. Blant diabetesrelaterte komplikasjoner viste hjerte- og karsykdom seg å utgjøre en betydelig byrde.
8
Studien utført av Wild et al.(2004) viser prevalensen av diabetes i år 2000 og framskrivinger for prevalensen av diabetes i år 2030. Data for prevalensen av de ulike aldersgruppene og kjønn ble innhentet fra et antall land og sammen med befolkningsprognosen fra FN for 2000 og 2030 benyttet for å beregne diabetesforekomsten blant medlemstatene i WHO. Studien konkluderer med at forekomsten av diabetes globalt anslås å være 2,8 % i 2000 og 4,4 % i 2030. Antallet med diabetes vil øke fra 171 millioner i 2000 til 366 millioner i 2030.
Aldersgruppen 65 år og eldre utgjør majoriteten av diabetespopulasjonen i utviklede land.
Prevalensraten er høyere blant menn enn kvinner, men det er flere kvinner som har diabetes som skyldes større antall eldre kvinner enn menn i populasjonene. Økning i andelen av
personer 65 år viser seg å være den viktigste demografiske faktoren relatert til forekomsten av diabetes globalt.
9
3 Beskrivelse av tallmateriale som inngår i framskrivingene
Vi utarbeidet framskriving for antall tilfeller med type 2-diabetes og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes og senkomplikasjonene for perioden mellom 2014 og 2040. Vi beskriver hvordan demografisk utvikling og sammensetningen kan forventes å påvirke forekomsten av type 2-diabetes og nye tilfeller av komplikasjoner. Framskrivingen vår krever innsikt i
nasjonale data relatert til type 2-diabetes og i framtidige endringer i den norske befolkningen.
Fullstendig datagrunnlag av den norske populasjonen relatert til type 2-diabetes er ikke tilgjengelig, og på grunn av studiens tidsbegrensninger og mangelen på nasjonale
populasjonsbaserte studier relatert til aldersspesifikke prevalensrater og insidensrater av type 2-diabetes, benyttet vi oss av estimater fra internasjonale litteraturkilder. Demografiske framskrivinger fra Statistisk Sentralbyrå (SSB) sammen med internasjonale studier ble
benyttet som grunnlag for framskrivinger av antallet personer med type 2-diabetes og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes. Vi valgte også å bruke en nasjonal studie som presenterte prevalensrater for diabetes (type 1 og type 2), dette for å sammenlikne i hvor stor grad studienes detaljer påvirker framskrivingene vår, og for eventuell reduksjon av usikkerhet ved estimatene.
Internasjonale studier ble også benyttet for å framskrive antallet nye tilfeller av
senkomplikasjoner. Dette anses som nyttig for å danne seg et bilde av en sannsynlig utvikling i sykdommens byrde framover. Framskrivingene for dette baserer på SSBs
befolkningsframskrivinger sammen med prevalensrater for type 2-diabetes og insidensratene for de ulike senkomplikasjonene. Estimatene for insidensratene for de ulike
senkomplikasjonene innhentet vi fra Storbritannias prospektive diabetesstudie (UKPDS). Da vi utførte søk på Google Scholar viste flere resultater til flere publikasjoner og det viste seg at denne studien var hyppig sitert. UKPDS antas dermed å være et godt validert datagrunnlag for vår studie. De ulike studiene og kriteriene for valget av studiene vil bli diskutert senere i kapitlet.
Vi skiller mellom befolkningsframskrivinger fra SSB og resultater fra litteraturen. Vi redegjør for de metodologiske valgene vi har utført, dette for å gjøre studien vår mest mulig forståelig for leseren, og for å sikre bekreftbarheten og påliteligheten i vår studie.
10
3.1 Befolkningsframskrivinger fra Statistisk sentralbyrå
SSB har ansvar for innsamling, bearbeidelse og formidling av statistikk om den norske befolkningen. Framskrevne befolkningstall er innhentet fra de offentlige tilgjengelige befolkningsframskrivingene til SSB. Befolkningsframskrivingene utgjør en prognose for hvordan den norske befolkningen vil utvikle seg i framtiden, under ulike antakelser om fruktbarhet, levealder, innenlands flytting og innvandring. Hver av de fire variablene kan være i ulike nivåer hvor H=høy, M=middels, L=lav.
Figur 1 nedenfor beskriver hvordan de ulike prognosene av befolkningsframskrivingene påvirker folkemengden fra 2014 og framskrevet til 2100. Kurven HHMH beskriver
utviklingen under antakelsen om høy nasjonal vekst og kurven LLML beskriver utviklingen under antakelsen om lav nasjonal vekst. Kurven MMMM er mellomalternativet som bygger på antakelse om middels nivå på de fire ulike variablene. Figur 1 viser stor forskjell på
folketallet i 2100 avhengig av hvilket alternativ som blir lagt til grunn. Folketallet varierer fra omkring 5 500 000 til 14 000 000 i år 2100. Disse tre alternativene kan sies å beskrive
usikkerheten til framskrivingene. Befolkningsframskrivingen som blir benyttet i vår studie, er folkemengden som ble registrert 1. januar 2014.
Figur 1. Tre alternativer av befolkningsprognoser (Kilde: SSB)
I vår studie har vi lagt til grunn middels alternativet MMMM fra SSB som forutsetter middels fruktbarhet, middels levealder, middels innenlandsk flytting og middels innvandring. Vi har valgt å presentere framskrivinger basert på alle tre befolkningsprognosene, dette for å
11 redusere usikkerheten ved SSBs befolkningsframskrivinger. Framskrivingen beregnes ved å bruke SSBs befolkningsframskrivinger og samt prevalens- og insidensdata. Vi benytter 6 ulike alderskategorier: 20–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70–79 og 80+. Blant studier vi har valgt å benytte, presenterer ingen av dem tilfeller av type 2-diabetes for barn og unge i
aldersgruppen 0–19 år. Det har heller ikke gjort forsøk i studien vår å skille mellom menn og kvinner relatert til prevalens eller insidens.
3.2 Estimater fra studier
Ved valg av studiene la vi vekt på at de oppfylte enkelte kriterier. Det var nødvendig at studien var populasjonsbasert og at den var utført i et europeiske land, bakgrunnen for dette kriteriet var at studiepopulasjonen skulle være representativt som mulig med den norske befolkningen. Søket på Google Scholar viste til flere amerikanske studier, men på grunn av helsemessige og sosioøkonomiske forskjeller mellom den amerikanske befolkningen og europeiske befolkningen ble disse studiene utelatt. Et annet kriterium som ble vektlagt var at både prevalens- og insidensratene var aldersspesifikke. Dette på grunn av begge ratene øker med økende alder og er dermed avgjørende for å observere i hvor stor grad den eldre
befolkningen vil påvirke forekomsten av type 2-diabetes. Tredje kriterium var at pasientene inkludert i studiepopulasjonen var diagnostisert med type 2-diabetes ved bruk av WHO- kriteriene eller American Diabetes Associations (ADA) kriterier. WHO-kriteriet baseres på at blodsukkeret er lik eller større enn 11,1 mmol/L to timer etter en glukosetoleranseprøve (Wild et al.,2004). ADA-kriteriet baserer seg på at fastende blodsukkeret er 7 mmol/L, dette
anbefales også av WHO. Dette ble ansett som nødvendig siden disse internasjonale kriteriene samsvarer med de nasjonale kriteriene for diabetes i Norge (www.helsedirektoratet.no;
V.Grill et al., 2000).
3.2.1 Prevalensrater for type 2-diabetes
Studie av Ubink-Veltmat et al. (2003) rapporterer estimater for prevalens, insidens og
mortalitet av type 2-diabetes i ulike aldersgrupper. Denne studie var en del av ZODIAC studie som startet i 1998 i Nederland, som hadde som mål å undersøke effekten av behandlingen av type 2-diabetes pasienter og for å redusere antallet senkomplikasjoner. Som en del av
ZODIAC studie ble data innhentet på den generelle befolkningen og alle pasienter med diabetes som er registrert med fastlegene som var inkludert i ZODIAC studie i perioden 1998
12
til 2000. ADA-kriteriene ble benyttet for å identifisere pasienter med type 2-diabetes. Studien bestod av 3369 pasienter med type 2-diabetes. Alderen i studiepopulasjonen var fra 19 år til 102 år, hvor gjennomsnittsalderen var 67,7 år, og personer eldre enn 70 år utgjorde
halvparten. Prevalensraten økte med økende alder, men etter 90-årsalder avtar raten. Den høyeste prevalensraten var 0,107 i aldersgruppen 70–89 år, mens den høyeste insidensraten var blant aldersgruppen 70–79 år.
En annen studie vi benyttet var en svensk populasjonsbasert studie av Ringborg et al. (2008) hvor type 2-pasienter ble identifisert ved bruk av elektroniske journaler fra 26 primær helsetjenester. Denne studie har blitt nevnt detaljert tidligere i oppgaven.
Vi benytter også nasjonal studie utført av Stene et al. (2004) som presenterer prevalensrater for diabetes, både type 1 og type 2. Data for forekomsten av diabetes ble samlet fra
befolkningsbaserte undersøkelser både i fylker og kommuner og fra en landsdekkende undersøkelse av kvinner. Prevalensraten vi benyttet oss av i framskrivingene er den gjennomsnittlige prevalensraten for diabetes fra ni ulike undersøkelser basert på
spørreundersøkelser som ble utført i perioden 1995–2001 i Norge. Prevalensen av kjent diabetes ble beregnet på bakgrunn av antallet som svarte ja på om de hadde diabetes dividert med det totale antallet som svarte på det spørsmålet.
3.2.2 Insidensrate for senkomplikasjoner
For framskriving av antallet nye tilfeller av senkomplikasjoner benyttet vi insidensrate fra Alva et al. (2014). Alva sin studie benyttet seg av pasientnivådata fra UKPDS. UKPDS er en randomisert studie av 5102 pasienter som var nylig diagnostisert med type 2-diabetes. Studien varte fra 1977 til 1997 i 23 helsesenter i England, Skottland og Nord-Irland. Det er den største kliniske studien av diabetes som har blitt utført på den tiden (Alva et al., 2014). Etter at studien ble avsluttet i 1997, ble de overlevende pasientene som deltok i UKPDS inkludert i en ny tiårig studie som ble avsluttet i 2007. Oppfølgingsperioden 1997–2007 benyttet seg av fem runder med spørreskjemaer, som da viser til nye resultater. I denne perioden var
studiepopulasjonen redusert til 3074 på grunn av mortalitet. Gjennomsnittsalderen for studiepopulasjonen var 64 år ved første spørreskjema. Internasjonale klassifisering av
sykdommer (ICD9) ble benyttet for å definere de ulike komplikasjonene. Studien presenterer oversikt over antall hendelser av de ulike komplikasjonene i perioden 1997–2007, og dette har blitt benyttet som grunnlag for estimeringen av insidensen av komplikasjonene til vår studie.
13 Studien utført av Alva et al. (2014) manglet insidensrate for diabetisk nefropati, som også er en av de fem senkomplikasjonene ved type 2-diabetes. For insidensraten for diabetisk nefropati benyttet vi en annen litteraturkilde som baserte seg på risikofaktorer relatert til nedsatt nyrefunksjon blant personer med type 2-diabetes. Denne studien ble utført av Retnakaran et al. (2006) som også baserer seg på datagrunnlaget fra UKPDS.
3.2.3 Skalering av insidensrater for komplikasjonene
Alva et al (2014). viser antallet tilfeller av de ulike senkomplikasjonene under studiens tidsforløp, 1998-2008. Vi bestemte at tidsperioden for insidensraten var ett år for vår studie.
Ved bruk av dataene fra Alva et al. (2014) sin studie fikk vi omgjort det til insidensrate som var nødvendig for bruk i vår studie for framskrivingen av antallet nye tilfeller av
senkomplikasjonene i Norge i framtiden. For å omgjøre estimatene til insidensrate for tidsperiode som var ett år benyttet vi følgende formel:
Rate =
− ln(1−𝑝)𝑡
Sannsynlighet = 1 − 𝑒𝑥𝑝
(−𝑟𝑡)«p» er sannsynligheten, sannsynligheten for at en tilstand skal oppstå i en bestemt tidsperiode.
«t» er tidsperioden av interesse, og «r» er raten. Raten er antallet tilfeller av en tilstand av et gitt antall personer under en definert tidsperiode (Drummond et al.,2005). Vår tidsperiode var ett år. For validering av vår skalering av insidens sammenliknet vi insidensene våre med andre insidensrater fra internasjonale studier. Tabell 1 gir en oversikt over insidensrater anvendt i denne studien samt insidensrater fra andre litteraturkilder, dette for å vise graden av ulikhet mellom insidensratene vi bruker for denne studien sammenliknet med andre studier.
14
Tabell 1. Insidensrater for senkomplikasjoner
Komplikasjoner UKPDS
insidensrater
Henriksson et al. (2000) Gonzalez et al. (2009)
Amputasjon 0,0025 0,0026 0,0022
Hjerte-karsykdom 0,0300 0,0128 0,0331
Retinopati 0,0026 0,0026 0,0029
Slag 0,0037 0,0232 0,0112
Nefropati 0,0223 - 0,0016
Enkelte av våre insidensrater varierer noe med litteraturkildene, bakgrunnen kan være at ulike helsetilstander er lagt til grunn for komplikasjonene. Insidensratene for hjerte-karsykdom skiller seg sammenliknet med våre egne estimater og fra studien utført av F. Henriksson et al., (2000) dette skyldes at F. Henriksson (2000) viser til beregninger kun for hjerteinfarkt, mens vår beregning inkluderer flere helsetilstander som både dødelige og ikke-dødelige tilstander av hjertesvikt, hjerteinfarkt og iskemisk hjertesykdom. Estimatet vi benytter for slag skiller seg også, vår definisjon for slag inkluderer kun ikke-dødelige tilstander, mens Gonzalez et al.
(2009) velger å inkludere ikke-dødelig og dødelig slag. Estimatet vårt for diabetisk nefropati er høyere enn Gonzalez et al. (2009); vi har valgt å inkludere tilstanden nyresvikt, mens Gonzalez et al. (2009) viser til terminal nyresykdom (ESRD) med dialysebehandling og ESRD med transplantasjon (Gonzalez et al., 2009).
3.3 Antakelser
Framskrivingene er basert på demografiske endringer i befolkningen, men risikofaktorer som kosthold, fedme og fysisk aktivitet som kan påvirke antallet tilfeller av type 2-diabetes i framtiden er antatt å være konstante faktorer. Det er klart det er mulig at en person med diagnosen kan ha flere senkomplikasjoner samtidig, men i denne studien har vi for enkelthets skyld valgt å anta at en person med diagnosen type 2-diabetes kan kun ha én av de fem senkomplikasjonene. Insidensen for de ulike komplikasjonene varierer med alder, med økende alder er risikoen større for å utvikle komplikasjonene, og risikoen er større jo lenger man har hatt diagnosen. Men vi har antatt at insidensraten for de ulike komplikasjonene er konstant uavhengig av alder.
15
4 Teori og Metode
4.1 Studiedesign
Denne studien er en kvantitativ studie som presenterer framskrivinger av antallet tilfeller og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes og senkomplikasjoner i Norge mellom tidsperioden 2014 til 2040. Studiens design tar hensyn til tidsvariasjoner samt demografiske variasjoner.
For å beregne framskrivinger benyttes dataprogrammet Excel 2013. For å innhente prevalens- og insidensrater fra grafer fra studien av Ringborg et al. (2008) var det nødvendig med bruk av dataprogrammet GetData Graph Digitizer.
4.2 Framskrivinger
Framskrivinger kan anses som en planleggingsverktøy som kan anvendes til å beskrive en sannsynlig utvikling av en aktuell sykdom framover i tid. Ved hjelp av
sykdomsframskrivinger kan man planlegge tilbudet og etterspørselen for helsetjenester i framtiden, og dermed er det mulig å planlegge framtidige investeringer i helsesektoren.
Framskrivinger benyttes både fra et medisinsk og økonomisk felt for å forutse hvordan forekomst av en sykdom vil utvikle seg og for å relatere denne utviklingen til forhold i økonomien (Magnus & Bakketeig, 2013). Og det bygges på statistisk materiale, hvor sykdommens utvikling uttrykkes av forventet demografisk vekst og prevalens- og
insidensraten av sykdommen (Magnus & Bakketeig, 2013; Thelle, 1998). Figur 2 illustrerer forholdet mellom prevalensen og insidensen, hvordan de ulike faktorene kan påvirke
sykdommens utvikling i befolkningen.
Insidens defineres som forekomsten av nye tilfeller av en bestemt sykdom over en bestemt tidsperiode, mens prevalens er antallet av personer som har den aktuelle sykdommen eller helsetilstanden på et bestemt tidspunkt. Hyppigheten av antallet nye sykdomstilfeller vil variere avhengig av tidsperiodens lengde. Prevalensen beskriver hvor vanlig en sykdom eller helsetilstand kan være i en populasjon (Thelle, 1998). Idet man måler prevalensen av en sykdom hos en befolkning, inkluderer man både eldre og nyere tilfeller i beregningen.
Faktorer som sykdommens varighet sammen med insidensen vil være avgjørende for
sykdommens prevalens. Andelen av befolkningen som er syk vil være lav hvis sykdommens varighet er kort, og andelen vil stige med lengre varighet uavhengig av insidensratene.
16
Personer med en aktuell sykdom – enten de dør tidligere eller blir helbredet raskere – vil være avgjørende for hvor stor andel som til enhver tid er syk (Thelle, 1998). Figur 2 presenterer tydelig dette forholdet og hvordan insidensen er en del av prevalensen.
Figur 2. Forholdet mellom prevalens og insidens (Kilde: www.teachepi.org)
4.3 Betingede sannsynligheter
Sannsynligheter er benyttet i stor grad i kvantitative metoder og spiller en stor rolle ved klinisk beslutningstaking. I tilfeller hvor ulike hendelser kan påvirke hverandre, kan det være interessant å beregne sannsynligheten for at en hendelse oppstår gitt at en annen hendelse allerede har oppstått. Notasjonen P(A│B) angir sannsynligheten for å observere hendelse A gitt at hendelse B har skjedd (Drummond et al., 2005; Helbæk, 2011; Newbold et al., 2010).
Den betingede sannsynligheten for P(A│B) kan beregnes på følgende måte:
P(A│B) = P(A∩B) (1.1) P (B)
Den betingede sannsynligheten, P(A│B) viser forholdet mellom den kombinerte
sannsynligheten P(A∩B), som er sannsynligheten for at både hendelse A og B inntreffer,
17 dividert på P(B), som viser sannsynligheten for hendelse B inntreffer uten å ta hensyn til hendelse A (Newbold et al., 2010).
Likning 1.1 kan skrives om til følgende likning:
P(A∩B) = P (B) * P(A│B) (1.2) De ulike hendelsene ved en sannsynlighetsmodell kan visualiseres ved bruk av et Venn-
diagram. Dette diagrammet kan benyttes for å uttrykke ulike kombinasjoner av de ulike hendelsene. Figur 3 presenterer to hendelser, A og B. Området A∩B kalles A snitt B, det området hvor A og B er felles. Området A og B utgjør til sammen kalles A union B.
Komplementet til området A union B vil utgjøre området Ω, som er alle hendelser som ligger utenfor mengden A union B (Helbæk, 2011).
Figur 3. Venn-diagram (Kilde: theanalysisofdata.com)
Venn-diagrammet (figur 3) Ω viser til utfallsrommet, for eksempel nasjonalbefolkning. I dette tilfelle er vi interessert i pasientgruppen med type 2-diabetes som kun har utført amputasjon forårsaket av diabetes. Gruppe A er pasienter med type 2-diabetes, mens gruppe B er diabetespasienter med en eller flere senkomplikasjoner forårsaket av diabetes.
Komplementære av A er det som ikke er inkludert i sirkel A og utenfor området A∩B, det vil si andelen uten type 2-diabetes. Området A∩B er antallet pasienter med type 2-diabetes og kun utført amputasjon forårsaket av diabetes.
18
4.4 Venn-diagram av type 2-diabetes og senkomplikasjoner
For å gi en oversikt hvordan våre beregninger er utført og hvordan vi har benyttet informasjon innhentet fra SSB og medisinsk litteratur, vil vi presentere formlene for de ulike beregningene vi har gjort. Ved bruk av Venn-diagrammet (figur 4) ønsker vi å gi en visuell framstilling av forholdet mellom de ulike variablene vi har benyttet for dette studie og hvordan de har blitt utvalgt fra større grupper.
Figur 4. Venn-diagram av type 2-diabetes og senkomplikasjoner
Figuren illustrerer de ulike kombinasjonene av variablene vi har benyttet for å framstille framskrivingene for denne studien. Området Ω definerer hele den norske befolkningen.
Området A omfatter aldersgruppen X år. B omfatter personer med type 2-diabetes i 2014 uten tidligere komplikasjoner. Område C omfatter komplikasjon Y forårsaket av diabetes. Område A∩B omfatter antall personer X år som har type 2-diabetes. Området A∩C omfatter antall personer i alder X som har en av komplikasjonene, og er type 2-diabetes-pasient. Område B∩C er antall personer som ikke er X år, men er type 2-diabetes-pasient og har en av senkomplikasjonene. A∩B∩C omfatter andelen av befolkningen i aldersgruppen X år med type 2-diabetes med en av senkomplikasjonene uten å ha hatt disse komplikasjonene før 2014.
19
4.4.1 Beregning av prevalensen av type 2-diabetes
Framskrivinger av type 2-diabetes kan beregnes på grunnlag av betingede
sannsynlighetsformler. For eksempel ønsket vi å finne antall personer med type 2-diabetes i aldersgruppen 60–64 år i 2014.
P(Type 2∩Alder X) = P(Alder X) * P(Type 2│Alder X) (2.1) P(Type 2 ∩Alder X) viser til sannsynligheten for at man tilhører aldersgruppen 60–64 år og har type 2-diabetes. P(Alder X) er sannsynligheten for antallet personer som tilhører den bestemte aldersgruppen.
Vi er interessert i antall tilfeller av type 2-diabetes for hver av aldersgruppene. Dersom vi lar Nt betegne størrelsen på populasjonen kan vi multiplisere med Nt på begge sider av
likhetstegnet (2.1):
Nt P(Type 2 ∩Alder X) = Nt P(Alder X) * P(Type 2│Alder X) (2.2) Fra SSBs befolkningsframskriving får vi tallet Nt P(Alder X) som uttrykker antall personer i alderskategorien X på tidspunkt t. P(Type 2│Alder X) er sannsynligheten for at personen har type 2-diabetes gitt at han eller hun tilhører aldersgruppen 60–64 år. Estimater for dette tallet får vi fra aldersspesifikke prevalensrater for type 2-diabetes (Ubink-Veltmat, 2003). Oversikt over prevalensratene som er benyttet, er å finne i appendiks.
Et anslag for antallet personer med type 2-diabetes i aldersgruppen 60–64 år får vi ved å multiplisere gruppestørrelsen i 2020 fra SSB med den aldersspesifikke prevalensraten fra Ubink-Veltmat et al. (2003). Antallet personer vi får er lik området A∩B i Venn-diagrammet (figur 2.3).
I Ubink-Veltmat el al. (2003) er den estimerte prevalensraten for aldersgruppen 60–64 år 5,8
%. Data fra SSB under befolkningsprognosen MMMM anslår at denne aldersgruppen utgjør 306 727 i år 2020. Et anslag for antall personer med type 2-diabetes i 2020 i aldersgruppen 60–64 år får vi ved bruk av formelen (2.2):
306 727 ∗ (5.6%
100) = 17 790
20
Vår anslag for antall personer med type 2-diabetes i 2020 i aldersgruppen 60–64 år blir 17 790.
4.4.2 Beregning av nye tilfeller av komplikasjoner
Ved beregningen av antallet nye tilfeller av komplikasjoner var det nødvendig at vi først ekskluderte det forventede antall personer med komplikasjoner før 2014. Dette fordi vårt mål er å beregne prognose for antallet nye tilfeller av komplikasjoner på grunnlag av type 2- diabetes-populasjonen som var komplikasjonsfri.
For å beregne et anslag for antall personer som opplever senkomplikasjonen amputasjon, benytter vi formelen 2.3.
P(Amputasjon│Type 2) = P(Amputasjon ∩ Type 2) P( Type 2) (2.3) P(Amputasjon│type 2-diabetes) er sannsynligheten for at vedkommende har amputasjon gitt at han eller hun allerede har type 2-diabetes. Denne sannsynligheten har vi innhentet fra studien utført av Alva et al. (2014). I vårt tilfelle er denne sannsynligheten lik sannsynligheten for amputasjon, P(Amputasjon). Sannsynligheten for type 2-diabetes har vi fra Ubink-Veltmat et al. (2003).
P(Amputasjon│Type 2) *P(Type 2) = P(Amputasjon ∩ Type 2) (2.4)
P(Amputasjon│Type 2) *P(Type 2) *( Nt Type2) = ( Nt Type2) * P(Amputasjon ∩ Type 2)
(2.5)
For å beregne et anslag i en aktuell aldersgruppe som har type 2-diabetes og amputasjon, må vi multiplisere antallet som har amputasjon gitt at de har type 2-diabetes, med antallet av de som har type 2-diabetes. Det er dette likning 2.4 viser.
Framskrivingen for antallet nye tilfeller av komplikasjoner baserte på grunnlag av type 2- diabetes populasjonen som var komplikasjonsfri. Vi beregnet framskrivingen for antall personer som i 2014 var 100 år og uten tidligere amputasjon. SSB anslår under
befolkningsprognosen MMMM i 2014 var 343 som var 100 år. Alva et al. (2014) viser at
21 insidensraten for amputasjon er 0,25 %. Vi antar at det er korrelasjon mellom mortalitet og komplikasjoner, og beregner forventet antall tilfeller av komplikasjoner blant de 343
individene i perioden fra 1914. Ubink-Veltmat el al. (2003) viser at prevalensraten for type 2- diabetes er lik 0 % før 30-årsalderen. For aldersgruppen 30–39 år er prevalensraten 0,3 %.
Vi beregner personer som var 100 år i 2014, da de var 30 år i 1944, hvor mange av dem hadde type 2-diabetes og amputert ben. Vi ekskluderer antallet med amputasjoner fra resten av populasjonen og fortsetter beregningen til de blir 100 år i 2014, og prevalensraten for
aldersgruppen eldre enn 90 år er 8,2 % ( Ubink-Veltmat el al., 2003). 𝑁2014 refererer til antall personer som er 100 år og ikke har hatt amputasjon tidligere, uavhengig av om de er type 2- diabetes-pasienter eller ikke.
𝑁19431914 = 343
𝑁19441914 = 𝑁19431914 – (𝑁19431914 * (0.3
100) ∗ (0.25
100))
↓
𝑁20141914 = 𝑁20131914 – (𝑁20131914 * (8.2
100) ∗ (0.25
100))
Insidenstallene for amputasjon for personer som er 100 år blir framskaffet ved bruk av (2.5).
Vi multipliserer antallet personer i den spesifikke aldersgruppen som ikke har utført
amputasjon tidligere i år 2014 som vi får er 331, med type 2-diabetes prevalensraten for den spesifikke aldersgruppen som er 8,2 % (Ubink-Veltmat el al., 2003). Og insidensraten for amputasjon 0,25 % (Alva et al., 2014).
𝑁20141914∗ (8.2
100) ∗ (0.25
100) = 331 * 0.082*0.0025 = 0.07
22
5 Resultater
Resultatene i vår framskriving tyder på at både antallet tilfeller og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes øker kraftig. Antallet med type 2-diabetes har økt siden 2014 og vil fortsette å øke de neste 25 årene i Norge. I dette kapitlet skal vi presentere framskrivingene for både diabetes (type 1 og type 2) i Norge i perioden 2014 til 2040 som baseres på nasjonale prevalensrater.
Deretter skal det utredes for framskrivinger for kun type 2-diabetes i Norge for 2014 til 2040 som baseres på to ulike internasjonale prevalens- og insidensrater. Avslutningsvis vil
framskrivinger av nye tilfeller av senkomplikasjonene bli presentert.
5.1 Antallet med diabetes basert på nasjonal studie
I tabell 2 presenteres framskrivinger av antallet personer med diabetes (type 1 og type 2) basert på nasjonale gjennomsnittlig prevalensrater for diabetes (Stene et.al, 2004).
Framskrivingene varierer med hensyn til hvilken av SSBs befolkningsprognose man legger til grunn. Man får et høyere antall personer med diabetes hvis man benytter seg av HHMH- prognosen som viser til høy fruktbarhet og høy levealder. Velger man å benytte seg av LLML, vil det resultere i det laveste antallet av personer med diabetes sammenliknet med de to andre prognosene fra SSB. I LLML-prognosen antas både lav fruktbarhet og levealder i den norske befolkningen. For hver av de tre prognosene kan vi se at antallet personer med diabetes øker over tid.
Tabell 2. Framskriving av antall personer med diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Stene et al. (2004) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
BEFOLKNINGS- PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 124 977 136 209 145 990 156 100 163 755 169 721 MMMM 124 977 139 151 152 159 166 266 178 477 189 374 HHMH 124 977 141 878 158 122 176 353 193 745 210 773
Framskrivingen for år 2040 kan variere fra 169 000 til 210 000 avhengig av hvilken befolkningsprognose man legger til grunn. Antallet med både diabetes i 2014 anslås til
23 124 977. Dette antallet avviker fra Folkehelserapporten for 2014 som antyder 218 000
personer med diabetes det samme året. Denne forskjellen kan skyldes økning i prevalensrater med årene som skyldes demografiske og livsstilsendringer. Vi diskuterer dette nærmere i kapittel 6.
Det kan være relevant å vite hvor stor andel av den samlede norske befolkningen som har sykdommen (tabell 3). Å vite hvor stor sykdomsbyrde diabetes utgjør og vil komme til å utgjøre i samfunnet kan bidra som et hjelpemiddel for organiseringen av helsesektoren.
Tabell 3. Framskriving av andelen med diabetes i Norge i 2014−2040. Basert på Stene et al.
(2004) og SSBs befolkningsframskriving (2014) BEFOLKNINGS-
PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 2,45 % 2,55 % 2,66 % 2,78 % 2,87 % 2,95 % MMMM 2,45 % 2,55 % 2,66 % 2,79 % 2,90 % 2,99 % HHMH 2,45 % 2,55 % 2,65 % 2,76 % 2,85 % 2,92 %
Folkehelserapporten for 2014 rapporterer at 4 % av befolkningen har diabetes. Våre resultater for 2014 viser tilsvarende tall på 2,45 %. Som nevnt tidligere kan denne forskjellen skyldes studiens tidsperiode og at prevalensen av diabetes har økt med årene. Den totale befolkningen i 2040 under MMMM utgjør 6,3 millioner, hvor omtrent 3 % utgjør populasjonen med
diabetes. Under prognosen HHMH er andelen av personer med diabetes lavere sammenliknet med de to andre prognosene, dette kan skyldes av at HHMH har høy nivå av fruktbarhet (tabell 3). Befolkningen vil dermed under HHMH utgjøre en større andel av den yngre befolkningen sammenliknet med de to andre, LLML og MMMM. Den lave andelen av
diabetes under HHMH kan trolig skyldes at prevalensraten for den unge befolkningen 0–29 år er lik null.
24
5.2 Antallet med type 2-diabetes basert på en nederlandsk studie
Tidligere tabeller i dette kapitlet har presentert framskrivinger av antallet personer med diabetes (type 1 og type 2) i Norge. I tabell 4 presenteres framskriving for kun type 2-diabetes for perioden 2014 til 2040 basert på Ubink-Veltmat et al. (2004) sine prevalensrater. Antallet personer med type 2-diabetes øker gradvis de neste 25 årene, men økningen er ikke så kraftig som de fem første årene. Framskrevne antallet av type 2-diabetes kan variere fra 178 000 til 216 000 avhengig av hvilken av SSBs befolkningsprognose man benytter. Sykdommens utvikling er avhengig av faktorer som den demografiske utviklingen og
alderssammensetningen i populasjonen som vises til at type 2-diabetes øker kraftig i
alternativet HHMH med 14,8 %. Benytter man seg av LLML som grunnlag, øker andelen av personer med type 2-diabetes med 10,6 % og 12,8 % hvis man benytter seg av MMMM i perioden 2014 til 2020 (tabell 4).
Tabell 4. Framskriving av antall personer med type 2-diabetes i Norge, 2014-2040. Basert på Ubink−Veltmat et al.(2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
BEFOLKNINGS- PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 128 202 141 851 152 888 163 008 171 649 177 986 MMMM 128 202 144 672 158 889 172 853 185 895 196 813 HHMH 128 202 147 215 164 445 182 183 199 799 216 005
I tabell 5 presenteres andelen pasienter med type 2-diabetes i Norge. I 2040 vil pasienter med type 2-diabetes utgjøre 3,11 % av populasjonen under befolkningsprognosen MMMM.
Andelen med type 2-diabetes vil øke med 53,5 % fra 2014 til 2040 under samme befolkningsprognose.
25 Tabell 5. Framskriving av andelen med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på
Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014) BEFOLKNINGS-
PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 2,51 % 2,65 % 2,78 % 2,90 % 3,01 % 3,09 % MMMM 2,51 % 2,65 % 2,78 % 2,91 % 3,02 % 3,11 % HHMH 2,51 % 2,64 % 2,75 % 2,85 % 2,94 % 2,99 %
Figur 5 viser hvordan type 2-diabetes er utbredt i de ulike aldersgruppene i den norske befolkningen under alternativet MMMM. Figuren viser at antallet personer med type 2- diabetes øker med alderen, det er kun et fåtall som har diagnosen type 2-diabetes blant befolkningen 39 år og yngre. Det vises til en stabil utviklingen av type 2-diabetes blant befolkningen 59 år og yngre. Prevalensen øker kraftig blant den eldre populasjonen fra alderen 70 år og eldre. Spesielt blant aldersgruppen 80 år og eldre vises det til en kraftig utvikling i perioden 2025 til 2040, hvor det økes med 69,1%.
Figur 5. Antallet personer med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000
2014 2020 2025 2030 2035 2040
Antallet med type 2-diabetes
År
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
26
5.3 Antallet med type 2-diabetes basert på en svensk studie
I tabell 6 presenterer vi framskrevet forekomst av type 2-diabetes basert på studien til
Ringborg et al. (2008). Framskrivingene viser høyere antall personer med type 2-diabetes enn framskrivingene fra tabell 4, som baserte på prevalensrater fra Ubink-Veltmat et al. (2003).
Framskrivingen basert på Ringborg et al. (2008) tyder på at antallet med type 2-diabetes øker med 56,9 %, fra 182 684 personer med type 2-diabetes i 2014 til 286 767 i 2040 dersom SSBs MMMM-prognose legges til grunn.
Tabell 6. Framskriving av antall personer med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
BEFOLKNINGS- PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 182 684 201 290 216 985 233 263 245 960 255 756 MMMM 182 684 205 885 226 659 249 167 269 139 286 767 HHMH 182 684 210 050 235 727 264 468 292 085 318 810
I tabell 7 presenterer vi andelen personer med type 2-diabetes. Denne andelen utgjør nesten 4 % av befolkningen og skiller seg i stor grad fra framskrivingene i tabell 4 som er basert på prevalensrater fra Ubink-Veltmat et al., 2003. Som i de øvrige framskrivingene blir andelen med type 2-diabetes lav under SSBs HHMH-alternativ, der høyt nivå av fruktbarhet påvirker andelen med type 2- diabetes.
Tabell 7. Framskriving av andelen med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
BEFOLKNINGS- PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 3,58 % 3,77 % 3,95 % 4,15 % 4,31 % 4,45 % MMMM 3,58 % 3,78 % 3,97 % 4,19 % 4,38 % 4,53 % HHMH 3,58 % 3,77 % 3,95 % 4,14 % 4,29 % 4,41 %
27 I figur 6 presenterer vi antallet personer med type 2-diabetes hos de ulike aldersgruppene i perioden 2014 til 2040 i Norge. Det er tydelig at antallet med type 2-diabetes øker med økende alder. Aldersgruppen yngre enn 70 år i diabetes-populasjonen øker mellom 13,5 % − 22,6 % i tidsperioden 2014−2040. Den kraftigste økningen er blant populasjonen som er 70 år og eldre, da økningen er på 55,2 % for aldersgruppen 70−79 år og 106 % for aldersgruppen 80 år og eldre.
Figur 6. Antallet personer med type 2-diabetes i Norge, 2014-2040. Basert på Ringborg et al.
(2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
5.4 Sammenlikning av framskrivinger basert på de ulike litteraturkildene
Figur 7 presenterer sykdommens utvikling basert på de tre ulike studiene. Det er tydelig at studien utført av Ringborg et al. (2008) skiller seg fra de to andre studiene. Dette kan skyldes oppdaterte tall relatert den økende utviklingen av både andelen av eldre og andelen av
overvektige. Studien utført av Ringborg et al. (2008) baserer seg på estimater fra 2003, mens de to andre studiene baserer seg på estimater mellom tidsperioden 1995 og 2000. Globale diabetesrapporten fra WHO (2016) nevner at faktorer som fedme og overvekt er en av drivkreftene bak den økte utviklingen av diabetes.
0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000 100000
2014 2020 2025 2030 2035 2040
Antallet med type 2-diabetes
År
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
28
Figur 7. Sammenlikning av framskrivinger av diabetes (Stene et al.2004) og framskriving av type 2-diabetes (Ringborg et al., 2008; Ubink-Veltmat et al., 2003)
5.5 Antall nye tilfeller av type 2-diabetes i Norge
Framskrivingene av antallet nye tilfeller med type 2-diabetes baserer seg på insidensrater for tidsenheten ett år. Tabellene 8 og 9 presenterer antallet nye tilfeller med type 2-diabetes på grunnlag av studiene utført av Ubink-Veltmat el al. (2003) og Ringborg et al. (2008). Det er tydelig at insidenstallene fra begge studiene er svært forskjellige. Basert på insidenstall fra Ubink-Veltmat et al. (2003) viser det 16 000 nye tilfeller i 2040, mens insidenstall fra Ringborg et al. (2008) viser omtrent 29 000 nye tilfeller det samme året under
befolkningsprognosen MMMM. Når vi sammenlikner antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i tabell 8 med antallet personer med type 2-diabetes i tabell 4, kan det se ut til at det er en sterk økning av antallet nye tilfeller med type 2-diabetes.
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000
2014 2020 2025 2030 2035 2040
Antallet med type 2-diabetes
År
L.J Ubink-Veltmat et al (MMMM) Ringborg et al. (MMMM) Stene et al. (MMMM)
29 Tabell 8. Nye tilfeller med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
BEFOLKNINGS- PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 11 772 13 066 13 889 14 257 14 631 15 131 MMMM 11 772 13 230 14 242 14 826 15 439 16 189 HHMH 11 772 13 388 14 593 15 422 16 342 17 464
Tabell 9. Nye tilfeller med type 2-diabetes i Norge, 2014−2040. Basert på Ringborg et al.
(2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014) BEFOLKNINGS-
PROGNOSE
2014 2020
NORGE
2025 2030 2035 2040
LLML 20 122 22 047 23 504 24 733 25 761 26 525 MMMM 20 122 22 423 24 298 26 021 27 619 28 991 HHMH 20 122 22 770 25 062 27 312 29 571 31 743
Det kan være nødvendig å se hvordan antallet nye tilfeller av type 2-diabetes er fordelt
mellom aldersgruppene, og hvilken av aldersgruppene som er mer utsatt enn andre. Figur 8 og figur 9 viser til utviklingen av nye tilfeller mellom de ulike aldersgruppene i perioden 2014 til 2040. Begge viser en stabil utvikling av antallet av nye tilfeller i befolkningen 39 år og yngre, mens det derimot er en sterk utvikling i insidenstall blant aldersgruppen 70–79 år. Hos begge studiene øker antallet nye tilfeller med type 2-diabetes i aldersgruppen 70−79 år med 88,3 % i tidsperioden 2014 til 2040.
30
Figur 8. Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i ulike aldersgrupper i Norge, 2014−2040.
Basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
I figur 8 og figur 9 ser vi at det er en stor forskjeller på framskrivingene avhengig av hvilken litteraturkilde som blir benyttet. Dette kan vises til framskrivinger av antallet nye tilfeller av type 2-diabetes blant aldersgruppen over 80 år i tidsperioden 2025−2040. Nye tilfeller basert på Ubink-Veltmat et al. (2003) viser en økning på 63,7 %, mens nye tilfeller av type 2-
diabetes basert på Ringborg et al. (2008) viser en tydelig økning på 70,6 %. Denne forskjellen skyldes at insidensratene fra Ringborg et al. (2008) for den eldre populasjonen er høyere sammenliknet med insidensratene fra Ubink-Veltmat et al. (2003). Forskjellen på
insidensratene kan skyldes både demografiske forskjeller og studiens tidsperiode.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
2014 2020 2025 2030 2035 2040
Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes
År
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
31 Figur 9. Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes i ulike aldersgrupper i Norge, 2014-2040.
Basert på Ringborg et al. (2008) og SSBs befolkningsframskriving (2014)
5.6 Framskriving av nye tilfeller av senkomplikasjoner
Tidligere kapitler har presentert framskrivinger både for antallet personer med type 2- diabetes og antallet nye tilfeller av type 2-diabetes. I dette kapitlet skal vi se på antallet nye tilfeller av senkomplikasjonene ved sykdommen. Som følge av økning i antallet personer med type 2-diabetes, er det også en økning i komplikasjonene de neste 25 årene. Framskrivingene basert på prevalensrater innhentet fra Stene et al. (2004) viser til flere nye tilfeller
sammenliknet med de to andre studiene (Ringborg et al., 2008; Ubink-Veltmat et al., 2003).
Dette skyldes av at prevalensratene fra Stene et al. (2004) er relatert til den totale
diabetespopulasjonen i Norge, mens de to andre studiene baserer seg på prevalensrater relatert kun til type 2-diabetes.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
2014 2020 2025 2030 2035 2040
Antallet nye tilfeller av type 2-diabetes
År
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+
