Reinnleggelser ved en hjertemedisinsk avdeling

(1)

Reinnleggelser ved en hjertemedisinsk avdeling

ORIGINALARTIKKEL

lorentzen.ida@gmail.com UiT – Norges arktiske universitet

Hun har bidra med idé, utforming/design, datainnsamling, analyse og tolkning av data, li eratursøk og utarbeiding/revisjon av manus.

Ida Christine Lorentzen er medisinstudent.

Forfa eren har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonﬂikter.

Hjertemedisinsk avdeling Universitetssykehuset Nord-Norge

Hun har bidra med utarbeiding/revisjon av manus.

Kristina Elisabet Larsby er spesialist i hjertesykdommer og seksjonsoverlege.

Kvalitets- og utviklingssenteret Universitetssykehuset Nord-Norge og

Institu for klinisk medisin UiT – Norges arktiske universitet

Han har bidra med idé og utarbeiding/revisjon av manus.

Einar Bugge er spesialist i hjertesykdommer, kvalitets- og utviklingssjef og førsteamanuensis.

Kvalitets- og utviklingssenteret Universitetssykehuset Nord-Norge og

Institu for samfunnsmedisin UiT – Norges arktiske universitet

Han har bidra med idé, utforming/design, datainnsamling, analyse og tolkning av data og utarbeiding/revisjon av manus.

Haakon Lindekleiv er lege, medisinsk fagsjef og førsteamanuensis.

B A KG R U N N

Reinnleggelse av pasienter kan være u rykk for uhensiktsmessige pasientforløp eller kvalitetssvikt. Formålet med studien var å se om vi kunne identiﬁsere områder for forbedring ved å gjennomgå 50 ikke-planlagte reinnleggelser.

M AT E R I A L E O G M E TO D E

Vi gjennomgikk 50 fortløpende ikke-planlagte reinnleggelser ved Hjertemedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Journalene ble gjennomgå med utgangspunkt i en forenklet versjon av metoden «50 siste dødsfall».

R E S U LTAT E R

Totalt hadde 29 pasienter minst én påvirkbar risikofaktor for reinnleggelse, hvorav mangelfull oppfølging e er utskrivelse og svikt i overlevering av informasjon til kommunehelsetjenesten var de vanligste. Mangelfull registrering og oppfølging av avvikende blodprøvesvar, nye symptomer like før utskrivelse og manglende informasjon i epikriser og til pasienter var andre risikofaktorer for reinnleggelse.

F O R TO L K N I N G

Gjennomgang av reinnleggelser kan være et verktøy for å identiﬁsere områder for forbedring av behandlingskvalitet ved sykehus. Svikt i kommunikasjon mellom sykehus, kommunehelsetjeneste og pasient var den viktigste medvirkende årsaken til reinnleggelser.

H OV E D F U N N

Gjennomgang av reinnleggelser kan identiﬁsere områder for forbedring i sykehus.

Svikt i kommunikasjon mellom sykehus, kommunehelsetjeneste og pasient var en viktig årsak til reinnleggelser.

Reinnleggelse deﬁneres ofte som ikke-planlagt aku sykehusinnleggelse innen 30 dager e er utskrivelse. Reinnleggelse innen 30 dager for pasienter som er 67 år eller eldre, er en nasjonal kvalitetsindikator (1, 2). I 2016 ble 15,8 % av pasienter som var 67 år eller eldre i Norge reinnlagt, og andelen varierte fra 13,4 % til 19,3 % ved norske sykehus (3).

I DA C H R I ST I N E LO R E N TZ E N

K R I ST I N A E L I SA B E T L A R S BY

E I N A R BU G G E

H A A KO N L I N D E K L E I V

(2)

Reinnleggelse av pasienter kan være u rykk for uhensiktsmessige pasientforløp eller kvalitetssvikt, men det kan også være u rykk for god behandling, for eksempel te oppfølging av pasienter med kronisk sykdom som har «åpen retur». Reinnleggelsesrater kan derfor ikke uten videre anvendes som indikator for behandlingskvalitet ved sykehus (4).

Mange reinnleggelser kan sannsynligvis unngås (5). Kjente risikofaktorer for reinnleggelser inkluderer svikt i å overlate viktig informasjon til fastlege, for tidlig utskrivelse, mangel på diskusjon av behandlingsmål, manglende evne til å overholde avtaler e er utskrivelse og pasientens manglende forståelse av hvem som skulle kontaktes e er hjemreise (6).

Det er grunn til å tro at en gjennomgang av reinnleggelser representerer en god kilde til kvalitetsforbedring. Formålet med studien vår var å se om man kan identiﬁsere områder for forbedring ved å gjennomgå 50 ikke-planlagte reinnleggelser.

Materiale og metode

Vi gjennomgikk journalene til 50 pasienter som ble utskrevet fortløpende fra Hjertemedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) fra 1.7.2016 og innlagt på ny ved UNN som øyeblikkelig hjelp innen 30 dager e er utskrivelse. Vi inkluderte pasienter i alle aldre. Studien ble gjennomført som internkontroll og kvalitetssikring i henhold til helsepersonelloven § 26, og prosjektet ble godkjent av Personvernombudet. Vi vurderte at studien ikke var søknadspliktig til regional etisk komité.

Journalene ble gjennomgå av en av forfa erne (Lorentzen), som hentet ut følgende opplysninger: kjønn, alder, liggetid, diagnose ved forrige utskrivelse, diagnose ved utskrivelse e er reinnleggelsen, om reinnleggelsen var betinget i aku eller kronisk sykdom, og tilstedeværelse av påvirkbare faktorer som fra li eraturen er kjent å øke risikoen for reinnleggelser (7–10). Det ble fylt ut et standardisert skjema for alle pasientene (se appendiks), og kontrollert at registrerte primærinnleggelser ikke var reinnleggelser fra tidligere innleggelser. Journalgjennomgangen var basert på metoden for gjennomgang av 50 siste dødsfall som beskrevet i «Move Your Dot» av Institute of Healthcare Improvement (11). De e er en strukturert gjennomgang med tanke på å identiﬁsere alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten som kan forebygges, som tidligere er brukt i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet. Vi valgte denne metoden som verktøy for påvise risikofaktorer for reinnleggelser selv om vi ikke kjenner til at metoden har bli beny et til de e formålet tidligere.

Pasientene ble klassiﬁsert ved hjelp av en egenprodusert matrise over destinasjon for forrige utskrivelse og om reinnleggelsen var betinget i aku eller forverring av kronisk sykdom (tabell 1). Til hver kategori ble det kny et noen konkrete problemstillinger. Disse spørsmålene ble brukt som utgangspunkt ved journalgjennomgangen for å få en subjektiv vurdering av potensielle områder for forbedring.

Tabell 1

Egenprodusert matrise brukt ved journalgjennomgang e er reinnleggelse. Inndelt e er hvor pasienten ble utskrevet til e er primærinnleggelse og årsak til reinnleggelse.

Utskrevet til Akutt sykdom Forverring av kronisk sykdom

Hjem Kunne den akutte sykdommen ha vært

behandlet hjemme?

Var det lagt en god plan for oppfølging hos fastlege/hjemmetjeneste?

Sykehjem Kunne den akutte sykdommen ha vært

behandlet på sykehjemmet?

Var det lagt en god plan for oppfølging på sykehjem?

Alle journalene ble gjennomgå av en medisinstudent sammen med en lege. Det ble vurdert om noe kunne vært gjort bedre ved innleggelsen forut for reinnleggelsen, og, hvis så var tilfelle, om noe kunne ha bli gjort annerledes for å redusere risikoen for eller forebygge reinnleggelse. Problemstillingene i matrisen ble også vurdert for hver pasient (tabell 1).

STAT I ST I K K

Det ble utført deskriptiv statistikk med beregning av gjennomsni og standardavvik med STATA, versjon 14 (StataCorp, USA).

Signiﬁkanstesting for forskjeller mellom grupper ble ikke gjort e ersom antallet pasienter i studien var lavt.

Resultater

Gjennomsni salderen for pasientene var 71 ± 14 år, og gjennomsni lig liggetid ved primærinnleggelsen var 13 ± 4 dager (tabell 2). De vanligste hoveddiagnosene ved utskrivelse e er primærinnleggelsen var iskemisk hjertesykdom, hjerterytmeforstyrrelser og hjertesvikt. Ved utskrivelse e er reinnleggelsen var kun 23 (46 %) rene hjertemedisinske diagnoser (tabell 3).

Tabell 2

Karakteristika for 50 pasienter reinnlagt ved Hjertemedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge samt liggetid og årsaker til reinnleggelse. Antall (%) dersom annet ikke er angi .

Karakteristika Antall (%)

Kvinner 26 (52)

Alder (år), gjennomsnitt ± SD 71 ± 14

Liggetid primærinnleggelse (dager), gjennomsnitt ± SD 13 ± 4

Årsak til reinnleggelse

Akutt sykdom 17 (34)

Forverring av kronisk sykdom 30 (60)

Annet 3 (6)

Tabell 3

Hoveddiagnoser ved primær- og reinnleggelse for 50 pasienter reinnlagt ved Hjertemedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord- Norge.

(3)

Diagnose Primærinnleggelse Antall (%)

Reinnleggelse Antall (%)

Iskemisk hjertesykdom 28 (56) 7 (14)

Hjerterytmeforstyrrelser 8 (16) 9 (18)

Hjertesvikt eller klaﬀesykdom 9 (18) 7 (14)

Annen organsystemsykdom 0 (0) 8 (16)

Infeksjoner 0 (0) 6 (12)

Annet 5 (10) 13 (26)

Sykdom i fordøyelses-, lunge- eller nervesystemet, eller psykisk lidelse Kardiomyopati, observasjon ved mistanke om hjertesykdom, diverse z-diagnoser Symptomdiagnoser, observasjon, skader og diverse z-diagnoser

Den hyppigste årsaken til reinnleggelse var forverring av kronisk sykdom e er utskrivelse til hjemmet (n = 30), e erfulgt av aku sykdom e er utskrivelse til hjemmet (n = 16) og aku oppstå eller forverring av kronisk sykdom e er utskrivelse til sykehjem eller annen institusjon (n = 4). Flere pasienter ble skrevet ut til kor idsplass på sykehjem e er reinnleggelsen sammenlignet med primærinnleggelsen.

Totalt hadde 29 pasienter (58 %) minst én påvirkbar risikofaktor for reinnleggelse (tabell 4). De hyppigste risikofaktorene var mangelfull oppfølging e er utskrivelse og svikt i overleveringen til kommunehelsetjenesten (19 pasienter, 38 %). Eksempler på de e var at det ikke var planlagt kontrolltime hos fastlege, at første kontrolltime var ﬂere måneder frem i tid og at det var svikt i oppfølging fra

hjemmesykepleie samt mangelfull eller manglende epikrise. Totalt fikk syv pasienter (14 %) én eller flere sykehusinfeksjoner, og syv (14 %) fikk komplikasjoner e er en prosedyre.

Tabell 4

Tilstedeværelse av etablerte risikofaktorer for reinnleggelse (7–10) hos 50 pasienter reinnlagt e er utskrivelse fra Hjertemedisinsk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge.

Risikofaktorer Antall

Mangelfull oppfølging etter utskrivelse og svikt i overlevering til kommunehelsetjenesten 19

Komplikasjoner etter prosedyre 7

Sykehusinfeksjon 7

For tidlig utskrivelse 6

Medikamentbivirkning 6

Svikt i behandling 3

Trykksår 0

Fall 0

Flere risikofaktorer kunne være til stede hos samme pasient.

36 pasienter (72 %) ble primært innlagt med iskemisk hjertesykdom eller hjerterytmeforstyrrelser. Pasientene ble under denne innleggelsen oppfordret til å avtale kontrolltime hos fastlege ﬁre til seks uker e er innleggelsen, men ﬁkk ulike symptomer i påvente av kontrolltimen. Det fremgikk i liten grad av epikrisene hva pasienten eller fastlege skulle gjøre når symptomene kom tilbake.

Fire pasienter ble skrevet ut på tross av avvikende prøvesvar eller nye symptomer under siste del av innleggelsen eller på

utskrivelsesdagen. De avvikende prøvesvarene fremkom ikke i journalnotater fra leger eller i epikriser, men var beskrevet i notatene til sykepleierne. Flere svar på dyrkningsprøver av urin, i tilfeller der prøvesvaret kom e er utskrivelsen, ble ikke videreformidlet til pasient eller fastlege.

Diskusjon

Denne studien viser hvordan en systematisk gjennomgang av reinnleggelser kan avdekke forbedrings- og læringsområder.

Hovedfunnet var at noen av reinnleggelsene trolig kunne ha vært forebygget med bedre kommunikasjon mellom sykehuspersonalet, tydeligere epikriser med informasjon til fastleger og pasienter, tidligere kontrolltime og økt årvåkenhet like før utskrivelse.

Mangelfull oppfølging e er utskrivelse og svikt i kommunikasjon var de vanligste faktorene som bidro til reinnleggelse. Høy alder og manglende oppfølging e er sykehusopphold er kjente risikofaktorer for reinnleggelse (6, 12, 13). Overgangen mellom

spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten er derfor svært viktig, spesielt for eldre pasienter.

30 pasienter ble skrevet ut til hjemmet e er primærinnleggelsen. I e ertid så vi at ﬂere kanskje burde vært skrevet ut til kor idsplass i stedet. En større andel ble utskrevet til kor idsplass e er reinnleggelse enn e er primærinnleggelse. Mulige forklaringer er at pasientene ble y erligere redusert e er utskrivelse og at pasientene i utgangspunktet ikke var i stand til å klare seg hjemme. Ny en av kor idsopphold synes god e ersom kun ﬁre pasienter ble reinnlagt e er utskrivelse til sykehjem eller institusjon.

Et overraskende funn var at gjennomsni lig liggetid ved første opphold var på 13 døgn. De e er betydelig lenger enn en gjennomsni lig innleggelse (14). De e kan tyde på at det er viktig å være spesielt oppmerksom på risikoen for reinnleggelse ved utskrivelse av pasienter som har vært innlagt lenge.

Et viktig læringspunkt er at utskrivende lege må være oppmerksom på sykepleieres beskrivelse av funksjonsnivå før utskrivelse. De e stø es av funnet av pasientforløp der man ved primærinnleggelsen trolig hadde overvurdert funksjonsnivået eller overse ledsagende sykdom. Kommunikasjon mellom pleiepersonalet, pasienten og utskrivende lege er viktig for å klargjøre en utskrivelse. I det aktuelle

1

2 3

1 2 3

1

(4)

pasientmaterialet var det eksempler på at blodprøvesvar og redusert funksjonsnivå eller nyoppstå e symptomer ikke ble tilstrekkelig kommunisert til eller fulgt opp av utskrivende lege. Vår erfaring er at mange utskrivelser planlegges dagen før utskrivelsen. De e kan skape risiko for at nyoppstå e symptomer, prøvesvar eller sviktende funksjonsnivå ikke vektlegges tilstrekkelig på utskrivelsesdagen.

Resultatene fra undersøkelsen peker mot ﬂere mulige forbedringsområder. Utskrivende lege bør sammen med sykepleier gjennomgå pasientens siste døgn for å unngå at alarmerende blodprøvesvar, symptomer og funksjonsnivå observert av pleiepersonalet blir overse . En slik gjennomgang kan gjerne gjøres sammen med pasienten. Epikriser bør inneholde tidspunkt for når pasienten skal ha kontroll, hva denne skal innebære, og hva fastlegen eller legevaktslegen skal gjøre dersom symptomene kommer igjen. Blodprøvesvar og svar på andre prøver, som for eksempel urindyrkning, må gjennomgås på utskrivelsesdagen og dokumenteres i epikrisen for eventuell videre oppfølging av fastlegen.

Leger ved spesialiserte sykehusavdelinger stiller ﬂest diagnoser innenfor eget fagfelt. Det er derfor mulig at pasientene hadde ledsagende sykdommer som ikke ble oppdaget eller vektlagt ved den første innleggelsen e ersom fokuset var på hjertesykdommen. Vi har ikke undersøkt de e nærmere i vår studie, men det er sannsynlig at de e vil være en større utfordring ved et høyspesialisert universitetssykehus enn ved et lokalsykehus.

Epikrisen er det viktigste verktøyet i kommunikasjonen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. En epikrise skal inneholde tilgjengelige journalopplysninger som er nødvendige for at videre behandling og oppfølging av pasienten kan skje på en forsvarlig måte (15). De e vil i de ﬂeste tilfeller innebære at det opplyses om hva pasienten har mo a av behandling på sykehuset, eventuelle relevante komplikasjoner og prøvesvar, hvilke diagnoser som er sa , og om og hvor pasienten skal ha kontroll, og i så fall når og hva kontrollen skal innebære. I tillegg bør epikrisen beskrive forventede symptomer e er gjennomgå behandling eller

medikamentoppstart, og inneholde en behandlingsplan ved gjenta e eller nye symptomer (16).

Helsemyndighetene i Norge har ikke etablert økonomiske incentiver for at sykehusene skal redusere antall reinnleggelser. Slike incentiver er omdiskutert e ersom reinnleggelser også kan være u rykk for gode pasientforløp (for eksempel te oppfølging av pasienter med kronisk sykdom som har «åpen retur»). Videre kan slike incentiver ha utilsiktede virkninger: En studie fra USA fant at innføring av økonomisk straﬀ for sykehus med reinnleggelser var assosiert med høyere dødelighet hos pasienter e er utskrivelse (17).

Det er mulig at strukturelle forhold begrenser muligheten til å redusere andelen reinnleggelser. Kan økonomiske incentiver og krav om korte liggetider forårsake dårlig planlagte utskrivinger og mangelfull informasjon? Kan legers frykt for feil medføre epikriser som i større grad beskriver det kronologiske sykehusoppholdet på bekostning av tydelige råd om videre behandling og forventet forløp?

Disse punktene har vi ikke grunnlag for å si noe om ut fra vår studie.

En styrke ved vår studie er at den inkluderte pasienter utskrevet fortløpende fra en vanlig sengepost. Disse ble vurdert e er standardiserte skjema og kriterier. Svakheter ved studien er at den kun inkluderte reinnleggelser ved Universitetssykehuset Nord- Norge, at studien ble gjort som en retrospektiv journalgjennomgang, at antallet pasienter i studien var lavt, og at vi ikke hadde en kontrollgruppe.

Oppsummert mener vi at gjennomgang av 50 siste reinnleggelser kan være et verktøy for å identiﬁsere områder for forbedring i sykehus, og at svikt i kommunikasjon mellom sykehus, kommunehelsetjeneste og pasient er en viktig årsak til reinnleggelser.

Artikkelen er basert på førsteforfatterens masteroppgave ved profesjonsstudiet i medisin ved Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet.

Artikkelen er fagfellevurdert.

L I T T E R AT U R

1.Helgeland J, Kristoﬀersen DT, Hassani S et al. Overlevelse og reinnleggelser ved norske sykehus for 2012. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2013. h ps://www.fhi.no/globalassets/dokumenterﬁler/notater/2013/overlevelse-reinnleggelse-2012.pdf Lest 16.10.2019.

2.Lindman AS, Kristoﬀersen DT, Hassani S et al. 30-dagers reinnleggelse av eldre 2011-2013. Resultater for sykehus og kommuner. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2015. h ps://www.fhi.no/publ/2015/30-dagers-reinnleggelse-av-eldre-20112013.-resultater-for-sykehus-og-kommun/

Lest 15.10.2019.

3.Sannsynlighet for reinnleggelse av eldre pasienter ved somatiske sykehus. Oslo: Helsedirektoratet, Folkehelseinstitu et, 2016.

4.Benbassat J, Taragin M. Hospital readmissions as a measure of quality of health care: advantages and limitations. Arch Intern Med 2000; 160: 1074–81.

[PubMed][CrossRef]

5.van Walraven C, Benne C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ 2011; 183: E391–402.

[PubMed][CrossRef]

6.Auerbach AD, Kripalani S, Vasilevskis EE et al. Preventability and causes of readmissions in a national cohort of general medicine patients. JAMA Intern Med 2016; 176: 484–93. [PubMed][CrossRef]

7.Williams EI, Fi on F. Factors aﬀecting early unplanned readmission of elderly patients to hospital. BMJ 1988; 297: 784–7. [PubMed][CrossRef]

8.Lanièce I, Couturier P, Dramé M et al. Incidence and main factors associated with early unplanned hospital readmission among French medical inpatients aged 75 and over admi ed through emergency units. Age Ageing 2008; 37: 416–22. [PubMed][CrossRef]

9.Emerson CB, Eyzaguirre LM, Albrecht JS et al. Healthcare-associated infection and hospital readmission. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33: 539–

44. [PubMed][CrossRef]

10.Encinosa WE, Hellinger FJ. The impact of medical errors on ninety-day costs and outcomes: an examination of surgical patients. Health Serv Res 2008; 43: 2067–85. [PubMed][CrossRef]

11.Jarman SB, Nolan T, Resar R. Move your dot. Measuring, evaluating, and reducing hospital mortality rates. Boston, MA: Institute for Healthcare Improvement, 2003.

12.Marcantonio ER, McKean S, Goldﬁnger M et al. Factors associated with unplanned hospital readmission among patients 65 years of age and older in a Medicare managed care plan. Am J Med 1999; 107: 13–7. [PubMed][CrossRef]

13.Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2016. Dokument 3:2. Oslo: Riksrevisjonen, 2017.

h ps://www.riksrevisjonen.no/rapporter/Documents/2017-2018/Selskapskontrollen2016.pdf Lest 16.10.2019.

14.Myrli TR, Mortensen SM, Auﬂes B. Utvikling og variasjon i opphold, liggetid og andel reinnleggelser for utskrivningsklare pasienter 2011‒2018. Oslo:

Helsedirektoratet, 2019. h ps://www.helsedirektoratet.no/rapporter/utvikling-og-variasjon-i-opphold-liggetid-og-andel-reinnleggelser-for- utskrivningsklare-pasienter/IS_2813_Liggetid%20og%20reinnleggelser%20for%20utskrivningsklare%20pasienter%202011-

18.pdf/_/a achment/inline/87530703-2216-46eb-83a6-

624683c546c7:794262362a9ae906f49c7b0c53dd73efe8dec0e8/IS_2813_Liggetid%20og%20reinnleggelser%20for%20utskrivningsklare%20pasienter%202011- 18.pdf Lest 15.10.2019.

15.LOV-1999-07-02-64. Lov om helsepersonell (helsepersonelloven). h ps://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_8 Lest 15.10.2019.

16.O'Leary KJ, Liebovitz DM, Feinglass J et al. Creating a be er discharge summary: improvement in quality and timeliness using an electronic discharge summary. J Hosp Med 2009; 4: 219–25. [PubMed][CrossRef]

17.Wadhera RK, Joynt Maddox KE, Wasfy JH et al. Association of the hospital readmissions reduction program with mortality among medicare beneﬁciaries hospitalized for heart failure, acute myocardial infarction, and pneumonia. JAMA 2018; 320: 2542–52. [PubMed][CrossRef]

Publisert: 13. januar 2020. Tidsskr Nor Legeforen. DOI: 10.4045/tidsskr.19.0225 Mo a 16.3.2019, første revisjon innsendt 22.7.2019, godkjent 16.10.2019.

(5)