Fysisk aktivitet i svangerskapet og postpartum depresjon
Kan fysisk aktivitet i svangerskapet forebygge postpartum depresjon?
En litteraturstudie
Oslo 06.02.2018
Av: Stud.med Annecken Margrethe Røer
Veileder: Egil Wilhelm Martinsen, professor Universitetet i Oslo, enhet voksenpsykiatri
Abstract
Background: Postpartum depression affects around 10-15% of new mothers. A depression postpartum, does not only affect the new mother, but also the newborn and their relationship.
Treatment of depression during and after pregnancy is complicated; antidepressants may affect the fetus or baby, and it may be difficult seeking help in this hectic period. This makes identifying factors for preventing postpartum depression important. Among people that exercise regularly, there is a lower prevalence of depression compared with people who do not exercise on a regular basis. If this is also true for pregnant women and postpartum depression, remains to be answered.
Objectives: Therefore this student assignment will try to investigate whether physical activity during pregnancy may have any effect on the risk of developing postpartum
depression. Secondly I will try to investigate if the results differ concerning different types of exercise, frequencies or intensities. I will also address whether habits concerning physical activity before pregnancy has any impact on the results.
Method: A systematic search was completed in different databases such as Cochrane Library, PubMed, and PsycINFO, using keywords; exercise and pregnancy, physical activity and pregnancy, prevention, postpartum depression, postnatal depression.
Results: Sixteen studies were identified. Thirteen concluded that physical activity during pregnancy reduced depressive symptoms during pregnancy or postpartum or both. Three studies showed no effect of physical activity during pregnancy on the risk of developing postpartum depression
Conclusion: The majority of studies included in this assignment concluded that physical activity during pregnancy reduces the risk of depressive symptoms during pregnancy and postpartum. But due to variation in the results and quality of the studies, more high-quality studies are needed to make a final conclusion.
Innholdsfortegnelse
Innledning side 4
-Bakgrunn for valg av oppgave side 4
-Postpartum depresjon side 5
-Fysisk aktivitet i svangerskapet side 6
Problemstilling side 8
Metode side 9
Resultater side 10
Diskusjon side 15
Konklusjon side 18
Kilder side 19
Innledning
Bakgrunn for valg av oppgave
For om lag to år siden begynte jeg å jobbe deltid ved en barselavdeling ved siden av medisinstudiet. Noe av det første som slo meg i den nye jobben var hvor skjør periode barseltiden utgjør. Ikke bare er mor og barn preget av den fysiske belastningen som en fødsel utgjør, men barselstiden er avhengig av utallige faktorer, for at dette skal være en fin tid for mor og barn. Amming og melkeproduksjon skal etableres, mor kan ha smerter i form av etterrier og /eller på grunn av smertefulle rifter eller episiotomi og det finnes risiko for infeksjon både hos mor og barn. Barseltid er også gjerne preget av svært lite søvn og manglende døgnrytme. Alt i alt er dette en svært krevende periode for en nybakt mor.
Da jeg først leste om postpartum depresjon, tenkte jeg på hvilke alvorlige konsekvenser dette kan ha for tilknytning mellom mor og barn, og på hvilken påvirkning nedstemthet hos mor kan ha på denne skjøre tiden etter fødsel og i spedbarnsperioden. Depresjon og nedstemthet hos mor kan ha innvirkning på hennes ønske om å amme og hennes mulighet til å møte barnets behov for nærhet og omsorg, som igjen kan påvirke barnets fysiske og psykiske utvikling videre i livet. Fødselsdepresjon er nettopp særlig skadelig fordi i tillegg til å påvirke individet selv, så har depresjon i denne perioden store konsekvenser for de rundt, og da særlig med tanke på det nyfødte barnet, som er fullstendig avhengig av foreldrenes omsorg.
Behandling av postpartum depresjon kan kompliseres av at mor er i en situasjon hvor et annet individ er fullstendig avhengig av henne og dermed kanskje ikke har mulighet til å søke og/eller følge opp behandling, samt av at det ved eventuell medikamentell behandling må tas hensyn til mulig overgang til foster, eller til barn via morsmelk.
Jeg tror det i dag er for lite informasjon til gravide kvinner om hvor vanlig postpartum depresjon og barseltårer faktisk er. Samtaler om kommende fødsel tror jeg preger mye av informasjonsdelen av svangerskapskontrollene, naturlig nok, men jeg tror mange kvinner har fått lite informasjon om hvor krevende tiden etter fødsel kan være.
Jeg hadde lyst til å skrive en oppgave hvor jeg rettet fokus mot muligheten av å forebygge postpartum depresjon, nettopp på grunn av de kompliserende faktorer ved behandling av tilstanden som nevnt over. Under forelesning om fysisk aktivitet og psykisk helse i
psykiatriterminen, begynte jeg å tenke på hvorvidt fysisk aktivitet under svangerskapet kunne påvirke risiko for å utvikle fødselsdepresjon. Da jeg selv gikk gravid med min datter, følte jeg at trening i svangerskapet ga stort utbytte i form av bedre selvfølelse, mer energi og gjorde det lettere å ha en positiv holdning til en kropp i endring, i tillegg til de rent fysiske positive effekter som trening gir. Jeg syntes trening ga en følelse av mestring før kommende fødsel, ga glede og tok tankene vekk fra bekymringer. Jeg følte også at trening under svangerskapet, gjorde det lettere å komme raskere tilbake i form etter fødsel, og bidro til at det var enklere å komme i gang med aktiviteter. Dermed ble det lettere å være sosial i etterkant av fødsel, for eksempel i form av trilleturer med andre og treningstimer for nybakte mødre.
Fra litteraturen er det kjent at personer som trener jevnlig har lavere prevalens av depressive lidelser enn personer som ikke trener regelmessig(1).Fysisk aktivitet har også en kjent positiv effekt ved å minske depressive symptomer, og kan dermed være et fint tillegg til annen type behandling ved depressive lidelser(1). Derimot er fysisk aktivitet utilstrekkelig som eneste
behandling dersom en depresjon betegnes som alvorlig(1). I tillegg til fysiologiske positive effekter av fysisk aktivitet, som økt styrke og bedret kondisjon, endring av
endorfinkonsentrasjon og endret nevrogenese, så kan trening også gi økt mulighet for å være sosial, øke andel av tid brukt ute i sollys og i frisk luft, samt kanskje gi en positiv effekt på kosthold og ernæring. Fysisk aktivitet kan være en bidragsyter til bedre selvbilde og selvtillit, samt gi rom for legge til side bekymringer og vonde tanker. Dessuten vil økt mengde fysisk aktivitet kanskje også gi mulighet for bedre søvnkvalitet, ved at man oppholder seg mer ute i dagslys og at man generelt blir mer sliten etter aktivitet.
Trening må dessuten betegnes som en relativt rimelig intervensjon med tanke på kostnad, har ingen negative effekter og kan ha flere gunstige utfall for en gravid kvinne, som for eksempel nedsatt risiko for å utvikle svangerskapsdiabetes og preeklampsi, samt hjelpe til med og holde vektøkning i svangerskapet innenfor et gunstig område.
I denne oppgaven vil jeg derfor forsøke å finne frem til svar på om fysisk aktivitet i svangerskapet kan ha en forebyggende effekt ved å senke risikoen for å utvikle depresjon under og etter graviditet.
Postpartum depresjon
WHO oppgir at omtrent 10% av gravide kvinner og 13% av kvinner som nylig har født, vil oppleve psykisk sykdom, primært depresjon(2). Forekomsten er høyere i utviklingsland, med en prevalens på 19,8% etter fødsel(2). I følge Folkehelseinstituttet vil 3000-9000 mødre årlig oppleve depressivitet i barseltiden i Norge(3). I dette inngår også de kvinner som opplever såkalte barseltårer, eller maternity blues(3). Slike barseltårer er svært vanlig etter fødsel, da dette er en periode med mange følelser, nye inntrykk og opplevelser. Ifølge
Folkehelseinstituttet er dette noe opptil 50-80% av alle kvinner opplever(3). En mulig årsak til at maternity blues oppstår er hormonelle endringer i tiden rundt fødsel(3). En annen forklaring kan være at slike barseltårer er en form for utmattelse i denne krevende perioden. I forbindelse med sistnevnte er redusert søvnmengde en vesentlig bidragsyter(3).
Forekomsten av maternity blues er høy, men prevalensen av postpartum depresjon er signifikant lavere. For å skille en postpartum depresjon fra en tilstand med barseltårer eller maternity blues, må depresjonen oppfylle de diagnostiske kravene til mild, moderat eller alvorlig depresjon i ICD-10(4). Dersom depresjon utvikles senere i postpartum-perioden, kan det være at det å bli mor, med de livsendringer som dette fører med seg, er en årsak til at depresjon utvikles(4). Nybakte foreldre opplever blant annet redusert søvnmengde og egentid.
Oppstår depresjon relativt tidlig etter fødsel kan biologiske årsaksfaktorer være mer sannsylig (4). Som biologiske årsaksfaktorer, mener man her for eksempel hormonelle endringer(4). En depresjon postpartum kan også oppstå hos en person som tidligere har hatt en affektiv lidelse;
bipolar lidelse eller tilbakevendende depresjon(4).
I følge Helsedirektoratet bruker mange norske kommuner Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) som rutine for å vurdere om en kvinne har behov for oppfølging, med tanke på depresjon og nedstemthet postpartum(5). EPDS er et selvutfyllingsskjema som inneholder spørsmål som omhandler typiske symptomer på depresjon og nedstemthet(1). EPDS har 10
spørsmål. For hvert spørsmål oppgir kvinnen en score fra 0-4 poeng. Sumscore på over 13, eller i noen tilfeller 10, brukes for å identifisere tilfeller med mulig depresjon(1).
Kvinnens svar gjennomgås av jordmor, helsesøster eller lege, og diskuteres gjerne sammen med kvinnen i etterkant. I følge retningslinjene skal helsesøster ved helsestasjon ha særlig fokus på mulige depressive symptomer hos mor ved de tre første kontroller etter fødsel(5).
For å stille en sikker depresjonsdiagnose, skal en formelt undersøke om personen oppfyller kriteriene i diagnosesystemet ICD-10. I praksis bruker imidlertid ofte EDPS-skår over 13/10, og det er ganske godt samsvar mellom dette og en formell diagnose.
Fysisk aktivitet i svangerskapet
Svangerskap fører med seg forskjellige fysiologiske forandringer. En graviditet fører blant annet til endret oksygenbehov, endret blodvolum og økt tendens til venøs stuvning(6, 7).
Hormonelle forandringer finner også sted. Nivåene av relaksin øker under graviditet(6). Selv om dette har en dempende, gunstig effekt på muskelaktivitet i livmor under svangerskap, fører økte nivåer av relaksin også til uønskede effekter som større grad av leddmobilitet(6).
Dette kan føre til smerter hos gravide kvinner. En økende kroppsvekt gjennom svangerskapet utgjør en generell økt belastning, og kan gjøre en kvinne mer utsatt for ryggsmerter og smerter i bekkenet(6).
Slik som befolkningen generelt, blir også gravide kvinner anbefalt 30 minutter med fysisk aktivitet hver dag(6, 7). Fysisk aktivitet regnes som en viktig del av et sunt svangerskap, vel og merke, med mindre det finnes forhold ved graviditeten eller den gravide kvinnens helse som gjør at fysisk aktivitet ikke skal anbefales, eller mengde modereres(6).
Helsedirektoratet anbefaler at gravide bør oppmuntres til å gjennomføre
kondisjonsfremmende trening med moderat intensitet(6, 7). Ikke bare er trening i
svangerskapet generelt helsefremmende, men hjelper også kroppen med å forberede seg til fødselen, som utgjør en stor fysisk belastning(6). Treningen kan bestå av kondisjonstrening, styrketrening, uttøying og bevegelighetstrening(6).
Visse forbehold må tas ved anbefaling om fysisk aktivitet til gravide;
Ved valg av aktivitet for gravide kvinner, må man unngå aktiviteter som utgjør fare for foster, slik at for eksempel kampsport eller hestesport utelukkes som valgalternativ(6).
Med tanke på kroppstemperatur bør man være oppmerksom på at en temperatur over 39,5 grader hos en gravid kvinne i første trimester kan utgjøre en risiko for barnet. På bakgrunn av dette anbefales gravide kvinner å ta visse forbehold, slik at ikke varighet og anstrengelsesnivå overdrives. Tiltak for å opprettholde en kroppstemperatur innenfor gunstig område som å trene i relativt kjølige omgivelser og innta mye væske under treningen anbefales(6).
For kvinner som fra før graviditet ikke har vært fysisk aktive, bør det legges en plan for oppstart, gjennomføring og progresjon før kvinnen starter med planlagt fysisk aktivitet. I disse tilfellene bør oppstarten være forsiktig, for heller å øke varighet og intensitet gradvis(6).
Dersom en kvinne har, eller har hatt noen form for tidligere sykdom, kreves det en medisinsk vurdering om hvorvidt fysisk aktivitet bør anbefales og om generelle råd om mengde og intensitet av fysisk aktivitet i svangerskapet skal forsøkes etterfulgt eller ikke(6).
Dersom det finnes risiko for sykdom ved nåværende eller tidligere svangerskap, som for eksempel risiko for preeklampsi, svangerskapsdiabetes, anemi eller blødninger, må det foretas en grundig vurdering av hvorvidt fysisk aktivitet er gunstig eller ikke(6).
På grunn av stadig vekst av livmor og foster anbefaler man forsiktighet ved fysisk aktivitet gjennomført i ryggleie etter første trimester, grunnet risiko for obstruksjon av vena cava(6).
I følge Helsedirektoratet øker fysisk aktivitet i svangerskapet sannsynligheten for at kvinnen gjenopptar fysisk aktivitet i etterkant av fødsel(6, 7). Fysisk aktivitet i svangerskapet kan dessuten bidra til at en gravid kvinne er mindre plaget med tretthet, og kan redusere risiko for angst og depresjon hos den gravide(6). Regelmessig fysisk aktivitet, kan også påvirke
fødselens varighet på en gunstig måte og påvirke risiko for fødselskomplikasjoner. Slik at fysisk aktive kvinner i gjennomsnitt har fødsler med kortere varighet(6). Og blant fødende som har vært fysisk aktive i svangerskapet finner man lavere forekomst av
fødselskomplikasjoner, enn blant kvinner som ikke har vært fysisk aktive i svangerskapet(6).
Problemstilling
Jeg har i denne oppgaven valgt å gjøre en litteraturstudie. Jeg vil undersøke om det er mulig at fysisk aktivitet under svangerskapet kan ha en forebyggende effekt på risikoen for å utvikle postpartum depresjon. Jeg har valgt å begrense oppgaven til fysisk aktivitets mulige
forebyggende effekt og ikke fysisk aktivitet som mulig behandling av oppstått depresjon, nettopp fordi det vil være gunstig å identifisere mulige forebyggende tiltak mot postpartum depresjon, grunnet alvorlige konsekvenser for mor og barn dersom mor skulle være deprimert i denne perioden, og kompliserende faktorer ved behandlingen som amming og ansvar for nyfødt barn som nevnt innledningsvis. Jeg vil også inkludere de studier jeg finner som ser på forholdet mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og risiko for depresjon i svangerskapet. Én av tre postpartum depresjoner, starter allerede i svangerskapet. Normalt omtaler man derfor depresjon under graviditet og postpartum sammen(8, 9).
Jeg er interessert i om jeg kan finne en mulig sammenheng, mellom mengde og intensitet av fysisk aktivitet og risiko for postpartum depresjon, slik at de kvinnene som trener hyppigere, med lengst varighet eller med høyest intensitet, får redusert risiko i større grad, enn kvinner som trener med lavere intensitet, kortere varighet eller lavere frekvens. Jeg vil også prøve å finne svar på om det finnes noen forskjell i utfall dersom kvinnen, fra før graviditet,
regelmessig har vært fysisk aktiv eller fra før ikke har drevet med fysisk aktivitet utover dagligdagse gjøremål.
Metode
Jeg har gjennomført et systematisk litteratursøk i ulike databaser. Jeg har brukt PubMed, Cochrane Library og PsycINFO. Spørsmålet jeg har søkt svar på er; Kan fysisk aktivitet i svangerskapet forebygge postpartum depresjon?
Jeg har brukt søkeordene physical activity during pregnancy, exercise during pregnancy, training during pregnancy, prevents, attenuates, postpartum depression, postnatal depression.
Or og and ble brukt som bindeord.
Når jeg bruker PICO- metoden til å formulere spørsmålet mitt, får jeg ett oppsett hvor Population= gravide kvinner, Intervention= fysisk aktivitet , Comparison= gravide kvinner som ikke er fysisk aktive, Outcome= effekt på risiko for å utvikle postpartum depresjon.
Resultater
Jeg fant 13 enkeltstudier som analyserte sammenhengen mellom fysisk aktivitet og depresjon under og etter svangerskap, og disse blir presentert i det følgende. Jeg har valgt å presentere studier som viser og ikke viser en sammenheng hver for seg .
Enkeltstudier som viste en sammenheng
En norsk studie fra 2002(10) sammenholdt aktivitetsnivå hos gravide i forhold til depressive symptomer og plager under svangerskap og etter fødsel. Depresjon ble målt ved Hospital Anxiety and Depression Scale, subskala depresjon, HADS-D. Spørreskjemaundersøkelsen ble gjennomført i Oslo mellom 8.2 til 8.5 1998. Spørreskjemaene ble besvart ved to tidspunkt.
Første gang i tredje trimester, andre gang seks uker etter beregnet termindato. 203 kvinner som ikke fra tidligere hadde kjent psykiatrisk diagnose ble inkludert. Fysisk aktivitet ble målt ved et spørreskjema, utarbeidet spesifikt for studien. Andelen kvinner som hadde HADS-D score på 8 eller mer, var i svangerskap på 5,6 % og i barseltid på 5,3%. De kvinnene som hadde vært fysisk aktive i svangerskapet med moderat intensitet i > 60 minutter/ uke, hadde signifikant lavere depresjonssymptomer 6 uker etter termindato enn kvinner som var
aktive< 60 min/uke. Sammenhengen fantes kun for de kvinner som var fysisk aktive med moderat eller høy intensitet.
En dansk stor kohortstudie fra 2009(11), baserte seg på informasjon fra den danske nasjonale fødselskohorten, vedrørende fysisk aktivitet, samt danske sentrale psykiatriske register og danske reseptregisteret for informasjon vedrørende kliniske tilfeller av depresjon postpartum.
70 866 kvinner ble inkludert i analysen. Informasjon om fysisk aktivitet var innhentet ved telefonintervju i graviditetsuke 12 og 30. Deltakerne ble inndelt i grupper basert på om kvinnene var fysisk aktive eller ikke og videre ved varighet og intensitet på trening. De to sistnevnte ble slått sammen med oppgitt hyppighet av aktivitet, i grupper basert på estimert energiforbruk. Innleggelse grunnet postpartum depresjon eller forskrevet antidepressiva ble regnet som to forskjellige utfall. Antall innleggelser med postpartum depresjon var 157, og i 1305 tilfeller ble det ble forskrevet antidepressiva. Studien viste en sammenheng mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og redusert risiko for å få forskrevet antidepressive midler, men effekten ble mindre når man tok hensyn til andre variabler. Kun blant kvinner som trente med høy intensitet fant man en signifikant redusert risiko for å bli forskrevet antidepressiva
(OR= 0,81 (95% CI 0,66-0,99)). Videre viste studien at kvinner som trente 2-3 ganger per uke hadde 25% redusert risiko for å bli forskrevet antidepressiva postpartum, sammenlignet med kvinner som ikke var fysisk aktive. Studien viste dermed at både fysisk aktivitet med høy intensitet, og av en viss hyppighet, reduserer risiko for postpartum depresjon. Blant undervektige kvinner som var fysisk aktive, fant man en forhøyet risiko for postpartum depresjon. Det ble ikke funnet noen sammenheng mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og risiko for
innleggelse grunnet postpartum depresjon, men her var tallene små.
En amerikansk kohortstudie fra 2008(12) undersøkte hvordan depressive symptomer, kroppslig selvbilde og fysisk aktivitet før graviditet og i svangerskapet påvirket risiko for depresjon i henholdsvis hvert trimester og i postpartum-perioden. 230 gravide kvinner deltok i studien. Centers for Epidemiological Studies-Depression Scale ( CES-D) ble brukt for å vurdere grad av depressive symptomer i hvert trimester og seks uker postpartum. Fysisk aktivitet, ble vurdert ved hjelp av selvutfylling av Leisure-Time Exercise Questionnaire (LTEQ) før, under og etter graviditet. Man fant en sammenheng med lavt aktivitetsnivå i
tredje trimester og generelt i svangerskapet og økt risiko for postpartum depresjon. Studien fant at de kvinnene som var fysisk aktive før graviditet, hadde lavere depressive symptomer i første trimester. Studien fant ikke noen sammenheng mellom fysisk aktivitet kun i tredje trimester og reduserte depressive symptomer postpartum, men viste derimot at den samlede mengde aktivitet gjennom alle tre trimestre indikerte at de kvinnene som var mer aktive opplevde mindre depressive symptomer postpartum enn kvinnene som var mindre aktive.
En australsk studie(13) undersøkte sammenheng mellom postpartum depresjon og spisevaner, treningsvaner og atferd med tanke på vekttap før og under graviditet. 181 kvinner deltok i studien, som alle hadde født én uke før studien ble gjennomført. Informasjon vedrørende spisevaner og treningsvaner ble samlet inn ved intervju. Depressive symptomer ble vurdert ved EPDS. Studien fant en sammenheng mellom fysisk aktivitet i tredje og fjerde
svangerskapsmåned og redusert depressivitet, ved lavere EPDS-skår.
En amerikansk studie(14) sammenlignet hvordan henholdsvis yoga og sosial støtte påvirket depresjon under svangerskapet og postpartum depresjon. 92 kvinner deltok, som allerede var klassifisert som deprimerte ved SCID-intervju (Structured Clinical Interview for Depression).
Kvinnene ble randomisert til to grupper hvor den ene gruppen skulle delta i en ukentlig gruppetime i yoga av 20 minutter. Den andre gruppen skulle være en gruppe for sosial støtte i form av ukentlige diskusjonsgrupper med valgfritt diskusjonstema/samtaleemne.
Intervensjonene startet opp i svangerskapsuke 22 og varte i 12 uker. Kvinnene ble vurdert i svangerskapsuke 22 og 34 samt 1-3 uker postpartum med CES-D og EPDS for depressivitet.
Ved siste time rapporterte begge grupper lavere score ved depressivitet og man fant i intervensjonsperioden som helhet og med postpartum-kontrollen inkludert, signifikant redusert depressivitet ved CESD og EPDS.
En svensk intervensjonsstudie(15) sammenlignet psykologisk velbefinnende og livskvalitet hos kvinner under graviditet og i postpartum-perioden for henholdsvis fysisk aktive
overvektige kvinner og fysisk inaktive overvektige kvinner som begge deltok i et program for restriksjon av vektøkning i svangerskapet. Alle deltakere var gravide med BMI over 30, med mål om å begrense vektøkning i svangerskapet til 7 Kg. Kvinnene loggførte selv mengde fysisk aktivitet, og hadde blitt informert om at aktivitet som innebar intensitet som ved rask gange eller høyere skulle noteres ned. En kvinne ble klassifisert som jevnlig fysisk aktiv dersom hun klarte å gjennomføre fysisk aktivitet tre ganger per uke med moderat intensitet, i minimum 15 uker i svangerskapet. Moderat intensitet ble definert som intensitet med
energiforbruk på tre metabolske ekvivalenter eller mer. Kvinnene ble gjennom studien vurdert ved EPDS i svangerskapsuke 15 og 35, samt 11 uker etter fødsel. Studien fant at de fysisk aktive kvinnene hadde færre depressive symptomer og hadde forbedret livskvalitet gjennom graviditeten, sammenlignet med de fysisk inaktive kvinnene. Man fant forskjeller mellom gruppene ved EPDS ved alle målinger. De fysisk aktive kvinnene hadde færre depressive symptomer under graviditet og etter fødsel.
En colombiansk randomisert kontrollert studie(16) undersøkte om aerob trening under graviditet reduserer depressive symptomer hos førstegangsgravide. 80 kvinner deltok.
Kvinnene ble rekruttert fra tre sykehus i Cali. Kvinner som hadde gjennomført strukturert trening siste seks måneder, ble ekskludert. Deltakere i intervensjonsgruppen gjennomførte et bestemt treningsprogram over tre måneder, med oppstart mellom 16. og 20. svangerskapsuke.
Symptomer på depresjon ble målt med CES-D. Hver økt bestod av oppvarming,
kondisjonstrening/aerobic og uttøying og varte i 50 minutter. Kvinnene gjennomførte tre treningsøkter i uken. Kvinnene brukte pulsmåler under hver økt, for å kontrollere at
intensiteten var høy nok. Ved den delen av treningen som inneholdt aerob trening var målet at kvinnene skulle ligge innenfor 55-75% av makspuls. Kvinnene i kontrollgruppen deltok ikke i noe treningsprogram og gjennomførte ikke noe trening i hjemmet. Kvinnene ble vurdert ved hjelp av CES-D, dagen før oppstart av perioden og etter tre måneders varighet. Slik at siste evaluering fant sted mellom 28.-32. svangerskapsuke.
Ved skåring av CES-D etter tre måneders intervensjon, hadde intervensjonsgruppen reduserte depressive symptomer, sammenlignet med kontrollgruppen, gjennomsnittlig 4 poeng på CES- D ( 95% CI 1-7). Fysisk aktivitet i svangerskapet hadde en klar reduserende effekt på
depressive symptomer i svangerskapet.
I en spansk randomisert kontrollert studie(17) fra 2015, deltok 184 friske gravide kvinner fra Madrid, som fra før ikke deltok i noen strukturert form for fysisk aktivitet, eller hadde et høyt treningsnivå, definert med > 4 økter i uken. 90 kvinner ble randomisert til treningsgruppen og 77 kvinner til kontrollgruppen. Kvinnene som ble randomisert til treningsgruppen deltok i et treningsprogram bestående av tre økter i uken av 55-60 minutters varighet, med oppstart i svangerskapsuke 9-12 og med varighet til slutten av tredje trimester. Hver treningsøkt bestod av oppvarming, uttøying, aerob trening ved dans, styrketrening av store muskelgrupper, stabilitetstrening samt bekkenbunnstrening. Hver deltaker brukte pulsmåler under treningsøkten. Den aerobe delen skulle bestå av lett til moderat aktivitet ( 55-60% av
makspuls). Depresjonsnivå ble målt ved hjelp av CES-D ved start, altså ved svangerskapsuke 9-12, og i svangerskapsuke 38-39. Siste måling viste signifikante forskjeller mellom gruppene ved skår på CES-D, samt ved andel av kvinner klassifisert som deprimert i hver gruppe.
Gjennomsnittlig skår på CES-D i treningsgruppen var på 7,8 ( +/- 6,30) mot
gjennomsnittskår i kontrollgruppen på 11,34 (+/- 9,74). Innad i intervensjonsgruppen sank gjennomsnittsskår på CES-D, og det var en lavere prosentandel deprimerte (vurdert ved CES- D skår > 16). Innad i kontrollgruppen fant man omvendt resultat. Studien viste dermed at trening i svangerskapet reduserer nivå av depressive symptomer og forekomst av depresjon i svangerskapet.
En kanadisk studie(18) undersøkte sammenhengen mellom fritidsbasert fysisk aktivitet, livskvalitet og depressivitet i svangerskapet. 180 kvinner deltok i studien, og oppga gjennom intervjuer i hvert trimester informasjon vedrørende hyppighet, varighet og intensitet av
fritidsbasert fysisk aktivitet. Kvinnene ble karakterisert som regelmessig fysisk aktive, dersom de gjennomførte fysisk aktivitet tre eller flere ganger per uke, av minst 30 minutters varighet.
Fra 13. graviditetsuke, ble depressivitet vurdert ved Lubin depression adjective checklist- skjema C (DACL). Kvinnene som trente regelmessig oppga signifikant lavere depressivitet i første og andre trimester. Denne sammenhengen fantes også for de kvinnene som trente med lav intensitet. I tredje trimester, fant man ingen forskjell i depressivitet mellom gruppene.
En amerikansk studie fra North-Carolina publisert i 2009(19), analyserte data fra The Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. ( PRAMS) innhenter informasjon fra kvinner to til seks måneder etter fødsel, med formål om å kartlegge kvinners erfaringer om tiden før, under og etter graviditet. Formålet med studien var å undersøke forholdet mellom fysisk aktivitet før graviditet og i tredje trimester og symptomer på postpartum depresjon.
Denne studien bygger på analyse av PRAMS-data fra 2004 til 2005 i North-Carolina, og inkluderte 20 169 kvinner. Standardversjonen av PRAMS- skjemaet inneholder spørsmål for å fange opp mulig depresjon hos mor. Spørsmålene om fysisk aktivitet, omhandlet hvor mange ganger mor før graviditet og i tredje trimester, var fysisk aktiv med varighet over 30 minutter. I studien ble kvinnene kategorisert som fysisk aktive dersom slik aktivitet ble gjennomført mer enn én gang per uke. Justert for faktorer som alder, utdannelsesnivå og
sivilstatus fant man en statistisk signifikant sammenheng mellom fysisk aktivitet før graviditet og redusert risiko for nedsatt stemningsleie og mangel på glede etter fødsel. Deltakere som hadde vært fysisk aktive både før graviditet og i tredje trimester hadde lavere risiko for nedsatt interesse og glede, sammenlignet med kvinner som ikke var fysisk aktive( OR= 0,66, 95%
CI: 0,49, 0,87). Studien viste en redusert risiko for depressivitet hos de kvinnene som både var fysisk aktive før graviditet og som opprettholdt sitt aktivitetsnivå gjennom graviditeten, slik at de ble karakterisert som fysisk aktive også i tredje trimester.
Enkeltstudier som ikke viste noen sammenheng
En norsk randomisert kontrollert studie fra 2012(20), hadde som formål å undersøke om trening i svangerskapet reduserte risiko for postpartum depresjon. Studien hadde 855 deltakere, som ble randomisert til henholdsvis intervensjons eller kontrollgruppe.
Intervensjonen utgjorde et tolv ukers treningsprogram, som ble utført da kvinnene var gravide i uke 20-36. Selve treningsprogrammet var en blanding av aerobic, styrketrening,
stabilitetstrening og trening av muskulatur i bekkenbunnen. Programmet ble utført ved hjelp av én gruppetime ukentlig samt to egentreninger. Kvinnene i kontrollgruppen mottok standard oppfølging i svangerskapet, som gitt på daværende tidspunkt. Begge grupper fikk utdelt informasjon som kostholdsråd for gravide og råd om å trene muskulatur i bekkenbunnen.
Utfall ble målt ved EPDS tre måneder etter fødsel. Det var ikke signifikante forskjeller i gjennomsnittsskår på EPDS mellom gruppene, med likt gjennomsnittsskår i begge grupper.
Ved en sekundær analyse fant man at deltakere i intervensjonsgruppen som ikke hadde trent regelmessig før de ble gravide, fikk reduksjon av depressive symptomer, og en stor nedgang i andel med EPDS >10( OR 0,2, 95% CI 0,0-0,9), sammenlignet med kontrollgruppedeltakere som heller ikke hadde vært fysisk aktive i forkant av svangerskapet. Dersom man tok
utgangspunkt EPDS-skår over 13, fant man igjen ingen forskjell mellom gruppene. Studien konkluderer dermed med at regelmessig trening under graviditet generelt ikke medfører reduksjon av depressive symptomer, men for dem som ikke hadde vært fysisk aktive i forkant av graviditeten isolert, fant man at fysisk aktivitet i svangerskapet reduserte risiko for
postpartum depresjon.
I en amerikansk kohortstudie fra 2017(21) ble 578 friske kvinner, i alderen 18-45 år, fulgt gjennom svangerskapet og til 6 måneder postpartum. Studien brukte spørreskjemaer om livskvalitet og fysisk aktivitet, som ble fylt ut før graviditet, i hvert trimester og i sjette måned postpartum. Spørsmålene om fysisk aktivitet omhandlet hva slags aktivitet/trening, intensitet, og estimert mengde per uke. Totalt antall minutter fysisk aktivitet ble estimert for hver kvinne i hvert trimester. Deltakerne ble bedt om å besvare EPDS i svangerskapsuke 28 og 6-8 uker postpartum. Deltakerne ble klassifisert som å ha vært tilstrekkelig fysisk aktive dersom de var aktive minst 150 minutter/uke. De kvinnene som ble klassifisert som tilstrekkelig fysisk aktive, fikk høyere skår ved undersøkelse av livskvalitet under graviditet i hvert trimester, samt postpartum, sammenlignet med dem som ikke ble klassifisert som fysisk aktive. Det ble ikke funnet noen forskjell mellom gruppene ved total skår på EPDS 6 uker postpartum eller i graviditetsuke 28. Det ble ikke funnet noen forskjell mellom gruppene når det kom til
depressive symptomer, men redusert mengde fysisk aktivitet i løpet av svangerskapet var relatert til synkende livskvalitet.
En amerikansk kohortstudie fra 2011(22), med 652 deltakere, undersøkte forholdet mellom aktivitetsnivå, spesifikke treningsmetoder av moderat til høy intensitet og depressive symptomer. Kvinnene ga opplysninger om egen fysisk aktivitet under to telefonintervjuer i
svangerskapsuke 17-22 og 27-30. Kvinnene ga opplysninger om i hvilken grad de var aktive ved forskjellige arenaer- ved yrke, fritid, hushold, ansvar for barn og transport. Hyppighet, varighet og intensitet ved hver aktivitet ble videre vurdert. På bakgrunn av kvinnenes opplysninger om puls, respirasjon og anstrengelsesnivå, beregnet studien intensitet og kvinnenes aktivitet ble videre delt inn i kategorier etter anstrengelsesnivå.
Total mengde fysisk aktivitet ble så beskrevet som timer/uke- estimert ved å multiplisere frekvens med antall timer aktivitet betegnet som noe anstrengende, anstrengende og veldig anstrengende. Depressive symptomer i postpartum perioden ble identifisert ved bruk av EPDS tre måneder postpartum. Resultatene viste at fysisk aktivitet av moderat eller anstrengende intensitet i forbindelse med arbeid eller fritid i svangerskapsuke 17-22, muligens reduserte risiko for depressive symptomer tre måneder postpartum, med fysisk aktivitet under arbeid som den sterkeste reduserende faktoren. Ved svangerskapsuke 27-30 fant man
sammenhenger som pekte i motsatt retning, da aktivitet utført i arbeidssammenheng, her ga forhøyet odds på 1,47 for å være deprimert tre måneder postpartum. Studien konkluderer med at det ikke ble funnet noen statistisk signifikant sammenheng mellom fysisk aktivitet i
svangerskapet og depressive symptomer postpartum.
Oversiktsartikler
En oversiktsartikkel fra Brasil i 2012(23), gir en oppdatering om forskning vedrørende trening i svangerskapet og mulige effekter på både mor og barn. I følge studien har fysisk aktivitet i svangerskapet en positiv effekt på depressive symptomer både under graviditet, men i tillegg også i postpartum perioden. Samt også en positiv effekt på livskvalitet.
En australsk oversiktsartikkel fra 2013(24), undersøkte forholdet mellom fysisk aktivitet, mengde tid brukt på stillesittende aktiviteter og depressive symptomer postpartum. Artikkelen konkluderer med at fysisk aktivitet i forkant av, under og etter graviditet kan være viktig for å redusere depressive symptomer etter fødsel. Type aktivitet kan ha større betydning enn mengde trening, da selv en liten mengde fysisk aktivitet som fritidsaktivitet kan ha en reduserende effekt på depressive symptomer postpartum.
Metaanalyse
En metaanalyse fra 2017(25) undersøkte hvilken effekt fysisk aktivitet som intervensjon under graviditet og i postpartum-perioden, har på depressive symptomer i postpartum- perioden. Tolv studier ble inkludert, hvor intervensjon utgjorde treningsprogram som startet under graviditet og som fortsatte til postpartum-perioden, eller bare i postpartum-perioden.
Totalt 932 kvinner ble inkludert. Alle deltakere var friske kvinner, som var gravide eller som hadde født for 6 uker til 18 måneder siden ved start av studien. Kvinner i kontrollgruppen ble gitt standard pleie i svangerskapet. Depressivitet ble vurdert ved EPDS. For kvinner som deltok i intervensjonsgrupper med fysisk aktivitet i svangerskapet og i postpartum perioden, fant man redusert depressivitet målt ved EPDS sammenlignet med kvinner i kontrollgrupper.
Effektstørrelse for forholdet mellom fysisk aktivitet i svangerskapet, fysisk aktivitet i postpartum-perioden på depressive symptomer postpartum var 0.41( 95% CI 0,28-0,54).
Fysisk aktivitet i svangerskapet og i postpartum-perioden var relatert til lavere depressive symptomer postpartum.
Diskusjon
Oppsummering av hovedfunn
Av seksten inkluderte studier, var tretten enkeltstudier. Av disse undersøkte seks studier sammenhengen mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og risiko for postpartum
depresjon(10, 11, 13, 19, 20, 22). Fire av disse studiene fant en sammenheng mellom fysisk aktivitet og redusert risiko for depresjon postpartum(10, 11, 13, 19), de to resterende, fant ingen slik sammenheng(20, 22). Firestudier undersøkte sammenheng mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og depressivitet både under graviditet og postpartum(12, 14, 15, 21). Tre av disse fant en sammenheng mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og redusert depressivitet under graviditet og postpartum(12, 14, 15). Én studie fant ingen slik sammenheng(21). Tre studier undersøkte sammenheng mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og depressivitet under graviditet. Alle tre fant en sammenheng mellom fysisk aktivitet og nedsatt risiko for depresjon i svangerskapet(16-18).
Gjennom de ti enkeltstudiene som viste en sammenheng mellom fysisk aktivitet og redusert risiko for depresjon, ser man en klar tendens til at fysisk aktivitet reduserer depressive symptomer i svangerskapet, senker risiko for depresjon under graviditet og senker risiko for depresjon postpartum. To av disse studiene har i tillegg store utvalg, noe som må tillegges vekt ved vurdering av effekt av fysisk aktivitet.
Av studiene som viste en sammenheng, brukte åtte studier anerkjente screeningmetoder for å identifisere depresjon(10, 12-18). Én studie så på risiko for innleggelse eller oppstart av antidepressiva grunnet postpartum depresjon(11). Den siste vurderte risiko for å utvikle bestemte symptomer ved depresjon som tap av glede og redusert interesse(19).
Diskusjon av hovedfunn i forhold til litteraturen
To oversiktsartikler(23, 24) og en metaanalyse(25) konkluderer med at fysisk aktivitet i svangerskapet kan redusere risiko for depresjon både i svangerskapet og i postpartum perioden. Som naturlig er inkluderer disse oversiktsarbeidene flere av enkeltstudiene som er omtalt i denne oppgaven.
Det er et ganske konsistent funn at gravide som er fysisk aktive har lavere prevalens av depresjon under svangerskapet og postpartum. Det er den samme sammenhengen mellom fysisk aktivitet og depresjon som man finner hos den generelle befolkningen. Dermed kan fysisk aktivitet også være et godt tiltak hos en gravid kvinne med lette depressive symptomer, eller som del av behandling hos en gravid kvinne med en mer alvorlig depresjon(1).
Intensitet og frekvens av trening
Studien til Nordhagen og Sundgot-Borgen(10) fant kun en sammenheng mellom redusert risiko for postpartum depresjon og fysisk aktivitet av moderat eller høy intensitet med varighet mer enn 60 minutter per uke, noe som tyder på at både anstrengelsesnivå, frekvens og varighet av trening har betydning for utfallet. Strøm et al.(11) fant kun signifikant sammenheng mellom fysisk aktivitet i svangerskapet og redusert risiko for postpartum
depresjon blant kvinner som trente med høy intensitet, men også blant kvinner som trente 2-3 ganger per uke, uavhengig av intensitet. Dette tyder på at risikoreduksjonen kanskje ikke er
avhengig av intensitet eller frekvens isolert, men at det er det samlede volumet (intensitet x varighet) som påvirker risikoen. Dermed kan kanskje fysisk aktivitet med høy intensitet og lavere hyppighet, sidestilles med fysisk aktivitet av relativt lav intensitet, gjennomført hyppigere eller med lenger varighet. Da Costa et al.(18) fant en signifikant sammenheng mellom redusert risiko for depresjon i svangerskapet og regelmessig fysisk aktivitet, selv med lav intensitet, noe som viser at signifikant risikoreduksjon kan finne sted ved fravær av høy intensitet under aktiviteten, men på bakgrunn av regelmessighet og sammenlagt
treningseffekt. Field et al.(14) fant i sin studie at gruppetimer med yoga hadde samme effekt på depressive symptomer som støttesamtaler, noe som igjen peker i retning av at
risikoreduserende effekt ikke er avhengig av anstrengelsesnivå. I denne studien deltok
kvinnene i faste treningsøkter med veileder, slik at man her kanskje ser den større viktigheten av å opprettholde en viss frekvens og regelmessighet av fysisk aktivitet, enn det å trene med et høyt anstrengelsesnivå. Mange av studiene har hatt en ganske detaljert og kanskje høy grense for hva som regnes som fysisk aktivitet, ut i fra tilfredsstillende intensitet, varighet og hyppighet, og det kan være behov for flere studier som ikke har en slik cut-off, og hvor alle grader av fysisk aktivitet inkluderes.
Kan grad av fysisk aktivitet før svangerskapet påvirke risiko for å utvikle postpartum depresjon?
Songøygard et al.(20) fant i en sekundær analyse i sin studie at kvinner i
intervensjonsgruppen som ikke hadde vært fysisk aktive i forkant av graviditeten, hadde redusert risiko for EPDS-skår > 10 postpartum, sammenlignet med kvinner som ikke hadde vært fysisk aktive i forkant av graviditet i kontrollgruppen(20). Noe som kan tyde på at fysisk aktivitet har større reduserende effekt på risiko for postpartum depresjon dersom fysisk aktivitet utgjør et nytt tiltak for kvinnen, og ikke bare økt mengde eller opprettholdelse av aktivitetsnivå som kvinnen er vant til fra før. I de to randomiserte kontrollerte studiene(16, 17) som sammenlignet strukturerte treningsprogrammers effekt på depressive symptomer i svangerskapet, sammenlignet med kvinner som ikke deltok i noen form for fysisk aktivitet, var kvinner ekskludert fra studien dersom de hadde vært fysisk aktive fra før graviditet. Dette tyder på at blant kvinner som fra før graviditet ikke har vært fysisk aktive, kan et strukturert treningsprogram i svangerskapet være spesielt nyttig.
Mulige virkningsmekanismer
I de randomiserte kontrollerte studiene som så på fysisk aktivitet i svangerskapet og risiko for depresjon under graviditet(16, 17), ble deler av intervensjonene gjennomført ved gruppetimer med instruktør. Selv om man konkluderte med at intervensjonen, her fysisk aktivitet,
reduserte depressivitet, så kan man vurdere om det at kvinnene her kanskje i større grad enn tidligere deltok i sosiale aktiviteter, ved treningstimer, kan påvirke resultatet. I studien til Field et al.(14) fant man nettopp at både den fysisk aktive gruppen og gruppen som deltok i støttesamtaler, begge fikk redusert sine depressive symptomer på lik linje. Slik at effekt av trening i seg selv og den sosiale delen av treningstimer i grupper kanskje blir noe
overlappende. Det samme kan man si om flere faktorer ved trening, som kan påvirke den mulige reduserende virkningen på depressive symptomer, blant annet bruker kanskje fysisk aktive mer tid utendørs, oppholder seg mer i sollys-som igjen påvirker D-vitaminnivåer, hører mer på musikk og har kanskje et sunnere kosthold enn de som ikke er fysisk aktive. For den
eventuelle risikoreduserende effekten, blir det dermed vanskelig å konkludere med et eksakt årsaksforhold.
Downs et al.(12) fant at et kroppslig selvbilde hadde sammenheng med depressive symptomer under graviditet og postpartum, på den måten at de kvinnene som var fornøyd med kroppen sin hadde færre depressive symptomer(12). Dette kan også ha sammenheng med fysisk aktivitet, da trening i svangerskapet og postpartum muligens fører til at man er mer fornøyd med egen kropp.
Metodemessige begrensninger
Forhold ved studiene kan påvirke validiteten av resultatene. Flere av studiene har ved beregning av grad av fysisk aktivitet, lagt til grunn informasjon fra kvinnen selv, slik at hvordan kvinnene erindrer gjennomført fysisk aktivitet får stor påvirkning på resultatet. Man får da også en risiko for at kvinnene overdriver eller undervurderer egen fysisk aktivitet. Dette er regnet som en upresis metode.
De fleste studiene har klassifisert depresjon ved å bruke spørreskjema til selvutfylling, for eksempel EPDS eller HADS-D. Da får man ikke en klinisk vurdering av grad av depresjon og om hvorvidt kvinnene oppfyller diagnostiske krav til depresjon eller ikke.
Én studie undersøkte hvordan fysisk aktivitet i svangerskapet påvirket risiko for postpartum depresjon, ved de to utfallene oppstart av antidepressiva grunnet postpartum depresjon og innleggelse grunnet postpartum depresjon(11). Man kan ikke si med sikkerhet hvorvidt kvinnene som her startet opp med antidepressiva faktisk oppfylte de diagnostiske kriterier til postpartum depresjon eller ikke.
Det finnes også risiko for seleksjonsbias, ved at kvinnene som velger å delta i studiene, skiller seg fra kvinner som velger å ikke delta. Der man i studier vurderer grad av depressivitet som utfall, er det også svært viktig å huske på at nettopp nedsatt interesse kan være et viktig
symptom på en depressiv lidelse. Dette kan medføre at deprimerte velger ikke å delta, og at de personer som velger å delta, dermed kanskje ikke er et representativt utvalg. Kvinner som takker ja til å delta, kan representere en gruppe med liten risiko for depresjon fra før.
Implikasjoner for klinisk praksis og videre forskning
Man ser i majoriteten av studiene en klar tendens til at fysisk aktivitet i svangerskapet kan redusere risiko for depresjon under graviditet og postpartum, samt redusere depressive symptomer under graviditet. Noe usikkerhet rundt resultatene, gjør at videre studier av høy kvalitet trengs for å fastslå endelig effekt av fysisk aktivitet i svangerskapet.
Da fysisk aktivitet ikke er et tiltak, som medfører høye kostnader, eller fører med seg noen negative bivirkninger, kan man trygt anbefale friske gravide kvinner å følge råd om fysisk aktivitet i svangerskapet. Ut i fra studiene inkludert her, kan man også gi denne anbefalingen med tanke på å forebygge depressive symptomer under og etter graviditet. Som nevnt
innledningsvis har trening i svangerskapet også en rekke andre positive effekter, som for eksempel å redusere risiko for flere svangerskapsrelaterte sykdommer(6). Dessuten kan fysisk aktivitet i svangerskapet påvirke kommende fødsel på en gunstig måte og redusere risiko for komplikasjoner under fødsel(6, 7).
Konklusjon
Selv om resultatene er noe varierende, viser majoriteten av de inkluderte studiene at fysisk aktivitet under graviditet reduserer risiko for depresjon under graviditet og postpartum depresjon. Da det er en viss variasjon i resultatene, og flere av studiene har metodemessige svakheter, er det behov for flere høy-kvalitetsstudier før en endelig konklusjon kan fattes.
Risikoreduksjonen ser ikke ut til å være avhengig av for eksempel en spesielt høy treningsintensitet individuelt, men av en samlet treningmengde av et visst volum. Fysisk aktivitet av lenger varighet med lav intensitet, kan likestilles med aktivitet av kortere varighet, men med høyere intensitet.
Den største effekten av fysisk aktivitet ser man hos kvinner som ikke har vært fysisk aktive før svangerskapet. Fysisk aktivitet kan anbefales som en billig og virksom strategi for å forebygge depresjon under og etter graviditet.
Kilder
1. Malt U, Morken G. Depressive lidelser. In: Årsland D, editor. Lærebok i psykiatri. 3 ed:
Gyldendal akademisk; 2012. p. 431-49.
2. WHO. Maternal mental health [Available from:
http://www.who.int/mental_health/maternal-child/maternal_mental_health/en/.
3. Folkehelseinstituttet. Fakta om fødselsdepresjon 2007 [updated 09.10.2017.
Available from: https://www.fhi.no/fp/psykiskhelse/psykiskelidelser/depresjon-i- forbindelse-med-fodsel/
.
4. Malt U, Morken G. Depressive lidelser. In: Årsland D, editor. Lærebok i psykiatri. 3 ed:
Gyldendal akademisk; 2012. p. 419-21.
5. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom [updated 05.02.2018. Available from:
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-
skolehelsetjenesten/seksjon?Tittel=helsestasjon-05-ar-3952 - foreldres-psykiske-helse:- foreldre-bør-få-spørsmål-om-egen-psykiske-helse-og-trivselsterk-anbefaling.
6. Josefsson A, Bø K. Graviditet. In: Bahr R, editor. Aktivitetshåndboken. 1 ed:
Helsedirektoratet; 2015. p. 154-60.
7. Helsedirektoratet. Aktivitetshåndboken. 1 ed: Fagbokforlaget; 2015.
8. legehåndbok Ne. Svangerskaps- og barseldepresjon [updated 05.02.2018. Available from: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/obstetrikk/tilstander-og- sykdommer/etter-fodsel/svangerskaps--og-barselsdepresjon/.
9. Langan R, Goodbred AJ. Identification and Management of Peripartum Depression.
Am Fam Physician. 2016;93(10):852-8.
10. Nordhagen IH, Sundgot-Borgen J. [Physical activity among pregnant women in relation to pregnancy-related complaints and symptoms of depression]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002;122(5):470-4.
11. Strom M, Mortensen EL, Halldorson TI, Osterdal ML, Olsen SF. Leisure-time physical activity in pregnancy and risk of postpartum depression: a prospective study in a large national birth cohort. J Clin Psychiatry. 2009;70(12):1707-14.
12. Downs DS, DiNallo JM, Kirner TL. Determinants of pregnancy and postpartum depression: prospective influences of depressive symptoms, body image satisfaction, and exercise behavior. Ann Behav Med. 2008;36(1):54-63.
13. Abraham S, Taylor A, Conti J. Postnatal depression, eating, exercise, and vomiting before and during pregnancy. Int J Eat Disord. 2001;29(4):482-7.
14. Field T, Diego M, Delgado J, Medina L. Yoga and social support reduce prenatal depression, anxiety and cortisol. J Bodyw Mov Ther. 2013;17(4):397-403.
15. Claesson IM, Klein S, Sydsjo G, Josefsson A. Physical activity and psychological well- being in obese pregnant and postpartum women attending a weight-gain restriction programme. Midwifery. 2014;30(1):11-6.
16. Robledo-Colonia AF, Sandoval-Restrepo N, Mosquera-Valderrama YF, Escobar- Hurtado C, Ramirez-Velez R. Aerobic exercise training during pregnancy reduces depressive symptoms in nulliparous women: a randomised trial. J Physiother. 2012;58(1):9-15.
17. Perales M, Refoyo I, Coteron J, Bacchi M, Barakat R. Exercise during pregnancy attenuates prenatal depression: a randomized controlled trial. Eval Health Prof.
2015;38(1):59-72.
18. Da Costa D, Rippen N, Dritsa M, Ring A. Self-reported leisure-time physical activity during pregnancy and relationship to psychological well-being. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2003;24(2):111-9.
19. Ersek JL, Brunner Huber LR. Physical activity prior to and during pregnancy and risk of postpartum depressive symptoms. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38(5):556-66.
20. Songoygard KM, Stafne SN, Evensen KA, Salvesen KA, Vik T, Morkved S. Does exercise during pregnancy prevent postnatal depression? A randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(1):62-7.
21. Campolong K, Jenkins S, Clark MM, Borowski K, Nelson N, Moore KM, et al. The association of exercise during pregnancy with trimester-specific and postpartum quality of life and depressive symptoms in a cohort of healthy pregnant women. Archives of women's mental health. 2017.
22. Demissie Z, Siega-Riz AM, Evenson KR, Herring AH, Dole N, Gaynes BN. Physical activity during pregnancy and postpartum depressive symptoms. Midwifery. 2013;29(2):139- 47.
23. Nascimento SL, Surita FG, Cecatti JG. Physical exercise during pregnancy: a systematic review. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(6):387-94.
24. Teychenne M, York R. Physical activity, sedentary behavior, and postnatal depressive symptoms: a review. Am J Prev Med. 2013;45(2):217-27.
25. Poyatos-Leon R, Garcia-Hermoso A, Sanabria-Martinez G, Alvarez-Bueno C, Cavero- Redondo I, Martinez-Vizcaino V. Effects of exercise-based interventions on postpartum depression: A meta-analysis of randomized controlled trials. Birth. 2017;44(3):200-8.
