Dialektisk atferdsterapi (DBT) er utviklet av Marsha Linehan, og har sin bakgrunn i hennes arbeid i mer enn 30 år med kvin- ner og menn diagnostisert med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. DBT er et behandlingsprogram hvor pasientene får tilbud om ukentlig individualterapi hvor man arbeider med motivasjon og mestring av problematferd, samt ferdighetstrening i gruppe for opplæring og praktisk øvelse i alternative mestringsstrategier.
I tillegg får pasienten ta telefonisk kontakt med terapeutene utenom normal arbeids- tid for veiledning i konkrete situasjoner for å styrke generaliseringen av ferdighe- tene. Som en del av behandlingsprogrammet møtes DBT-terapeutene til ukentlig kon- sultasjonsteam for gjensidig veiledning (Linehan, 1993c).
Behandlingstilnærmingen har vært gjen- stand for omfattende kliniske studier, og blir vurdert som den tilnærmingen med mest robuste forskningsresultater sammen- lignet med andre psykoterapeutiske behandlingsformer (Stoffers et. al, 2012).
Resultatene har vist at DBT har hatt gun- stig innvirkning på aggresjonsvansker, selvmordsatferd inkludert selvskading, og angst-, depresjons- og dissosiasjonssymp- tomer. Dette i tillegg til at den emosjo- nelt ustabile personlighetsforstyrrelsens alvorlighetsgrad, impulsivitet og interper- sonlige problemer generelt vurderes redusert (ibid).
Biososial teori
Linehan sin biososiale teori knytter emo- sjonell sårbarhet og invaliderende opp- vekstmiljø sammen for å forklare utvikling av problematferd, hvor kjerneproblemet er emosjonell dysregulering med
tilhørende lite adekvate mestringsstra- tegier. Den emosjonelle sårbarheten for- stås som høy sensitivitet for stimuli, in- tense reaksjoner og nedreguleringsvansker.
Hun åpner imidlertid også for at pasienter med emosjonelt ustabil personlighets- forstyrrelse har et generelt høyere aktive- ringsnivå som tilsynelatende gir hyppigere, kraftigere og lengre følelsesmessige re- aksjoner. Sårbarheten, inkludert mang- lende strategier, antas å ha en biologisk komponent (Linehan, 1993c og 2011).
Vanskene kan oppstå når en følelsesmes- sig sårbar person vokser opp i et miljø der hun ikke får lære det hun trenger for å kunne håndtere sin følsomhet. Hun blir da utlevert til sterke og vanskelig hånd- terbare følelser som i neste omgang fører til problematferd, for eksempel selvmords- atferd. Dette er atferdsmønstre som er utviklet over tid, og utviklingen forstås som en transaksjon mellom person og miljø (Kåver og Nilsonne, 2005). Omsorgs- svikt defineres i DBT som invaliderende oppvekstmiljø. Men det er viktig å under- streke at oppvekstvilkårene også kan opp- leves individuelt, og et miljø kan oppleves invaliderende for enkelte individer til tross for at andre ville opplevd det som støt- tende (Linehan, 1993c).
Ferdighetstrening i gruppe
Målsetningen for DBT-behandlingen ge- nerelt er økte reguleringsferdigheter knyt- tet til relasjoner, eget selvbilde, følelser, tenkning og atferd. Gjennom ferdighets- treningen settes målet i sammenheng med de konkrete atferdsmønstrene.
Ferdighetstrening foregår i gruppe, er manualbasert og går over 48 ganger à 2 timer. Forløpet er delt opp i 3 under- visningsintervaller à 8 uker, til sammen 24 uker, før temaene repeteres gjennom nye 24 uker. Gruppene ledes av 2 DBT- terapeuter. Temaene det arbeides med i gruppa er; å regulere følelser, å håndtere interpersonlige forhold og å mestre stress.
Ved Tone Enge Bertelsen
ABSTRACT
Pasienter med emosjonelt ustabil person- lighetsforstyrrelse har en alvorlig tilstand som kan være krevende å behandle. Siden 2009 har Søndre Oslo DPS tilbudt dialektisk adferdsterapi (DBT) til denne pasient- gruppen. Denne teksten har til formål å se nærmere på DBT-behandling hvor ferdighetstrening i gruppe er et sentralt element. Ved å presentere den overordnede strukturen sammen med et utvalgt inter- vensjoner deles erfaringer med denne til- nærmingen, hvis målsetting er å øke pasi- entens livskvalitet. Pasientens forpliktelser ovenfor gruppa har i arbeidet vært over- ordnet i tillegg til undervisning og praktiske øvelser. Tilbakemeldingene fra pasientene forteller om økt mestring og kontroll gjennom bruk av DBT-ferdigheter.
The treatment for patients diagnosed Emotionally unstable personality disorder can be challenging. Since 2009 Søndre Oslo DPS (local hospital) have conducted Dialectical Behavioral Therapy (DBT) for these patients. The Skills Training Group is one of the central elements of DBT- therapy. This article aim to share the process towards higher quality of life by studying the overall structure and inter- ventions conducted in the group. In the group there has been a focus on terms of commitment and psychoeducational training. The feedback from the patients indicates efficient use of DBT-skills.
Marsha M. Linehan
Den røde tråden gjennom ferdighetstre- ningen er øvelse i oppmerksomt nærvær eller mindfulness. Gjennom hele perioden fyller pasientene daglig ut ferdighetsdag- bokkort, hvor bruk og erfaring med te- maene rapporteres. Dagbokkortet tas med til gruppen som grunnlag for samtale om pasientenes erfaring med bruk av ferdig- hetene siden sist. Ferdighetstreningen har en psykoedukativ tilnærming hvor man arbeider med praktiske øvelser knyttet til teamene både i sesjonene og som hjem- meoppgaver. Gruppelederne tar i bruk stilmessige strategier, forpliktelsesstra- tegier, aksepteringsstrategier, validerings- strategier og problemløsningsstrategier (Linehan, 1993a, b, c og 2002–2008).
Linehan har gitt uttrykk for at ferdighets- treningen kan være den viktigste enkelt- faktoren i DBT. Hver enkelt ferdighet har vært gjenstand for forskning, og ført til revisjon og modifisering av ferdighets- treningsmanualen (Linehan, 2011). I en studie (Neacsiu et al., 2010) med data
fra tre randomiserte kontrollerte studier ble DBT ferdighetstrening i gruppe sam- menlignet med tre ulike kontrollbehand- linger. Gruppedeltagernes bruk av ferdig- heter, selvmordsatferd, depresjonssymp- tomer og aggresjonsvansker ble målt over tid fra før behandlingsstart til fire måne- der etter behandlingsslutt. Bruk av DBT- ferdigheter medierte forholdet mellom tid i behandling og reduksjon i selvmords- forsøk, reduksjon i depressive symptomer og bedret sinnekontroll. Ferdighetsbruk medierte også delvis reduksjonen i selv- skading.
Erfaringer fra ferdighets- trening i gruppe
Pasienter med emosjonelt ustabil per- sonlighetsforstyrrelse har gjerne hyppig kontakt med hjelpeapparatet i forbindelse med krisereaksjoner. Henvendelsene dreier seg ofte om alvorlig selvskading, selv- mordstanker, planlegging av selvmord og selvmordsforsøk. Ved Søndre Oslo DPS etablerte vi i 2009 et behandlingsprogram
i dialektisk atferdsterapi (DBT) for denne pasientgruppen for bedre å imøtekomme deres behov. Formålet med denne artikke- len er å presentere erfaringer fra arbeidet med å drive ferdighetstreningsgruppen i dette behandlingsprogrammet.
Metode
I begynnelsen av 2014 har 17 fått eller får DBT-behandling ved Søndre Oslo DPS.
Deltakerne var kvinner mellom 18 og 50 år med diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. To sluttet etter å ha gjennomført halvparten av behand- lingsprogrammet. Pasientene strevde med problematferd som selvskading, medika- mentforgiftning med og uten selvmords- intensjon, overforbruk av rusmidler, verbal utagering, premature relasjonsbrudd (vansker med å stå i jobb, kjæreste- relasjoner og vennskap over tid). I tillegg ble de vurdert å ha symptomer på angst, depresjon, spiseproblematikk og traume- lidelser. Flere av pasientene hadde før be- handlingsstart hatt innleggelser både på døgnavdeling ved DPS og på sykehusnivå.
I vårt behandlingsprogram har alle be- handlingskanalene, i tråd med Linehans manual, blitt inkludert. I det følgende ønsker jeg å presentere erfaringer fra ferdighetstreningsgruppen. Denne inngår som en del av den første fasen av behand- lingsforløpet hvor overlevelse og økt livs- kvalitet står sentralt. Jeg vil se nærmere på hvordan DBT-spesifikke intervensjoner oppleves som nyttige bidrag til økt funk- sjon og redusert symptombelastning hos pasientene. Formålet er ikke å isolere virk- ningsmekanismene eller argumentere for behandlingseffekt, men å belyse hvor- dan den overordnede strukturen og prak- tisk ferdighetstrening kan ha klinisk rele- vans. Jeg har ikke gjennomført systematisk innsamling av data, men vil her oppsum- mere noen erfaringer basert på spontane tilbakemeldinger fra pasientene slik de fremkom i gruppesesjonene og temaer fra diskusjonene i DBT-konsultasjonsteam.
Med utgangspunkt i behandlingsmanua- len forsøker jeg å drøfte disse med støtte fra relevant teori og forskning.
Arbeidet med denne teksten anses som kvalitetssikring og evaluering av et etab- lert behandlingsprogram, og pasientenes tilbud har derfor ikke blitt påvirket.
Pasientkarakteristika er anonymisert og tilbakemeldingene fra pasientene gene- ralisert for å ivareta taushetsplikten.
En manualbasert tilnærming
Linehan fokuserer i sin manual på stabi- litet og forutsigbarhet, og hevder at en fast struktur fremmer trygghet og moti- vasjon (1993b). Gjennom hele gruppefor- løpet var vi på samme rom med få unntak, som var annonsert på forhånd. Vi hadde fast tidsramme og fast rullering av hvem som var gruppeleder og co-gruppeleder.
En oversikt over tidspunkt, tema og grup- peledere ble utdelt i starten av gruppa.
Pasientene ble informert om at gruppa var såkalt slow-open med mulighet for å inkludere nye gruppedeltagere hver åt- tende uke. Det var regler knyttet til kontakt utover gruppa, taushetsplikt og rusbruk.
Det var forutsigbare konsekvenser for å komme for sent, generelt fravær og manglende ferdigstilte hjemmeoppgaver.
Med dette ønsket vi å kommunisere at alle i gruppa er viktige, og at manglende oppmøte eller bidrag ville svekke gruppe- opplevelsen for de andre.
En manualstyrt undervisningsgruppe lettet forberedelses- og undervisnings- arbeidet vesentlig for gruppelederne, samtidig som den ikke fratok gruppele- derne ansvaret for kontaktetablering og formidling. Manualen tilbyr en tydelig struktur, oversiktlig helhet og forutsigbart fokus for deltagerne. Vår erfaring var at en slik styring bidrar til å etablere trygg- het, hvor faren for å bli overlatt til uhånd- terbare tema og følelser reduseres. Utfor- dringen kan selvfølgelig være at man ikke treffer pasienten der de til enhver tid har eget fokus. På den måten kan man gå glipp av viktig informasjon om pasientens motivasjon til endring. Noe av dette tror vi kompenseres for i gjennomgangen av dagbokkortene for ferdigheter hvor pasi- entene selv kan trekke frem episoder eller erfaringer de har vært opptatt av den siste uken. Vi har stort sett fått alle delta- gerne til å presentere sitt dagbokkort og sin hjemmeoppgave hver gang.
Reparasjon
Linehan benytter begrepet reparasjon (repair) og mener at man skal kompen- sere med mer enn det man har tatt fra gruppa (1993c). Pasientene ble derfor oppmuntret til å gi noe tilbake til gruppa for å reparere, bøte på eller forhindre eventuell skade som fravær eller mang- lende gjennomført hjemmeoppgave kan forårsake. Det var vanskelig for pasientene å forstå dette begrepet. Flere av pasien- tene uttrykte at de opplevde reparasjons- oppgavene (repair) som en slags straff, spesielt hvis årsaken til fraværet var på grunn av sykdom. Vi benyttet oss allikevel av reparasjonsoppgaver, og fikk etter hvert erfaring med nytteverdien.
For eksempel ble deltagerne gjennom problemløsningsstrategien kjedeanalyse, bedt om å legge frem sin plan for å unngå å komme for sent til gruppa neste gang.
Hvordan skulle hun klare å stå opp til rett tid, hvor lang tid skulle hun beregne og hvordan skulle hun komme hit? Gruppa deltok engasjert i fremleggelsen. Hennes vansker med å stå opp om morgenen ble utfordret og gjort om til fellesutfordringer for alle deltagerne. Hun ble bekreftet i sitt forsøk på å endre seg, men samtidig ansvarliggjort for gruppas fungering.
Pasientenes oppmøte var deretter mer regelmessig, kanskje støttet av denne intervensjonen.
Validering
En annen viktig terapeutisk strategi i DBT er å validere pasientenes opplevelser og mestringsforsøk. Det gjøres på flere måter;
ikke-dømmende holdning (lytte/obser- vere), nøyaktige refleksjoner, artikulere ikke-uttalte tanker, følelser og atferds- mønstre, bekrefte tidligere læringserfa- ringer, allmenngjøring og gjennom å vise genuin interesse (Linehan, 1993c). En del- tager som har vært i behandlingsappara- tet en årrekke, sa spontant: ”Jeg ante ikke at jeg hadde så mange ferdigheter.”
Gjennom ukentlig gjennomgang av egne og andres ferdighetsdagbokkort har denne gruppedeltageren blitt gjort oppmerksom på at hun i mange sammenhenger har brukt ferdigheter på hensiktsmessig vis.
Utsagnet synes å inneholde håp og en mestringsopplevelse. Dette sier noe om viktigheten av didaktisk gruppeunder- visning som format. Det erverves nye fer- digheter, men egne ressurser bekreftes samtidig. På denne måten møter ferdig- hetstreningsgruppa behandlingens dialek- tiske dilemma knyttet til anerkjennelse og endring. Yalom (1995) skriver at noen av de viktigste virkningsmekanismer i gruppebehandling er installering av håp, psykoedukasjon og konkret rådgivning.
I følge ham kan undervisning som format oppleves som gaver.
Han er også opptatt av altruisme, og å fremme gruppedeltagernes hjelp til hver- andre. Gruppedeltagerne våre har gått igjennom ulike faser av egen lidelse, og har hatt varierende grad av symptom- belastning. På den måten har gruppedel- tagerne skiftet på å være den støttende og bekreftende andre personen.
Tilhørighet og forpliktelse
Soler (2009) argumenterer for at ferdig- hetstrening alene kan redusere frafall fordi problemer blir normalisert og allmin- neliggjort. Pasientene får en anerkjen- nende erfaring som kan styrke tilhørighe- ten til gruppa, noe som vil kunne redusere faren for uteblivelse (Soler et al, 2009).
I vår gruppe fremkom utsagnet: ”Vi må lage selvhjelpsgruppe når kurset er over.”
Dette kan uttrykke et behov for videre faste avtaler. Det kan også ha representert en tilhørighet til gruppa og være et tegn på at den har fungert som støtte i end- ringsarbeidet. Kanskje har gruppa for-
midlet at man ikke er alene om vanskene og at det er håp om bedring. Yalom (1995) skriver at universalitet og likhetsfølelsen mellom gruppedeltagerne er potente virk- ningsmekanismer. Som tidligere nevnt kan sammensetningen av gruppedelta- gere som er ulike steder i gruppeforløpet og endringsarbeidet ha betydning. Vi har sett hvordan pasienter lengre ut i forløpet opptrer som rollemodeller for de andre deltagerne, gjennom å vise til egen læring.
Selve tilstedeværelsen i gruppa kan der- med gi både optimisme, men også økt tillit til de terapeutiske teknikkene.
Praktisk ferdighetstrening
”Jeg er bare sint, jeg”…”jeg kjenner meg stresset hele tiden”…”jeg tør ikke sove når jeg bare får mareritt”…”jeg drikker hver dag, men jeg tror ikke det gjør noe”…
”jeg er redd selvmordstankene mine”…
”jeg er ikke flink og dessuten er jeg for tykk”…”kutting og blod er det eneste som hjelper”…
Dette er eksempler på hvordan deltagerne i gruppa har gitt uttrykk for overveldelse av følelser med tilhørende regulerings- vansker. Flere tilnærminger og behand- lingsretninger beskriver hvordan man i første fase av behandlingen kan stabilisere den daglige funksjonen ved å tilby psykoedukasjon og alternative mestrings- strategier, for senere å arbeide med å integrere og bearbeide traumatiske minner (Anstorp et.al, 2012; Bateman og Fonagy, 2007; Courtis, 2004; og Linehan 1993c).
Hvert nye undervisningsintervall starter med en gjennomgang av den teoretiske forankringen, inkludert biososial teori.
Undervisningssesjon 2-7 vies til en gjen- nomgang av hjemmeoppgaver, undervis- ning og praktisk øvelse (Linehan, 1993b).
Vi har som gruppeledere forsøkt å holde en lett og ledig tone, med rom for humor.
Temaene for gruppeundervisningen er tøffe, og vi har vurdert at holdningen derfor bør være dialektisk hvor vi veksler på å være støttende og utfordrende. Dette for å fremme motivasjonen til deltagerne, og forebygge risiko for overveldelse. Vi har nærmet oss praktiske øvelser forsiktig.
Ved introduksjon til oppmerksomt nærvær har vi startet med enkle observasjons- øvelser av et bilde eller lyder. Dette fordi for stor grad av kroppslig observasjon i starten av gruppeforløpet ble vurdert som for stressende og potensielt destabili- serende.
En av våre pasienter var svært skeptisk til å delta i DBT-gruppa fordi hun var redd for å bli dårlig av temaene vi underviste om og de praktiske øvelsene. Da vi kom til tredje intervall, sa hun at hun ikke lengre kjente samme behov for individual- terapi: “Læringen i gruppa har gitt meg en helt annen innstilling til egne vansker.”
En måte å forstå dette utsagnet på er at hun har opplevd å tåle samværet med de andre. Kanskje har hun også fått større forståelse av egne mekanismer og bedre evne til kontroll?
Radikal akseptering
Pasientene har gjennom daglig utfylling av dagbokkort og gjennomgang i ferdig- hetstreningsgruppa rapportert om bruk av nye ferdigheter. Samtidig har de av gruppedeltagerne og gruppelederne blitt gjort oppmerksom på alternative ferdighe- ter og atferd som kan defineres som bruk av ferdigheter. Det er allikevel viktig å akseptere både for pasienter og terapeuter at ferdighetene ikke alltid strekker til, og at effekten også kan variere. ”Jeg bruker ferdigheter, men det virker ikke”… ”ferdig- hetene er ikke noe nytt og vil derfor ikke endre noe”…”jeg har alltid vært mindful”…
er utsagn som er fremmet i gruppa. Ut- sagn som disse kan fortolkes som mot- stand mot endring og har blitt direkte tematisert i gruppa. Det er mulig at noen pasienter kan oppleve å bli fratatt sin autonomi ved didaktisk læring, og derav kjenne økt motstand. Denne motstanden er forståelig ut fra den biososiale teori, hvor krav om endring og forbedring kan bringe frem erfaringer fra en devalue- rende og invaliderende oppvekst. Denne opplevelsen forsøkes møtt med støtte, og råd om å arbeide mot det å anerkjenne det som er (radikal akseptering). Aksep- teringsstrategier beskrives av Linehan (1993b) som grunnleggende for all end- ring. Først må man anerkjenne det som er, før man kan starte med å endre det.
Altså vil det å akseptere forstås som end- ringsarbeid i seg selv.
Relasjonsferdigheter
I intervallet om relasjonsferdigheter ar- beidet vi med etablerte myter om relasjo- ner (Linehan, 1993a og b). Dette for å stimulere til å ta ukjente perspektiver da mytene gjerne representerer pasientenes virkelighetsoppfattelse. Pasientene har også selv kommet med egne etablerte sannheter: “Bare svake mennesker trenger hjelp.” Argumenter mot denne myten representert av pasienten selv, deltagerne og gruppelederne åpnet opp for flere perspektiver. Det samme gjorde arbeidet
knyttet til relasjonsferdigheter som handlet om hvor intenst man skal be om noe eller nekte å gjøre det andre ber om eller for- venter. I samtaler rundt dette tydeliggjøres flere dialektiske dilemmaer knyttet til hvordan man kan bevare selvrespekten, relasjonen og samtidig nå et mål. Begge øvelsene har til formål å løse opp i polari- sert tekning og øke muligheten for å ta kloke beslutninger, samt gjøre seg prak- tiske erfaringer med dette for å utfordre eventuelle myter/forhåndsdommer og der- med sikre generalisering av ferdighetene.
Følelsesregulering
I starten av intervallet om følelsesregu- lering arbeides det med å definere de ulike følelsene, og hvordan de kan kjenne- tegnes (Linehan, 1993 a og b). Jeg har tenkt at dette er rimelig basal kunnskap for pasientene, men en av pasientene utbrøt: “Tenk at jeg har flere følelser enn bare sinne!”
For henne viste det seg at de fleste følelser følges av opplevelsen av å være sint, mistenksom eller kritisk. En gjennomgang av ulike følelser, fikk henne til å innse at hun sannsynligvis kamuflerer spesielt redsel og uro med sinne. Sinne har vært lettere å håndtere, men det har forstyrret relasjonene. Gruppelederne søkte å for- binde dette til oppveksterfaringer, og
pasientens reaksjon som voksen ble va- lidert. I følge pasienten gjorde denne læringen om følelser at hun ved senere anledninger klarte å gjenkjenne og diffe- rensiere følelser bedre. Dette kan ha lettet følelsesreguleringen og gitt økt mestring og kontroll.
Stressmestring og mindfulness
Linehan (1993b) beskriver evnen til å være oppmerksomt nærværende (mindful) som en kjerneferdighet som gir økt affekt- toleranse slik at fornuft og følelser kan integreres, altså danne en syntese i dia- lektisk tenkning. Øvelser i oppmerksomt nærvær starter og avslutter alle gruppe- sesjonene. Vøllestad (2011) sin doktorav- handling om Kabat-Zinns Mindfulness based stress reduction-model (MBSR) fremhever at mindfulness-trening presen- terer eksponering og desensitivisering til interne reaksjoner, hvilket gir grunnlag for økt affekttoleranse. Han definerer mindfulness slik: “Mindfulness denotes a particular state of mind characterized by a present-centered and accepting mode of awareness.” (Vøllestad, 2011).
”Jeg elsker den lilletå-øvelsen, og nå har jeg lært den til kjæresten min også.”
Mindfulness-øvelsen pasienten refererer til her var introduksjon til en sesjon med ferdighetstrening.
Gruppedeltagerne ble bedt om å prøve å kjenne lilletærne sine. Denne øvelsen kre- ver at man mentalt går gjennom kroppen og observerer det som er, uten å følge impulser til å handle verken kroppslig eller mentalt. Formålet er å øke impuls- kontroll og gi bedre grunnlag for å inte- grere fornuft og følelser, og på den måten unngå polarisert atferd. En av deltagerne oppsummerte det slik: ”Tåle - jeg har lært at jeg må tåle både gode og vonde følelser.”
Når det kommer til mindfulness-øvelser har det gitt rom for diskusjon og undring i vår DBT-gruppe. Spesielt har det vært vanskelig å få tak på skillet mellom mind- fulness-øvelser og distraksjonsøvelser som er en del av stressmestringsferdig- heten. Slik jeg forstår det har distraksjons- øvelser til formål å ta oppmerksomheten bort fra det som er, i motsetning til mind- fulness som innebærer å bli oppmerksom på det som er. I undervisningen har jeg fortalt følgende historie: Vår tidligere stats- minister Gro H. Brundtland skal angivelig ha vært svært lettrørt, og dette skapte spesielt bry når hun ble følelsesmessig berørt i sine taler. For å unngå å gråte hadde hun en liten tegnestift i skoen, som hun kunne tråkke på når følelsene var ved å ta overhånd. Hun brukte denne strate- gien som distraksjon for å hindre overvel- delse. Slik fremstår altså statsministeren med økt grad av affekttoleranse, men har affekttoleransen faktisk økt? Min erfaring er at pasientene i stor grad benytter seg av distraksjonsferdigheter, både mer eller mindre effektive. Spørsmålet vil være om distraksjonsteknikker kan forhindre ekspo- nering til følelser og derved begrense evne til affektregulering? Vøllestad (2011) spør om man først kan klare å være opp- merksomt nærværende når emosjonene er regulert, og at mindfulness ikke nød- vendigvis i seg selv regulerer følelser.
Betyr det at statsminister Gro først klarte å være oppmerksomt nærværende etter å ha tråkket på tegnestiften?
Forstått på denne måten peker mindful- ness og distraksjon på ulik kompetanse som begge er gode å ha i ulike situasjoner.
Avslutning
Oppsummert forstås polarisert tenkning og følelsesmessig overveldelse i kombina- sjon med destruktive mestringsstrategier å gi økt problematferd. Praktisk ferdig- hetstrening i gruppe inkludert psykoedu- kasjon gjennom en manualbasert tilnær- ming synes å tilby en forståelse av egen atferd og tilføre nye mestringsstrategier.
I tillegg kan den styrke allerede etablerte ferdigheter. Det økte handlingsrepertoaret antas å redusere graden av følelsesmessig overveldelse og gi mestringsopplevelse.
Samtidig synes gruppeformatet med fokus på forpliktelse og deltakelse å tilby del- tagerne korrigerende relasjonserfaringer, og fremstår således som en sentral moti- vasjonsfaktor i endringsarbeidet. Samlet sett kan ferdighetstrening i gruppe fremme atferdsendring som gir grunnlag for økt livskvalitet.
Pasientenes generelle tilbakemelding fra ferdighetstreningsgruppen er at de opp- lever bedre kontroll over problemadferden, er kjent med alternative mestringsstrate- gier og bedre forstår hvilken funksjon pro- blemadferden fyller. Det er også rapportert om funksjonsøkning ved større deltagelse i yrkeslivet og mer stabile relasjoner.
Aktuell erfaring med DBT-behandling gir grunnlag for optimisme. Vi trenger allike- vel mer erfaring og forskning knyttet til virkningsmekanismene i behandlingen for å kunne tilpasse og forbedre tilbudet.
Litteraturliste
Anstorp, T., Benum, K og Jakobsen, M. (red.). (2012):
Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Oslo: Universitetsforlaget.
Bateman, A. W. og Fonagy, P. (2007). Mentalise- ringsbasert terapi av borderline personlighetsfor- styrrelse. En praktisk veileder. Oslo: Arneberg Forlag.
Courtis, C. A. (2004). Complex trauma, complex reactions: Assessment and Treatment. Psychothe- rapy: Theory and research, practice and training.
41, 412–425. Oversatt av Rolf Gjestad (Senter for krisepsykologi). Finansiert av Barne- og familie- departementet og UDI.
Linehan, M. M. (1993a). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: The Guildford Press.
Linehan, M. M. (1993b). Manual til dialektisk adfærdsterapi. Oversatt av Charlotte Pietsch.
København: Dansk psykologisk Forlag.
Linehan, M. M. (1993c). Cognitiv-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder.
New York: The Guildford Press.
Linehan, M. M., Cochran, B. N. og Kehrer, C. A.
(2001). Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. Kap 11. I: D. Barow (red.), Clinical handbook of psychological disorders. New York: The Guilford Press.
Linehan, M. M (2002–2008). Dialectical Behavior Therapy Intensive Training Course. Part I. 14.- 18. september 2009. Universitetet i Oslo. Behavioral Tech. LLC. Seattle.
Linehan, Marsha M (2011). Two day conference in core strategies and change strategies in dia- lectical behavior therapy. 5.–6. september 2011.
Copenhagen. Denmark.
Neacsiu, A., Rizvi, S. L., and Linehan M.M. (2010).
Dialectical Behavior Therapy Skills Use as a Mediator and Outcome of Treatment for Border- line Personality Disorder. Behavioral Research and Therapy. 48 (9), 832–839.
Soler, J., Pascual, J.C., Tiana, T., Cebrià, A., Barrachina, J., Campins M.J., Gich I., Alvarez E., Pérez V. (2009):
Dialectical behaviour therapy skills training com- pared to standard group therapy in borderline personality disorder: a 3-month randomised controlled clinical trial. Behavioral Research and Therapy. 47(5), 353–8.
Stoffers, J. M., Völlm, B. A., Rücker, G., Timmer, A., Huband, N., Lieb, K. (2012): Psychological therapies for people with borderline personality disorders.
The Cochrane Library.
Vøllestad, J. (2011). Mindfulness-based treatment for anxiety disorders. A quantitative review of the evidence, results from a randomized controlled trial, and a qualitative exploration of patients experiences. Doktoravhandling. Psykologisk fakultet. Universitetet i Bergen.
Yalom, I. D. (1995). The Theory and Practice of Group Psychotherapy. (4. utg.) New York:
BasicBooks.
Tone Enge Bertelsen er ansatt som psykolog- spesialist ved Søndre Oslo DPS, Oslo universi- tetssykehus. Hun er utdannet psykolog ved Københavns universitet, og har siden 2009 vært med å implementere og drive et DBT-behandlingsprogram for pasien- ter med emosjonelt ustabil personlighetsfor- styrrelse.
