Antibiotika behandling til eldre og i sykehjem

Antibiotika behandling til eldre og i sykehjem – hva er

viktig å passe på?

NICOLAY J. HARBIN LEGE,RÅDGIVER

PROFESSOR MORTEN LINDBÆK

ANTIBIOTIKASENTERET FOR PRIMÆRMEDISIN (ASP)

Antibiotikasenteret for primærmedisin

• Opprettet i 2006

• 6 ansatte 13 forskere

• 3 hovedoppgaver

• Fagutvikling, forskning og kvalitetssikring av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.

• Informasjonsarbeid rettet mot befolkningen

• Deltakelse i grunn, videre og etterutdanning av leger og annet helsepersonell.

• Revisjon av Nasjonale faglige retningslinjer

Disposisjon

• Generelt om antibiotika

• Perspektiver på antibiotikaresistens

• Antibiotika behandling av eldre og i sykehjem

Hva er det med ANTIBIOTIKA?

• Alle legemidler har virkninger og bivirkninger.

• Spesielt for antibiotika er at de har både

bivirkninger for den enkelte pasient og økologiske bivirkninger.

• Bruk av antibiotika påvirker både

sykdomsfremkallende bakterier og pasientens normalflora.

• Antibiotika utskilles gjennom urin eller fæces og kan opptas av andre bakterier før de nedbrytes.

• Begrenset ressurs:

• Individ <-> samfunn

• Nåtid <-> framtid

• Forventet levealder økt med 30år siden 1900.

20år pga levekår, 10år pga legevitenskap7år pga AB!

• All moderne medisin er basert på virksom antibiotika!!

Tendenser i norsk antibiotikabruk

11% økning siste 10 år (2012) uten endring i sykdomsbildet

NORM/NORM-VET 2013

Antibiotikabehandling utenfor sykehus

• 90 % av all forskrivning skjer utenfor sykehus

• 60 % er til luftveisinfeksjoner som ofte er både virale og selvbegrensende

• Brukes for å forkorte eller lindre

• Retningslinjer for antibiotikabruk i allmennpraksis bygger på empirisk behandling, dvs. uten kjennskap til bakterien som forårsaker infeksjon.

Antibiotikabehandling på sykehus

• 7% av AB-salg

• Oftest bredspektret

• Etter dyrkning; målrettet

• AB brukes for å redde liv/ hindre komplikasjoner

Antibiotikabehandling ved norske sykehjem

Andel av smalspektret penicillin i ulike land i verden

Sammenheng mellom antibiotikabruk og resistens

Mangel på nye antibiotika!

Nasjonale mål for antibiotikabruk

• Felles nasjonale målsetninger:

• 300 resepter pr 1000 innbyggere pr år

• pcV 70% av all penicillin

• Ciprofloxacin <8% av AB ved UVI

Hva er viktig for å redusere resistensutvikling?

• Holde et lavt totalforbruk av antibiotika

• Så stor andel av smalspektret antibiotika som mulig, dvs

• Penicillin V for luftveisinfeksjoner

• Selexid, trimetoprim, Furadantin for uvi

• Diclocil for hudinfeksjoner

• Unngå makrolider og ciprofloxacin

• Legevaktene anslås å stå for ca 20% av all

antibiotikaforskrivning utenfor sykehus, altså av stor betydning for totalforbruk

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Sykdomspresentasjon

- atypisk presentasjon er vanlig

- infeksjon bør mistenkes ved forvirring og fokale symptomer (inkontinens, fall)

- klassiske infeksjonstegn som feber kan mangle

- ca. 80% av sykehjemspasienter har en demenstilstand

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Valg av antibiotika og dosering

- Spesielle forhold hos gamle sykehjemspasienter kan

medføre behov for å fravike førstevalget (mikstursvelgprob.) - Absorpsjon stort sett uendret hos eldreperoral adm. OK

- De fleste personer >85 år har moderat/alvorlig nedsatt nyrefunk.

- Kronisk syke gamlekroppsvekt ofte sterkt↓ behov for dose ↓

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Bivirkninger

- Gamle, skrøpelige pasienter spesielt utsatt for bivirkninger - kvalme og diaré oftere enn hos yngre pasienter

• Følgende preparater bør brukes med særlig forsiktighet:

Aminoglykosider: Oto- og nefrotoksisitet. Nedsatt nyrefunksjon, dehydrering, andre nefrotoksiske medik. og lengde på

behandling øker risiko for bivirkninger.

Bør kontrolleres med serummålinger

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Følgende preparater bør brukes med særlig forsiktighet:

Nitrofurantoin: Risiko for lungefibrose og polynevritt (spes. langtidsbehandling). Ved

moderatsterkt ↓nyrefunksjon bør preparatet ikke brukes.

Forsiktighet ved anemi, DM,

elektrolyttforstyrrelser og Vit-B mangel.

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Følgende preparater bør brukes med særlig forsiktighet:

Ciprofloxacin: CNS bivirkninger underkjent og

underrapportert men ikke uvanlig!

Konfusjon, agitasjon, psykose og kramper.

Pivmecillinam: Underernærte og personer med lav

muskelmasse ↑risiko for karnitinmangel.

Langvarig bruk (>3-4 uker) eller gjentatte

kurer (>2 pr.år) bør unngås. S-karnitin=diagnose!

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Interaksjoner

- Eldre, og spesielt sykehjemspasienter bruker ofte mange legemidler samtidigspesielt utsatt for interaksjoner - Ved polyfarmasi bør aktuelle LM sjekkes jevnlig mot DRUID (drug information database): www.interaksjoner.no

- DRUID deler interaksjonene inn etter alvorlighetsgrad (A-D, der A=bør ikke kombineres)

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Interaksjoner

- De viktigste AB i allmennpraksis som kan gi interaksjoner:

Makrolider, tetracykliner og kinoloner

- Spesielt erytromycin og klaritromycin har mange type A interaksj.

- Selv korte kurer kan gi betydelige utfall

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Interaksjoner som opptrer hyppig i allmennpraksis - Antiepileptika (fenytoin og karbamazepin):

Erytro-, klaritromycin, trimetoprim og metronidazol kan gi økt effekt. Mulig redusert effekt av doksycyklin.

Problemløsning: Annet antibiotika, eller kortvarig pause i beh. av antiepileptika (evt. konf. spesialist)

- Jern, kalsium, magnesium, sink, antacida (aluminium):

Kan gi nedsatt absorpsjon av tetracykliner og kinoloner.

Problemløsning: Kan unngå ved å ikke ta prep. samtidig

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Interaksjoner som opptrer hyppig i allmennpraksis - Oral metotrexat:

Trimetoprim og trimetoprim-sulfa kan gi ↑ cc. av metotrexat  risiko for benmargsdepresjon.

Tilsvarende er registrert for penicilliner (antakelig sjelden)

Problemløsning: Annet AB eller kortvarig pause i beh. (evt. konf. Spes.) - Statiner:

Makrolider: dvs. erytromycin, klaritromycin og azitromycin  økt effekt av statiner  økt fare for rabdomyolyse

Problemløsning: Annet AB eller kortvarig pause i statinbehandling.

Antibiotika behandling for eldre (sykehjem)

• Interaksjoner som opptrer hyppig i allmennpraksis -Teofyllin:

Erytromycin, klaritromycin og ciprofloxacin kan gi økt effekt av teofyllin.

Problemløsning: annet antibiotikum, eller kortvarig pause i teofyllin behandlingen

-Warfarin:

Bredspektrede AB, spesielt azitromycin, ciprofloxacin, klaritromycin, erytromycin, trimetoprim-sulfa og metronidazol kan gi økt effekt av warfarin (↑INR)

Dikloksacillin kan gi ↓ effekt av warfarin Problemløsning: følg INR

Pneumoni hos eldre og i sykehjem

• Etiologi: - Pneumokokker viktigste agens i de fleste studier - <1% resistente mot penicillin i Norge (2013)

- H.influenzae, g. neg. tarmbakterier og S. aureus forekommer også

- Sjelden M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella

Pneumoni hos eldre og i sykehjem

• Symptomer og funn:

- Vanskelig å stille klinisk diagnose

- CRB-65: Beregning av klinisk alvorlighetsgrad, kan være nyttig mtp behandling og prognose.

- CRB-65: 1 poeng for hver av:

 Forvirring

 Resp.rate >30/min

 BT: syst.<90mmHg eller diast.<60mmHg

 Alder >65 år.

- CRB-65 score 3-4 gir økt mortalitet

Pneumoni hos eldre og i sykehjem

• Laboratorieundersøkelser:

- CRP og diff. telling av hvite kan bidra til å avklare om det foreligger en bakteriell infeksjon

- Ved terapisvikt og/eller mistanke om resistente mikrober kan penselprøve fra nasofarynks tas

- Rtg thorax ved usikkerhet om diagnose?

- Antigentest i urin for S.pneumoniae?

Pneumoni hos eldre og i sykehjem

• Behandling: - Førstevalg:

pcV 660mg-1.3g x 4 i 7-10 dager -Ved allergi eller svelgvansker:

Doksysyklin 100mg x 1 i 7-10 dager (1.dag x 2) - Andre alternativer: Amoksicillin, Makrolider Ved pneumoni kort etter sykehusopphold eller påvist resistens mot første- og andrevalgene kan mer bredspektret behandling være aktuelt: Trimetoprim-sulfa eller Cipro + pcV

Uvi hos eldre og i sykehjem

• Etiologi:

- Forekomst av bakteriuri er >30% hos menn og >50% hos kvinner i sykehjem

- Gram negative tarmbakterier (E.coli, Klebsiella og Proteus) er vanligst, dernest enterokokker. Stafylokokker og

Pseudomonas forekommer også.

- Av E.coli er ca. 30% resistente mot ampicillin, 20 % trimetoprim, 5% mecillinam og <2% nitrofurantoin

Uvi hos eldre og i sykehjem

• Symptomer og funn:

- Klinisk diagnose ofte vanskelig

- Klassiske symptomer mangler ofte

- Uspesifikke symptomer som ↓ AT, ↓ matinntak, fall og forvirringstilstand kan være presentasjonsformen

Uvi hos eldre og i sykehjem

• Bakteriologisk u.s:

- Rutinemessig eller tilfeldig bakt. u.s av urin frarådes

- Ingen hensikt med screening av asymptomatiske pasienter med KAD (vil alltid bli kolonisert/infisert)

- Bakteriologisk prøve bør kun benyttes ved klinisk mistanke om uvi.

- Prøve fra KAD skal kun tas ved særskilte indikasjoner som f.eks pyelonefritt, urosepsis etc.

Uvi hos eldre og i sykehjem

• Antibiotikabehandling:

- Behandlingsvarighet: Kvinner: 3-7 dager, Menn: 7-14 dager - Empirisk behandling: Mecillinam 200mg x 3,

Trimetoprim 160mg x 2 Nitrofurantoin 50mg x 3 - Når ikke gi: Ved asymptomatisk bakteruri

- Fornuftig å alterere mellom førstevalgene

- Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av resistente mikrober

- Obs: Nitrofurantoin + ↓ nyrefunksjon

Uvi hos eldre og i sykehjem

• Antibiotikabehandling ved øvre UVI:

- Behandlingsvarighet: 7-14 dager - Mecillinam 400 mg x 3

- Bactrim 2 tbl x 2

- Ciprofloksacin 500mg x 2

• Profylakse:

- Hiprex (unngå bruk ved GFR<50ml/min)

- Residiverende UVI skal i prinsippet behandles som enkeltstående tilfeller.

Hud og sårinfeksjoner hos eldre og i sykehjem

• Etiologi

- I norske sykehjem har 1-5% av beboerne hud eller sårinfeksjoner

- Hyppigste agens S. aureus. Empirisk behandling må dekke S. aureus

- Andre bakterier som forekommer i sår: tarmbakterier og Pseudomonas spp.

- Erisypelas forårsakes vanligvis av streptokokker.

Hud og sårinfeksjoner hos eldre og i sykehjem

• Diagnostikk:

- Infeksjonsdiagnosen er klinisk (positiv dyrkning kan ikke skille mellom kolonisering og infeksjon)

- Obs: dype infeksjoner (osteomyelitt) kan forekomme selv med beskjeden inflammasjon i overliggende hud

Hud og sårinfeksjoner hos eldre og i sykehjem

• Prøvetaking

- Såret vaskes med sterilt saltvann før prøve tas

- Prøve tas fra sårkant fortrinnsvis med skarp skje eller med pensel som gnis grundig mot såret

- Puss har liten verdi

- Ved illeluktende sår bør det bes om anaerob dyrkning

Hud og sårinfeksjoner hos eldre og i sykehjem

• Antibiotikabehandling

- Empirisk behandling av sårinfeksjoner, bløtvevsinfeksjoner og cellulitt: Dikloksacillin 500mg x 4 (behandlingslengde avhenger av klinisk respons, men minst 7 dager)

- Ved penicillinallergi: Klindamycin 300mg x 4

- Ved klinisk infeksjon og påvist agens velges AB ut fra mikrobe og resistensforhold

- Lokal AB frarådes uten etablerte indikasjoner (infisert eksem)

Hud og sårinfeksjoner hos eldre og i sykehjem

• Behandling av MRSA infeksjoner

- MRSA infeksjoner er ikke indikasjon for innleggelse i sykehus - Påvisning av MRSA er i seg selv ikke indikasjon for lokal eller systemisk AB behandling

- Bør følge de vanlige prinsippene for AB behandling, dvs klinisk indikasjon

- AB velges i henhold til resistensbestemmelse

- Ved kompliserte MRSA-infeksjoner bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog konsulteres

Hud og sårinfeksjoner hos eldre og i sykehjem

• Antibiotikabehandling ved MRSA infeksjoner - Førstehåndsmidler dersom følsomhet er påvist - Trimetoprim-sulfa

- Klindamycin - Erytromycin

- Andrehåndsmidler (ved resistens mot førstevalgene):

- Doksysyklin - Fusidin

- Linezolid

Parenteral AB behandling i sykehjem

• ↓ antall sykehusinnleggelser ↓ smittespredning av res. mikrober

• Hensyn til etiske aspekter:

Behandlingsavklaring og samtykkekompetanse: målet må være å iverksette beh. til pasientens beste og at fordeler oppveier ulemper og risiko. Om mulig bør pasienten, eller evt. pårørende , medvirke i beslutningen om behandling.

• Indikasjoner: -Perorale midler ikke tilgjengelig

- AB cc. som oppnås ved peroral adm. Inadekvat - Pasienten kan ikke ta tbl. eller mikstur

- Videreføring av behandling som er påbegynt på sykehus