IS -1 92 5 Nasjonal fagleg retningsline for
utgreiing og behandling av bipolare lidingar
Heftets tittel: Nasjonal fagleg retningsline for utgreiing og behandling av bipolare lidingar
Utgitt: måned/år, eks. xx/xxxx
Bestillingsnummer: IS-1925
ISBN-nr. 978-82-8081-235-3
Utgitt av: Helsedirektoratet
Kontakt: Avdeling psykisk helsevern og rus Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo
Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01
www.helsedirektoratet.no
Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet
v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68
Faks: 24 16 33 69
Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-1925 Forfattere: Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere)
Illustrasjon: Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) Utgitt i samarbeid med:
Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo
Føreord
Bipolare lidingar debuterer som oftast i slutten av tenåra, og det kan ta lang tid frå dei første symptoma dukkar opp til rett diagnose vert stilt. Dette understrekar behovet for tidleg oppdaging og korrekt behandling. Denne retningslina for bipolar liding er utvikla for å gje råd om vurdering og handtering av barn, unge, vaksne, eldre og gravide eller ammande i alle fasar av sjukdomen. Det er viktig at denne kunnskapen faktisk blir teken i bruk. Retningslina er ein delrevisjon av
Stemningslidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling, utgjeven av Statens helsetilsyn i 2000.
Retningsliner er systematisk utvikla tilrådingar som skal støtte m.a. fagpersonars avgjerder om behandling eller tiltak for ei definert problemstilling. Helsedirektoratet legg til grunn at alle nasjonale retningsliner skal vere utarbeidde med vekt på forskingsbasert kunnskap, tydeleg og tilgjengeleg dokumentasjon,
brukarmedverknad og fokus på praksis, implementering og oppdatering.
Nasjonale retningsliner inneheld faglege tilrådingar som er bygde på oppdatert fagleg kunnskap. Det er leita etter svar på mange spørsmål knytt til førebygging, utgreiing, behandling og oppfølging av pasientgrupper eller innanfor
diagnoseområde. Det skal leggjast vekt på å løyse samhandlingsutfordringar og bidra til heilskaplege pasientforløp. Nasjonale retningsliner kan også gjelde behandling av enkelttilstandar eller delar av behandlingsprosessen knytt til enkelttilstandar.
Retningsliner er fagleg normerande og rettleiande for val som skal fremje god kvalitet og likskap i tenesta. Retningsliner skal vere til fagleg støtte for
helsepersonell, pasientar, pårørande, sjukehuseigarar og leiing på politisk og
administrativt nivå i helsetenesta. Dei gjev uttrykk for kva som er god praksis i høve til helsehjelp og skal bidra til at ny kunnskap vert omsett til praksis slik at pasientar mottek verksam behandling med låg risiko for biverknader. Ved å følgje nasjonale faglege retningsliner vil helsepersonell lettare oppfylle krav i lovverket om fagleg forsvarleg helsehjelp. Når Helsetilsynet tek stilling til om det er handla i samsvar med god praksis, tek det utgangspunkt i råd og anbefalingar framskaffa på ein
systematisk, kunnskapsbasert måte, slik dei ligg føre i Nasjonale faglege retningsliner.
For både helsepersonell og Helsetilsynet vil retningsliner dermed stå sentralt i arbeid med kvalitetssikring og tilsyn.
Arbeidsgruppa som har utarbeidd retningslina er sett saman av sentrale fagpersonar, brukarar og aktørar på området. Helsedirektoratet takkar
arbeidsgruppa for kyndig og uthaldande arbeid og vil med dette betre kvaliteten på behandlinga av bipolare lidingar.
Oslo dato, underskrift
I n n h a l d
Føreord 3 Samandrag 7
1 Innleiing 8
1.1 Målgruppe og målsetting 8
1.2 Definisjonar 8
1.3 Diagnostiske kategoriar 8
1.4 Forløp og prognose 9
1.5 Førekomst og kostnader 10
1.6 Metode for utarbeiding av retningslinene 11
1.7 Fleksibel tilrettelegging 15
1.8 Rettsleg grunnlag for behandlinga 15
1.9 Førebygging og omgjering av uheldige økonomiske disposisjonar 16
2 Prinsipp for god praksis 17
2.1 Samarbeid og medverknad 17
2.2 Informasjon til pasient og pårørande 17
2.3 Kultursensitive tenester 19
2.4 Nyttige lenker til oppdatert fagleg kunnskap 19
2.5 Tilrådingar 19
3 Utgreiing og diagnostikk 20
3.1 Kjenneteikn ved bipolare lidingar 20
3.1.1 Kjenneteikn ved bipolare lidingar blant vaksne 20 3.1.2 Kjenneteikn ved bipolare lidingar hjå barn og ungdom 24
3.2 Diagnostikk i klinisk praksis 25
3.2.1 Diagnostikk av vaksne 25
3.2.2 Diagnostikk av barn og ungdom i klinisk praksis 27
3.3 Differensialdiagnostikk 28
3.3.1 Organiske differensialdiagnosar 28
3.3.2 Psykiatriske differensialdiagnosar 30
3.4 Samtidige lidingar 31
3.5 Sjølvmordsrisiko og behandling av suicidale personar 33
3.6 Tilrådingar 33
4 Generelt om behandling av bipolare lidingar 34
4.1 Generelle behandlingsprinsipp 34
4.2 Individuell plan 35
4.3 Skule og yrkesretta tiltak 35
4.4 Fysisk helse og fysisk aktivitet 37
4.5 Behandling med medikament 37
4.5.1 Å byrje med medikament 38 4.5.2 Å etterleve medikamentell behandling 38
4.5.3 Seponering og dosereduksjon 39
4.5.4 Val av medikament ved sjølvmordsrisiko 39 4.5.5 Alternativ og komplementær medisin 40
4.6 Psykologisk behandling 40
4.6.1 Relasjonen mellom pasient og behandlar 42
4.6.2 Psykoedukativ behandling 42
4.6.3 Familiefokusert behandling 43
4.6.4 Kognitiv åtferdsterapi 44
4.6.5 Interpersonleg og sosial rytmeterapi 44
4.6.6 Forventa effektar av psykoterapi 45
4.7 Systematisk evaluering 45
4.8 Samtidige lidingar 46
4.8.1 Angstlidingar 46
4.8.2 Rusmiddelproblem 46
4.8.3 Hyperkinetiske lidingar (AD/HD) 46
4.9 Organisering av hjelpetilbodet 47
4.10 Tilrådingar 48
5 Behandling av depresjon ved bipolare lidingar (bipolar depresjon) 49
5.1 Assistert sjølvhjelp 49
5.2 Psykologisk behandling 49
5.3 Behandling med legemiddel 49
5.3.1 Antipsykotiske middel 49
5.3.2 Antikonvulsive middel 50
5.3.3 Antidepressive middel 50
5.3.4 Litium 51
5.3.5 Elektrokonvulsiv behandling (ECT) 51
5.3.6 Andre middel 52
5.4 Tilrådingar 52
5.4.1 Tilrådingar for vaksne 52
5.4.2 Tilrådingar for barn og ungdom 53
6 Behandling av mani og blanda episode 54
6.1 Behandling med legemiddel 54
6.1.1 Litium 54
6.1.2 Antipsykotiske middel 54
6.1.3 Antikonvulsive middel 55
6.1.4 Andre legemiddel 55
6.1.5 Elektrokonvulsiv behandling (ECT) 55
6.1.6 Antidepressive middel 55
6.1.7 Miljøtiltak 55
6.2 Tilrådingar 56
6.2.1 Tilrådingar for vaksne 56
6.2.2 Tilrådingar for barn og ungdom 56
7 Behandling av hypomani og syklotymi 58
7.1 Assistert sjølvhjelp 58
7.2 Psykologisk behandling 58
7.3 Behandling med legemiddel 58
7.4 Tilrådingar for barn, ungdom og vaksne 59
8 Vedlikehaldsbehandling 60
8.1 Behandling med legemiddel 60
8.1.1 Litium 60
8.1.2 Antipsykotiske middel 61
8.1.3 Antikonvulsive middel 61
8.1.4 Antidepressive middel 62
8.2 Psykologisk behandling 62
8.3 Tilrådingar 62
8.3.1 Tilrådingar for vaksne 62
8.3.2 Tilrådingar for barn og ungdom 63
9 Opphald i døgnavdeling 64
9.1 Tiltak under opphaldet 64
9.1.1 Skjerming 64
9.2 Ved utskriving 65
9.3 Tilrådingar 66
10 Særskilte pasientgrupper 67
10.1 Gravide og kvinner som ammar 67
10.1.1 Behandling med legemiddel under svangerskapet 67 10.1.2 Behandling med legemiddel ved amming 69 10.2 Eldre 70
10.2.1 Tilrådingar 71
Vedlegg A Diagnostiske kriterium for depressiv episode, hypomani,
mani, blanda episode og syklotymi etter ICD-10 Diagnostic criteria for
research (”grøn bok”). 72
Vedlegg B Referansegruppa 75
Vedlegg C Skåringsskjema 76
Vedlegg D Generiske namn og salsnamn for medikament 77 Vedlegg E Skjema for vurdering av kunnskapsgrunnlaget for kliniske
tilrådingar i retningsliner 78
Vedlegg F Kriseplan 79
Vedlegg G Sluttnotar 81
Vedlegg H Referansar 82
Samandrag
Føremålet med desse retningslinene er å forbetre kvaliteten i helsetenestene for personar med bipolare lidingar. Retningslinene gjer råd om utgreiing og behandling for å sikre eit likeverdig og heilskapeleg tilbod til pasientane, uavhengig av kvar i landet dei bur. Dei rettar seg mot alle som yter helsetenester til personar med bipolare lidingar.
Statens helsetilsyn ga i 2000 ut Stemningslidelser – kliniske retningslinjer for utredning og behandling. I 2005 sette Helsedirektoratet ned ei arbeidsgruppe for å byrje på revisjonen av desse retningslinene. Arbeidsgruppa rådde til at det vart gjeve ut to retningsliner, ei for depresjon og ei for bipolare lidingar. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og
behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten vart prenta i mai 2009.
Nasjonale faglege retningsliner for utgreiing og behandling av bipolare lidingar, som her ligg føre, er soleis andre delen av revisjonsarbeidet. Retningslinene er utarbeidd av ei breitt samansett arbeidsgruppe på bakgrunn av internasjonal forsking og vitskapelege studiar og klinisk erfaring frå Noreg.
Retningslinene gjeld for alle bipolare lidingar, alle fasar i lidingane, for alle delar av helsetenesta og for alle personar som har slike lidingar – born og ungdom, vaksne, eldre, gravide og kvinner som ammar. I dokumentet finn ein 1) informasjon om bipolare lidingar, 2) prinsipp for god praksis, 3) råd om utgreiing og diagnostikk og 4) råd om dei ulike
behandlingsmetodane.
Fyrste delen definerer dei bipolare lidingane og gjev eit stutt oversyn over førekomst, forløp og kostnader ved dei. Det vert òg gjort greie for korleis arbeidet med retningslinene har gått føre seg og dei juridiske råmene for utgreiing og behandling av bipolare lidingar.
Andre delen gjer kort greie for dei overordna prinsippa for god klinisk praksis. Det vert lagt særskilt vekt på involvering av pasienten og dei pårørande, grundig informasjon om lidinga og behandlinga av den, og korleis ein kan leggje til rette for eit likeverdig samarbeid.
Tredje delen gjer detaljert greie for korleis ein bør diagnostisere bipolare lidingar, kva
kjenneteikna på lidinga er, kva undersøkingar ein bør gjennomføre og kva andre lidingar det er viktig å ha i tankane når ein får mistanke om at pasienten har ei bipolar liding.
Den fjerde delen av dokumentet, frå kapittel 4 og utover, dreier seg om ulike sider ved behandlinga. Den byrjar med moment som ikkje er spesielle for bipolare lidingar, men som like fullt er svært viktige, så som fysisk helse, arbeid og skulegang. Så går ein detaljert inn på psykologisk behandling og trongen for systematisk oppfølging av terapien. Dei neste kapitla dreiar seg om bruken av legemiddel i dei forskjellige fasane av bipolare lidingar.
Den siste delen av retningslinene dreier seg om dei særskilte omsyna som gjeld under innlegging i døgnavdeling og når pasienten er eldre, gravid eller ammar.
1 I n n l e i i n g
1.1 Målgruppe og målsetting
Desse retningslinene er retta mot helsepersonell som behandlar barn, ungdom og vaksne med bipolare lidingar og syklotymi i kommune- og spesialisthelsetenesta.
Retningslinene skal hjelpe til å standardisere diagnostikk og behandling og forbetre kvaliteten i helsetenestene for personar med bipolare lidingar. Målet er god utnytting av kunnskapen som ligg føre. God kvalitet i tenestene inneber, i følgje Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helsetjenesten (2005-2015) (1), at tenestene har effekt, er trygge og sikre, involverer brukarane og gjev dei mynde, utnyttar ressursane godt, er samordna og prega av kontinuitet, er tilgjengelege og rettvist fordelte.
Dette dokumentet kjem saman med Nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av depresjon (2), i staden for Statens helsetilsyn sine retningsliner for utgreiing og behandling av stemningslidingar (3).
1.2 Definisjonar
Desse retningslinene nyttar WHOs internasjonale diagnostiske klassifiseringssystem ICD-10 (4;5) når det gjeld definisjon av bipolar liding type I og II og syklotymi. Lidingar som
klassifiserast under F30 Manisk episode, vert omtalte når det verkar naturleg. Den norske utgåva av ICD-10 inneheld kliniske skildringar. For kriteriebasert diagnostikk syner
retningslinene til ICD-10 sine forskingskriterium, som ikkje ligg føre i offisiell norsk omsetting, men her er omsette til norsk av arbeidsgruppa. Arbeidsgruppa viser også til den
amerikanske psykiaterforeininga si klassifisering av psykiske lidingar, DSM-IV (6), ettersom desse er mest brukt i forsking.
’Bipolart spektrum’ er eit omgrep som vert nytta om lidingar med episodiske endringar i stemningleie som ligg nær opp til ICD-10-definisjonane av bipolare lidingar. Det er internasjonal usemje om klassifikasjonen av slike lidingar, og dei vert difor berre omtalte kursorisk i desse retningslinene.
Denne rettleiaren nyttar ikkje omgrepa ’stemningsstabiliserande legemiddel’ eller
’stemningsstabilisator’ av di desse orda ofte nyttast på motstridande vis. Vi nyttar i staden omgrepa ’antidepressive’, ’antikonvulsive’ og ’antipsykotiske’ middel.
1.3 Diagnostiske kategoriar
F30 Manisk episode: denne kategorien skal nyttast når personen har ein manisk eller hypoman episode, men aldri tidlegare har hatt mani, hypomani, depresjon eller blanda episode. Dersom personen seinare får ein slik episode, skal diagnosen verte endra til bipolar liding.
F31.0-7 Bipolar liding type I: personen har hatt meir enn ein episode av depresjon, mani, hypomani eller blanda episode, og ein av desse har vore mani.
F31.8 Bipolar liding type II: personen har hatt depressive og hypomane episodar, men aldri
mani. Utviklar pasienten seinare mani, skal diagnosen endrast til bipolar liding type I.
F31.9 Uspesifisert bipolar liding: personen har stemningssvingningar som ikkje oppfyller diagnostiske kriterium for andre bipolare lidingar fordi symptoma enten er for få eller for kortvarige, og symptoma og funksjonsnedsettinga ikkje kan forklarast betre av andre psykiske lidingar. Denne kategorien kan vere nyttig som arbeidsdiagnose i tidlege stadium av lidinga.
F34.0 Syklotymi: personen har varig ustabilitet i stemningsleiet med mange milde
depresjonar og milde oppstemte episodar. Symptoma er ikkje alvorlege eller langvarige nok til at kriteria for bipolare eller depressive lidingar er oppfylte.
Mani, hypomani, depresjon og blanda episode er nærare definerte i kapittel 3.
1.4 Forløp og prognose
Forløpet av bipolare lidingar varierer mykje. Mange kan vere velfungerande, kreative og leve godt med lidinga si, medan andre vert alvorleg sjuke med stort funksjonstap og mange innleggingar i institusjon. Rett behandling vil betre forløpet for mange pasientar.
Vanlegvis råkar sjukdomen i ung alder, ofte seint i tenåra (7-9), men den kan også bryte ut før tenåra eller i vaksen alder. Maniske episodar byrjar ofte brått (i løpet av nokre dagar eller veker) og kan vare frå to veker til fleire månader. Om lag helvta av pasientane har
varselsymptom før ein ny episode byrjar (10). Dei depressive episodane varer i gjennomsnitt om lag seks månader, sjeldan over eitt år. Eldre kan ha meir langvarige depresjonar.
Få personar med bipolare lidingar søkjer lege i startfasen; når det gjeld hypomani er det nesten ingen som gjer det. Dei som søkjer behandling på eiga hand, lir ofte av alvorlegare og langvarige depresjonar. Ved mani kjem ein ofte til behandling på initiativ frå andre, stundom utan at ein sjølv har ynskje om det.
Det kan ta lang tid frå dei fyrste symptoma dukkar opp til rett diagnose er stilt (11). Bipolare lidingar er langvarige lidingar eller tilbakefallslidingar. Det ser ut til at avstanden mellom sjukdomsepisodane kan bli kortare dess lengre lidinga har vart. Oppfølgingsundersøkingar syner at det er vanleg med symptom mellom episodane, at pasientane har symptom om lag helvta av tida og at det for det meste dreier seg om depresjonssymptom (12). I høgare alder aukar delen av depressive symptom både ved bipolar liding type I og II. Depresjon er
vanlegare og meir langvarig ved bipolar liding type II enn type I (13).
Både maniske, hypomane og depressive episodar aukar faren for nye episodar i framtida. Til meir uttalt ein manisk episode er, dess større sannsyn er det for eit komplisert forløp.
Personar med bipolar liding type I har ofte fleire problem og større funksjonssvikt enn personar med bipolar liding type II.
Personar med bipolare lidingar kan ha redusert kognitiv funksjon, men vanlegvis ikkje uttalt (14-17). Under dei hypomane, og spesielt dei maniske, episodane kan pasienten skape alvorlege problem for seg sjølv ved å engasjere seg i lite gjennomtenkte sosiale relasjonar, opptre ukritisk på arbeidsplassen, oppføre seg omsynslaust i trafikken, bruke rusmiddel ukontrollert eller ha ukritisk pengebruk. Mange personar med bipolare lidingar er i utgangspunktet velfungerande og har gode interpersonlege relasjonar. Men både
sjukdomsepisodane i seg sjølve og funksjonssvikten som ofte utviklar seg med tida, kan føre til varige interpersonlege vanskar.
Bipolare lidingar gjev risiko for sjølvmordsåtferd. Om lag ein av tre personar med bipolar liding gjer minst eit sjølvmordsforsøk (18). Risikoen er om lag 15 gongar høgare enn hjå folk
flest (19). Risikofaktorar for sjølvmord er tidlegare sjølvmordsforsøk, vonløyse, alvorsgraden til episoden, tidleg debut, innlegging i sjukehus på grunn av depresjon, sjølvmord i slekta, blanda episodar, hyppige episodar, samtidig angstliding eller rusmiddelmisbruk og å bu åleine (20). Sjølvmordsåtferd er vanlegast i depressive eller blanda episodar, der pasienten samstundes har symptom på depresjon og mani (21).
Ved bipolare lidingar er det påvist endringar i biologiske rytmar, hormonregulering,
autonome og immunologiske system. Bipolare lidingar er forbunde med hyppigare førekomst av migrene, diabetes mellitus type II, metabolsk syndrom og hjartekarsjukdomar. Det er også lett auka mortalitet på grunn av somatiske lidingar og ulukker (22). Personar med bipolare lidingar har auka førekomst av alkoholmisbruk og -avhengnad (23). Kombinasjonen av alvorleg rusmiddelmisbruk og bipolar liding aukar risikoen for valdskriminalitet (24).
Studiar kan tyde på at under halvparten av dei som har bipolare lidingar godtek langvarig medikamentell behandling (25;26). Dårleg medverknad til medikamentell behandling heng saman med at mange har vanskar med å akseptere at dei har ei bipolar liding, men også med biverknader av medikament, manglande identifisering av symptom, stordomstankar, psykotiske symptom, samtidig rusmiddelproblem og negative haldningar til medikamentell behandling hjå pasienten og dei pårørande (27-29). Mange pasientar seier også at
medikamentell behandling med til dømes litium gjer dei mindre kreative (30).
Godt samarbeid med behandlande lege gjev betre prognose ved mani (31;32). God medverknad til medikamentell behandling gjev betre langtidsprognose (33). Dårleg
medverknad til behandling med legemiddel aukar trongen for innleggingar (34). Stressande livshendingar kan auke faren for nye episodar (35). Fleire studiar syner at det er samband melllom det emosjonelle klimaet i familien og tilbakefall (ml.a. Miklowitz 2007 (36)).
Eksperiment har synt at søvnmangel kan føre til mani, i alle fall hjå nokre pasientar (37).
Prognosen vert påverka av samtidige lidingar. Angstlidingar aukar sannsynet for langvarige symptom, særleg alvorlegare depressive symptom (38). Angstlidingar kan og føre til
dårlegare respons på legemiddel (39). Samtidige rusmiddelproblem gjev dårlegare prognose ved å forlenge og forverre symptoma (40) medan det aukar trongen for innlegging (41). Bruk av cannabis aukar lengda på maniske episodar (42), aukar faren for høgare
episodefrekvens (43) og aukar sannsynet for maniske symptom (44).
Personlegdomsforstyrringar seinkar rekonvalesensen etter akutt mani (45). Særleg er personlegdomsdrag frå gruppe A etter DSM-IV (mistru, isolasjon, psykosenære drag) forbunde med dårleg prognose (46). Ved bipolare lidingar som byrjar i ung alder, vil omfattande samtidige lidingar ofte halde fram til vaksen alder (47).
1.5 Førekomst og kostnader
Førekomsten av bipolar liding type I er undersøkt i to norske studiar (48).
Livstidsførekomsten var omlag 1 %. Dei fleste ekspertar trur bipolar liding type II er
vanlegare enn type I. Epidemiologiske studiar gjev usikre funn avhengig av kor ein set den diagnostiske terskelen (49), men det er vanleg å rekne med livstidsførekomst på omlag 2%
(50). Det er ikkje vesentlege kjønnsskilnader når det gjeld førekomst av bipolare lidingar.
Bipolare lidingar er forbunde med stor funksjonssvikt og låg sjølvrapportert livskvalitet (51), særleg i depressive episodar (52). I USA har ein funne at om lag 20% av personar med bipolare lidingar hadde debut før 13 år (53). Norske studiar har funne at mellom 30 og 60 % debuterer før dei er 19 år gamle (8;9).
Bipolare lidingar fører ofte til store personlege omkostningar. For samfunnet får bipolare lidingar store økonomiske konsekvensar. Ein studie i regi av Verdsbanken og WHO fann at bipolare lidingar var mellom dei tretti viktigaste årsakene til tapte uførleiksjusterte leveår på verdsbasis i 1990 (54).
1.6 Metode for utarbeiding av retningslinene
Helsedirektoratet har i dette arbeidet følgd internasjonale krav til retningslinearbeid, slik dei er uttrykte mellom anna hjå AGREE Collaboration (55). Helsedirektoratet si metodebok for utarbeiding av nasjonale retningsliner (56) har vore nytta. I arbeidet med tilrådingane og dokumentasjonen for dei vart Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sine metodar (57) lagde til grunn.
Mandat
Helsedirektoratet byrja i 2006 revisjonen av Helsetilsynet sine retningsliner for behandling av stemningslidingar (3). Det vart avgjort å lage retningsliner for depresjon og bipolare lidingar kvar for seg. Mandatet vart utvida til å gjelde tilrådingar for utgreiing og behandling av bipolare lidingar også hjå barn, ungdom og eldre.
Arbeidsgruppa, referansegruppa og bruk av konsulentar Arbeidsgruppa hadde desse medlemene (i alfabetisk orden):
• Eva Eggereide, klinisk sosionom, oppfølgings- og veiledningslos, NAV Sagene (Fellesorganisasjonen for sosionomer, barnevernpedagoger og vernepleiere)
• Gunn Eva Folden, psykiatrisk sjukepleiar, Bipolarklinikken, Østmarka sjukehus (Norsk sykepleierforbund)
• Berit Grøholt, professor dr. med., spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, Universitetet i Oslo, Oslo universitetssykehus
• Hilde Beate Gudim, spesialist i ålmennmedisin, Bærum
• Sigurd Hortemo, overlege, Statens legemiddelverk
• Helge Jordahl, psykologspesialist, Haukeland universitetssjukehus (Norsk psykologforening)
• Ulrik Fredrik Malt, professor dr. med., spesialist i psykiatri, Universitetet i Oslo, Oslo univeristetssykehus - Rikshospitalet
• Knut Stubben, brukarrepresentant (Mental Helse)
• Brynjar Torgersen Nyborg, rådgjevar (Landsforeningen for pårørende innen psykiatrien)
• Elin Wullum, psykologspesialist, Østmarka sjukehus (Norsk psykologforening)
• Trond F. Aarre, avdelingssjef, spesialist i psykiatri, Nordfjord psykiatrisenter (leiar) Seniorrådgjevar Åste Herheim frå Helsedirektoratet var koordinator for arbeidsgruppa.
Berit Grøholt har vore leiar for ei arbeidsgruppe som har skrive tekst og laga tilrådingar for utgreiing og behandling av barn og ungdom med bipolare lidingar. Gruppa har hatt desse medlemene:
• Per Håkan Brøndbo, spesialist i klinisk nevropsykologi og stipendiat, Universitetssykehuset Nord-Norge
• Torunn Stene Nøvik, overlege dr. med., spesialist i barne- og ungdomspsykiatri, St. Olavs hospital
• Wencke J. Seltzer, professor, dr. philos., spesialist i klinisk psykologi, FoU-enheten, Drammen sykehus, Vestre Viken HF
• Astrid Stormo, leiande helsesøster og psykiatrisk sjukepleiar, Vadsø kommune Arbeidsgruppa inviterte konsulentar til å uttale seg om avgrensa problemstillingar. Vi vil gjerne takke Eivind Aakhus frå Norsk geriatrisk forening og Nicolay Meyer frå Norsk psykologforening for tekstframlegg om utgreiing og behandling av eldre med bipolare lidingar. Takk også til Erik Falkum for hjelp med avsnittet om arbeid og psykisk helse.
Referansegruppa blei sett saman av eit breitt spekter av interessentar (sjå vedlegg B for
innbydde og deltakande medlemer).
Medlemer av arbeidsgruppa har oppgitt tilhøve som kan påverke habiliteten deira.
Kunnskapssynet som ligg til grunn for retningslinene
Nasjonale retningsliner skal styrke kunnskapsbasert praksis i tenestene. Kunnskapsbasert praksis vert definert som: “…å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskingsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjonen” (58). Definisjonen vert ofte illustrert med denne figuren:
Nasjonale retningsliner skal støtte opp under kliniske val. Tilrådingane i retningslinene byggjer på oppsummert og kvalitetsvurdert forsking. I arbeidsgruppa har også brukar- og pårøranderepresentantar, fagpersonar, forskarar og klinikarar sin kunnskap og erfaring vore med i utforminga av tilrådingane.
Forskingsbasert kunnskap - styrkar og veikskapar
I kliniske retningsliner har resultat frå randomiserte kontrollerte studiar ein sentral plass.
Samstundes er det viktig å understreke at klinisk forsking også nyttar ein rad andre metodar, som kasusstudiar og brukarundersøkingar. Alle desse tilnærmingane er verdfulle, og dei utfyller kvarandre ved sine ulike sterke sider. I randomiserte kontrollerte undersøkingar har ein styring over observasjonsvilkåra og eit sikrare grunnlag for å trekke konklusjonar av resultata. Ein veikskap kan stundom vere overføringsverdien til vanleg klinisk praksis. I den kliniske kvardagen, og særleg i spesialisthelsetenesta, vil pasientane ofte ha fleire psykiske lidingar samstundes, gjerne i kombinasjon med påkjenningar som til dømes sosiale vanskar, rusmiddelproblem, somatisk sjukdom eller smerter. Slike problem kan forsterke dei psykiske plagene og få følgjer for kor omfattande og langvarig behandlinga vert. Behandling av pasientar med samansette problem kan til dømes krevje lengre tid. Difor er også
naturalistiske studiar, retta mot alle pasientgrupper som ein møter i den kliniske kvardagen, viktige. Like viktig er studiar av samhandling og samarbeid mellom behandlar, pasient og eventuelt pårørande.
Tilrådingane
Arbeidsgruppa har vurdert forsking, erfaringar frå brukarar og pårørande, kliniske erfaringar,
norsk lov og andre råmer for verksemda når den har kome med tilrådingar. Desse
vurderingane er dokumenterte ved at det er fylt ut eitt skjema for kvar einskild tilråding som oppsummerer kva grunnlag den kviler på (sjå vedlegg E). Desse vert tilgjengelege i den internettbaserte versjonen av retningslinene.
Retningslinene sin rettslege stilling
Helsepersonellova (59), spesialisthelsetenestelova (60) og kommunehelsetenestelova (61) pålegg helsepersonell å yte fagleg forsvarleg helsehjelp.
Nasjonale retningsliner skal, som fagleg normerande, langt på veg styre dei vala helsepersonell tek. Ved å følgje nasjonale retningsliner vil fagpersonell lettare oppfylle lovverket sitt krav om fagleg forsvarleg helsehjelp. Når Helsetilsynet tek stilling til om det er handla i samsvar med god praksis, er utgangspunktet yrkesgruppa si eiga fagforståing.
Denne kjem til uttrykk mellom anna i nasjonale retningsliner. Tilrådingane i retningslinene må likevel alltid bli tilpassa lokale og individuelle tilhøve.
Når det står ”skal” i retningslinene, tyder det at noko er lov- eller regelfesta, eller så klårt fagleg forankra at det sjeldan vil vere forsvarleg ikkje å gjere slik det er tilrådd. Elles er tilrådingane i retningslinene ikkje juridisk bindande. Men dersom ein vel å ikkje følgje dei, bør ein dokumentere grunngjevinga for det i pasienten sin journal.
Kunnskapsgrunnlaget
Tilrådingane byggjer på systematisk gjennomgang og kvalitetsvurdering av litteratur og arbeidsgruppa si vurdering. Det er gjort systematiske samanfatningar av nyare vitskaplege forskingsresultat og kliniske erfaringar, og ein har gått gjennom databasar som til dømes Cochrane-biblioteket. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten hjelpte til med søk etter systematiske oversyn. Dei punktvise tilrådingane i kvart kapittel er graderte ut frå
evidensnivå.
Gradering av kunnskapsgrunnlag og tilrådingar
Arbeidsgruppa har vurdert både evidensgrunnlag og kva innverknad andre aspekt, som til dømes brukarpreferansar, kostnader og kliniske erfaringar, bør ha på tilrådingane. Figuren nedanfor syner eit døme på korleis ein vurderer evidensnivået.
Studietype Evidensnivå
Kunnskap som byggjer på systematiske oversikter og metaanalysar av randomiserte kontrollerte studiar.
Kunnskap som byggjer på minst ein randomisert kontrollert studie.
Nivå 1a
Nivå 1b Kunnskap som byggjer på minst ein godt utforma kontrollert
studie utan randomisering.
Kunnskap som byggjer på minst ein annan godt utforma kvasi-eksperimentell studie utan randomisering.
Nivå 2a
Nivå 2b
Kunnskap som byggjer på godt utforma, ikkje
eksperimentelle beskrivande studiar, som samanliknande studiar, korrelasjonsstudiar og case studiar.
Nivå 3
Kunnskap som byggjer på rapportar eller oppfatningar frå ekspertar, komitear og/eller klinisk ekspertise hjå
respekterte autoritetar
Nivå 4
Som det går fram, får funn frå randomiserte, kontrollerte studiar stor vekt. Arbeidsgruppa har teke utgangspunkt i dette oppsettet. Det vart likevel oppfatta som problematisk for vårt føremål, ettersom mange av tilrådingane ikkje byggjer på vitskapleg effektforsking, men er uttrykk for skjønsmessige verdival og prioriteringar. Det er soleis naudsynt med eit vidare vurderingsgrunnlag som også vektar slike sider ved tilrådingane. Figuren nedanfor syner eit anna oppsett, der evidensen vert halden opp mot tilhøve som går ut over den
naturvitskaplege utforskinga av effektar.
A Treng støtte i kunnskap som byggjer på systematiske oversikter og metaanalysar av randomiserte, kontrollerte studiar eller minst ein randomisert kontrollert studie av stort sett god kvalitet og konsistens.
• Kunnskapsgrunnlag nivå 1a og 1b og vurderingar av etiske, praktiske og økonomiske forhold
B Treng støtte i godt utforma kliniske studiar, men ingen randomiserte kliniske studiar i høve til den spesifikke tilrådinga.
• Kunnskapsgrunnlag nivå 2a og 2b og vurderingar av etiske, praktiske og økonomiske forhold
C Treng støtte i godt utforma kliniske studiar, men ingen randomiserte kliniske studiar i høve til den spesifikke tilrådinga.
• Kunnskapsgrunnlag nivå 3 og vurderingar av etiske, praktiske og økonomiske forhold
D Treng støtte i rapportar eller utsegner frå autoritative fagkomitear og/
eller klinisk ekspertise frå andre respekterte autoritetar. Styrkegraden indikerer ein mangel på direkte brukande kliniske studiar av
akseptabel kvalitet.
• Kunnskapsgrunnlag nivå 4 og vurderingar av etiske, praktiske og økonomiske forhold
European Health Committee (CDSP) har laga eit system for oppgradering av tilrådingar.
Figuren nedanfor er henta frå “Developing a mathodology for drawing up guidelines on best medical practices” (62).
Figuren illustrerer korleis brukar- pårørandepreferansar og spørsmål om kor overførbare, generaliserbare og klinisk brukbare funna er, kan påverke graderinga av ei tilråding. Dette er ei pragmatisk tilnærming som høver for vårt mandat.
Arbeidsgruppa har nytta denne tilnærminga når den har laga tilrådingar. I eit eige skjema
(sjå vedlegg E) vert det dokumentert kva evidens tilrådingane byggjer på (evidensnivå 1-4 frå figur 5), men også tilhøve som har justert graderinga av tilrådingane opp eller ned.
Tilrådingane er graderte frå A til D i samsvar med figuren over. Siktemålet med denne framgangsmåten har vore å sikre at prosessen er gjennomsiktig og at det vert ope kva retningslinene byggjer på. Det ligg i saka at andre kunne vurdert annleis og at ny kunnskap eller andre prioriteringar vil påverke kor sterke tilrådingane er. Utfylte skjema for kvar tilråding er tilgjengelege på internettversjonen av retningslinene.
1.7 Fleksibel tilrettelegging
Desse retningslinene gjev råd, men alle tiltak må tilpassast den einskilde pasienten og den konteksten som ligg føre. Bipolare lidingar råkar mange sider av livet, og innsatsen bør difor ikkje verte avgrensa til dei behandlingsmetodane som er omtalte i retningslinene. God behandling vil som oftast krevje ein kombinasjon av fleire faglege tilnærmingar og nært samarbeid mellom ulike yrkesgrupper, mellom primær- og spesialisthelsetenesta og mellom helsetenesta og andre instansar, som t.d. NAV og skule eller arbeidsgjevar.
1.8 Rettsleg grunnlag for behandlinga
Hovudregelen er at helsehjelp for både somatiske og psykiske lidingar føreset samtykke frå pasienten (pasientrettighetslova (63) § 4-1).
Eit unntak frå dette er tvunge psykisk helsevern for personar med ”alvorlig sinnslidelse”
(psykisk helsevernlova (64) § 3-3 fyrste ledd nr. 3). Sjå også tilleggsvilkåra i § 3-3 fyrste ledd nr. 3 bokstav a og b. Friviljug helsevern må enten vere forsøkt eller det vert vurdert som openbert nyttelaust å prøve (psykisk helsevernlova § 3-3 første ledd nr. 1). I tillegg er det eit krav at tvunge psykisk helsevern etter ein konkret og heilskapeleg vurdering framstår som den klårt beste løysinga for pasienten (psykisk helsevernlova § 3-3 fyrste ledd nr. 6).
For at ei bipolar liding skal falle inn under lovas grunnvilkår om "alvorlig sinnslidelse" må den bipolare lidinga enten gi seg utslag i ein klår, aktiv psykose, eller ein svært uttalt
avvikstilstand av ikkje-psykotisk karakter der funksjonssvikten er like stor som den ein ser ved psykose, jf. forarbeida til lova (65). Det avgjerande vil vere ein konkret, heilskapeleg vurdering av pasientens fungering og situasjon.
Tvunge psykisk helsevern vil difor kunne vere aktuelt når personen har mani eller depresjon med psykotiske symptom. Pasienten kan også oppfylle kriteriet når han eller ho er på veg inn i slike episodar, men det må då gjerast eit konkret skjønn på bakgrunn av pasienten si sjukesoge og aktuelle tilstand. Vanlegvis vil tvangsinnleggingar berre nyttast ved akutte episodar.
Nokre pasientar har så alvorlege episodar, så stor tilbakefallsfare og så liten motivasjon for naudsynt behandling at det kan vere indikasjon for tvunge psykisk helsevern utan
døgnopphald. Det tvungne vernet vil då gjere det mogleg å få heimel for behandling med lækjemiddel utan eige samtykke. Vanlegvis vil tvangsbehandling bli gjennomført med antipsykotiske middel ettersom ein kan gje dei som depotinjeksjon. Det er imidlertid ikkje noko juridisk til hinder for å fatte vedtak om tvangsbehandling med andre medikament som er indiserte.
Pasientrettlova gjeld og ved tvunge psykisk helsevern (psykisk helsevernlova § 1-5). Som ved friviljug helsehjelp, skal også tvunge psykisk helsevern ta utgangspunkt i kva pasienten treng, respektere pasienten sitt menneskeverd og så langt som råd verne om pasienten sin personlege integritet og rett til å rå seg seg sjølv (psykisk helsevernlova § 1-1, § 3-9 og § 4-
2). For å oppnå dette er det viktig at helsehjelpa vert utøvd slik at det alltid sikrar respekt for pasienten sine rettar og garantiar for rettstryggleik, så som pasienten sin rett til informasjon, til å uttale seg og medverke til helsehjelpa og til overprøving av inngripande vedtak.
For barn og unge under 16 år vil foreldresamtykke vere hovudregelen for psykisk helsevern (psykisk helsvernlova § 2-1 og pasientrettlova § 4-4). Med utgangspunkt i alder og
mogningsgrad skal ein i aukande grad leggje vekt på meiningane til barnet. Frå 12 års alder skal barnet få seie meininga si i alle spørsmål om eiga helse. Jamført med vaksne er barn og unge sin rett til helsehjelp styrkt i form av ein behandlingsgaranti (pasientrettlova § 2-1 siste ledden). Dersom barnet er over 12 år og motset seg ei innlegging i det psykiske helsvernet, skal saka bli prøvd for kontrollkommisjonen (psykisk helsvernlova § 2-1)
1.9 Førebygging og omgjering av uheldige økonomiske disposisjonar Personar med bipolare lidingar kan som følgje av lidinga gjere eller ynskje å gjere handlingar, til dømes kjøp eller sal, som dei seinare angrar på.
Som ved all anna helsehjelp, må helsetenesta prøve å finne løysingar i samarbeid med den det gjeld, i form av friviljuge ordningar tilpassa den einskilde sine ynskje og behov. Dersom vedkomande er under tvunge psykisk helsevern, vil behovet for vern mot slike uheldige økonomiske disposisjonar kunne vere eit moment i vurderinga av om pasienten bør få permisjon eller om det er naudsynt å gjere vedtak om avgrensing i samkvem med omverda (psykisk helsevernlova § 4-5).
Når nokon er innlagt i institusjon eller buform med heildøgns omsorg eller pleie, og institusjonen ser at det er trong for umyndiggjering eller oppnemning av hjelpeverge, skal institusjonen melde frå om dette til fylkesmannen eller overformynderiet der vedkomande bur (66).
Når ein person med bipolar liding har gjort ei handling som kan ha rettslege skadeverknader for han sjølv, kan vedkomande ha rett til å få omstøtt rettshandlinga i. Kravet til forsvarleg og omsorgsfull hjelp vil i slike høve kunne gje helsetenesta plikt for å setje i verk tiltak, fyrst og fremst ved å hjelpe den einskilde til å gjere rettane sine gjeldande. Helsetenesta si oppgåve vert i slike høve, i samråd med den det gjeld og evt. (hjelpe) verge, å sikre at den andre parten vert gjort merksam på situasjonen, og sjå til at den skadelege rettshandlinga vert stogga og omgjort så langt som råd.
Har ein person gjort noko han vert kravd erstatning for under påverknad av ei bipolar liding, har skadeserstatningslova (70) § 1-3 reglar som kan verne vedkomande mot
erstatningsansvar ii. Også her vert helsetenesta si oppgåve å hjelpe den det gjeld med å gjere den andre parten merksam på situasjonen og krevje attende evt. utbetalt erstatning.
2 P r i n s i p p f o r g o d p r a k s i s
Personar skal kjenne seg respekterte og ivaretekne i møtet med helsetenesta. Deira eigne ynskje skal ha stor vekt, og dei har rett til å medverke i si eiga behandling. Ein skal nytte metodar som sikrar innhenting av deira eigne erfaringar. Det står meir om samarbeidet i kapittel 4.
Menneske med bipolare lidingar og deira pårørande opplever ofte sjukdomsepisodane som svært belastande. Lidinga er ofte forbunde med alvorlege personlege vanskar, sosiale problem og vanskar i yrkeslivet. Dei fleste treng eit tilbod om individualisert og langvarig behandling for å meistre ei bipolar liding.
Eit mindretal i arbeidsgruppa meiner at utgreiing og behandling av bipolare lidingar bør skje i spesialklinikkar av omsyn til kvalitet, kompetanse og kunnskapsutvikling. Fleirtalet meiner at dette korkje er fagleg ynskjeleg eller realistisk.
Helsepersonell som skal utøve eit praktisk omsorgsarbeid, møter faglege, etiske og
haldningsmessige utfordringar. Godt psykisk helsearbeid føreset ei nyansert og heilskapeleg forståing av lidingsomgrepet (71). Helsepersonell som oppnår gode resultat vert gjerne skildra som varme, omtenksame, fulle av forståing, aktive og røynde. Dei er også kompetente i dei metodane dei nyttar, og dei tek ikkje berre utgangspunkt i den bipolare lidinga, men også i personen sine eigne ressursar og sterke sider.
Ved utgreiing av psykiske plager bør ein alltid spørje om symptom på bipolar liding.
2.1 Samarbeid og medverknad
Brukaren sine behov og erfaringar skal liggje til grunn når ein utformer tenestene. Personen har rett til sjølv å medverke i gjennomføringa av helsehjelpa (pasientrettlova (63) §3-1).
Tenestene må leggje til rette for at personar med bipolare lidingar kan medverke til
behandling av eigen sjukdom og nytte sine eigne ressursar for å meistre tilveret. Tiltaka skal byggje opp under eiga oppleving av meistring. Alle som har bipolare lidingar må få
informasjon om tenestetilbodet, behandlingsalternativa og kva vurderingar behandlaren gjer slik at dei sjølve kan velje mellom tilgjengelege metodar for undersøking og behandling og medverke i eiga behandling. Er personen med bipolar liding under 16 år, er det naudsynt at også foreldra eller andre med foreldreansvar vert involverte (pasientrettlova § 3-4).
Personar med bipolare lidingar kan stundom mangle sjukdomsinnsikt og difor vere lite motiverte for å motta helsehjelp. Når lidinga er så uttalt at den fell inn under omgrepet alvorleg sinnsliding, kan behandling utan eige samtykke vere aktuelt. Psykisk helsevernlova (64) kapittel 3 og 4 gjev særskilde reglar for dette, sjå avsnitt 1.8. Også når personen er underlagt tvunge psykisk helsevern skal helsepersonell leggje til rette for at personen kan medverke til eiga behandling så langt det let seg gjere.
2.2 Informasjon til pasient og pårørande
Personen skal ha den informasjonen som er naudsynt for å få innsikt i helsetilstanden og innhaldet i helsehjelpa (pasientrettlova §3-2). Dette er svært viktig ved langvarige og
alvorlege sjukdomar, som til dømes bipolare lidingar. Forsking syner at bipolare lidingar i stor grad vert påverka av livshendingar, omgjevnadene og grad av sosial støtte (72).
Personen og dei pårørande (i den grad pasienten samtykker til det) bør difor få tilbod om systematisk opplæring, slik det går fram av kapittel 4. Eit minimum må vere fleire samtalar med personen og dei pårørande der føremålet er å informere om forløp og symptom, teikn på tilbakefall, effekten av medikament og korleis ein skal skaffe seg hjelp ved tilbakefall. Den munnlege informasjonen bør nytte daglegtale og vere tilpassa mottakaren. Den bør
supplerast med skriftleg informasjon på personen sitt eige språk. Informasjonen må vere nøytral og påliteleg. Behandlaren bør, som ein sjølvsagt del av dialogen, leggje til rette for at pasienten og pårørande stiller spørsmål og kan gje informasjon om sin eigen situasjon.
Informasjonen bør føre til reell dialog der personen tek stilling til kva tenester han eller ho ynskjer å nytte seg av.
Mange kan ha god nytte av å delta i sjølvhjelpsgrupper. Det er oppretta lærings- og meistringssenter ved dei fleste helseføretak, og det er viktig at fagfolk i samarbeid med brukarar og brukarorganisasjonar planlegg, gjennomfører og evaluerer kurs om meistring av bipolare lidingar. Det finst evidens for at kurs for personar med bipolar liding, leia av ein med brukarerfaring, har god effekt (73).
På nasjonalt plan driv Norsk selvhjelpsforum utvikling og drift av sjølvhjelpsgrupper. Denne satsinga utgår frå Helsedirektoratet og er ein del av Nasjonal plan for sjølvhjelp. Sjå
www.selvhjelp.no. Ein kan også kontakte brukarorganisasjonane for å få informasjon om sjølvhjelpsgrupper.
Barn som pårørande
Barn av foreldre med psykiske lidingar er ei særleg sårbar gruppe. Foreldre som er i ein vanskeleg situasjon kan trenge hjelp til å ivareta barna. Helsepersonellova (59) §10a pålegg helsepersonell å bidra til å dekke trongen for informasjon og naudsynt oppfølging som barn av ein pasient med ei psykisk liding kan ha som følgje av forelderen sin tilstand.
Helsepersonellova § 25 tredje ledd opnar for at ein, sjølv om pasienten motset seg det, kan gje samarbeidande personell opplysningar som elles er omfatta av teieplikta når det er naudsynt for å ivareta pasienten sine barn. I spesialisthelsetenestelova (60) § 3-7a er det lovfesta at alle helseinstitusjonar ”i nødvendig utstrekning” skal ha barneansvarleg personell.
Dei barneansvarlege skal fremje og koordinere oppfølginga av mindreårige barn av psykisk sjuke, rusmiddelavhengige og alvorleg somatisk sjuke eller skadde pasientar. Sjå elles Helsedirektoratet sitt rundskriv ”Barn som pårørende” IS -5/2010 (74).
Barn av foreldre med psykiske lidingar er utsette for sjølv å få psykiske problem.
Helsepersonell bør difor snakke med personar som har bipolare lidingar om barna deira og forhøyre seg om korleis dei har det. Ein bør spørje om korleis ein kan leggje til rette for at barna kan utvikle seg og trivast, og ein bør ta stilling til kva informasjon barna treng om lidinga til mor eller far. Ein lyt også vite kven som tek seg av barna dersom mor eller far treng innlegging.
Dei fleste pasientane ynskjer at helsepersonell snakkar med dei om barna deira, jamvel om det kan vere eit sårt tema. Sjølv om dei ynskjer det beste for barna sine, vil mange ottast at dei ikkje strekk til som foreldre når dei sjølve slit med psykiske lidingar. Eit sakleg ordskifte om dette kan ofte vere til hjelp – både for dei som engstar seg utan god grunn og for dei som faktisk slit med å ivareta barna sine.
I samtalen lyt ein støtte foreldra på det dei får til og ikkje utelukkande vere oppteken av det som er vanskeleg. Når det er naturleg, bør helsepersonellet møte barna og gje dei
naudsynte opplysningar om tilstanden og behandlinga til mor eller far.
Det er gjort randomiserte studiar av systematisk informasjon og/eller familiesamtalar når ein av foreldra har ei stemningsliding (75). Ein fann god effekt på symptom og familiefungering.
Det vert elles vist til foreininga Vaksne for barn, som arbeider med desse spørsmåla (www.voksneforbarn.no), og Helsedirektoratet sitt rundskriv IS-5/2010 (74).
2.3 Kultursensitive tenester
Helsetenesta skal ikkje diskriminere nokon, men tilby tilpassa tenester til alle. Det er
naudsynt med eit systematisk minoritetsperspektiv med kunnskap om vanlege reaksjonar på migrasjon, særskilte helseproblem mellom migrantar, korleis ein arbeider ved hjelp av tolk, at medisinering må tilpassast etnisk bakgrunn og at minoritetspersonar kan ha anna sjukdomsoppfatting og hjelpsøkjande åtferd enn majoritetspersonar.
Det kan vere naudsynt å organisere tenestene annleis for at dei skal bli tilgjengelege. Det kan vere trong for kunnskap om kultursensitive testar og om fleirkulturelt familie- og nettverksarbeid. Mental Helse har fleirkulturelle lag. Det finst også fagmiljø som arbeider med minoritetshelse og som kan hjelpe helsetenesta med kompetanse, m.a. Nasjonalt kompetansesenter for vold og traumatisk stress, regionale ressurssenter for vald og traumatisk stress og Nasjonalt kompetansesenter for minoritetshelse.
2.4 Nyttige lenker til oppdatert fagleg kunnskap
Helsebiblioteket (www.helsebiblioteket.no) er ein gratis og offentleg nettstad der ein finn oppdatert kunnskap. Den elektroniske utgåva av desse retningslinene har lenkar til område i Helsebiblioteket. Cochrane-biblioteket (www.cochrane.no) og Medline (www.nlm.nih/gov) er sentrale nettstader for spesialisert kunnskap for engelskkunnige.
2.5 Tilrådingar
• Helsepersonell skal ha eit barne- og pårørandeperspektiv i kartleggingsrutinane sine (A).
• Vanskar med å fungere som forelder er eit legitimt symptom ved psykiske lidingar, og også barna til den sjuke skal følgjast opp i tråd med lovkrava (A).
3 U t g r e i i n g o g d i a g n o s t i k k
Grundig utgreiing er føresetnaden for god behandling. Utgreiinga bør ikkje avgrensast til sjukesoga, men bør også omfatte dei sosiale tilhøva, tidlegare lidingar, somatisk helse, bruk av medikament og rusmiddel, psykiske lidingar i slekta, funksjonsnivå og aktuelle
livshendingar. Utgreiinga bør også kartlegge personlegdomen og kva ressursar personen rår over. Også pasientens eiga oppleving av lidinga må tilleggjast vekt (76;77).
Det er vanskeleg å diagnostisere bipolare lidingar, og studiar tyder på at bipolare lidingar både er over- (78-80) og underdiagnostiserte (79;81;82). Deprimerte pasientar kan underslå eller gløyme tidlegare maniske eller hypomane episodar. Særleg kan tidlegare hypomane episodar forbli uoppdaga fordi pasienten sjølv ikkje opplevde dei som uttykk for eit unormalt stemningsleie. Mange pasientar misser dessutan sjukdomsinnsikta når dei er oppstemte.
Mange vil difor bagatellisere hypomane og maniske episodar. Informasjon frå pårørande kan vere avgjerande for rett diagnose.
Det kan vere vanskeleg å skilje mellom bipolare lidingar og AD/HD, visse hjernesjukdomar og biverknader av legemiddel som kan gje hypomane eller maniske symptom. Denne differensialdiagnostikken kan krevje spesialkompetanse.
Transkulturelle studiar tyder på at kva symptom ein har til ein viss grad avheng av kulturen.
Innhald i depressive vrangtankar, fokus for skuldkjensle og suicidalitet let til å vere særleg påverkelege av kulturelle skilnader. Psykomotorisk hemming er mindre kulturavhengig, likeins opplysningar om at pasientane som oftast har vore upåfallande før dei vart sjuke.
Ein bipolar diagnose vil ofte føre til langvarig behandling. Det er viktig at ein ikkje tek lett på diagnostikken. Bipolare lidingar bør difor bli diagnostiserte i spesialisthelsetenesta.
3.1 Kjenneteikn ved bipolare lidingar
Bipolare lidingar er psykiske lidingar kjenneteikna av ein eller fleire avgrensa episodar med utprega endring i stemningsleiet i form av heva, ekspansivt eller irritabelt stemningsleie eller overaktivitet. I tillegg vil dei aller fleste ha ein eller fleire episodar med klinisk depresjon. Det varierer mykje kor intense og langvarige dei oppstemte episodane er. Ved hypomani er dei oppstemte episodane høvesvis milde og går ikkje i vesentleg grad ut over funksjonsnivået.
Ved mani er dei oppstemte episodane så uttalte at dei i stor grad går ut over evna til å fungere i dagleglivet.
Bipolare lidingar er langvarige. Pasientane gjennomgår depresjon, hypomani, mani eller blanda episodar og har elles periodar med få symptom eller heilt symptomfrie periodar.
3.1.1 Kjenneteikn ved bipolare lidingar blant vaksne Mani
I ein mani er stemningsleiet heva langt ut over det som høver med omstenda og i ein grad som nedsett funksjonsevna. Tilstanden må vare minst ei veke for at ein kan stille ein sikker diagnose, men det vil vanlegvis vere god grunn til å intervenere tidlegare. Personen kan
vere oppstemt, men også irritabel og utflytande. Det psykomotoriske tempoet er auka. Ein ser det ved at personen er kjappare i rørslene, snakkar snøggare og opplever at tankane flyr. Pasientane plar vere pratsame, hektiske og oppjaga. Aktivitetsnivået stig, og åtferda kan bere preg av nedsett dømekraft. Åtferda kan vere farleg og kritikklaus. Personen får mindre trong for søvn og kan vakne utkvilt etter berre nokre få timar. Sjølvtilliten stig, stundom til grandiositet og overoptimisme. Taletrang er vanleg. Tankeflukt gjer det vanskeleg å halde merksemda fokusert over tid, og mange maniske personar vert svært distré. Manien kan ha psykotiske symptom i form av vrangtankar. Dei vil vanlegvis ha grandiost preg med tankar om at ein har spesielle evner eller kall eller er ein berømt og viktig person, men kan også dreie seg om mistru og tankar om forfølging. Ein kan også sjå formelle tankeforstyrringar der talen vert uforståeleg for andre. Hallusinasjonar kan vere til stades, oftast i form av at ein høyrer røyster snakke til seg.
Hypomani
Ved hypomani har personen mange av dei symptoma på mani som er skildra over, men dei er mindre uttalte og gjev mindre nedsett funksjonsevne. Det er aldri psykotiske symptom til stades. Personen er vanlegvis munter og omgjengeleg, pratsam og aktiv og kan syne overdriven kontaktsøking og auka seksuell energi. Mange vert distré og får nedsett konsentrasjonsevne. Åtferda kan bli uvørden og uansvarleg. Fleirtalet av pasientane opplever seg ikkje som oppstemte, men vil som regel medgje at dei er meir aktive enn vanleg. Det er strid om kor lenge symptoma må vare for å kvalifisere som hypomani.
Gjeldande krav er at episoden må vare i minst fire dagar og vere meir uttalt enn ein ser ved syklotymi.
Depresjon
Ved depresjon har personen nedsett stemningsleie, men ved bipolare depresjonar er kjensla av å vere deprimert ofte mindre uttalt. Nokre av pasientane opplever seg ikkje som
deprimerte og seier dette rett ut. Ofte har pasientane ei meir uttalt og smertefull oppleving av ikkje å kunne reagere kjenslemessig. Andre vanlege symptom er lite energi, at ein kjenner seg trist og motlaus og har nedsett glede og interesse for slikt som opptok ein før.
Samstundes er det fleire andre symptom til stades. Dei vanlegaste er forstyrra søvn (enten mykje meir eller mykje mindre enn vanleg) og angst. Angstsymptom er vanleg, gjerne i form av rastløyse, angståtak og uforklarleg indre uro. Hjå nokre pasientar kan angsten dominere det kliniske biletet slik at lidinga vert feildiagnostisert som ei angstliding.
Endra matlyst (enten sterkare eller mindre enn vanleg) er ofte til stades, i tillegg til nedsett evne til å konsentrere seg eller treffe avgjerder, lite tiltak og initiativ og nedsett sjølvtillit.
Mange får skuldkjensle, døds- og sjølvmordstankar. Mange vert pessimistiske og opplever at dei ikkje strekk til. Stemningsleiet varierer lite frå dag til dag, let seg i liten grad påverke av omstenda, men kan syne døgnvariasjon ved å bli lettare i løpet av kvelden. Nokre pasientar får tydeleg endra psykomotorisk aktivering slik at dei enten vert treige i tanke, tale og rørsler (retardasjon) eller kvilelaust aktive (agitasjon). Irritabilitet og somatiske symptom som smerter og parestesiar er vanlege. Depresjonen kan vere av psykotisk grad. Det er då vanleg med vrangtankar om skuld, straff og fortaping, men auka mistru og vrangtankar om forfølging er ikkje uvanleg. Personen kan høyre røyster snakke til seg, oftast i nedsetjande ordelag, utan at det er folk til stades.
Bipolare depresjonar er ofte kjenneteikna av såkalla ”somatisk syndrom”, som svarer til det som tidlegare blei kalla melankoli. Ved somatisk syndrom kjenner personen seg interesse- og gledeslaus, har få kjenslemessige reaksjonar på omverda, vaknar tidleg om morgonen, har uttalt tap av matlyst, vekt og seksuell lyst og har psykomotorisk agitasjon eller
retardasjon. Ein del pasientar med bipolar depresjon kjem i kontakt med fastlege og
somatiske avdelingar og presenterer i fyrste rekke somatiske symptom. Migrene, plager frå mage og tarm eller parestesiar er vanleg, men ikkje diagnostisk.
Blanda episode
I blanda episodar har personen symptom på mani og depresjon samstundes, eller tilstanden vekslar snøgt mellom desse ytterpunkta, frå dag til dag eller frå time til time. Det er høvesvis vanleg at maniske personar har nedstemte drag, gjerne i form av fortviling, angst og
suicidalitet. Omvend kan deprimerte personar ha oppjaga tempo, tankeflukt og taletrong.
Blanda episodar kan vere vanskelege å handsame, og dei er forbunde med meir suicidalitet.
Syklotymi
Syklotymi er eit varig ustabilt stemningsleie der personen har mange periodar med
depressive symptom som er for milde til å stette diagnosekriteria for depressive episodar, og oppstemte periodar som oppfyller diagnostiske kriterium for hypomani. Det labile kjenslelivet har dei ofte med seg frå tidlege år, og forløpet er ofte kronisk med påtakeleg variasjon i humør, sjølvtillit, produktivitet, tempo og sosial aktivitet. Nokre pasientar kan ha lengre symptomfri intervall, medan andre svingar hyppig i stemningsleie og berre har kortvarige periodar der dei kjenner seg normale.
Grenseoppgangen mellom syklotymi og raskt svingande (rapid cycling) bipolar liding type II kan vere vanskeleg. Ved syklotymi svingar stemninga hyppigare enn ved bipolar liding type II, og dei depressive episodane er ikkje så markerte. Ved bipolar liding type II er
depresjonane vanlegvis moderate til alvorlege og fører til redusert yteevne.
Undergrupper av bipolare lidingar
F30-kategoriane (manisk episode) skal nyttast dersom pasienten har sin fyrste hypomane eller maniske episode utan at ein kjenner til tidlegare depressive episodar. Diagnosen skal endrast frå F30 til F31 dersom pasienten seinare får ein ny mani, hypomani, blanda episode eller depresjon.
Hjå over halvparten av pasientane debuterer den bipolare lidinga med ein eller fleire depressive episodar. Rett diagnose vil då vere F32 eller F33. Dersom pasienten seinare utviklar hypomani, mani eller blanda episode, skal diagnosen endrast til F31. Ein skil mellom bipolar liding type I og II. Skiljet er viktig både med omsyn til prognose og behandling.
Ved bipolar liding type I har personen hatt minst to sjukdomsepisodar, og minst ein av dei må ha vore ein manisk eller blanda episode. Dei fleste har depressive episodar i tillegg, men einskilde personar har berre tilbakevendande maniar. Bipolar liding type I vert koda under F31.0 – F31.7, avhengig av kva fase lidinga er i. Ved bipolar liding type II har personen hatt minst to sjukdomsepisodar. Minst ein av dei må ha vore ein hypoman episode, men personen har aldri vore manisk. Dei fleste vil også ha tilbakevendande depressive episodar. Bipolar liding type II skal kodast som F31.8 uansett sjukdomsepisode.
Den aktuelle fasen kan ein likevel spesifisere i teksten (til dømes F31.8 Bipolar liding type II i remisjon, hypoman episode eller moderat depressiv episode). Ein kallar det raskt
vekslande bipolar liding (’rapid cycling’ – ’høg episodefrekvens’) når personen har hatt minst fire sjukdomsepisodar i løpet av eit år.
Mani og alvorlege depressive episodar kan gå saman med hallusinasjonar og vrangtankar.
Psykotiske symptom kan høve til stemningsleiet (ved mani til dømes stordomstankar og hallusinasjonar om at pasienten er eit overmenneske, ved depresjon til dømes vrangtankar om skuld, straff og fortaping eller klandrande høyrslehallusinasjonar) eller vere uavhengig av stemningsleiet (forfølgingstankar, nøytral tale som høyrslehallusinasjon). Dersom kriteria for ein bipolar sjukdomsepisode av moderat eller alvorleg grad er oppfylte, og pasienten
samstundes har schizofreniliknande psykotiske symptom (til dømes bisarre vrangtankar, tankeekko, tankekringkasting, influensfenomen, kommenterande røyster, katatoni) i minst to veker, skal diagnosen vere F25 schizoaffektiv liding. Ein spesifiserer om den er av manisk, depressiv eller blanda type.
Bipolar liding i remisjon (F31.7) nyttast når personen over nokre månader ikkje har hatt nokon sjukdomsepisode.
Det bipolare spektrum
Den vitskaplege litteraturen nyttar dette omgrepet for tilstandar og lidingar som liknar mykje på bipolare lidingar, men ikkje utgjer offisielle diagnostiske kategoriar. Nokre av dei ligg tett opp til bipolare lidingar, men varer ikkje lenge nok eller har ikkje mange nok symptom til å stette dei diagnostiske kriteria.
Døme på slike lidingar kan vere hypomani-liknande tilstandar som varer kortare enn fire døger eller langtrukne hypomani-liknande syndrom som manglar eitt eller fleire kriterium på å kunne diagnostiserast som sikker hypomani. Det finst depressive lidingar med episodiske endringar i stemningsleiet som liknar på hypomani. Det er usemje om dei skal oppfattast som variantar av bipolare lidingar. Mellom desse lidingane finn vi tilbakevendande,
kortvarige depressive episodar med kortvarige hypomane episodar (83), som i ICD-10 vert koda som F38.10, og ”Andre enkeltstående affektive lidelser” (F38.0) som er definert som ein affektiv episode som varer i minst to veker og er kjenneteikna av blanding eller snøgg veksling (vanlegvis i løpet av få timar) mellom hypomane, maniske og depressive symptom.
Nokre pasientar kan mangle eit symptom eller to på å ha sikre maniar, men har elles eit forløp som er typisk for bipolar liding type I. Slike lidingar vert stundom kalla sub-terskel bipolar liding. For alle praktiske føremål er det rimeleg å sjå på desse som bipolar liding type I dersom symptoma ikkje kan forklarast betre av ei anna psykisk liding.
Dei uklåre grensene mellom desse lidingane og bipolare lidingar på den eine sida og normalitet på den andre, gjer at diagnostikken ikkje alltid er påliteleg. Mangelen på offisielle og anerkjende diagnostiske kriterium er eit tilleggsproblem. Det finst elles for lite
forskingsbasert kunnskap om behandlinga av desse lidingane til at arbeidsgruppa kan gje klåre råd. Dei vil difor ikkje bli nærare omtalte i dette dokumentet.
I tidlegare utgåver av ICD-systemet vart tilbakevendande, djupe depresjonar med
”melankolske” eller ”endogene” symptom (til dømes tidleg morgonoppvakning, nedsett matlyst med vekttap, psykomotorisk retardasjon, upåverkeleg apatisk sinnsstemning) klassifiserte som ”depresjonar innafor den manisk-depressive formkrinsen”. Dei vert i dag klassifiserte som depressive episodar med somatisk syndrom. Dei som meiner at dei høyrer til mellom dei bipolare lidingane, kallar gjerne lidinga for bipolar liding type III, eit omgrep som også nyttast ved tilbakevendande alvorlege depresjonar hjå personar med bipolar liding hjå ein fyrstegrads slektning
Nokre personar, som aldri tidlegare har vore maniske eller hypomane, utviklar heva stemningsleie i samband med behandling med antidepressive eller andre legemiddel (t.d.
kortikosteroid) eller rusmiddel. Klassifiseringa av slike episodar er omstridd. Mange
ekspertar reknar dei som bipolare, men dei offisielle klassifikasjonssystema krev oppstemte episodar som ikkje er framkalte av rus- eller legemiddel for at ein skal stille ein sikker bipolar diagnose.
Cycloid psykose er ei sjeldan, men alvorleg psykisk liding som er klassifisert under F23.0 Akutt polymorf psykose i ICD-10. Mange meiner at cycloid psykose er ein avart av bipolare lidingar. Lidinga kan vere dramatisk med snøgg sjukdomsdebut, svingande forløp med utprega forvirring, svingande stemningsleie, ofte med irritabilitet og aggressivitet vekslande med depresjon og apati. Diagnosen krev at det kliniske biletet ikkje oppfyller kriteria for F30 eller F31.
Organiske lidingar med hypomane eller maniske symptom
Dersom somatiske lidingar er årsaka til eit klinisk bilete, som ved ei bipolar liding, skal
tilstanden bli klassifisert under F06.30 Organiske affektive lidelser. Stemningslidinga må følgje den organiske årsaka og ikkje vere ein kjenslereaksjon på å ha ei somatisk liding.
Døme kan vere hypomani ved multippel sklerose eller ukritisk manisk åtferd på grunn av skade i hjernens pannelappar.
Dersom dei oppstemte episodane er framkalte av legemiddel, er rette diagnosen F06.8 Andre spesifiserte organiske psykiske lidingar. Hypomane eller maniske episodar som er utløyste av alkohol eller andre psykoaktive stoff, skal kodast under F10-19 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser som skyldes bruk av psykoaktive stoffer. Døme er oppstemt og ukritisk åtferd under påverknad av rusmiddel (F1x.0 Akutt intoksikasjon) eller manisk psykotiske symptom etter bruk av psykoaktive stoff (F1x.55 Psykotisk lidelse, i hovudsak maniske psykotiske symptom).
3.1.2 Kjenneteikn ved bipolare lidingar hjå barn og ungdom
Hovudprinsippa i utgreiinga og kjenneteikna på bipolare lidingar er i hovudsak like for barn, ungdom og vaksne. Nedanfor står det om tilhøve som er særskilte for unge under 18 år.
I praksis er utgreiinga hjå barn og unge vanskeleg. Mange pasientar har eit omfattande vanskebilde og samtidige lidingar. I tråd med diagnostiske kriterium og tilrådingane ovanfor er det viktig at ein avklarer om det ligg føre avgrensa periodar med endring i stemninga som kjem saman med fleire andre symptom på stemningsliding.
Mani
I ein manisk episode er det vanskeleg eller umogleg for barnet eller ungdomen å fungere i skulen. Dei fleste symptoma på mani er til stades hjå dei yngste; dei vanlegaste symptoma er auka energi, at ein vert distré og taletrengd, irritabilitet og grandiositet. Dei fleste har heva stemningsleie, tankepress og mindre trong for søvn. Auka seksuell interesse ser ein berre hjå få av dei yngste pasientane og er det symptomet på mani som er mest kjensleg for utviklingsnivå (84). Ein bør mistenke heva stemningsleie og grandiositet når symptoma verkar upassande, er uvanlege for barnet eller ungdomen og kjem samstundes med andre symptom på mani, som mindre trong for søvn, kritikkløyse og overaktivitet. I praksis kan ein danne seg eit bilete av om symptoma er annleis enn slik barnet eller ungdommen vanlegvis ter seg i situasjonar med positiv affekt (til dømes julekvelden eller ferietur) (85).
Psykotiske symptom er vanlegare hjå barn og unge enn hjå vaksne (86).
Hypomani
I ein hypoman episode vil det vere råd å halde fram i daglege aktivitetar. Det er klåre endringar frå den vanlege åtferda til barnet eller ungdomen, og desse er tydelege for foreldre, lærarar og vener.
Depresjon
Djupe depresjonar som byrjar akutt og er prega av svær irritabilitet, kan vere ledd i ei bipolar liding. Andre viktige symptom er minska energi, dårleg matlyst og forstyrra søvnmønster (87;88). Psykotiske symptom er vanlege. Jamført med barn og unge med unipolar
depresjon, er dei med bipolar depresjon oftare aggressive og har andre samtidige lidingar, som åtferdsforstyrringar og angst (89;90). Mykje av tida vil dei unge ha depresjonssymptom som er for få eller for milde til å stette diagnostiske krav til ein depressiv episode (91;92).
Depresjon er vanlegare hjå tenåringar enn hjå barn før pubertet. Kunnskapen om depresjon som ledd i bipolare lidingar hjå barn og unge er mangelfull.
Forløp og presentasjonsform
Det er ikkje klårlagd i kva grad bipolare lidingar startar på ulik måte eller artar seg ulikt i høve
til alder. Hjå ein god del barn og ungdom må ein rekne med at den fyrste episoden er ein depresjon (93;94). Mange kan ha eit labilt stemningsleie frå barneåra av utan å ha ei bipolar liding, men eit tydeleg skilje i tilstand ved byrjinga av ein episode styrkar sannsynet for at det ligg føre ei bipolar liding. Barn og ungdom har kanskje symptom over lengre periodar enn vaksne, oftare blanda episodar og fleire episodar i løpet av eit år (92). Irritabilitet er vanleg hjå unge med bipolar liding. Det er viktig å merke seg at irritabilitet like gjerne kan vere teikn på depresjon som på mani.
Undergrupper av bipolare lidingar
Dei same diagnosekategoriane skal nyttast hjå barn og ungdom som hjå vaksne. Når kriteria på bipolar liding elles er oppfylte, men episodane med manisymptom er kortare enn 4 dagar, bør ein nytte F 31.9 Uspesifisert bipolar liding og fylgje nøye med på utviklinga. I praksis vil ein del barn og ungdom med bipolar liding få diagnosen Uspesifisert bipolar liding tidleg i forløpet. Mange barn og unge som får ein slik diagnose vil stette diagnostiske kriterium for bipolar liding type I eller II i løpet av nokre år (92).
3.2 Diagnostikk i klinisk praksis
Det kan vere vanskeleg å stille diagnosen, ikkje minst ettersom personar med bipolare lidingar kan vere symptomfri og velfungerande store delar av tida. Lidinga kan byrje gradvis, og det kan ta tid før ein kan stille ein sikker diagnose. Dei fleste vil leite etter psykologiske årsaker til plagene sine, og dette kan føre til uheldige konklusjonar der ein t. d. lastar arbeidsmiljøet eller pårørande for eigne vanskar. Ved depresjonar, og særleg der det er mistanke om bipolar liding, bør ein difor gjere systematisk diagnostisk utgreiing. Denne bør omfatte opplysningar frå pårørande eller andre som kjenner personen godt.
Vi tilrår kriteriebasert og strukturert diagnostikk av lidingane og sjukdomsepisodane. Både ICD-10- og DSM-IV-kriteria kan nyttast ettersom det ikkje er vesentlege skilnader mellom dei. Diagnostiske kriterium for depresjon, hypomani, mani, blanda episode og syklotymi står i vedlegg A. Strukturerte diagnostiske intervju kan vere til god hjelp. Bruk av
stemningsmodulane frå Mini International Neuopsychiatric Interview versjon 6.0.0 (MINI), som er tilgjengeleg på http://www.helsebiblioteket.no, vert tilrådd frå 16 års alder. MINI-pluss (som også er tilgjengeleg i Helsebiblioteket) og Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID) kan også nyttast, men er meir omfattande. Intervjua bør supplerast med gradering av maniske/hypomane og depressive symptom.
For barn og unge er foreldra naudsynte informantar, og strukturerte diagnostiske intervju må ha både barn og foreldre som informantar (80). Screeningintervju og delintervju om affektive lidingar frå Kiddie-SADS (95) er oftast i bruk. Barn eller ungdom og foreldre bør intervjuast både saman og kvar for seg. Symptoma må vurderast i høve til alder og utviklingsnivå, og ein må hugse at utviklingsalder ikkje alltid er lik kronologisk alder.
Vi rår også til at opplysningar frå pasienten vert supplert med informasjon frå andre kjelder (familiemedlemer, kollegaer, skule, tidlegare behandlarar) så sant dette let seg gjere og pasienten samtykker. Grafisk skildring av medikamentell behandling og sjukesoge kan nyttast retrospektivt som hjelpemiddel i diagnostikken og prospektivt ved vurdering av behandlingsrespons (96).
Blodprøver og biletundersøkingar er indiserte for å utelukke alternative forklåringar på pasienten sine symptom.
3.2.1 Diagnostikk av vaksne Ålmennpraksis
