Osteoporose Sekundær forebygging

Osteoporose

Sekundær forebygging

Fokus på hoftebrudd og praktiske utfordringer hos skrøpelige eldre

Audhild Egeland Torp Overlege Geriatrisk seksjon SSA

Osteoporose

Sekundær forebygging av brudd hos gamle

• Innledning

• Aktuelle medikamenter

• Forskning: Nytte av osteoporosemedisiner hos gamle?

• Retningslinje for behandling av osteoporose hos eldre med brudd

– Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd fra 2018

– Behandlingsveileder for menn og kvinner > 50 år med lavenergibrudd. Utarbeidet av Faggruppe for osteoporose og beinhelse, Norsk ortopedisk forening 2015.

– Revidert med ny versjon i 2019.

• Praktisk håndtering, utfordringer

Osteoporose

Tilstand med redusert beinmasse og forandring i beinvevets mikrostruktur

som fører til redusert styrke og risiko for brudd

Osteoporose

WHO definisjon for kvinner av europeisk avstamning basert på bentetthetsmåling:

1. Normal beinmasse T-skåre > -1 2. Osteopeni er T-skåre < -1 og >-2,5

3.Osteoporose er T-skåre < -2,5

4. Etablert osteoporose er T-skåre < -2,5 og gjennomgått lavenergibrudd

T-skåren er standardavviket for gjennomsnittsverdien for

beinmassemåling hos friske unge kvinner

Beintetthetsmåling

• DXA - dual energy X-ray absorptiometry

• Lumbalcolumna (korsryggen), lårhals eller hofte

• De fleste eldre kvinner med negativ T-skåre

• Måler reduksjon av beinmassen, men ikke endringen av beinets kvalitet/mikrostruktur

• Studier viser at redusert BMD samsvarer godt med risiko for brudd.

Osteoporose

Ingen symptomer før evt brudd

Lavenergibrudd

• Hoftefraktur

• Vertebrale brudd i ryggen i ry

• Radiusfrakturer

• Bekkenbrudd

Osteoporotiske brudd- Lavenergibrudd

Vertebrale frakturer/kompresjonsfrakturer

• Norge

• Kvinner 50-79 år

• 19% med en eller flere vertebrale frakturer

• Mindre enn halvparten diagnostiseres akutt

• EVOS studien 1996

Osteoporotiske brudd- Hoftebrudd

Konsekvens av osteoporotisk brudd

Hoftebrudd

• Reduserer funksjon

• Hoftebrudd : 20 % av de som bodde hjemme før bruddet trenger sykehjemsplass. Halvparten av de som gikk selvstendig har etterpå behov for ganghjelpemiddel.

• Reduserer livskvalitet

• Kroniske smerter

• Norsk studie 43 % smerter 3mnd etter hoftebrudd

• Gir økt dødelighet

• Hoftebrudd 20-30% dør innen 1 år

• Opptil 20 % reduksjon av forventet levetid.

Aktuelle medikamenter for behandling av osteoporose Generelle tiltak for å forebygge osteoporose

• Trening/fysisk aktivitet

• Redusere modifiserbare risikofaktorer (røyking, alkoholinntak, underernæring)

• Sikre daglig nok kalsium og D vitaminer etter menopausen

• Usikker nytte i studier ved bruk av kalsium og D vitamintilskudd alene.

• Zhao JG et al: Association Between Calcium og Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community Dwelling Older Adults, A Systemic Rieview and Meta-analyse JAMA 2017

Kalk og D vitamintilskudd

Alle med osteoporose eller risiko for osteoporose skal sikres daglig inntak av:

• Kalsium: 1500 mg per døgn ved alder over 65 år.

• Hvis utilstrekkelig kosthold har det vært vanlig å gi råd om tilskudd, maksimalt (500) 1000mg.

• Lite bivirkninger av kalktilskudd (? Kvalme, forstoppelse, halsbrann)

• I Behandlingsveilederen fra 2019 anbefales alle som får osteoporosemedisin å ta 500mg kalsium og 800 IE D vitamin, evt ikke kalsium hvis inntak av 3 eller flere melkeprodukter daglig, da kun D vitamintilskudd

• Optimalt D vitaminnivå i blodprøve; 75-100 nmol/L ?

• Ofte nødvendig med ekstra tilskudd av D vitaminer hos eldre.

• Anbefales fra 800 -2000 (4000) IE. Tilskudd styres av målt D vitaminnivå.

Legemidler for behandling av osteoporose

Hemmer beinresopsjon

• Bisfosfonater :

– Alendronat tabletter (Alendronat, Alendronsyre, Fosamax og Binosto) – Zoledronsyre (Aclasta inj)

– (Ibandronat (Bonviva tabl og inj))

• Denosumab (Prolia inj)

• (SERMs –raloxifen (Evista), kun dokumentasjon på vertebrale brudd)

• (Hormoner (østrogener, testosteron) ikke aktuelt hos gamle)

Stimulerer beinnydannelse

• PTH analog: Teriparatide

(Forsteo inj)

Bisfosfonater

• Kan ikke brukes ved redusert nyrefunksjon med GFR < 35 ( Cockcroft-Gault formel)

• ALENDRONAT Tabletter MÅ tas i oppreist stilling minst 30 minutt før mat og ikke samtidig med calsium. Gis nå oftest som ukedose

• Obs GI bivirkninger (dyspepsi, kvalme, magesmerter, diare og forstoppelse)

• Zoledronsyre (ACLASTA) 5mg iv infusjon: Vanlige bivirkninger er feber, slapphet og muskel/leddverk de første 1- 4 dagene. Anbefalt årlig gjentakelse i 3 år, men dette er antakelig ikke nødvendig for mange da lang varighet.

• For p.o bisfosfonater vurdere å avslutte etter 5 evt 10 år. Oppfølging med DXA målinger og beinmarkører (PINP)

• Ved langtidsbehandling og høye doser er det sett osteonekrose i kjeveledd og atypiske femurfrakturer (sjelden- mellom 1/10.000 til 1/100.000)

• Anbefales tannbehandling før medisin for de som har dårlig tannstatus

Bisfosfonater

• Best effekt på vertebrale brudd i rygg

• Reduksjon av bruddrisiko:

• Vertebrale brudd 30-70%

• Ikke vertebrale brudd 20-53%

• Hoftebrudd 26-53%

• Sammenlignet med Statinbehandling 22-27% reduksjon av koronar hendelse

Osteoporose medikamenter

• Denosumab (Prolia) Injeksjon sc hver 6.mnd

• Blåresept refusjon for kvinner > 75 år med påvist osteoporose, ellers søke

• Kan brukes ved nyresvikt, men obs økt fare for hypocalsemi ved GFR < 30 og dialysebehandling.

• Gir lite bivirkninger, men samme bivirkningsproblem med kjeveleddsnekrose og atypisk femurfraktur

• OBS Må forventes akselerert beintap ved seponering. Bør ikke avsluttes og i såfall da etterfølges av 1 års behandling med bisfosfonater

• I revidisert osteoporoseveileder fra 2019: Bør brukes med varsomhet pga økt risiko for vertebrale brudd ved seponering

Osteoporose medikamenter

• Stimulerer beinnydannelse

• PTH analog: Teriparatide (Forsteo inj)

• Daglig sc med behandlingstid 18-24mnd. Bygger opp beinvev. Reduserer både vertebrale og perifere beinbrudd. Bedre effekt enn bisfosfonater.

• Studie med 75% > 65 år og 23% > 75 år. Ingen forskjell på effekt eller sikkerhet i forhold til alder.

• Ikke forhåndsgodkjent. Må søkes om individuell refusjon på blå resept.

Osteoporose Hjelper medisiner ?

• Forskning viser at:

– Medisinering virker og er kostnadseffektivt

– Som sekundærforebygging etter hoftebrudd kanskje kostnadsbesvarende?

– Økende gevinst med alder og ved etablert osteoporose dvs gjennomgått

brudd

Osteoporosebehandling hos gamle

• Ingen forskjell på yngre eller eldre mhp effekt og sikkerhet.

• Bisfosfonater

• Raloxifene og Teriparatide

• Denosumab (Prolia):

• Vandenbroucke: Review : Pharmacological treatment of osteoporosis in the oldest old. 2017

• Axelsson: Hip fractur risk and safety with alendronate treatment in the oldest-old. J Intern Med 2017

Osteoporosebehandling hos gamle Momenter som taler for medisinering

• Høy dødelighet av lavenergibrudd hos gamle.

• Effekt av medisinering på vertebrale brudd i løpet av ½ til 1 år

• Gj. snitt gjenværende levealder i USA for 75 åring er 11,8 år og for 85 åring 6,8år

• Risiko for nye brudd er ofte underestimert

• 5 års risiko for nytt brudd etter hoftebrudd versus risiko for død:

– 74-84 år: 26% vs 49%. Etter vertebralbrudd 39% vs 36%

– >85år : 23% vs 64%. Etter vertebrale brudd 36% vs 50%

• Risiko for brudd er høy og innenfor rammer for anbefalt behandling

• Curtis and Safford: Management of Osteoporosis among the Elderly with Other Chronic Medical Conditions, Review Article. Drugs Agiing 2012

Osteoporosebehandling hos gamle

Momenter som taler for medisinering

• Behandling er kostnadseffektivt og økende gevinst med alder

• NNT med 5 års behandling med bisfosfonat etter vertebrale brudd for kvinner 75-84 år er 7,7 NNT med ASA etter hjerteinfarkt er 150, kolesterolsenkende medisiner med statiner 94

• Curtis and Safford: Management of Osteoporosis among the Elderly with Other Chronic Medical Conditions, Review Article. Drugs Agiing 2012

• Bedre livskvalitet med behandling enn uten ( Zoledronsyre ved hofte brudd og ved vertebrale frakturer). Adachi et al Osteoporos Int 2011

• Behandling ved forventet levetid over 6-12mnd

• INDIVIDUELL VURDERING

Osteoporose

Sekundær forebygging av brudd hos gamle

• Retningslinje for behandling av osteoporose hos eldre med hoftebrudd på ortogeriatrisk avdelinger

– Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd fra 2018 – Behandlingsveileder for menn og kvinner > 50 år med lavenergibrudd.

Utarbeidet av Faggruppe for osteoporose og beinhelse, Norsk ortopedisk

forening 2015. Revidert med ny versjon i 2019.

Retningslinje for sekundær forebygging ved ortogeriatrisk avd

• Behov for beintetthetsmåling vurderes individuelt ut fra nytteverdi og konsekvens for behandling.

• Tilbys ved usikkerhet , de ”yngste” og de ”sprekeste”.

Tilfeldig oppdaget kompresjonsbrudd i ryggen.

Skal det behandles?

• God evidens for at disse behandles som kliniske vertebrale rygg og tilbys osteoporosebehandling som i gruppe 1

• Høy risiko for nye lavenergibrudd

• Obs pasienter på geriatrisk sengepost

Vitamin D3:

50.000 IE

Sekundærforebyggende behandling ved hoftebrudd

Zoledronsyreinfusjon førstevalg

• Gis postoperativt oftest like før utskrivelse.

• Forutsetter adekvat D vitaminnivå og kalktilskudd og daglig tilskudd videre

• Kontraindisert ved GFR < 35. OBS beregn reell GFR ( Cockcroft-Gault)

• Ikke ved dårlig tannstatus

• Veileder fra 2019 anbefales årlig blodprøver for beinmarkøren P1NP (PINP)

• Hvis > 35ug/l kan neste dose Zoledronsyre ( Aclasta) utsettes til ny blodprøve om 1 år

• Hvis < 35 ug/l gis Zoledronsysre 5mg iv

• Forventes effekt i 3-5 år og ikke behov for gjentakelse eller blodprøve hos de aller eldste og skrøpelige gamle.

• 5 mg

• 2,5 mg

• 1mg

• Placebodo

Osteoporosebehandling med

Zoledronsyre (Aclasta) 5mg iv etter hoftebrudd

• God indikasjon og «lettvint»

• Lang virketid

• Men forebyggende behandling

som først har effekt etter 6-12mnd

• Vanlig bivirkning med lettgradig feber, slapphet, muskel- og

leddverk (influensasymptomer)

• Drikke godt for å unngå forverrelse av nyrefunksjon

• Hoftebruddspasienten skrøpelig – 25 % fra sykehjem

– 58 % skrøpelig gamle som bor hjemme

• 20-30 % dødelighet første året

• 50 % dødelighet ved samtidig demens

• Nyoperert og har lave reserver

• 50 % med delirium

• Har akkurat kommet seg på beina ved

utreise og Zoledronsyreinfusjon

Osteoporose: Sekundær forebygging av hoftebrudd

Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd Praktiske utfordringer

God indikasjon for

osteoporosebehandling etter hoftebrudd

Redusert form

Reduserte leveutsikter

Ved redusert nyrefunksjon med GFR < 35 ingen god behandling

Informasjon til pasient og pårørende

Osteoporose

• Vanlig hos eldre og gir lavenergibrudd

• Som igjen gir redusert funksjon, livskvalitet og dødelighet

• Osteoporose kan behandles og gi redusert risiko for brudd, men medisiner med effekt først etter ½ til 1 år

• Sekundær forebyggende medisinering er trygt og med god effekt også hos de aller eldste

• Individuell vurdering i forhold til nytte og risiko med avveining i forhold til forventet gjenværende levetid, almenntilstand, toleranse for bivirkninger

• Begrensninger ved nedsatt nyrefunksjon med GFR < 35

• Fremtiden: Håp om nye medisiner med raskere effekt og medisiner som kan

brukes ved redusert nyrefunksjon

Litteratur

• Curtis and Safford: Management of Osteoporosis among the Elderly with Other Chronic Medical Conditions, Review Article. Drugs Ageing 2012

• Vandenbroucke: Review : Pharmacological treatment of osteoporosis in the oldest old. 2017

• Veileder for utredning og behandling av osteoporose hos menn og kvinner over 50 år med lavenergibrudd- versjon 4.mai 2019

• Norske retningslinjer for tverrfaglig behandling av hoftebrudd fra 2018

• Wyller Geriatri Kap 48 Osteoporose og brudd

• Norsk Legemiddelhåndbok T17.2

• Beinskjørhet og brudd- fakta om osteoporose og osteoporotiske brudd. Folkehelseinstitutet

• Andrew et al: Duration of antiresorptive activity og zoledronate in postmenopausal woman with osteopenia:

a randomized, controlled multidose trial. CMAJ 2017