Samtykkekompetanse
Bjørn Lichtwarck, spesialist i allmennmedisin Kompetanseområdet alders – og sykehjemsmedisin
Forsker/spesiallege
Alderspsykiatrisk forskningssenter/avdeling - Sykehuset Innlandet
Presentasjonen
• Informert samtykke og autonom handling – hva innebærer det ?
• Hva betyr det å ha samtykkekompetanse ?
• Hva sier Pasient – og brukerrettighetsloven om samtykkekompetanse ?
• Hvordan vurderer vi samtykkekompetanse i praksis ?
”oppskrift”.
Er dette viktig ?
• Ukentlig problemstilling i avdelinger/poliklinikk for alderspsykiatri, sykehjem og hjemmetjenester
• Konsekvenser for pasientens rettsikkerhet – autonomi
• Sentralt i samhandling med pårørende
Pasienter i eldreomsorgen Hvem er de ?
• Sykehjem:
– ca 80-84 % av pasientene har demens (S.Berg et al 2013)
– 50 % av disse har en alvorlig grad av demens (KDV 3) – Gjennomsnitt 84 år, bruker 7 medikamenter
– Kreft: 14 % som innleggelsesdiagnose i sykehjem (Forstrøm et al 2012)
• Hjemmeboende:
– 42 % av pasienter over 70 år som mottar hjemmetjenester har demens (Consic studien, Lisbet Høgset et al. 2014)
Autonome «brukere» ?
– Skrøpelighet – Hjelpeløshet – Avhengighet – Sårbarhet
• Nøkkelspørsmålet:
• Hvordan ivareta deres rettsikkerhet, begrense tvang og samtidig sikre at de får behandling og pleie ?
• Utstrakt bruk av tvang i strid med regelverket og viste lovbestemmelsene ikke er godt nok kjent og innarbeidet i praksis. (lovbrudd ca. 86 %)
• Ansatte var usikre på reglene om tvungen helsehjelp, hva begrepet tvang innebærer.
• Videre avdekket tilsynet mangler i gjennomføring av opplæringstiltak
Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2011 og 2012 med tvungen helsehjelp til pasienter i sykehjem
Usikkerhet om hvordan og når pasientens evne til å gi samtykke skal vurderes, og hvem som er ansvarlig for å gjennomføre slike vurderinger.
Informert samtykke ?
• Norsk helselovgivning bygger på det informerte samtykke:
– En autonom persons tillatelse av helsepersonells
profesjonelle handlinger overfor personen (R.Pedersen et al.
Tidskrift DNLF 2007)
• Legalitetsprinsippet: «forvaltningen må ha hjemmel i lov for å innskrenke borgernes rettigheter» (Wikipedia 2014)
Autonom handling
• Autonomi: etisk prinsipp, juridisk rettighet, kapasitet (egenskap)
• En autonom (selvstendig) handling krever:
– 3 kriterier:
• Tilstrekkelig informert
• Samtykkekompetanse
• Frivillig, uten ytre press
(KW Ruyter, R Førde, og JH Solbakk: Medisinsk og helsefaglig etikk, 2014)
Autonomi
• Autonomi en del av «4 prinsippetikken»
• Beauchamp og Childress,1979 - Principles of Biomedical ethics:
• Velgjørenhetsprinsippet
• Prinsippet om ikke å skade
• Rettferdighetsprinsippet: like fordeling, solidaritet med den svakeste og mest trengende
• Autonomiprinsippet
Samtykkekompetanse ?
Definisjon:
Evne til å forstå informasjonen, anerkjenne at den gjelder en selv og kunne utrykke og begrunne valg basert på den gitte informasjonen. (Evaluation of Capacity to consent to treatment and research» (Scott 2010)
• Helsehjelp: forebygging, diagnostikk, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg
• Gir rett til å si nei: også selv om helsehjelpen er nødvendig: ”mot sitt eget beste”
Man har rett til å foreta valg som er helsefarlige
• ”Høyesteretts flertall fremhevet pasientens rett til
selvbestemmelse, og at denne også omfatter det å treffe avgjørelser for sin egen helse som fra et faglig ståsted er lite rasjonelle eller sågar skadelige”
• Kortversjon høyesterettsdom 25.mai 2010
Når skal samtykkekompetanse undersøkes?
• Det finnes lovfesta rettigheter (Pasient – og bruker rettighetsloven og Helseforskningsloven) ved bortfall av samtykkekompetanse.
• Undersøk derfor:
1. Når helsehjelp tilbys, og det kan være tvil om samtykkekompetanse
2. Ved deltagelse i studier – forskning – og det kan være tvil om samtykkekompetanse
Pasient og -brukerrettighetsloven
• Kap 3: Medvirkning og informasjon:
• Rett til medvirking: gis tilpasset informasjon og delta i valg
• Ved bortfall av samtykkekompetanse overtar nærmeste pårørende retten til medvirkning og informasjon
Pasient – og brukerrettighetsloven
• Kap 4: Samtykke
– Pasient som ikke har samtykkekompetanse, og som ikke motsetter seg helsehjelpen:
• Lite inngripende helsehjelp: helsepersonell (antatt samtykke) §4.6 1.ledd
• Alvorlig inngripende helsehjelp: helsepersonell avgjør, pårørende skal høres. §4.6 2.ledd
Pasient – og brukerrettighetsloven
• Kap 4 A:
– Pasient som ikke har samtykkekompetanse – og som motsetter seg helsehjelp
• Strenge tileggskriterier
• Krav til saksbehandling
Samtykkekompetanse –
hvordan avgjøres det ?
• Generell kunnskap om pasienten viktig
• Kunnskap om selve helsehjelpen – eks.: medisinsk kunnskap
• Samtale med pas. om aktuelle helsehjelp
• Samtale med pleiere/pårørende
Samtykkekompetanse –
hvordan avgjøres det ?
• Legge forholdene til rette for å utøve samtykke:
– god tid
– variasjon hos pasienten – tilpasset informasjon
• Krav om ”åpenbart ikke i stand til å forstå” – ved tvil:
har samtykkekompetanse
• Begrunnet og skriftlig (journalføres)
Samtykkekompetanse
i forhold til hva-når ?
• Samtykkekompetanse skal vurderes i forhold til aktuell besluttning om helsehjelp:
– Situasjons/saks -spesifikk – Tids-spesifikk
Pasient – og brukerrettighetsloven
§ 4-3. Hvem som har samtykkekompetanse
”Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom
pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. ”
• En årsak: dvs. sykdom , tilstand eller skade må foreligge som gir mental svikt. Dette kalles: årsaksvilkåret.
Samtykkekompetanse
i forhold til hva-når ?
• Generell tap av samtykkekompetanse ? (§4-3, 2 ledd):
sjeldent:
– Bevisstløs/koma – Alvorlig psykose
– Alvorlig (svært) langtkommen demenssykdom
Hvem avgjør ?
• Hvem avgjør spørsmålet om samtykkekompetanse ?
Pasient – og brukerrettighetslovens §4-3: den som yter helsehjelpen (den som er ansvarlig for den)
Ofte lege eller sykepleier – som regel i et samarbeid med øvrig pleiepersonell og pårørende
Vurder 4 evner ved mental kapasitet
«
Evaluation of Capacity to consent to treatment and research» (Scott 2010)• Årsaksvilkåret må innfris (utredning-diagnostikk)
• 4 evner vurderes så : «FARV» («functional test»)
– Forstå: Evne til å forstå informasjon om helsehjelpen – Anerkjenne: evne til å knytte denne informasjonen til
sin egen situasjon
– Resonnere: evne til å resonnere med informasjonen som er gitt for å foreta valg
– Velge: evne til å utrykke et valg - som er konsistent
Still spørsmål som tester mental kapasitet
• Hjelpespørsmål:
– Forstå: Kan du gjenfortelle med dine egne ord det viktigste i det jeg har snakket om ?
– Anerkjenne: Hva betyr dette for ditt problem – din situasjon – for deg og dine ?
– Resonnere: Hvilke andre muligheter eller valg har du – hva er fordelene og ulempene ?
– Velge: Hva ønsker du - Kan du begrunne ditt valg ?
ACE – the Aid to Capacity Evaluation (Etchells et al. 1999)
oversatt av Jørgen Dahlberg og Reidar Pedersen, SME 2011
Oppsummering samtykkekompetanse
• Samtykkekompetanse vanligvis situasjons og - tidsspesifikk
• kunnskap om pasienten nødvendig
• handler ikke om å velge fornuftig – eller «vite sitt eget beste»
• samtale med pas. nødvendig: vurder 4 evner ved mental kapasitet: FARV: Forstå, Anerkjenne, Resonnere, Velge
• ved manglende samtykkekompetanse og : pårørende skal høres om mulig – alltid informeres
• manglende samtykkekompetanse gir ikke automatisk rett til bruk av tvang