NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi
November 2017
I dette nummeret:
Å skrive retningslinje om mekanisk hostestøtte, erfaringer
Fysisk aktivitet og atrieflimmer
Inspiratorisk muskeltrening (IMT), erfaringer
Vår arbeidsplass:
Hjerterehabilitering ved NIMI Rehabilitering av hjertesviktpasienter St. Olavs hospital, lungeavdelingene Trening som medisin
Reisebrev WCPT i Sør-Afrika
Treningsmotivasjon –Deltakernes eget perspektiv
Pulmonary rehabilitation in Sweden
Sammendrag av mastergrad
Referater
Abstracts
Rapport fra stipendmottakere
Styret i Faggruppen for hjerte– og lungefysioterapi 2017
NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi
Leder:
Pernille Lunde
Høyskolen i Oslo og Akershus og NIMI Ullevål
Nestleder
Anne Kristine Brekka Sørlandet sykehus
Sekretær:
Cesilie Stenbakken LHL-klinikkene Feiring [email protected]
Kasserer:
Brit Hov
Oslo universitetssykehus, Ullevål [email protected]
Webansvarlig:
Stacey Haukeland-Parker Sunnaas sykehus HF og Sykehuset Østfold [email protected]
Redaktør Hjertesukket:
Hanne Hoaas
Nasjonalt senter for e-helseforskning [email protected]
Seminaransvarlig:
Heidi A. Bunæs– Næss
Oslo universitetssykehus, Ullevål [email protected]
forside: Praktisk treningsøkt på årsmøteseminaret. Se
Av: Pernille Lunde
Fysioterapeutspesialist, MSc.
Høgskolen i Oslo og Akershus og NIMI Ullevål
Takk for sist til alle dere som bidro til kunnskapsrike og sosiale dager på årsmø- teseminaret på Lillehammer i mars. Det er herlig at det skjer så mye spennende i vårt fagfelt, og ekstra gøy syns jeg det er å få høre på dere og treffe dere. En spesi- ell takk til den lokale komitèen bestående av Kari Kvisselien, Annette Rask Hansen og Hilde Bjørnstad. Dere sørget for god flyt og påfyll av energi – Takk! På årsmøte var fire av syv styremedlemmer på valg. Alle stilte til gjenvalg og ble valgt – tusen takk! Ikke minst; takk for tilliten til enda ett år eller to som styreleder.
På fjorårets hovedlandsmøte ble det vedtatt at fag- og interessegruppene i samarbeid med Fagseksjonen på nytt skal gjennomgå gruppenes rolle og posisjon i NFF. Vi har begynt prosessen og jeg tror vi i løpet av tre år skal klare å lande en modell. Spørsmål som tas opp er; skal det være obligatorisk medlemskap i en faggruppe ved NFF medlemskap? Skal grupper sammenslås? Skal fag- og interessegruppene ha plass i forbundsstyre? Hvor mange grupper er hensiktsmessig å ha? Dersom du har innspill til denne prosessen; send meg en mail med dine tanker så skal jeg ta det med inn i møtene. Husk at det er deg og dine synspunkter jeg skal løfte i denne proses- sen!
For ett år siden ble det gjennomført Nordisk kongress for hjerte- og lungefysioterapeuter. Referat fra kongres- sen kan du lese om lenger bak i bladet. På kongressen hadde de nordiske faggruppene et møte for å diskutere eventuelle fremtidige nordiske kongresser. Det var stemning for gjentakelse og Norge er neste ut som arrangør.
Styret har derfor besluttet at årsmøteseminar blir byttet ut med Nordisk kongress i 2020. For å arrangere dette trenger vi en arrangementskomité, hvor styrets seminaransvarlig vil sitte sammen med tre-fire andre dedikerte.
Dersom dette er noe du kunne tenke deg eller du kjenner noen som passer perfekt; si fra!
Den nye kursrekken som NFF har utviklet er nå sparket i gang. Verktøykassekurset ble gjennomført i mai og referat fra kurset kan du lese i denne utgaven av Hjertesukket. Kurset «Fysioterapi til personer med lungesyk- dommer – trening som middel og mål» pågår i skrivende stund, og intensiv- og hjerterehabiliteringskurs gjen- nomføres før advent. 2017 har med det vært et innholdsrikt kursår – og i 2018 kommer det flere kurs, følg med!
Årsmøte 2018 vil bli avholdt under Fysioterapikongressen på Lillestrøm i februar. Flere av faggruppens forslag til foredrag og workshops har kommet med på programmet og vi håper at vi ser mange av dere! Etter årsmøte sparker vi i gang planleggingen av seminar 2019. Styret ønsker tilbakemeldinger på temaer og sted fra dere medlemmer.
Da gjenstår det bare å ønske deg riktig god lesing. Len deg tilbake i godstolen eller ta med bladet på do – her kan du lese om deler av det som rører seg i vårt spennende fagfelt!
Med ønske om en fin advent.
Pernille Lunde, Leder
Leder har ordet
Å skrive en retningslinje om mekanisk hostestøtte
— erfaringer fra Oslo Universitetssykehus HF
Innle gg Av: Elisabeth Bø, Brit Hov og
Peter Johnson
Spesialfysioterapeuter Oslo Universitetssykehus
E-post: [email protected]
Oslo universitetssykehus HF (OUS) publiserte i 2011 en prosedyre for bruk av hostemaskin på inneliggende pasienter. «Plutselig» var det tid for revisjon. Det ble nedsatt en tverrfaglig gruppe med mål om å lage prosedyren mer matnyttig for aktuelle brukere i den kliniske hverdagen, til- passe prosedyren til en ny utgave av hostemaskinen, samt å inkludere barn. Vi ønsket at den etter revideringen fortsatt skulle være på nivå 1 ved OUS, det vil si at den gjelder for hele OUS. I til- legg ønsket vi å melde den inn til www.fagprosedyrer.no slik at andre helseforetak også kan til- passe og bruke denne retningslinjen lokalt. Prosedyren tok for seg Cough Assist E70 (Philips Respironics) som er den maskinen vi bruker ved OUS. Navnet på prosedyren ble endret fra ma- skinnavnet Cough Assist til behandlingen; Mekanisk hostestøtte. Hjemmebehandling med meka- nisk hostestøtte ble ikke beskrevet i denne prosedyren.
Metode
Vi tok initiativ til å samle en tverrfaglig gruppe som representerte de som bruker mekanisk hoste- støtte i behandling. Arbeidsgruppen ble derfor bestående av leger, sykepleiere og fysioterapeuter både fra barneavdelingen og lungeavdelingen. Gruppen besto av:
Elisabeth Bø, fysioterapeut forsker/fagutvikler, avd. klinisk service, seksjon for fysioterapi, OUS medisinsk klinikk (prosjektleder)
Peter Johnsson, spesialfysioterapeut, avd. klinisk service, seksjon for fysioterapi, OUS me- disinsk klinikk
Brit Hov, spesialfysioterapeut, OUS Barne- og ungdomsklinikken
Vegard Hovland, overlege, OUS Barne- og ungdomsklinikken
Marianne Andersen, sykepleier, OUS Barne- og ungdomsklinikken
Camilla Tangen, sykepleier, lungeavdelingen, OUS medisinsk klinikk
Fredrik Borchsenius, overlege, lungeavdelingen, OUS medisinsk klinikk
Vi laget tidlig en tidsplan som gikk over fem måneder, med sikte på publisering i mai 2016, som vi håpet var realistisk.
Arbeidet med å utvikle retningslinjen ble gjort etter metoden beskrevet på
Å skrive en retningslinje om mekanisk hostestøtte - erfaringer fra Oslo universitetssykehus HF
In nle gg for ts etter
Kan bruk av hostemaskin redusere/forhindre akutt lungeproblematikk m/
sekretstagnasjon hos barn med sekretstagnasjon og nedsatt hostekraft?
Kan bruk av hostemaskin redusere/forhindre akutt lungeproblematikk m/sekretstagnasjon hos inneliggende voksne pasienter med sekretstagnasjon og nedsatt hostekraft?
Kan bruk av hostemaskin med oscillerende funksjon redusere/forhindre akutt lungepro- blematikk m/sekretstagnasjon hos voksne pasienter med sekretstagnasjon og nedsatt hos- tekraft?
Bibliotekar ved UiO utførte litteratursøket datert til 14.12.15. Vi inkluderte også andre aktuelle artikler som vi kom over i arbeidet med prosedyren og som ble vurdert som aktuelle. Kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget ble vurdert med bruk av Kunnskapssenterets «Sjekklister for vurdering av forskningsartikler». Arbeidet ble sammenstilt ved hjelp av samleskjema.
Resultat
Litteratursøket gav mange treff over et bredt spekter fra andre prosedyrer i nasjonalt nettverk for fagprosedyrer, nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet, UpToDate, andre lands nasjonale retningslinjer, Cochrane databasen og primærstudier fra databaser. Tittel og abstrakt på totalt 203 treff fra disse søkene ble gjennomgått av noen av gruppas medlemmer (EB, PJ). Relevante publi- kasjoner basert på følgende inklusjonskriterier (voksne og barn, litteratur nyere enn 2009, innelig- gende pasienter) og eksklusjonskriterier (hjemmebehandling) ble så gjort tilgjengelig i fulltekst.
Totalt 59 artikler ble fordelt i gruppen til gjennomlesning og kritisk vurdering. To personer skrev førsteutkastet til retningslinjen (EB, PJ) og resten av gruppen kom med tilbakemeldinger og for- slag til endringer gjennom e-post og fysiske møter. Vi hadde også kontakt med andre avdelinger som avdeling for smittevern og medisinsk teknisk utstyr som kom med innspill på konkrete problemstillinger. Etter mange lesetimer, produktiv møtevirksomhet, stor mengde eposter og nyttige diskusjoner over det som til slutt ble en periode på 12 måneder sto endelig vårt ferdige utkast klart til godkjenning av fagdirektør ved OUS og deretter tilpassing for publisering på www.fagprosedyrer.no.
Den ferdige retningslinjen ble en omfattende, men etter vår mening et klinisk nyttig verktøy som omtaler hovedindikasjonen som er sekretsstagnasjon ved nedsatt hosteevne og hvordan hosteev- ne kan måles. Videre omtaler den kontraindikasjoner og forsiktighetsregler før den går over på en mer praktisk beskrivelse av fremgangsmåte for innstillinger og bruk. Nødvendig utstyr med montering samt hvilke innstillingsmuligheter som er tilgjengelige og tips til forberedelser er inklu- dert. Det er en ganske detaljert beskrivelse hvordan man kan gå fram i gjennomføring av opp- start både ved bruk av maske, trach og hos barn, og i tillegg også hva man bør tenke på i utførel- sen av behandlingen. Til slutt er det inkludert et avsnitt som omtaler hygieneanbefalinger.
Utfordringer og tips
Antallet artikler tilgjengelig etter søkene var tilfredsstillende, men kvaliteten på litteraturen ble en utfordring. I utviklingen av en kunnskapsbasert prosedyre ønsket vi oss selvsagt store RCT-er med høy kvalitet, men endte opp med mange retrospektive studier og flere case beskrivelser.
Utfordringen ble da ikke å forkaste alt, men inkludere det vi etter diskusjon i gruppa mente kunne brukes. Videre diskuterte vi grundig omfanget av retningslinjen og hvor spesifikke
anbefalingene skulle være. I ønsket om å komme med mange klinisk nyttige tips for ulike forhold kan lett omfanget bli så stort at hovedtrekkene forsvinner.
Vi hadde i utgangspunktet satt av fem måneder til arbeidet, men måtte flere ganger forskyve tid- splanen. Utfordringen var ikke nødvendigvis selve arbeidsmengden, men i første rekke å kunne sette av tilstrekkelig tid i en klinisk hverdag til arbeidet og møter. Tid i en klinisk hverdag gjaldt også der alle yrkesgruppene og personell fra ulike avdelinger skulle finne et felles møtetidspunkt som passet i de ulike timeplanene. Det førte til at vi hadde få møter med full deltagelse, og enkelte var mer aktivt involvert enn andre. For å bøte på dette hadde vi muligheter for å gi innspill på e- post. Vi fikk god støtte fra bibliotekar til litteratursøket og vil ikke anbefale noen å gjøre dette uten slik hjelp. For oss fysioterapeuter kan det være et tips å søke om for eksempel
kvalitetssikringsstipend i Fondet for etter- og videreutdanning som kan gi frikjøp av tid til et slikt prosjekt. I denne prosedyren var det derimot naturlig å ha en tverrfaglig sammensatt arbeidsgruppe, og penger fra Fondet vil da kun kunne brukes til fysioterapeutene.
Vi håper resultatet ble et nyttig verktøy for brukerne både ved OUS og nasjonalt. Retningslinjen finner du på www.fagprosedyrer.no. Navnet er: Mekanisk hostestøtte – pasienter (voksne og barn) med sekretstagnasjon og nedsatt hostekraft.
Som et tips i tillegg til retningslinjen kan vi anbefale gjennomføring av regelmessige workshops, sertifisering og bruk av e-læringsprogram som forberedelse og repetisjon. E- læringsprogram finnes blant annet som en del av e-læringskurset PUST som finnes på www.helsekompetanse.no.
Eksempel på sertifiseringsskjema vi bruker ved OUS kan fåes ved henvendelse til Peter Johnson ([email protected]) eller Brit Hov ([email protected]).
Å skrive en retningslinje om mekanisk hostestøtte - erfaringer fra Oslo universitetssykehus HF
In nle gg for ts etter
Har du noe på hjertet?
Ønsker du å kommentere noe du har lest i Hjertesukket? Har du sett, hørt eller lest noe i andre faglige og/eller sosiale fora som du vil dele med våre medlemmer? Har du en spen- nende case eller historie fra din kliniske hverdag eller et spennende tema du ønsker å belyse eller løfte frem? Kanskje er du på søken etter ”kollegaer” med liknende problemstillinger?
Eller ønsker du å starte en debatt?
Send gjerne inn et innlegg til faggruppen! Vi ønsker en mer aktiv bruk av både våre nettsider og Facebook-sida og trenger din hjelp til å fylle den med innhold som betyr noe for våre medlemmer.
Send til: [email protected]
Fysisk aktivitet og atrieflimmer
Innle gg Av: Bente Morseth
PhD, førsteamanuensis og forsker, UiT Norges arktiske universitet
E-post: [email protected]
I senere tid har det kommet flere studier av idrettsutøvere som viser høye prevalenser av atrieflimmer (1). Typisk viser studiene at profesjonelle og
tidligere eliteutøvere har 3-9 ganger høyere risiko for atrieflimmer sammenlignet med risikoen i den generelle befolkningen (1). Atrieflimmer er den mest vanlige formen for hjertearytmi og gir blant annet opptil fem ganger økt risiko for slag og redusert livskvalitet (2). Det er derfor viktig å kartlegge sammenhengen mellom fysisk aktivitet og risiko for atrieflimmer.
Studiene som viser en økt risiko for atrieflimmer inkluderer i all hovedsak toppidrettsutøvere og nesten utelukkende menn, og etter hvert begynte forskere å interessere seg for hvordan fysisk aktivitet påvirker risikoen for atrieflimmer i den generelle befolkningen og hvorvidt mer moderat fysisk aktivitet påvirker risikoen (3). Studier av den generelle populasjonen gir varierende resulta- ter, og det ser ut til at forholdet mellom fysisk aktivitet og atrieflimmer varierer med aktivitetsvo- lum, alder og kjønn (2). Med bakgrunn i dette gjennomførte vi en prospektiv studie basert på data fra Tromsøundersøkelsen (4), hvor målet var å se på sammenhengen mellom fysisk aktivitet, trening, hvilepuls og atrieflimmer hos kvinner og menn i en generell populasjon (5).
Metode
Studien inkluderer 20 484 deltakere fra den tredje Tromsøundersøkelsen (4) (Tromsø 3 i 1986- 87), fordelt på 10 300 menn (alder 39 år ved studiestart) og 10 184 kvinner (alder 37 år ved stu- diestart). Deltakerne ble fulgt fra undersøkelsestidspunktet i Tromsø 3 (1986-87) til utgangen av 2010. Ved studiestart svarte deltakerne på et spørreskjema om blant annet fysisk aktivitet i fritid og arbeid (6), røyke- og alkoholvaner, kardiovaskulær sykdom, bruk av hjertemedisin, diabetes og utdanning. Høyde, vekt, blodtrykk og hvilepuls ble målt ved bruk av standard metoder.
Diagnosen atrieflimmer ble bekreftet ved gjennomgang av deltakernes pasientjournaler ved uni- versitetssykehuset i Nord-Norge. Alle atrieflimmerdiagnoser er bekreftet ved EKG. Deltakerne som hadde atrieflimmer ved studiestart ble ekskludert fra studien.
Resultater
I alt 750 deltakere (529 menn og 221 kvinner) fikk diagnostisert atrieflimmer i løpet av oppføl- gingsperioden, hvilket gir en insidens på 1,83 per tusen personår.
Hovedfunnet i studien var en J-formet sammenheng mellom aktivitetsnivået og risikoen for at- rieflimmer, som vist i figur 1. Analyser justert for alder, kjønn, røyking, BMI, høyde, tidligere hjerte- og karsykdom, diabetes, blodtrykk og bruk av blodtrykkssenkende medisiner viste at del- takerne som hadde oppgitt lett fysisk aktivitet (går, sykler eller annen lett aktivitet minst fire timer hver uke) hadde lavest risiko for flimmer. De hadde også 19% lavere risiko for atrieflimmer enn de som oppga at de for det meste hadde en stillesittende fritid (hazard ratio 0.81 [95% konfidens- intervall 0.68-0.97]).
Personer som rapporterte moderat fysisk aktivitet (mosjonsidrett, tyngre hagearbeid/snømåking, eller lignende) minst fire timer i uken hadde samme risiko for atrieflimmer som de inaktive. De som trente regelmessig/drev med konkurranseidrett hadde en tendens til en høyere risiko for
atrieflimmer sammenlignet med de inaktive, men forskjellen var ikke signifikant (hazard ratio 1.37 [95% konfidensintervall 0.77-2.43]).
Figur 1.
Risiko for atrieflimmer i forhold til baseline fysisk aktivitetsnivå:
(A) Hele kohorten, (B) Kvinner og menn. Effektmålene er justert for alder, kjønn, røyking, BMI, høyde, tidligere hjerte- og karsykdom, diabetes, blodtrykk og bruk av blodtrykkssenkende medisiner. AF: Atrieflimmer.
Fysisk aktivitet og atrieflimmer
Innle gg forts etter
Fysisk aktivitet og atrieflimmer
Innle gg forts etter
Videre fant vi at risikoen for atrieflimmer i gjennomsnitt økte med 8 prosent for hver 10 slag økning i hvilepuls (figur 2). En hvilepuls under 50 slag per minutt ga 44% høyere risiko for atrieflimmer sammenlignet med de som hadde en hvilepuls på 60 slag per minutt eller mer (hazard ratio 0.56 [95% konfidensintervall 0.35-0.88]).
Figur 2.
Forholdet mellom risiko for atrieflimmer og hvilepuls:
Forholdet mellom risiko for atrieflimmer og hvilepuls ved baseline, totalt og blant kvinner og menn. Effektmålene er justert for alder, kjønn, røyking, BMI, høyde, tidligere hjerte- og karsykdom, diabetes, blodtrykk, bruk av blod- trykkssenkende medisiner og fysisk aktivitet på fritiden. AF: Atrieflimmer.
J-formet sammenheng?
Eksisterende studier antyder en høyere risiko for atrieflimmer blant utøvere innen utholdenhets- idretter enn blant befolkningen for øvrig. Imidlertid er antall studier på temaet begrenset, og flere av studiene mangler en kontrollgruppe. De fleste studiene inkluderer nesten utelukkende menn.
Resultatene fra store befolkningsstudier varierer, selv om de fleste rapporterer om en redusert eller uendret risiko for atrieflimmer ved moderat fysisk aktivitet. Studien vår inkluderer både mo- derat og mer intensiv fysisk aktivitet, og støtter tidligere funn, blant annet en studie av Myrstad og kollegaer (7) som fant en liknende J-form blant deltakere i den sjette Tromsøundersøkelsen og Birkebeinerrennet.
Samtidig som vi fant en ikke-signifikant høyere atrieflimmerrisiko blant de som trente intensivt, fant vi også at deltakerne med en hvilepuls lavere enn 50 slag per minutt hadde en signifikant høyere risiko for atrieflimmer enn de med 60 slag per minutt eller høyere. Trening reduserer hvi- lepulsen, og hvilepuls kan derfor være et proxymål på fysisk aktivitet. Funnene våre samsvarer
Fysisk aktivitet og atrieflimmer
Innle gg forts etter
med andre studier på hvilepuls og atrieflimmer (8) og antyder at et godt trent hjerte kan se ut til å være mer mottakelig for atrieflimmer.
En J-formet sammenheng mellom atrieflimmer og fysisk aktivitet kan tyde på at ulike mekanis- mer ligger til grunn for de motsatte effektene av moderat og intensiv trening (9). En hypotese er at mange års intensiv utholdenhetstrening endrer hjertets struktur og/eller funksjon, og derigjen- nom øker risikoen for atrieflimmer. Samtidig reduseres atrieflimmerrisikoen av moderat fysisk aktivitet, gjennom en positiv påvirkning på tradisjonelle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom.
Advare mot langvarig utholdenhetstrening?
Til tross for relativt entydige funn som antyder en forhøyet risiko for atrieflimmer knyttet til in- tensiv fysisk aktivitet, og da særlig utholdenhetstrening over tid, er forskningsgrunnlaget tynt.
Det gir i dag ikke grunnlag for å advare mot langvarig utholdenhetstrening. Atrieflimmer kan gi en økt risiko for slag, men vi ser samtidig at deltakerne i for eksempel Vasaloppet og Birkebeine- ren lever lengre enn gjennomsnittsbefolkningen (10). Studier av sammenhengen mellom atrie- flimmer og fysisk aktivitet med god metodisk kvalitet, hvor fysisk aktivitet er målt med mer ob- jektive instrumenter, kan gi et bedre svar på hvorvidt de som trener mest er mer utsatt for atrie- flimmer - og i hvilken grad det har en negativ betydning for helsa.
Konklusjon
Resultater fra vår studie antyder en J-formet sammenheng mellom fysisk aktivitet og risiko for atrieflimmer. Moderat fysisk aktivitet ser ut til å beskytte mot atrieflimmer, men den beskyttende effekten forsvinner når aktivitetsvolumet øker. Studien samsvarer med tidligere funn, som viser at intensiv fysisk aktivitet kan øke risikoen for å utvikle atrieflimmer. Imidlertid er det fremdeles mange ubesvarte spørsmål når det gjelder fysisk aktivitet og atrieflimmer: Er moderat fysisk akti- vitet utelukkende beskyttende? Hvor viktig er antall år med utholdenhetstrening? Hva betyr in- tensiteten? Kan vi påvise en terskel for aktivitetsnivået hvor risikoen for atrieflimmer øker? Hva med atrieflimmer blant kvinner som trener hardt? Er enkelte mer disponert for atrieflimmer enn andre? Vi ser fram til gode studier på atrieflimmer og fysisk aktivitet som inkluderer objektive aktivitetsmålinger.
Interessekonflikter
Bente Morseth har mottatt honorar for foredrag fra Pfizer.
Referanser
1. Elliott AD, Mahajan R, Lau DH, Sanders P. Atrial Fibrillation in Endurance Athletes: From Mechanism to Management. Cardiol Clin. 2016;34 (4):567-78.
2. Mohanty S, Mohanty P, Tamaki M, Natale V, Gianni C, Trivedi C, et al. Differential Association of Exercise Intensity with Risk of Atrial Fib- rillation in Men and Women: Evidence from A Meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016.
3. Mozaffarian D, Furberg CD, Psaty BM, Siscovick D. Physical activity and incidence of atrial fibrillation in older adults: the cardiovascular health study. Circulation. 2008;118(8):800-7.
4. Jacobsen BK, Eggen AE, Mathiesen EB, Wilsgaard T, Njølstad I. Cohort profile: The Tromsø Study. Int J Epidemiol. 2012;41:961-7.
5. Morseth B, Graff-Iversen S, Jacobsen BK, Jorgensen L, Nyrnes A, Thelle DS, et al. Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation:
the Tromso Study. Eur Heart J. 2016;37(29):2307-13.
6. Grimby G, Börjesson M, Jonsdottir IH, Schnohr P, Thelle DS, Saltin B. The "Saltin-Grimby Physical Activity Level Scale" and its application to health research. Scand J Med Sci Sports. 2015;25 Suppl 4:119-25.
7. Myrstad M, Løchen ML, Graff-Iversen S, Gulsvik AK, Thelle DS, Stigum H, et al. Increased risk of atrial fibrillation among elderly Norwegian men with a history of long-term endurance sport practice. Scand J Med Sci Sports. 2014;24(4):e238-44.
8. Thelle DS, Selmer R, Gjesdal K, Sakshaug S, Jugessur A, Graff-Iversen S, et al. Resting heart rate and physical activity as risk factors for lone atrial fibrillation: a prospective study of 309,540 men and women. Heart. 2013;99(23):1755-60.
9. Gjesdal K, Grundvold I. Atrial fibrillation and exercise in women: some answers given, some questions remain. Heart. 2015;101(20):1605-6.
10. Grimsmo J, Maehlum S, Moelstad P, Arnesen H. Mortality and cardiovascular morbidity among long-term endurance male cross country
Inspiratorisk muskeltrening (IMT) – erfaringer fra Rikshospitalet, OUS
Innle gg
Av: Kristin Brautaset
1og Merethe Braathen Sinnes
2,
1 Spesialfysioterapeut MSc. 2 Spesialfysioterapeut, Fag- ansvarlig for lungepasienter.
Oslo universitetssykehus, Seksjon for fysioterapi og sosialmedisin, Avdeling klinisk service, Kreftklinikken.
E-post: [email protected] og [email protected].
Det er mange som har fått øynene opp for inspiratorisk muskeltrening (IMT) i Norge de siste årene, selv om det ikke er noen ny treningsform. Det gjelder også oss fysioterapeuter på Rikshos- pitalet. Vi er en stab som jobber blant annet med pasienter operert med lunge-, hjerte- og gastro- kirurgi, samt intensiv- og medisinske pasienter. I liket med mange andre, har vi fått med oss at forskning på IMT viser at det kan styrke respirasjonsmuskulaturen og dermed forebygge lunge- komplikasjoner på visse pasientgrupper.
Katsura et al. (2015) har publisert en systematisk oversikt (Cochrane review) som inkluderte 12 RCTer om effekten av å bruke IMT preoperativt hos pasienter som skal opereres med åpen hjer- tekirurgi eller større abdominalkirurgi. Den konkluderer med at IMT kan redusere risiko for pneumoni postoperativt. Snowdon et al. (2014) har også publisert en systematisk oversikt og in- kludert 17 RCTer. De har sett på effekten av flere ulike preoperative fysioterapitiltak hos pasien- ter som skal opereres med hjertekirurgi. De mener at IMT var det tiltaket som medførte lavest risiko for lungekomplikasjoner postoperativt, og at tiltaket hadde størst effekt på pasienter med økt risiko for lungekomplikasjoner.
Det er også gjort forskningsstudier med IMT på andre pasientgrupper. Teorien er at ved hjelp av systematisk styrketrening med pustemotstand er det mulig å øke styrke og utholdenhet i de inspi- ratoriske respirasjonsmusklene. Dette skal beskytte lungene under stor kirurgi og dermed gi bedre lungefunksjon og redusere risiko for lungekomplikasjoner postoperativt (Katsura et al., 2015). IMT ved nedsatt styrke i respirasjonsmuskulaturen skal også kunne gjøre respirasjonsar- beidet mindre anstrengende og redusere dyspnoe, bedre gangdistanse, aktivitetsgrad hos KOLS pasienter (Gosselink et al. 2011). Læreboken til Brocki og Poulsgaard (2013) «Lunge Fysioterapi, en grunndbog» beskriver nærmere forskningen og teoriene bak IMT.
Det siste året har hjerte/lunge/kirurgi/medisin-fysioterapeutene på Rikshospitalet jobbet med å utvikle kunnskap og erfaring om denne treningsformen. Vi har blant annet vært på kurs og hospiteringer, vært i kontakt med fysioterapeuter i Norge, Sverige og Danmark, og forsøkt å set- te oss inn i litteraturen på feltet. Vi har fått midler fra faggruppen for hjerte- og lungefysioterapi for noe av dette arbeidet. På bakgrunn av det valgte vi oss to pasientgrupper som vi tror kan ha god effekt av tiltaket, og som vi får følge opp over tid slik at vi kan skaffe oss erfaring.
Den ene gruppen er pasienter som har gjennomgått lungetransplantasjon eller annen thoraxkirur- gi hvor det har oppstått diafragmaparese. Den andre gruppen er pasienter som har ligget lenge på en intensivavdeling og utvikler betydelig muskelatrofi, da spesielt ved ”critical illness”. Disse to pasientgruppene tror vi at kan ha stor nytte av IMT for å oppnå en best mulig lungefunksjon, og dermed best mulig funksjonsnivå. Vi har dessverre ikke funnet forskningsstudier som har sett spesifikt på effekten av IMT ved diafragmapareser eller ”critical illness”.
Inspiratorisk muskeltrening (IMT) – erfaringer fra Rikshospitalet, OUS
In nle gg for ts etter
Det er ulike meninger om hvordan IMT bør utføres. Det gjelder både belastning og antall repeti- sjoner. Uansett er det viktig å måle effekt av tiltaket, da i form av å måle maksimalt inspirasjons- trykk (MIP). Dette bør testes i forkant av intervensjonen, både for å vurdere om det er behov for tiltaket og for å kunne dosere motstanden på IMT-apparatet. Deretter ønsker vi å teste MIP med noen ukers mellomrom for å måle endringer og dermed justere IMT-motstanden. Pessoa et al.
(2014) har publisert en oversikt over referanseverdier for MIP for friske voksne personer. De presenterer en tabell, som spenner mellom 128 cmH2O for menn mellom 18-29 år, til 65,3 cmH2O for kvinner i alderen 70-83 år. På bakgrunn av erfaring fra fysioterapeuter, samt referan- severdiene og en systematisk oversikt av Gosselink et al. (2011) om KOLS-pasienter, anser vi at ved MIP under 60 cmH2O bør vi vurdere tiltak.
Å måle MIP er relativt enkelt og går raskt. Vi måler med et håndholdt elektronisk apparat med et munnstykke med filter, samt neseklype. Testen utføres ved å puste langsom ut til residualvolum, deretter maksimalt inn med full kraft i 2-3 sekunder. Pasienten utfører testen 3 ganger, og vi regi- strerer den høyeste målingen.
Motstanden på IMT justeres ut i fra oppnådd MIP. Vi har erfart at å starte med 30 % av MIP er et passe utgangspunkt for å lære treningsteknikken. Var har deretter anbefalt pasientene å trene på mellom 30 og 50 % av MIP, avhengig av hvordan pasienten mestrer treningen. Treningen be- står da ofte av 3 x 10 repetisjoner, 2-3 ganger daglig. Man kan bruke BORG i vurderingen av pa- sientens treningsbelastning. Det er viktig å være bevisst hva man ønsker å oppnå med treningen, og at man kan anvende generelle treningsprinsipper som ved annen styrketrening. Vi anvender ikke neseklype under treningen for å gjøre det enklest mulig for pasienten å utføre treningen, men det er trolig det ideelle.
Vi har erfart at det er viktig å utføre IMT sammen med pasienten regelmessig. Noen pasienter har brukt den feil. Noen har opplevd at den er for tung, og klarer ikke 10 repetisjoner etter hver- andre, mens andre igjen syns 30% av MIP er veldig lett og kunne tenke seg mer motstand.
Utstyret vi benytter er fra Philips og AkuMed. Vi var i kontakt med flere leverandører, som kom og presenterte utstyret. Vi fikk deretter låne både MIP-måler (Power Breathe fra AkuMed) og IMT utstyr (IMT Philips threshold og Power Breathe IMT) for å prøve på pasienter. Til MIP- måleren (som er elektronisk) må man ha munnstykke med filter til hver pasient. IMT-utstyret er mekanisk, og kastes når pasienten er ferdig med det. IMT-apparatet er trykkregulert og ikke flowavhengig.
Vi har erfart at treningen er enkel å gjennomføre for pasienter som vi har mulighet til å følge opp over tid. De fleste pasientene forstår den potensielle effekten og er motivert for å bruke den, tross mange repetisjoner per dag. Vi har sett fremgang på MIP-målinger og fysisk funksjon. Vi er usikre på om IMT kan bedre diafragmafunksjon etter nyoppstått diafragmaparese, men har tro på at den kan stimulere til dens aktivitet, samt styrke annen respirasjonsmuskulatur. Når det gjel- der pasienter med alvorlig muskelatrofi, har vi stor tro på at IMT kan bidra i deres opptrenings- fase.
Når vi har skaffet oss tilstrekkelig erfaring med IMT, ønsker vi å kunne gi IMT til andre pasient- grupper også. En pasientgruppe kan være inneliggende som er i påvente av store operasjoner og pasienter som utredes for organtransplantasjon. En annen aktuell pasientgruppe hos oss kan være intensivpasienter som er vanskelig å ”weane” av respirator.
Inspiratorisk muskeltrening (IMT) – erfaringer fra Rikshospitalet, OUS
Innle gg forts etter
Vi ønsker også i større grad å teste MIP hos pasienter med potensiell respirasjonsproblematikk, for å kartlegge status og eventuelt sette i gang tiltak tidlig. Dette gjøres allerede ved andre av- delingen, for blant annet barn og nevrologiske pasienter.
Den gruppen vi tror treningen kan ha mest effekt for er preoperative pasienter med økt risiko for lungekomplikasjoner, som et forebyggende tiltak. Utfordringen er at de store pasientgrup- pene som vi har flest av (hjerte-, lunge- og gastrokirurgi) ser vi først dagen før operasjonen. For at IMT skal ha tilstrekkelig effekt, må det iverksettes 2-4 uker før den planlagte operasjonen.
Hvordan vi skal få til dette i praksis vet vi ikke enda, men siden effekten av treningen kan være svært verdifull for pasienten føler vi oss forpliktet til å prøve.
Vi planlegger å lage en kunnskapsbasert prosedyre for IMT og MIP for våre pasientgrupper. Vi vil gjerne ha kontakt og samarbeid om andre fysioterapeuter med interesse for og erfaring med metoden slik at vi kan utvikle kompetansen på IMT videre.
Referanser:
Katsura, M., Kuriyama, A., Takeshima, T., Fukuhara, S., & Furukawa Toshi, A. (2015). Preoperative in- spiratory muscle training for postoperative pulmonary complications in adults undergoing cardiac and major abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Snowdon, D., Haines, T. P., & Skinner, E. H. (2014). Preoperative intervention reduces postoperative pulmonary complications but not length of stay in cardiac surgical patients: a systematic review. Journal of physiotherapy, 60(2), 66-77.
Pessoa, I., Parreira, V.F., Fregonezi G.A.F., Sheel, A.W., Chung, F., Reid, W.D. (2014). Reference values for maximal inspiratory pressure: A systematic review. Can Respir J 2014;21(1):43-50.
Gosselink, R., De Vos, J., van den Heuvel, SP., Segers, J., Decramer, M. Kwakkel, G. (2011). Impact of inspiratory muscle training in patients with CPOD: what is the evidence? Eur Respir J 2011; 37: 416-425.
Brocki, CB og Poulsgaard, IJ.. Lunge fysioterapi, en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2013.
BLI MED!
Hjerterehabilitering ved Norsk Idrettsmedisinsk Institutt
Vår a rbeid sp las s Av: Else-Kari Nordli Scheele
1og Pernille
Lunde
1,21 Norsk Idrettsmedisinsk Insitutt
2 PhD-stipendiat ved Høgskolen i Oslo og Akershus
E-post: [email protected] / [email protected]
Norsk idrettsmedisinsk insitutt (NIMI) er et medisinsk spesialistsenter med privat sykehus og trenings- og rehabiliteringssenter. I januar 2017 ble NIMI kjøpt opp av Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL), og eies i dag av LHL. Hjerterehabiliteringen ved NIMI ble etablert av Birgitta Blakstad Nilsson i 2009, og har siden 2011 hatt offentlig avtale med Helse Sør-Øst.
Avtalen har gradvis fått større omfang og per 2017 innebefatter den 70 pasienter på rehabilite- ring og 10 pasienter på avklaring/kartleggingsplass per år. Utenom de offentlige plassene tilbyr vi også hjerterehabilitering og individuell oppfølging til private pasienter og pasienter med helsefor- sikring.
Hjerterehabiliteringen ved NIMI er tverrfaglig. Vi har tett samarbeid med kardiolog, idrettsfysio- log og sekretær, i tillegg samarbeider vi med klinisk ernæringsfysiolog og psykolog. Hjerterehabi- literingen foregår på dagtid og varer i 12 uker. En plass på hjerterehabilitering hos oss innebefat- ter følgende: konsultasjon med kardiolog, maksimal arbeidsbelastningstest på tredemølle med EKG og direkte måling av oksygenopptak (ved oppstart og ved avsluttet hjerterehabilitering), samtale med fysioterapeut (ved innkomst, midtveis og ved avslutning), gruppetrening tre ganger i uken, individuell oppfølging i treningssal med tilrettelegging av egentreningsprogram, fri tilgang til treningsavdelingen ved NIMI i NIMI sine åpningstider, gruppeundervisning med ernæringsfy- siolog og gruppeundervisning med psykolog. Ved behov tilbys også individuell oppfølging av psykolog og/eller klinisk ernæringsfysiolog. Etter disse tre månedene kan alle fortsette hos oss i ytterligere to måneder privat, eller så hjelper vi pasientene til å finne et annet egnet treningstil- bud.
På bakgrunn av maksimalt oksygenopptak, og til dels alder, settes hjerterehabiliteringsgruppene sammen slik at deltagerne har nogen lunde lik fysisk form. Dette mener vi bidrar til at alle føler mestring fordi treningen blir mer tilpasset den enkelte. Deltagerne kommer til oss to ganger i uken for intervalltrening i gruppe (Ullevålsmodellen), og utendørs motbakkeintervall og/eller individuell kondisjon- og styrketrening èn gang i uken.
Alle pasientene deltar i Ullevålsmodellen to ganger i uken. Oppvarming t.v. Smidighet etter intervalldrag t.h.
Hjerterehabilitering ved Norsk Idrettsmedisinsk Institutt
Innle gg forts etter
Alle deltagere får tilpasset egentreningsprogram bestående av kondisjon og styrke som de
kan gjennomføre dersom de blir forhindret fra gruppetrening eller dersom de ønsker å trene mer.
Vi har evaluert hjerterehabiliteringen og resultatene viser at pasientene øker sitt oksygenopptak i gjennomsnitt med 4,1 ml/kg/min, noe som er vist å være av klinisk betydning. Pasientene bedrer også sin livskvalitet betraktelig, evaluert med COOP-WONCA. Dette har du kanskje allerede lest om i oktoberutgaven av fysioterapeuten i 2015. Vi har også gode langtidsresultater og resultatene som omhandler hvordan det har gått med våre pasienter, ett år etter deltagelse på hjerterehabili- tering er nylig akseptert og vil bli publisert i American Journal of Cardiology i løpet av 2017.
Vi er utrolig heldige som får jobbe med det vi brenner for. Pasientene er stort sett veldig fornøy- de og evaluerer rehabiliteringen veldig godt. Mange av pasientene sier at de er fornøyde på grunn av selve opplegget, men ikke minst fordi de får møtt andre i samme situasjon, snakket med hver- andre i garderoben og fordi døra vår alltid er åpen og de kan spørre spørsmål når som helst. Det- te tror vi er veldig viktig for at pasientene skal trygges på trening og trygges i sin nye situasjon, som "hjertesyk"…
I tillegg til hjerterehabilitering har vi også kartleggingsplasser gjennom Helse Sør-Øst. Dette er et mindre omfattende tilbud og består av konsultasjon hos kardiolog, maksimal arbeidsbelastnings- test på tredemølle med EKG og direkte måling av oksygenopptak (ved oppstart), samt veiledet egentrening med en av oss tre ganger i løpet av 12 uker. De får også bruke treningsavdelingen ved NIMI i disse 12 ukene. Dette passer utmerket for de som bor langt unna, de som reiser mye i jobb, de som ikke ønsker å delta i gruppetrening og de som av ulike grunner ikke egner seg for gruppebasert intervalltrening i sal.
For å gi de pasientene som er ferdig på hjerterehabiliteringen et videre treningstilbud, har det de siste to årene blitt etablert frisktreningsgrupper med Ullevålsmodellen i vår treningsavdeling.
Seks ganger i uken tilbys nå Ullevålsmodellen som en del av gruppetreningstilbudet på trenings- senteret NIMI.
Gruppene ledes av fysioterapeut eller personer med idrettsutdannelse. Har du en pasient, far, mor, svigermor, svigerfar, venn, venninne, beste- far, bestemor, mann eller kone som bor i Oslo området og som ikke har funnet det egnede treningstilbudet etter hjertesykdom? Send de til treningsgruppene på NIMI!
Referanser
Nilsson, Birgitta Blakstad; Lunde, Pernille & Grøgaard, Haakon Kiil (2015). Hjerterehabilitering i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuten. ISSN 0016-3384. 82(9), s 32- 36
Utetrening hver fredag i Damefallet
Rehabilitering av hjertesviktpasienter
Vår a rbeid sp las s Av: Dag Helge Iversen og Tonje Langerud
Fysioterapeuter på rehabiliteringsavdelingen LHL-klinikkene Feiring
Rehabiliteringsavdelingen på LHL-klinikkene Feiring fikk i 2014 oppdrag fra Helse sør-øst om å opprette et opptrenings-/rehabiliteringstilbud til hjertesviktpasienter. Målet var å gi pasientene bedre funksjon slik at de kan bo hjemme lenger, ha bedre helse, være mer aktiv i hverdagen, samt bremse forverrelse av hjertesvikten og redusere sykehusinnleggelser.
Overlevelse etter hjertesykdom/hjerteinfarkt øker, og selv om dødeligheten har gått ned, er det mange som lever lenge med infarktsequele, og forekomsten av hjertesvikt er økende. Det anslås at mellom 1-2% av befolkningen, dvs 50.000-100.000 personer i Norge har hjertesvikt, og hjer- tesvikt er årsak til minst 5% av alle akutte sykehusinnleggelser i medisinske avdelinger. Hjer- tesviktpasienter har hyppige sykehusinnleggelser – ca 1/3 legges inn hvert år (1).
Figuren viser sammenheng mellom hjertefunksjon og sykdomsprogresjon. Den svarte linjen viser et typisk forløp, hvor pasienten over tid får gradvis dårligere funksjon og økt behov for gjentatte sykehusinnleggelser (2). Den røde linjen har vi lagt på for å vise hva vi håper å oppnå med rehabiliteringsoppholdet med trening, optimalisert medis- inering og pasientopplæring. Målet er at funksjon opprettholdes i større grad og over lengre tid, og med færre syke- husinnleggelser.
Vi hadde den første pasienten våren 2015, og har så langt hatt ca 90 pasienter. Målgruppa for tilbudet er hjertesviktpasienter i tidlig fase/nyoppdaget eller i etterkant av sykehusinnleggelse, NYHA II-III(IV) og omfatter i hovedsak postinfarktsvikt og kardiomyopatier. Vi har 4-5 sen- geplasser, oppholdene er individuelt tilpasset med tanke på varighet, men de fleste er her 3-4 uker. Pasientene bor på sengepostavdeling med 24 timers sykepleierbemanning, og følger un- dervisnings- og treningstilbud på rehabiliteringsavdelingen på dagtid på hverdager.
Hjertesviktteamet består av sykepleier, lege/kardiolog og to fysioterapeuter. Sykepleier har ansvar for den daglige koordineringen av teamet og har tettest kontakt med pasienten. Lege har
Rehabilitering av hjertesviktpasienter
Innle gg forts etter
hovedansvaret for vurdering/justering av medisiner, treningsmengde, salt-/
drikkerestriksjoner, vektregistrering og andre medisinske undersøkelser som Ecco cor, Holter, ICD/pacemakerjusteringer og 24-timers blodtrykksregistrering. Fysioterapeutene har hovedan- svar for trening og undervisning innen treningslære og livsstilsendring/motivasjon.
Ved innkomst blir alle testet av fysioterapeut/sykepleier og lege; CPET med spirometri og MVV, noen ganger også 6-minutters gangtest. Vi registrerer SpO2, puls og Borg/anstrengelse.
Disse testene danner grunnlag for treningsform og –mengde. Pasienten får etter testen samtale med fysioterapeut hvor vi kartlegger funksjon, aktivitetsnivå og pasientens målsetning. Vi går gjennom retningslinjer for trening/aktivitet, gir opplæring i bruken av apparater i styrke- og kondisjonsrom og setter opp individuelt tilpasset styrketreningsprogram.
Belastningstest og spirometri. Fotograf: Christopher Olssøn.
Pasientene får som hovedregel begrensninger når det gjelder trening/aktivitet, og trener etter et såkalt sviktregime. Dette innebærer en øvre anstrengelsesgrense på Borg 14, èn treningsøkt om dagen, styrketrening med 8 reps i 1 serie opp mot 80% av maksimal belastning og nok tid til restitusjon/evt hviledag. Bassengtrening vurderes individuelt etter alvorlighetsgrad av svikten og stabiliteten av sykdomsforløpet. Noen er sprekere og tåler mer aktivitet, og kan følge noen timer med 4-ukers gruppe med aktiviteter som spinning, sirkeltrening, styrke med strikk og hjerte- trim.
På ukedagene har pasientene èn økt om dagen, 30-50 minutter, eventuell egentrening avtales individuelt og etter behov.
Treningen består av:
Kondisjonstrening:
- kortintervaller (1-2 minutters drag x 4 opp til Borg 14, 2 minutter pause mellom dragene.
- rolig/moderat kondisjon, Borg 9-13; turgåing, stavgang, sykling.
Styrke-, balanse- og koordinasjonstrening (styrkeapparater, strikk, uten utstyr/egen kroppsvekt, sirkeltrening)
På hver treningsøkt registrerer fysioterapeutene SpO2, puls og Borg, fører oversikt over mot-
Rehabilitering av hjertessviktpasienter
In nle gg for ts etter
behov for roligere trening/hviledager. Teamet jobber tett sammen og har daglig dialog ompasientene, samt tverrfaglig møte hver uke. Andre yrkesgrupper deltar ved behov.
Hjertesviktpasientene har eget undervisningsopplegg tilpasset hjertesviktdiagnoser: treningslære, sykdomslære og medikamentlære. De får også tilbud om samtaler/oppfølging av andre yrkes- grupper; psykolog, kostveileder, arbeidskonsulent, og andre undervisningstilbud sammen med øvrige hjerterehabiliteringspasienter som kosthold, vektreduksjon/-oppgang, røykeslutt og stress- mestring.
Det er svært givende og faglig utfordrende å arbeide med denne pasientgruppen. Det kan være store sprik i fysisk form og funksjonsnivå mellom pasientene, og tidvis opplever vi at pasientene selv, og/eller deres pårørende ikke har kunnskap om selve sykdommen eller hvor syke de er. Tid- vis har de heller ikke akseptert egen situasjon og har mål om "å trene seg friske." Det er derfor ofte behov for mye informasjon både fra lege, sykepleier og fysioterapeut for å komme frem til en felles forståelse for oppholdet hva angår målsetninger, treningstype og –mengde, kosthold/
salt/drikke, vekt og røykeslutt. Jo større kunnskap pasientene tilegner seg, jo lettere blir det å gjennomføre endringer.
Hjertesviktpasientene er generelt veldig motiverte og treningsvillige. Treningen er en blanding av kondisjons-, styrke- og balansetrening etter individuelle tilpasninger av tidligere nevnte sviktregi- me. Når vi treffer med type og dosering av trening, og pasientene klarer å balansere dette med egenaktivitet, rapporterer de en klar opplevd bedring av energinivå, fysisk form, funksjonsevne i ADL samt livskvalitet.
Ved overdosering av trening og/eller egenaktivitet kommer tilbakeslaget i form av forverring av symptomer som vektøkning, tungpust, væskeopphopning/hevelser og unormal slitenhet. Når dette skjer kreves en forlenget restitusjonstid før pasientene kan komme tilbake i trening igjen.
Oppholdene blir tidvis noe lengre enn forventet, og krever stor tålmodighet av pasientene. Det legges derfor stor vekt på at pasientene selv dokumenterer egenaktivitet i løpet av dagen, samt hvor slitne de er når kvelden kommer. Det er svært viktig at de informeres grundig om disse for- holdene og får forståelse for det, slik at de lærer å balansere forholdet mellom trening/aktivitet og hvile. En annen faktor som kompliserer bildet er at hjertesviktpasienter ofte har en eller flere tilleggsdiagnoser. Ved tilbakeslag kan det derfor være vanskelig å vite om det har utgangspunkt i feil eller overdosert trening, eller om det skyldes tilleggsdiagnosene. For det tverrfaglige teamet blir det viktig å møtes ofte for diskusjon og evaluering av det enkelte pasientforløp.
Ved oppholdets slutt har medlemmene i det tverrfaglige teamet individuelle samtaler med pasienten. I disse samtalene kommer pasienten med sine erfaringer av oppholdet og vurderinger av effekten av det. En over- veiende del av pasientene sier de har fått en større kunnskap om egen helsesituasjon og at de generelt føler seg tryggere og sterkere både i hverdagssysler og trening/aktivitet.
De kjenner på en sterk motivasjon, et økende energinivå samt mulighetene for et mer aktivt sosialt liv med venner og familie.
Dette bekreftes ofte i uttester hvor vi regi- strerer bedring i O2-opptak, gangdistanse
og EF. Styrketrening med strikk. Fotograf: Christopher Olssøn.
Mot slutten av oppholdet er det viktig at vi sammen med pasientene planlegger veien vide- re. En utfordring er at hjertesviktpasienter ikke nødvendigvis ser så syke ut. Det kan føre til stør- re forventninger fra omgivelsene enn de har forutsetninger for å kunne klare. En del av planen videre blir derfor ofte å snakke om hvordan pasientene kan finne en god balanse i hverdagen.
Hvordan de på en måte som de selv er komfortable med og som blir akseptert av omgivelsene, lærer at det er greit å si nei til ting, si fra seg et verv, gå ned i stillingsprosent samt tilpasse sitt so- siale liv til det nivået de er best tjent med. Videre er det viktig at vi har en felles forståelse for hvordan videre trening og belasting skal være med tanke på type og mengde. I dette ligger også at de ikke overlates til seg selv etter hjemkomst, men at vi etablerer kontakt og avtaler med tilpasse- de tilbud på hjemstedet. Der det finnes, har vi gode erfaringer med hjertesviktpoliklinikker, frisk- livssentraler og fysikalske institutter som har opparbeidet seg god faglig kompetanse om pasient- gruppen. Dessverre ser vi oftere at disse tilbudene ikke eksisterer eller forsvinner enn at de ut- bygges eller utvides. Det er synd, for med riktig og godt tilrettelagt oppfølging og trening er det et potensiale for personlig gevinst og besparelser hva angår hyppighet og alvorlighetsgrad av re- innleggelser.
Kilder:
1. http://docplayer.me/25774516-Litt-om-anatomi-hjertesvikt-nyresvikt-en.-krevende-
kombinasjon-definisjon-nyha-funksjonsklassifisering-forst-litt-om-hjertesvikt.html, 10.08.2017.
2. Gheorghiade M, De Luca L, Fonarow GC, Filippatos G, Metra M, Francis GS. Pathophysio- logic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. 2005;96(6A):11G- 17G.
Rehabilitering av hjertesviktpasienter
In nle gg for ts etter
Premiering av det beste bidraget i Hjertesukket
Vi gratulerer Sandra Gursli, Norsk senter for cystisk fibrose og Oslo Universitetssykehus, med beste innlegg i Hjertesukket 2016. Tittel:
Spesifikk hosteteknikk
Det beste bidraget i ”Hjertesukket” blir hvert år premiert med gave- kort på kr. 1000,-. Det er faggruppens egne medlemmer som stem- mer frem det beste bidraget, og det skjer på faggruppens årlige semi- nar. Resultatet kunngjøres i forbindelse med årsmøtet.
Bidragene kan være alt fra en anmeldelse av en bok eller artikkel, en prosjektrapport eller prosjektbeskrivelse, en jobbpresentasjon, et innlegg om et fagområde eller tema; svar på tidligere inn-
legg/kronikker eller i det hele tatt om noe som opptar deg!
Bidrag sendes til:
St. Olavs hospital, lungeavdelingene
Vår a rbeid sp las s Av: Karen Marie Thomas og Ester Alfer
Nørstebø,
Fysioterapeuter
St. Olavs Hospital HF - Universitetssykehuset i Trondheim
E-post: [email protected]
Vi jobber ved St. Olavs hospital i Trondheim. Vi er organisert i egen klinikk, men er til daglig tilknyttet lungeavdelingene. Vi dekker 41 senger, hvorav 5 senger er forbeholdt overvåkning- spasienter. En overvåkningsseng er øremerket utredning og oppfølging av pasienter med behov for langtids mekanisk ventilasjonsstøtte. Fysioterapitilsyn skjer etter henvising fra leger ved avdelingene.
I hovedsak behandler vi pasienter med KOLS, lungecancer, astma, nevromuskulære sykdommer, CF, pneumoni og bronkiektasier. 160 % stilling er tilknyttet sengepostene og 40 % brukes på Lærings- og mestringssenteret ved klinikken vår. Vår kollega Inger Storrøseter kompletterer oss i lungefysioterapiteamet ved å jobbe 50 % med polikliniske lungepasienter, både individuelt og i grupper.
Arbeidshverdagen vår består i å vurdere - og prioritere henvisninger, gi behandling, veilede, undervise og tilpasse behandlingsutstyr. Vi har ansvar for den interne vaktopplæringen og har regelmessig undervisning til nyansatte fysioterapeuter og turnuskandidater. Undervisning av annet helsepersonell tilknyttet lungeavdelingen, samt helsepersonell ansatt i helseregion Midt- Norge ligger også under vårt ansvarsområde. Vi er begge involvert som samarbeidspartnere i flere studier og prosjekter. Pågående studier er følgende:
1. «KOLS med hypoksemi: Effekter av oksygen og trening på hjertefunksjon og lunge- sirkulasjon». Man ønsker å undersøke om treningseffekten på høyre ventrikkel er like god for pasienter med KOLS og hypoksemi som den er vist å være for pasienter uten hypoksemi. Her gjennomfører vi trening for KOLS-pasienter som er under utredning for, eller etablert med, LTOT. Pasientene trenes med 4x4 intervaller på tredemølle 3 x i uka over en 10 ukers periode.
2. «UriCO - Effect of pelvic floor muscle training and cough-suppression therapy on
urinary incontinence amongst women with COPD; a randomized controlled trial”. Studien un- dersøker effekten av bekkenbunnstrening og effektiv slimmobilisering hos kvinner med KOLS som også plages av urininkontinens. Dette er en multisenterstudie hvor vi gjennomfører rekrut- tering, testing, intervensjon og retesting.
3. «Pasient i langvarig lindrende fase. E-læringskurs i lindrende behandling for helsepersonell i primærhelsetjenesten». Målgruppen er kronisk hjerte- og lungesyke i palliativ fase som trenger tjenester i hjemmet og ved korttidsopphold. Vår rolle er å utvikle et undervisningsopplegg som består av videoundervisning, refleksjonsoppgaver med svarløsning og relevant referanseliste.
Som ved flere andre arbeidsplasser opplever vi også utfordringer som man gjerne skulle vært foruten. Periodisk høyt arbeidspress med mange henvisninger, stor etterspørsel etter undervisning, oppfølging av studenter, møtevirksomhet og andre pålagte oppgaver gjør at arbeidstiden ikke alltid strekker helt til.
St. Olavs hospital, lungeavdelingene
Innle gg forts etter
Vi har jevnlig komplekse kasus med dårlig prognose som utfordrer oss etisk og faglig.
Disse krever mer helhetlig og tverrfaglig tenkning, og kan være vanskelig å få fulgt opp så tett som en skulle ønske. Vi presses mer og mer på effektivisering og dette er utfordrende når pasienter og pårørende har behov for kvalitet, stabilitet, forutsigbarhet og trygghet.
Vi lever i en tid med stadige endringer som krever nytenkning og tilpasningsdyktighet. Vi er imidlertid heldige som er tilknyttet en avdeling med et spennende fagfelt, hvor det er godt tverrfaglig samarbeid, godt arbeidsmiljø og der vi som fysioterapeuter er en etterspurt
yrkesgruppe. Det er god dialog med behandlende lege og sykepleier for å avklare oppfølging av pasienter og vi blir inkludert i faglige diskusjoner og rådført ved utfordrende kasus. En enda viktigere årsak til vår arbeidsglede er våre sprudlende, herlige, dyktige, omsorgsfulle og fantas- tiske kolleger som gir støtte i hverdagen!
Stipendsøknader
Ved forrige søknadsfrist fikk vi inn seks gode søknader om stipend fra medlemmer i fagrup- pen. En søknad ble vurdert som ikke aktuelt fagområde. Blant de andre søknadene ble det avhold loddtrekning.
Katrine Rolid fikk stipend for å delta på The International Society for Heart and Lung Trans- plantation 38th Annual Meeting and Scientific Sessions i april 2018. Vi gratulerer og ser frem til hennes rapport fra denne kongressen.
Faggruppen oppfordrer medlemmene til å søke om stipend til neste frist, 1. februar 2018.
Les mer om kriterier for tildeling av stipend fra faggruppen og finn søknadsskjema på:
http://fysio.no/Forbundsforsiden/Organisasjon/Faggrupper/Hjerte-og-lungefysioterapi/
Stipend
Trening som medisin for hjerte- og lungesyke
Vår a rbeid sp las s Av: Anders Revdal
Kommunikasjonsrådgiver
Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin
St. Olavs Hospital HF - Universitetssykehuset i Trondheim
E-post: [email protected]
Bare en brøkdel av norske hjerte- og lungepasienter deltar på organisert, treningsbasert rehabilitering. Det akter Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin å gjøre noe med.
Trening kan både forebygge sykdom hos friske og hindre ny sykdom hos pasienter. Faktisk er trening effektiv medisin ved minst 26 forskjellige sykdomstilstander (1), blant annet hjerte- infarkt og angina, hjertesvikt, kols og røykebein. Det er nettopp disse sykdommene Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin (2) har fokus på, og vårt mål er at trening skal bli en like naturlig del av behandlingen som medikamenter. Som hjerte- og lungefysioterapeut er akkurat du en av våre viktigste støttespillere for at flere pasienter skal få oppleve alle gledene og godene som følger med det å være fysisk aktiv.
Kurs og undervisning
Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin ble etablert ved St. Olavs hospital i fjor. Vår jobb er å spre forskningsbasert kunnskap om trening som medisin til flest mulig. Hovedmål- gruppa er fysioterapeuter, leger, sykepleiere og annet helsepersonell som jobber med «våre»
pasientgrupper. Det er nemlig sånn at vi trenger enda flere i Helse-Norge som forstår og verd- setter verdien av fysisk aktivitet som behandling, og som har tid og evne til å kommunisere kunnskapen til pasientene.
Vi bidrar gjerne til å løfte din og dine kolleger sin kompetanse om trening som medisin enda noen hakk. Derfor reiser vi rundt i hele landet og sprer vår kunnskap og erfaring på seminarer, fagdager og kongresser. Vi holder kurs for helsepersonell om testing og trening av hjerte- pasienter, og vi er i gang med å utvikle e-læringskurs for alle sykdomsgruppene vi har som ansvarsområde.
Trening som medisin for hjerte– og lungesyke
Innle gg forts etter
I kompetansetjenesten har vi både fysioterapeuter, treningsfysiologer, en hjertelege, en lungelege og en karkirurg. Alle våre ansatte har solid forskningsbakgrunn, og de fleste av oss forsker på trening som medisin i den verdensledende forskningsgruppa Cardiac Exercise Research Group ved NTNU. Det er norske myndigheter som har gitt akkurat oss mandat til å formidle oppdatert og riktig kunnskap om trening som medisin til helsepersonell, og det er et ansvar vi tar på alvor og forvalter med stort engasjement.
Flere skal på rehab!
Man vet mye om hva slags trening som virker for hjerte- og lungepasienter. Den største utfor- dringen er imidlertid ikke nødvendigvis å få pasientene til å trene, men å få dem henvist til trening. For eksempel er det bare en drøy fjerdedel av norske hjertepasienter som deltar på or- ganisert, treningsbasert rehabilitering etter utblokking (3). Andre studier viser at det langt fra er alle pasientene som får informasjon om at det finnes et slikt rehabiliteringstilbud. Da er det kanskje ikke så rart at mange kvier seg for å presse seg fysisk, eller at de tyr til venner og bekjente eller spør internett til råds for å få vite hvordan de bør leve (4). Eller at seks av ti er for lite fysisk aktive til at det forebygger ny sykdom (5).
Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin har ambisjoner om at flere pasienter skal på rehab. Vi jobber med å kartlegge tilbudet som finnes i dag, og sprer informasjon om tiltak vi vet fungerer. Nettopp derfor har vi blant annet løftet fram Tønsbergmodellen for hjerterehabiliter- ing. Ved Sykehuset i Vestfold rekrutteres nemlig hele 75 % av hjertepasientene til treningsbasert rehabilitering, og de som deltar får bedre kontroll på risikofaktorene for ny sykdom enn de som ikke deltar (6). Vi har også reklamert for det kommunale tilbudet på Hitra i Sør-Trøndelag, hvor fastleger henviser alle pasienter med behov for fysisk aktivitet til individuell og forskningsbasert treningsoppfølging i flere måneder på en medisinsk treningsklinikk.
Ved å spre informasjon om slike enestående tilbud, ønsker vi å bidra til å løfte fram det beste innen trening som medisin i Norge. Vårt håp er at andre sykehus, kommuner og lokale tilbydere lar seg inspirere til å gjøre enda mer for hjerte- og lungepasientene i sitt distrikt. Trening er ut- merket medisin, men som alle andre medisiner må trening inntas i riktig dose for å gi den beste effekten. Vi i Nasjonal kompetansetjeneste Trening som medisin kan hjelpe deg som er hjerte- og lungefysioterapeut til å få den kunnskapen du trenger for at flere pasienter skal få motivasjon til lystbetont trening med riktig frekvens og intensitet.
Referanseliste
1. Pedersen, B.K. and B. Saltin, Exercise as medicine - evidence for prescribing exercise as therapy in 26 different chronic diseases. Scand J Med Sci Sports; 2015:25 Suppl 3: p. 1-72.
2. stolav.no/treningsommedisin [Internett]
3. Olsen, S., Schirmer, H., Bønaa, K. H., & Hansen, T. A. Cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention. Oral presentation at ESC, Roma 28.08.2016
4. Valaker, I., Norekvål, T. M., Råholm, M. B., Nordrehaug, J. E., Rotevatn, S., & Fridlund, B. Continuity of care after percutaneous coronary intervention: The patient’s perspective across secondary and primary care settings. European Journal of Cardiovascular Nursing; 2017:16(5), 444- 452.
5. Sverre, E., Peersen, K., Husebye, E., Gjertsen, E., Gullestad, L., Moum, T., et al. Unfavourable risk factor control after coronary events in routine clinical practice. BMC cardiovascular disorders; 2017:17(1), 40.
Av Anne Haugland, Marit Kristiansen og Brit Hov
Ubuntu – we are who we are because of whom we are together
Townships, Pingviner, Fargerikt, Indaba (utveksling), forskjeller og ikke minst fellesskap er bare noen av de stikkordene som beskriver sterke inntrykk fra WCPT kongressen og besøket i Cape Town, Sør Afrika. WCPTs leder Emma Stokes åpnet møtet med ordene:
…”we meet, we connect, we share, we talk, we laugh, we dine,
and we create lasting friendships, and therefore we are better”….
Og sammen med The Drum Café var vi med og åpnet konferansen med utdelte trommer og far- gerike rør av ulik lengde som ga ulike toner som fylte salen.
På vei fra flyplassen til sentrum av Cape Town kjører en forbi Groote Schuur Hospital. Sykehu- set er en staselig gammel bygning med kupler og tårn. Det var ved dette sykehuset hjertelegen Christiaan Barnard den 3. Desember 1967 utførte den første hjertetransplantasjon på et mennes- ke og med det ble historisk. En besøk her ble en spennende og underholdende omvisning og gjennomgang av Christiaan Barnard sine faglige kvalifikasjoner samt positive og negative men- neskelige karaktertrekk fortalt av en engasjert kvinnelig guide.
Selve museet er et gammelt, men flott laget. Museet fokuserer på kunnskapen til hele transplanta- sjonsteamet rundt Christiaan Barnard, på pasienten Louis Washansky og hedrer minnet til dono- ren den unge kvinnen Denise Darvall og hennes familie.
Ved å utføre den første hjertetransplantasjon slo Barnard amerikanerne på målstreken. Barnard hadde sammen med teamet sitt i lang tid trent på transplantasjoner både på bavianer og på hunder. I tillegg hadde han studert og hos- pitert ved Stanford universitet i Minnesota hos veteranen Norman Shumway og hans team som var kommet lengst i forberedelsene til en hjertetransplantasjon på et menneske.
Ved å utføre hjerte transplantasjonen i Sør-Afrika fra en hjernedød person unngikk han amerikansk lovverk som forbød dette. I ettertid har dette skapt en rekke etiske, filosofiske, medisinske og juridiske diskusjoner. Likefullt ble Barnard historisk ved å utføre transplantasjonen
Reisebrev fra WCPT i Sør-Afrika
Innle gg
To av forfatterne testet friskt atlanterhavsvann i god «hjerte og lunge- fysio-møte-bade- tradi- sjon» mens den siste inntok en mer filoso- fisk betraktning av besøket på Kapp det gode håp.
Silikonmodeller som illustrasjon gjorde det hele svært levende. En føler seg satt tilbake i tid og nesten som en del av teamet!
noe som har ført til videre avansert medisinsk utvikling innen hjertetransplantasjon og gitt lenger liv til mange dødssyke mennesker.
Tilbake til nåtid og et høyst aktuelt tema i Sør Afrika hvor det både er høy kriminalitet og økende antall trafikkulykker. Det er ikke uten grunn at traumatologer kommer til Cape-Town fra hele verden for mengdetrening, og konteksten for å arrangere symposiet; ”Chest wall trauma: Integra- ting evidence in physiotherapy management» var helt naturlig. Litt bakgrunn: Vold er den 4.
største årsaken til død i alderen 15 - 44 år og trafikkulykker antas å bli den 7. største dødsårsaken innen 2030. Thoraxskader bidrar med opp til 75% av alle traumerelaterte dødsfall, og både enkle ribbensbrudd og omfattende skader av begge thoraxhemisfærer inngår. ”Blunt chest trauma” står for 10-15 % av alle akuttinnleggelser i verden. Menn er hyppigere rammet enn kvinner.
Skadene inkluderer både skader på lunger, hjerte/store kar, milt og lever og er noe som kan føre til både indre og ytre blødninger, instabil brystkasse, smerter, og avvikende pustemønster med påvirkning av ventilasjon og oksygenering og økt risiko for mortalitet. Ved frakturer i 1.-3. ribbe skal man være spesielt oppmerksom på pleksus brachiales skade, Horners syndrom og A.
Subclavia skade. Mortaliteten predikeres ut fra alder over 60, flere enn 3 ribbefrakturer, tidligere behandling med antikoagulasjonsmedisiner og/ eller koronarsykdom. Skade på hjerte eller store kar, CNS, abdomen og bekken samt lav oksygenmetning ved innleggelsen gir dårligere prognose.
Behandling med ventilasjonsstøtte er hyppigere hvis det foreligger lungekontusjoner, hemotho- rax, pneumothorax eller flail chest.
De viktigste behandlingsstrategier er smertelindring, ventilasjonsstøtte (noninvasiv (NIV) eller invasiv) og oksygenbehandling. Målet med fysioterapien bør være fokusert på å ivareta lunge- funksjon inkludert ventilasjon og oksygenering, redusere pustearbeidet og håndtere luftveissek- ret. Videre er tidlig mobilisering og gjenoppretting av funksjon samt behandling av andre skader et mål. Smertehåndtering er sentralt. Teknikker og tilnærminger som ble nevnt var fukting og inhalasjonsbehandling inkludert high flow, stillingsendringer og leiring, mobilisering, puste- øvelser, teknikker for å støtte hosten, positivt luftveistrykk med PEP, IPPB eller NIV, manuelle og ventilatorinduserte hyperinflasjoner, bruk av sug og smertelindring inkludert bruk av TENs.
Mekanisk in-eksufflasjon ble nevnt selv om undertegnede ville vært svært avventende med dette tiltaket på thoraxskader. Studier på ulike tiltak og protokoller hvor fysioterapi var involvert ble gjennomgått. En av de var Calthorpe et al 2014 som vist bedre utfall ved bruk av intensiv fysio- terapi.
Et tema litt i andre enden av akuttskalaen var: ‘Lifestyle behaviour change’ – ‘a lifestyle-behavior change tool kit and its integration into practice‘’(Søderlund, A, Dean E, Skinner M, Moffat M) var et interes- sant tema både for fysioterapeuter som jobber med primær- og sekundær forebygging og med undervisning av fysioterapistudenter. Formålet med foredraget var tre delt og bygget på tidligere topp prioriteringer for global helse innen fysioterapi. Første del beskrev en evidensbasert ar- beidsmodell som fysioterapeuter kan bruke i praksis for å oppnå livsstils forandring hos pasien- ter. Modellen fokuserte på hvilke biologiske, psykologiske og sosiale metoder som er nødvendig for å oppnå effekt. Andre del gjennomgikk stegene fra WCPT til medlemsorganisasjonene for å integrere forebyggende helse inni en standardisert praksis. Tredje del beskrev metodene og ut- prøving av teknikker for å integrere helseforebygging inni fysioterapiundervisning. Metodene og teknikkene var ikke ukjente og i tråd med motiverende intervju. En utfordrende del både språklig og menneskelig var det å snu seg til en ukjent sidemann og foreta et intervju/utspørring om hva de kunne forandre i forhold til sin livsstil!
Reisebrev fra WCPT i Sør-Afrika
Innle gg forts etter
Det var også omfattende postersesjoner med nye spen- nende abstrakts hver dag.
Til paneldebatt var: ”Self-management as an effective public health strategy: the role of physical therapy”. Is physical therapy being used as a means to contain health service cost and not as an effective means for facilitating self-management/self-efficacy?
What is the evidence that physical therapist managed strategy are effective? What are the skills that physical therapists need to deli- ver self-management strategies? Spørsmål viktige for de fleste av oss, uansett i hvilken sammenheng vi jobber. Eller i
hvilket land! Deltakere fra hele verden: Douglas Maleka fra Sør-Afrika, Sarah Blanton fra USA, Hilda Mulligan fra New Zealand, Cecillia Winberg fra Sverige og Diana Camargo fra Colombia, representerte ytterst ulike miljøer. Dr. Blanton er eksempelvis redaktør for tidsskriftet: Journal of Humanities in Rehabilitation og har grunnlagt et institutt: DISCOVER – Digital Scholarship En- chancing Rehabilitation, mens dr. Maleka er tilknyttet universitetet i Pretoria og har folkehelsen i de fattige afrikanske bydeler som sitt særlige interesseområde. Kompetansen deres kunne nok ha vært brukt bedre i et annet fora, hvor de kunne ha presentert sine arbeid grundigere. Det ble ing- en diskusjon hverken mellom paneldeltakerne eller tilhørerne.
Dette i stor kontrast til vår Clinical visit: Hjemmerehabilitering på afrikansk. Et tankevekkende og læ- rerikt besøk i distriktet. Litt utenfor bykjernen ligger de fattige bydelene – townshipene– hvor det bor flere hundretusen mennesker, mange under ekstremt kummerlige forhold. Behovet for helse- tjenester er uendelig.
Den lokale helsetjenesten er bygd opp på følgende måte: 1. Community Based Care. 2. Commu- nity Health Centers. 3. Intermediate Care Center. 4. District Hospital.
I Mitchells Plain Subdistrict, som vi besøkte, jobbet 6 fysioterapeuter, 3 ergoterapeuter, 1 logo- ped og 1 audiolog på nivå 2, og 1 ergoterapeut, 1 logoped, 1 audiolog og 12 rehabilitation care workers (RCW) på nivå 1. Programmet het “Health Care 2030: Access to patient quality of care”.
Det var fokus på psykisk og fysisk helse, undervisning, forebygging og sosial integrasjon.
RCW' ene var ikke fagutdannet, men hadde fått en kortere innføring i relevante arbeidsoppgaver.
De arbeidet under supervisjon av fagpersonellet og gjorde en utrolig god jobb. Det var en gjeng med flotte damer vi møtte! De sto godt på beina sine og var ikke redde for å bli «møkkete på henda». For å sitere en av dem: «I am not afraid to intervene – I knock on the door – and take what there is!» De behandlet ikke bare pasienten, men ga gjerne litt hygiene- eller seksualunder- visning underveis eller deltok i barneoppdragelsen om nødvendig. Hele husstanden må bidra, når bestefar har fått slag! Noe av det som gjorde arbeidet deres vanskelig var volden, som finnes i disse fattige bydelene, lange avstander og været. To av pasientene deres fortalte om hjelpen de hadde fått. Ingen tvil om at den hadde hatt effekt! Det var sterkt å møte så mye engasjement og glede under ganske håpløse forhold. På tavla i oppholdsrommet hang lappen: YOU = MIND, BODY, SPIRIT, SOUL.
Absolutt en TAKE-HOME- message for oss nordboere.
Reisebrev fra WCPT i Sør-Afrika
Innle gg forts etter
Faggruppa er stolte over Petra Larsson som bidro i det faglige programmet med poster.
