GODE PASIENTMØTER

(1)

ISBN-13 978-82-8070-076-6 3

GODE PASIENTMØTER

- veien til en bedre spesialisthelsetjeneste

Postboks 1152 Sentrum • 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 • Faks 23 10 90 10 www.legeforeningen.no

Mai 2009

(2)

Redaksjon: Miriam Kvanvik, Terje Sletnes, Anjam Latif Shuja, Bente R. Karlsson Arbeidsgruppe: Lars Eikvar (leder), Tor Øystein Seierstad, Stein Johansen, Anette Fosse, Catharina Falck, Jana Midelfart, Johan Georg Torgersen,

Margit Steinholt, Jon Helle, Michael Strand, Olaug Villanger, Randulf Søberg og Alf Andreassen.

Design omslag: Avdeling for informasjon og helsepolitikk/Melkeveien.

Foto: Colourbox

(3)

Statusrapport 2009

Gode pasientmøter

- veien til en bedre spesialisthelsetjeneste

(4)

(5)

Legeforeningen vil med denne rapporten bidra til en bedre spesialisthelsetjeneste. Veien dit går gjennom bedre tilrettelegging for gode møter med pasientene.

Sykehus må organiseres og ledes slik at kvalitetsarbeid, utdanning og forskning inngår som en integrert del av helsetjenesten. Pasi- entene må oppleve god kontinuitet mellom møtene med helsetjenesten og god tilgjengelighet som gir trygghet. Avtalespesialistene må gis rammebetingelser som gir gode forutsetninger for bruk av deres ressurser.

God pasientflyt krever også godt samarbeid og dialog mellom allmennleger og leger i spesialisthelsetjenesten. Praksiskonsulentord- ningen er et viktig tiltak for å skape slik dialog.

Spesialisthelsetjenesten er ledd i en helhetlig behandlingskjede. Vi trenger en dynamisk og balansert utvikling av helsetjenesten. Spe- sialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten må bygges ut i takt med befolkningens behov og fagets utvikling, og aldri på bekostning av hverandre.

En god spesialisthelsetjeneste krever en treffsikker finansieringsordning. Det er behov for gjennomgang av finansieringsmodellene for at disse skal bli mer treffsikre i forhold til ønsket aktivitet og for i ivareta utdanning og forskning.

Denne statusrapporten inngår i en serie av statusrapporter der Legeforeningen tar opp viktige og forsømte områder i helsetjenesten med et perspektiv ”innenfra” helsetjenesten. Jeg vil spesielt takke arbeidsgruppens medlemmer for engasjert innsats og viktige bidrag og Legeforeningens sekretariat for prosjektledelse og det redaksjonelle arbeidet med rapporten.

Vi håper rapporten kan inspirere til debatt og bidra til å finne gode løsninger på helsetjenestens utfordringer i arbeidet med å gi gode helsetjenester til pasientene.

Torunn Janbu President

Presidentens forord

(6)

1 Spesialisthelsetjenesten blir til i møtet med pasienten ... 5

2 Kvalitet realiseres i pasientmøtene ... 8

2.1 Tid og rom for pasientmøtene ... 8

2.2 Bedre samspill mellom ulike fagområder og helsepersonellgrupper ... 9

2.3 Forbedringsarbeid med utspring i klinisk praksis ... 9

2.4 Pasientsikkerhet i ”lærende organisasjoner” ... 11

2.5 Måling og sammenlikning av kvalitet ... 11

3 Bedre kontinuitet mellom pasientmøtene ... 13

3.1 Kronologisk kontinuitet ... 13

3.1.1 Pasientflyten må forbedres ... 13

3.1.2 Pasientene trenger både skreddersøm og standardisering ... 14

3.1.3 Etablering av behandlingskjeder og behandlingslinjer ... 14

3.1.4 Praksiskonsulentordningen (PKO) må utvides ... 16

3.2 Relasjonsbasert kontinuitet ... 16

3.2.1 Videreutvikling av ordningen med pasientansvarlig lege ... 16

3.2.2 Økt bruk av individuell plan ... 17

3.3 Kontinuitet i informasjonsutvekslingen ... 18

3.3.1 Lege-til-lege-kontakt ... 18

3.3.2 Tilgang til pasientopplysninger versus taushetsplikt og personvern ... 18

3.3.3 Bedre tilgang på nødvendig IKT-verktøy ... 19

3.3.4 Et fullverdig helsenett - snarest ... 19

4 Tilgjengelighet gir trygghet ... 20

4.1 Reell prioritering langs hele behandlingskjeden... 20

4.2 Desentralisering i spesialisthelsetjenesten og sentralisering i kommunehelsetjenesten? ... 21

4.3 Offentlige avtalespesialister som en kostnadseffektiv og desentralisert ressurs ... 22

5 Spesialisthelsetjeneste er kunnskapsvirksomhet ... 24

5.1 Kunnskapsledelse ... 24

5.2 Legen som kunnskapsmedarbeider... 24

5.3 Spesialistutdanning er langsiktig investering ... 25

5.3.1 Kvaliteten må sikres på nasjonalt nivå ... 25

5.3.2 Kapasiteten må gjenspeile fremtidens behov ... 25

5.3.3 Hvordan møte pasientens behov for breddekompetanse? ... 25

5.3.4 Spesialisering i avtalepraksis ... 26

5.4 Forskning gir kunnskap ... 26

5.4.1 Bedre rom for medisinsk forskning ... 26

5.4.2 Når forskning sentraliseres og spesialistutdanning desentraliseres ... 26

5.4.3 Økt satsning på helsetjenesteforskning ... 26

6 Finansiering som treffer ... 27

6.1 Økt tilførsel av kapital og kapitalkostnader ... 27

6.2 Tilpasning av ISF-ordningen ... 28

6.3 Utilsiktede økonomiske konsekvenser av fritt sykehusvalg ... 30

6.4 Ny finansieringsmodell for avtalepraksis? ... 31

Referanser ... 32

Innhold

(7)

En rekke strukturelle reformer har preget spesialisthelsetjenesten

1

de senere år. Det er innført innsatsstyrt finansiering og staten har overtatt sykehusene. Pasientene har fått lovfestet rett til nødven- dig helsehjelp og fritt sykehusvalg. Legeforeningen har vært en pådriver for reformene, men vi har samtidig etterlyst en faglig innholdsreform for å ta ut potensialet av de strukturelle reformene. Spesialisthelsetjenesten har fremdeles ikke funnet en god form. Vi som har vårt daglige virke i spesialisthelsetjenesten ser mange utilsiktede virkninger av de strukturelle reformene som er innført. I de politiske miljøene, den sentrale helseforvaltningen og i foretakene arbeides det for å finne nye modeller for styring og organisering av spesialisthelsetjenesten.

Legeforeningen ønsker å bidra til en positiv utvikling for spesialisthelsetjenesten. Med denne rapporten tar vi til orde for et fundamentalt perspektivskifte i forståelsen av hvordan spesialisthelsetjenesten blir til og forbedres. Veien til en bedre spesialisthelsetjeneste går ikke via toppstyrte byråkratiske reformer, men må bygges opp nedenfra. Spesialisthelsetjenesten blir til i møtet med pasienten - der helsepersonellets faglighet og holdninger omsettes til helsetjenester for pasienten. Gode pasientmøter må derfor sette premissene for hvordan spesialisthelsetjenesten organiseres, styres og ledes.

Kvalitet realiseres i pasientmøtene

Kvaliteten på helsetjenestene realiseres i pasientmøtene. God ivaretakelse av pasienten, sikker diagnostikk og riktig behandling forutsetter at pasienten får mer tid med legen. Utveksling av fortrolig og taushetsbelagt informasjon mellom pasient og lege må finne sted i verdige fysiske omgivelser, og ikke i korridorer, skyllerom eller på rom som deles med flere. Det tverrfaglige samspillet rundt pasienten må videreutvikles. Klar ansvarsfordeling, gjensidig respekt for hverandres kompetanse, samt tid og ressurser til kommunikasjon og samhandling innad står sentralt for å lykkes.

Spesialisthelsetjeneste er kunnskapsvirksomhet - ikke industriell masseproduksjon

Gjennom sykehusreformen har sykehus blitt til foretak. Helse- tjenester omtales som produkter, pasienter oppfattes som kunder og konsumenter, helsepersonellet behandles som innsatsfaktorer og pasient- og behandlingsforløp sammenliknes med produk- sjonslinjer. Tanken bak er at virksomhetene kan organiseres som tradisjonelle produksjonsbedrifter basert på markedsøkonomis- ke prinsipper. Legeforeningen vil understreke at spesialisthelsetjenesten selvsagt kan lære mye fra andre sektorer, men at den likevel fungerer fundamentalt forskjellig fra industriell masseproduksjon. Spesialisthelsetjeneste er kunnskapsvirksomhet hvor helsepersonellet utgjør den viktigste ressursen for god pasientbehandling. Det må legges økt vekt på medisinskfaglig kunnskap i ledelsen av sykehus og bedre utnyttelse av legens individuelle kunnskap i de strategiske vurderingene i virksomheten.

1 Spesialisthelsetjenesten blir til i møtet med pasienten

Spesialisthelsetjenesten må videreutvikles som «lærende organisasjoner»

Spesialisthelsetjenesten i Norge har generelt høy kvalitet, men kunnskap må hele tiden fornyes for å opprettholde og forbedre kvaliteten på tjenestene, og for å ivareta pasientsikkerheten.

Virksomhetene må videreutvikle seg som «lærende organisasjoner» som lærer både av uønskede hendelser og gode eksempler.

Det må etableres et godt nasjonalt system for å beskrive hvilken kvalitet virksomhetene skal levere med tilhørende treffsikre nasjonale kvalitetsindikatorer. Mål oss på kvalitet – det er gjennom kvalitetsforbedringer vi gjør spesialisthelsetjenesten bedre.

Bedre kontinuitet er en nøkkelfaktor for behandlingskvalitet, pasientsikkerhet og pasienttilfredshet

Mange pasienter opplever behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten som lite sammenhengende. Pasientflyten innad i sykehusene må forbedres. Intensjonen bak ordningen med pasientansvarlig lege er god, men ordningen må videreutvikles og forskriften revideres for å fungere i praksis. Helsepersonellet har behov for bedre tilgang på nødvendig IKT-verktøy og bruken må optimaliseres. Et fullverdig helsenett med velfungerende og sikker kommunikasjon må etableres og tas i bruk snarest.

Behov for både skreddersøm og standardisering

Pasientene møter spesialisthelsetjenesten med et varierende syk- domsbilde og ulikt hjelpebehov. Alle pasienter må møtes med kvalitet og breddekompetanse ved tidlig utredning og diagnostikk, for å avklares til rett behandlingskjede. Samtidig må det for alle pasienter vurderes om utredning og behandling må tilpasses individuelt.

Tilgjengelighet gir trygghet

Spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelig når pasienten trenger den og tilgangen må være likeverdig uavhengig av pasientens bosted, kjønn, sosioøkonomiske forhold og etnisitet. Pasienten må få spesialisthelsetjeneste på rett nivå. Vi må sentralisere de tjenestene som må sentraliseres og desentralisere de tjenestene som kan desentraliseres. De offentlige avtalespesialistene er en kostnadseffektiv og desentralisert ressurs og må brukes mer aktivt.

Finansieringen må bli mer treffsikker

Spesialisthelsetjenesten forvalter store ressurser, men økonomien oppleves likevel som hardt presset. Tilførsel av kapital til de regionale helseforetakene står ikke i samsvar med kapitalbehovet.

ISF-ordningen støttes fortsatt av Legeforeningen, men kost- nadsvektingen av DRG må bli mer treffsikker. I dag blir ordningen brukt som et gjennomgående prissystem, noe som fører til utilsiktede og uheldige vridninger i tjenestetilbudet.

(8)

Utdanning og forskning er investering i bedre spesialisthelsetjenester

Mange leger i spesialisthelsetjenesten opplever i dag at krav til effektiv drift og økonomiske resultater kommer i konflikt med lovpålagte oppgaver som utdanning og forskning. Spesialistut- danningens innhold og kapasitet må gjenspeile samfunnets lang- siktige behov for helsetjenester og være basert på nasjonale og internasjonale standarder. Forskning må inngå som aktiv del av virksomheten på alle nivåer av spesialisthelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesten er ett ledd i en helhetlig behandlingskjede

Utfordringene i spesialisthelsetjenesten kan ikke løses i, eller av, spesialisthelsetjenesten alene. Det må etableres faglig funderte, godt organiserte og lokalt tilpassede behandlingskjeder for ulike sykdoms- og skadetilfeller både innen og på tvers av forvalt- ningsnivåene. Det er behov for økt satsing på kapasitet og kompetanse i kommunehelsetjenesten. En ukritisk oppbygging av nye og fragmenterte tjenester på dette nivået vil imidlertid ikke

tjene folkehelsen, og kan føre til enda sterkere press på spesialisthelsetjenesten. Samtidig må også spesialisthelsetjenesten dimensjoneres ut fra økte fremtidige behov. Forskyvning av oppgaver og ressurser til kommunehelsetjenesten må derfor ikke bli statisk og enveis. God ansvars- og oppgavefordeling mellom nivåene må endres i takt med medisinsk utvikling. De ulike leddene i behandlingskjeden må dimensjoneres ut fra en kontinuerlig vurdering av behov og hensiktmessighet.

Oppbyggingen av rapporten

Legeforeningen beskriver i denne rapporten veien til en bedre spesialisthelsetjeneste med utgangspunkt i behovet for å legge bedre til rette for gode pasientmøter. Kapittel 2 tar for seg forutsetninger for at kvalitet kan realiseres i pasientmøtene. Kapittel 3 omhandler behovet for bedre kontinuitet mellom pasientmø- tene. Kapittel 4 setter søkelyset på tilgjengelighet som grunnlag for trygghet. I kapittel 5 drøftes spesialisthelsetjenesten som kunnskapsvirksomhet, og i kapittel 6 vurderes dagens finan- sieringsordninger.

(9)

Sett pasientmøtene i sentrum 1.

Kvalitet realiseres i pasientmøtene og spesialisthelsetjenesten

•

må organiseres, styres og ledes deretter Det tverrfaglige samspillet rundt pasienten må

•

videreutvikles

Kunnskapsvirksomhet – ikke industriell 2.

masseproduksjon

Den medisinsk faglige kompetansen i ledelsen av sykehu-

•

sene må styrkes

Spesialistutdanningens kvalitet må sikres på nasjonalt nivå

•

og kapasiteten må gjenspeile fremtidens behov

Forskning må inngå som en aktiv del av virksomheten på

•

alle nivåer av spesialisthelsetjenesten Mål oss på kvalitet

3.

Spesialisthelsetjenesten må videreutvikles som «lærende or-

•

ganisasjoner» med kvalitetsarbeid som integrert del av virksomheten og økt fokus på pasientsikkerhet

Det må snarest etableres et godt nasjonalt system for å be-

•

skrive hvilken kvalitet virksomhetene skal levere og treffsikre kvalitetsindikatorer

Bedre kontinuitet mellom pasientmøtene 4.

Pasientflyten i sykehusene må forbedres.

•

Ordningen med pasientansvarlig lege må videreutvikles og

•

forskriften revideres

Et fullverdig nasjonalt helsenett må etableres snarest

•

Både skreddersøm og standardisering 5.

Pasienter må vurderes individuelt og møtes med kvalitet og

•

breddekompetanse ved tidlig utredning og diagnostikk Faglig funderte og lokalt tilpassede behandlingskjeder for

•

ulike sykdoms- og skadetilstander er et gode verktøy for å bedre behandlingsresultatet, fremme pasientsikkerheten og bedre pasienttilfredsheten. Behandlingskjedene må omfatte begge forvaltningsnivåene

Legeforeningens åttepunkts program for en bedre spesialisthelsetjeneste

En mer treffsikker finansieringsordning 6.

De regionale helseforetakene må tilføres midler som står i

•

forhold til de reelle kapitalkostnadene

ISF må tilpasses bedre til faktisk ressursbruk og reell verdi

•

av utførte helsetjenester slik at man unngår utilsiktede og uheldige vridninger i tjenestetilbudet

Spesialisthelsehelsetjenester på rett nivå 7.

Vi må sentralisere de tjenester som må sentraliseres, og de-

•

sentralisere de tjenester som kan desentraliseres

De offentlige avtalespesialistene er en kostnadseffektiv og

•

desentralisert ressurs og må brukes mer aktivt

Spesialisthelsetjenesten – ett ledd i en helhetlig 8.

behandlingskjede

De ulike leddene i behandlingskjeden må dimensjoneres ut-

•

fra en kontinuerlig vurdering av befolkningens behov og medisinens utvikling

Det er behov for økt satsing på kapasitet og kompetanse i

•

kommunehelsetjenesten, for at flest mulig pasienter skal få behandling på riktig nivå til riktig tid

En ukritisk oppbygging av nye og fragmenterte tjenester i

•

kommunehelsetjenesten vil føre til enda sterkere press på spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten må dimensjoneres ut fra forventet

•

økt fremtidig behov

(10)

2

2 Kvalitet realiseres i pasientmøtene

Spesialisthelsetjenesten blir til i møtet med pasienten. Her omsettes helsepersonellets faglighet og holdninger til helsetjenester for pasienten, og her realiseres kvaliteten på tjenestene. Forbe- dring av spesialisthelsetjenesten må derfor starte med å legge forholdene bedre til rette for gode pasientmøter. Dette innebæ- rer et «nedenfra» perspektiv til hvordan spesialisthelsetjenesten forbedres som ofte mangler i de overordede diskusjonene om styring og organisering¹. I litteraturen omtales helsetjenestens utøvende enheter gjerne som kliniske mikrosystemer (boks 1 og figur 1). Mikrosystemene er stedet der pasienter, pårørende og behandlingsteam møtes. I tillegg inkluderer mikrosystemene støttepersonell, prosesser, teknologi og mønster av informasjon, holdninger og resultater².

Figur 1 Kliniske mikrosystemer

Kilde: Behandlingslinjeprosjektet i Helse Sør Øst RHF, 2008⁶

2.1 Tid og rom for pasientmøtene

Pasienten kommer til spesialisthelsetjenesten for å få riktig medisinsk diagnostikk og behandling for sin skade eller sykdom.

Legen er med sin spesialkompetanse en nøkkelperson i dette arbeidet. Møtet mellom pasient og lege er derfor helt sentralt og avgjørende for å kunne tilby pasienten den rette spesialisthelsetjeneste. Samtidig forutsetter kompleksiteten i dagens moderne spesialisthelsetjeneste tverrfaglighet og teamarbeid. Alle helsepersonellgrupper utfører viktige og nødvendige arbeidsoppgaver for pasienten.

Leger i spesialisthelsetjenesten møter mange pasienter hver dag.

Den enkelt pasient derimot opplever sitt møte som unikt – og vil kanskje huske det for alltid. Å bli sett og lyttet til er derfor svært viktig for at pasienten skal føle seg ivaretatt på en god måte.

«Fremtiden er lys», skriver professor Peter F. Hjort om effektene av moderne medisin, men det er et paradoks at «leger blir stadig flinkere til å behandle sykdommer og stadig dårligere til å behandle syke mennesker»⁷. I dagens effektivitetsfokuserte spesialisthelsetjeneste er det for lite rom for den omsorgsfulle samtalen, der legen «ser» mennesket bak pasienten og ikke bare sykdommen eller skaden. Utviklingen bidrar til økt fare for at pasienten opplever kommunikasjonssvikt, som er en av de hyppigste formene for klager til Statens helsetilsyn⁸.

I sykehusene er mange leger frustrerte over rammevilkår rundt pasientmøtene som ikke tillater dem å gjøre jobben sin så godt som de ønsker. Legeforeningens forskningsinstitutt gjennomfører regelmessig undersøkelser som blant annet avspeiler utviklingen i legers tidsbruk. I perioden 1994-2006 viser dataene en gradvis forskyvning av hva sykehuslegene bruker tiden til. Lengden på arbeidstiden holder seg relativt uforandret, men det har skjedd økning i tid brukt til administrative oppgaver, møter og doku- Boks 1

Kliniske mikrosystemer

Den internasjonalt anerkjente tenkningen rundt kliniske mikrosystemer er basert på studier av fremgangsrike pri- vate firmaer i USA omkring 1980. Studiene viste at krea- tivitet, effektivitet og friest mulig hender i «frontline» var de viktigste suksesskriteriene for kvalitet i tjenesteleveran- sen³. Med den amerikanske barnelegen Paul Batalden ved prestisjetunge Dartmouth College i spissen er tenkningen tilpasset og videreutviklet for helsetjenesten. Det legges til grunn at helsetjenester, kvalitet, sikkerhet, pålitelighet, effektivitet og forbedring skapes i mikrosystemene og at den samlede kvaliteten på sykehuset/organisasjonen ikke kan bli bedre enn summen av kvaliteten på mikrosystemene⁴. På mikronivået må derfor bedre helsetjenester utvikles gjennom systemforbedringer i mikrosystemene. På ma- kronivå må kunnskap om mikrosystemenes virke og sam- virke danne grunnlaget for hvordan vi styrer, organiserer og leder virksomheten. Et velfungerende mikrosystem har således følgende kjennetegn⁵:

En klar kommunisert visjon og mål

•

Driver systematisk forbedringsarbeid med en åpen

•

kultur for rapportering av feil og avvik

De ansatte får nødvendig opplæring og trening (fag-

•

kunnskap og forbedringskunnskap)

Tilgang på gode informasjonssystemer som er integrert

•

i arbeidsprosessene

Gjør løpende registrering av resultatet av behandling

•

(balanserte mål)

Har god støtte fra sykehuset som helhet

•

Er god på teamarbeid og samhandling med andre mi-

•

krosystemer innad i virksomheten

Har god samhandling med øvrig helsetjeneste/helse-

•

personell i opptaksområdet

(11)

Et tverrfaglig team kan være sammensatt for å løse komplekse tilstander samtidig (f.eks. traumeteam) eller parallelt, sekvensielt eller på annen måte (f.eks. psykiatriske poliklinikker).

Legeforeningen mener at legens rolle er, og fortsatt må være, svært sentral i det tverrfaglige teamet. Dette i kraft av legens kompetanse og det ansvar legen er tillagt i utredning, behandling og etablering av behandlingsplan for pasienten (boks 2).

mentasjon, og en nedgang i tid brukt til direkte pasientarbeid⁹. Tall fra 2006 tyder på at denne trenden holder seg, og viser at sykehuslegens tid brukt til direkte pasientarbeid nå er falt til 53,9

%¹⁰. Dette er etter Legeforeningens syn en utvikling i feil retning.

I stedet bør sykehusene ansette mer merkantilt personell slik at mer av legens tid kan frigjøres til pasientarbeid. Rett kompetanse til rett oppgave, eller rett person på rett sted, vil gi en bedre utnyttelse av sykehusenes ressurser til beste for pasienten.

Tilstrekkelig tid til pasientmøtene er viktig både for god ivaretakelse av pasienten og sikker diagnostikk og riktig valg av behandling. De fysiske omgivelsene ved sykehusene er imidlertid også av vesentlig betydning. I dag er disse i liten grad tilrettelagt for verdige pasientmøter. Samtaler mellom pasient og lege som inneholder fortrolig og taushetsbelagt informasjon finner gjerne sted på korridor, skyllerom eller på rom som deles med flere (eks.

legevisitten). Kontorlandskap, hvor leger tar telefoner til pasienter og pårørende i påhør av andre leger, er også utbredt.

Legeforeningen mener at sykehusene må legge de fysiske omgivelsene bedre til rette for at fortrolige samtaler mellom pasient og lege kan skje uforstyrret og i tråd med taushetsplikten. Det må være tilstrekkelig tilgang på enerom, eller egne og tilrette- lagte møte- og undersøkelsesrom på alle enheter, og dette må det tas særlig hensyn til ved nybygging eller ombygging av sykehus.

Den tradisjonelle legevisitten, der legen vandrer fra seng til seng, er heller ikke egnet til fortrolig samtale med pasienten. Det bør derfor legges til rette for et daglig møte mellom pasient og lege/

behandlingsteam.

Legeforeningen mener

Kvalitet realiseres i pasientmøtene som må få bedre

•

rammevilkår

Legen må kunne avsette tilstrekkelig tid til pasientmøtene.

•

Det forutsetter mer merkantilt personell ved sykehusene Samtaler mellom pasient og lege/behandlingsteam som

•

inneholder fortrolig informasjon må finne sted i avskjer- mede fysiske omgivelser, det vil si i enerom eller egnede møte- og undersøkelsesrom på alle enheter

2.2 Bedre samspill mellom ulike fagområder og helsepersonellgrupper

Forbedring av tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten krever bedre samspill mellom ulike medisinske fagområder og helsepersonellgrupper med kompetanse som utfyller hverandre¹¹. Skal man lykkes må de ulike miljøene på en helt annen måte enn til nå skape en felles oppfatning om hvordan de pasientrela- terte oppgavene kan løses på en best mulig måte. Klar ansvarsfordeling og gjensidig respekt for hverandres kompetanse er en grunnleggende forutsetning for velfungerende team. Dette er en lederoppgave og helt nødvendig dersom teamene skal kunne ta et kollektivt ansvar for den enkelte pasient. I bunn og grunn handler det om å få til en kulturendring, og det forutsetter tid og ressurser til kommunikasjon og samhandling både innenfor og mellom teamene.

Boks 2

Helsepersonelloven om tverrfaglighet og legens ansvar I Helsepersonelloven heter det: «Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell» (…). Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen ta beslutninger i medisinske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient».

Kilde: Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv.

(helsepersonelloven) § 4.

Det tverrfaglige samspillet rundt pasienten må bedres. Klar

•

ansvarsfordeling, gjensidig respekt for hverandres kompetanse, samt tid og ressurser til kommunikasjon og samhandling står sentralt for å lykkes

Legens rolle i teamet er, og må fortsatt være, svært sentral i

•

kraft av kompetanse og ansvar for pasienten

2.3 Forbedringsarbeid med utspring i klinisk praksis

Spesialisthelsetjenesten i Norge har generelt høy kvalitet, men rask medisinsk utvikling tilsier at kvalitet krever et kontinuerlig fokus på forbedring av tjenestene. Helsepersonellet har derfor

«to jobber»: Gjøre jobben og gjøre den bedre¹². Legeforenin- gen har gjennom flere år vært en pådriver for forbedringsarbeid, blant annet ved å drifte en rekke gjennombruddsprosjekter (boks 3). Formålet med prosjektene er å ta i bruk systematiske metoder for forbedring samtidig som man måler om forbedring faktisk skjer.

(12)

I praksis har intet endringstiltak utelukkende positive effekter og nesten alle har utilsiktede konsekvenser. Effektene av endringstiltaket må derfor undersøkes før det innføres som rutine i pasientbehandlingen. Demings sirkel er et vel kjent verktøy innen kvalitets- og forbedringsarbeid (figur 2), som illustrerer fire trinn for innføring av et endringstiltak gjennom å lære av erfaring. Det før- ste trinnet er å planlegge endringstiltaket, det vil si avklare dagens situasjon, fastsette mål og beslutte nødvendige tiltak for å nå må- lene. Det andre trinnet er å utføre endringstiltaket - først på en mindre testgruppe. Det tredje trinnet er å kontrollere resultatene av endringstiltaket og analyseres dem i forhold til målet om forbedring. Det fjerde og siste trinn er å korrigere endringstiltaket som følge av resultatkontrollen. Dersom endringstiltaket medfører øn- sket forbedring innføres det som rutine i organisasjonen. Ved avvik må enten planen korrigeres eller målene justeres.

Legeforeningen mener at rammebetingelsene må legges bedre til rette for at helsepersonellet i spesialisthelsetjenesten kan drive forbedringsarbeid. Forbedringsarbeidet må være forankret i le-

Figur 2 Demings sirkel Kilde: Stiftelsen GRUK¹³

delsen, men ha sitt utspring i klinisk praksis. Helsepersonellet må få opplæring i relevante metodikker og bruk av hensikts- messige verktøy (boks 4), og det må avsettes tilstrekkelig tid til dette arbeidet. Gode rammebetingelser for faglig utvikling gjennom forbedringsarbeid gir god pasientbehandling og står ikke i motsetning til effektivitet og økonomisk bevissthet, snarere tvert imot – satsing på kvalitet er over tid kostnadseffektivt.

Boks 3

Gjennombruddsprosjekt for innføring

av utredningsplan for pasienter med mistenkt ADHD ADHD er den hyppigste diagnosen innenfor barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) i Norge. En retrospektiv un- dersøkelse av 20 ADHD-utredninger ved BUP Egersund viste at den gjennomsnittlige utredningstiden var 72 dager. Med et mål om å halvere tiden ble det utarbeidet en standardisert utredningsplan med fastsatte tidspunkt for alle relevante utredningstiltak. Sekretærene koordinerte utredningsplanene slik at behandlerne fikk mer tid til klinisk arbeid. Klinikerne fikk målrettet undervisning i di- agnostiske kriterier, og i metoder for å øke effektiviteten.

Det ble også utarbeidet en rapportmal for å effektivisere skrivetiden, samt en service-erklæring til pasienter og for- eldre med informasjon om ADHD, utredningsforløp og behandlingsmuligheter.

I løpet av seks måneder var den gjennomsnittlige utredningstiden for ADHD redusert til 31 dager for hele pasi- entgruppen (inklusiv utredning av komorbide lidelser, dvs.

pasienter med mer kompliserte utredningsprosesser som ofte tar lengre tid). Ukomplisert ADHD ble diagnostisert i løpet av 18 dager. De ansatte fikk bedre oversikt over saks- gangen, hvilket førte til raskere forløp og tidligere diagnos- tiske konklusjoner i team. Forutsigbarheten med hensyn til utredningstid ble større, og familiene ga inntrykk av bedre forståelse for utredningsprosessen. Med bakgrunn i de positive erfaringene fra prosjektperioden, har BUP Egersund besluttet å fortsette med utredningsplanen for ADHD og implementere erfaringene i andre typer utredninger.

Kilde: Tanya Ryder - Psykologspesialist, prosjektleder og poliklinikkleder ved BUP Egersund, 2009.

Boks 4

Pasientfokusert redesign – en strukturert metode for forbedringsarbeid

Det finnes i dag flere gode metoder og verktøy for prosess- basert forbedringsarbeid i sykehus jf. «lean thinking», «six sigma» og «process redesign». Ved Ringerike sykehus ble sistnevnte metodikk innført i 1999, etter inspirasjon fra på- gående forbedringsarbeid ved Center of Best Practice, The Leicester Royal Infirmary, NHS Trust. Det førte til at utvalgte behandlingsprosesser ble systematisk kartlagt og nye etablert gjennom prosjektarbeid bestående av fasene oppstart, nåsituasjon, redesign, utprøving og implementering.

Fase 1: Oppstart: Lage prosjektskisse med overordnede mål, tidsramme, ressurser, avgrensning, problemer med dagens prosess mv.

Fase 2: Kartlegge nåsituasjonen: Flyt i prosessen, ansvarso- verføringer, samhandling mellom helsepersonell, flaskehalser mv.

Fase 3: Redesign: Ulike teknikker for å få frem nytenkning (idédugnad, refleksjon, lære av andre etc), utarbei- de forslag til forventet forløp og handlingsplan for tilrettelegging

Fase 4: Utprøving: Måling/dokumentering av prosessen, tilbakemeldinger fra pasienter og medarbeidere Fase 5: Evaluering: Måle effekt med verktøyet SPC Fase 6: Implementering: Plan for praktisk tilrettelegging,

spre kunnskap og informasjon, involvere mv.

Kilde: Ringerike sykehus¹⁴

(13)

Forbedring av spesialisthelsetjenesten forutsetter gode ram-

•

mebetingelser for at helsepersonellet kan drive kontinuerlig forbedringsarbeid med utspring i klinisk praksis

2.4 Pasientsikkerhet i «lærende organisasjoner»

Kvaliteten på norsk helsetjeneste er generelt sett meget god¹⁵. Likevel blir et betydelig antall pasienter utsatt for uønskede hendelser som kunne vært unngått. WHO anslår at uønskede hendelser inntreffer i 10 % av sykehusopphold i vestlige land.

Ca. halvparten har sammenheng med måten helsetjenesten er organisert på¹⁶. Legeforeningen mener det er behov for økt oppmerksomhet på pasientsikkerhet i spesialisthelsetjenesten slik at behandling kan gjennomføres uten at pasienten utsettes for unø- dig risiko og skade.

Registrering av mer alvorlige hendelser i Norge går i dag direkte til tilsynsmyndighetene som også har reaksjonsmyndighet. Den som melder fra om en uønsket hendelse, kan selv bli utsatt for tilsynsreaksjoner dersom han/hun har vært innblandet. Dette kan bidra til at virksomhetenes mikrosystemer (kap. 2) ikke ut- vikler en god meldekultur. Legeforeningen ønsker at melding av uønskede hendelser skal oppfattes som en positiv handling. Det er imidlertid vanskelig å oppnå når helsepersonellet er redd for å bli straffet.

Legeforeningen mener at den overordnede strategien for å bedre pasientsikkerheten må være å legge til rette for at helsetjenestene leveres av «lærende organisasjoner» (boks 5).

nellet. Bedre pasientsikkerhet krever derfor et oppriktig og ved- varende ledelsesengasjement på alle nivåer i helsetjenesten.

En alvorlig pasientskade eller dødsfall som kunne vært unngått, er en tøff påkjenning, både for pasienten, de pårørende og helsepersonellet som har vært involvert. Det er svært viktig at det lages gode rutiner for en god helhetlig ivaretakelse av pasienten og pårørende blant annet gjennom en åpenhetskultur og gode arenaer der de kan få svar på det de lurer på. Det er også viktig at det involverte helsepersonellets psykososiale helse ivaretas uavhengig av om noen har gjort «feil» eller ikke. En utfordring er at særlig legen risikerer å bli stående i et rettslig vakuum hvis politietterforskning og tilsynsmyndighet bruker svært lang tid på å behandle saken.

Det er behov for økt oppmerksomhet på pasientsikkerhet i

•

spesialisthelsetjenesten slik at pasienten ikke utsettes for unødig risiko og skade

Den overordede strategien i pasientsikkerhetsarbeidet må

•

være at helsetjenestene leveres av «lærende organisasjoner»

som bruker både gode eksempler og uønskede hendelser som kilde til forbedringstiltak lokalt

Ledelsen har et særskilt ansvar i å utvikle en god sikkerhets-

•

kultur gjennom god dialog med helsepersonellet Pasienter, pårørende og helsepersonell som har vært invol-

•

vert i en uønsket hendelse må ivaretas på en god måte 2.5 Måling og sammenlikning av kvalitet

Flere sykehus sertifiseres nå etter den såkalte ISO 9001 standar- den som innebærer en bekreftelse fra en uavhengig part om at virksomhetens kvalitetsstyrings- og ledelsessystem tilfredsstiller fastsatte krav. Fordelen med slik sertifisering er, slik Legefore- ningen ser det, økt fokus på kvalitet i virksomheten. For eksempel kan sertifiseringen brukes til å strukturere læringseffekten av klager og avvik, brukerundersøkelser, risikovurderinger og internkontroll. Ulempen med sertifisering kan derimot være at virksomhetene innretter seg i forhold til det de måles på. Slik kan det oppstå vridningseffekter på bekostning av kvalitet på områder som ikke måles. Legeforeningen betrakter sertifisering som et godt utgangspunkt for virksomhetens kvalitetsarbeid, men ikke som tilstrekkelig i seg selv. Det er i tillegg behov for økt fokus på kvalitets- og forbedringsarbeid som integrert del av virksomheten (kap. 2.3).

Legeforeningen mener det er på høy tid at det ensidige nasjonale fokus på aktivitetsrapportering og økonomiresultater suppleres med måling av kvalitet. Det mangler imidlertid i dag et godt nasjonalt system for å beskrive hvilken kvalitet virksomhetene skal levere. De nasjonale kvalitetsindikatorene¹⁸, som for eksempel måler epikrisetid (men ikke kvalitet) og omfang av keisersnitt og korridorpasienter (men uavhengig av sykehusene pasientpopula- sjon) oppleves som tilfeldig valgt og lite meningsfull av helsepersonellet som skal rapportere på dem. Det er heller ikke lagt til rette for gode læringssløyfer der resultatene av målingene føres tilbake til den enkelte virksomhet slik at de kan brukes i forbe- Boks 5

Begrepet «lærende organisasjon»

Begrepet «lærende organisasjon» er knyttet til ideen om at organisasjoner er målrettede sosiale systemer som lærer å tilpasse seg endringer i eksterne handlingsbetingelser på samme måte som en levende organisme. I praksis handler det om at organisasjonen tilrettelegger for prosesser for kollektiv og individuell læring og bruker denne kunnska- pen til å forbedre sin atferd og organisering¹⁷.

En «lærende organisasjon» bruker uønskede hendelser som kilde til forbedringstiltak lokalt gjennom fortløpende registrering, klassifisering og evaluering av alle hendelser som har vært, eller kunne vært, årsak til uønskede situasjoner. Systematisk innhen- ting av pasientenes erfaringer må stå helt sentralt i et slikt arbeid.

Samtidig må også de gode eksemplene spres til inspirasjon for andre. Det forutsetter effektive læringssløyfer for tilbakeføring av informasjon både til organisasjonen og til helsepersonellet.

Legeforeningen vil understreke at pasientsikkerhetskulturen i den enkelte virksomhet er avhengig av den prioritet ledelsen gir dette arbeidet og av den dialogen ledelsen har med helseperso-

(14)

dring av tjenestene. Legeforeningen bidrar gjerne i det nasjonale arbeidet for måling av kvalitet i helsetjenesten.

Det er på høy tid at ensidig nasjonalt fokus på aktivitetsrap-

•

portering og økonomiresultater suppleres med et godt nasjonalt system for måling av kvalitet

ISO-sertifisering kan brukes til å strukturere kvalitetsarbei-

•

det, men erstatter ikke behovet for kvalitetsarbeid som en integrert del av virksomheten

(15)

Både i Norge og internasjonalt er det en økende interesse for å

3

tenke helhetlig i forhold til pasientens kontakt med ulike deler av helsetjenesten i løpet av en sykdomsperiode¹⁹. Målet er å lage sammenhengende, også kalt sømløse pasientforløp, både innad i spesialisthelsetjenesten og mellom forvaltningsnivåene. I tillegg er det også mange som mener at pasientforløpene må inkludere forebyggende egenomsorg i pasientens hjem før behandling, pleie- og omsorgstjenester underveis og i etterkant av behandlingen, samt relatert hjelpebehov fra andre sektorer²⁰.

For pasienter som i utgangspunktet er friske, men som trenger behandling for et enklere skade- eller sykdomstilfelle, vil pasientforlø- pet utarte seg som relativt enkelt og kortvarig. For andre pasienter med mer alvorlige, sammensatte eller diffuse lidelser, vil pasientfor- løpet bli mer komplisert. Dette gjelder særlig for eldre pasienter med flere alvorlige sykdommer (multiorgansvikt), terminalt syke pasienter (palliativ omsorg), kronisk syke pasienter (hjerte- og lungesyke, diabetes, slagpasienter, demente etc.), kreftpasienter, psykisk syke og rusmisbrukere²¹, samt multihandikappede barn og voksne. En del pasienter har også flere sykdommer slik at det i praksis handler om parallelle pasientforløp. Disse pasientene kan for eksempel motta løpende behandling hos sin fastlege for en type lidelse, samtidig som de får behandling i spesialisthelsetjenesten for en annen lidelse.

Det er vel dokumentert at svikt i pasientens behandlingstilbud ofte skjer i overgangene mellom ulike behandlingsenheter og institusjoner – både innad i spesialisthelsetjenesten og på tvers av forvaltningsnivåene²². Bedre samhandling i helsetjenesten forutsetter derfor økt oppmerksomhet på betydningen av god kontinuitet mellom pasientmøtene som en nøkkelfaktor for be- handlingskvalitet, pasientsikkerhet og pasienttilfredshet.

3 Bedre kontinuitet mellom pasientmøtene

Tematisk kan kontinuitet deles inn i tre ulike aspekt²³: Kronologisk kontinuitet

• (administrativ planlegging og koor-

dinering av behandlingsforløpet) Relasjonsbasert kontinuitet

• (behandlingsrelasjon mellom pasi-

ent og lege/behandlingsteam) Kontinuitet i informasjonsutvekslingen

• (informasjonsflyt

rundt pasientens helseforhold) 3.1 Kronologisk kontinuitet

Mange pasienter opplever behandlingsforløpet i spesialisthelsetjenesten som lite sammenhengende. For eksempel er laborato- rieprøver, røntgenundersøkelser og legeundersøkelser ofte ikke så godt koordinert som de burde vært. Dette fører til utrygghet hos pasienten, gir unødvendig lange ventetider og er lite effektivt for virksomhetene. Disse kontinuitetsutfordringene, som særlig gjelder i sykehus, kan i høy grad knyttes til slike organisasjoners kompleksitet. Et sykehus består av mange kliniske mikrosystemer (kap. 2) som fungerer parallelt, er koplet i serie, eller er delvis overlappende. Ofte blir det så mange lag mellom hvert enkelt mikrosystem, at sammenhengen dem i mellom blir uklar, både for pasienter og helsepersonell. Tradisjonelt har sykehusene også manglet et gjennomgående fokus på – og investering i – koordinerende mekanismer for god kontinuitet mellom mikrosystemene.

3.1.1 Pasientflyten må forbedres

De logistiske utfordringene knyttet til pasientflyt er betydelige i sykehusene (boks 6) og må løses på en bedre måte enn i dag. Det er ikke nok at hver enkelt helsearbeider gjør en god jobb. Effektiv og god pasientbehandling oppnås først når alle sykehusets mikrosystemer (kap.

2) henger sammen. Dette gjelder også i forhold til ikke-medisinske funksjoner på sykehuset, som for eksempel portørtjenesten.

Boks 6

Logistiske utfordringer i sykehus

Pasient A skal bringes fra nevrokirurgisk avdeling til operasjonsstua. Sykepleier på sengeposten og portøren får beskjed mens anestesi- og operasjonspersonellet gjør klar operasjonsstua. Portøren er imidlertid på vei med pasient B fra nevrokirurgisk avdeling til røntgen. På røntgen venter pasient C som skal til nevrologisk avdeling. Nevrologisk avdeling ligger i en helt annen del av bygningskomplekset, og det er selvfølgelig mest hensiktsmessig for portøren - når han først er på røntgenavdelingen - å følge pasient C fra røntgen til nevrologisk avdeling før han henter pasient A fra nevrokirurgisk avdeling til operasjonsstua. Spesielt fordi pasient D som ligger på nevrologisk avdeling skal overflyttes til nevrokirurgen.

Portøren - som er en pliktoppfyllende mann som vil bruke sin tid best mulig - kjører pasient B til røntgen, tar med seg pasient C fra røntgen til nevrologisk avdeling, og pasient D fra nevrologisk til nevrokirurgisk avdeling før han bringer pasient A til operasjonsstua.

Denne runden tar ca. 40 minutter. Anestesi- og operasjonspersonellet er for lengst ferdige med å forberede operasjonen, har gitt opp å vente og har selv gått for å hente pasienten. Når anestesilegen kommer til sengeposten for å hente pasient A, er hun ikke klargjort for operasjon. Det er ikke skiftet på sengen, og pasienten har ikke fått på seg operasjonstøy. En sykepleier med altfor mye å gjøre fikk beskjeden fra operasjonsstua, men prioriterte – ut fra hva som var mest hensiktsmessig for å løse sine egne oppgaver - en annen pasient.

Anestesilegen venter mens pasienten blir klargjort så fort som mulig. I mellomtiden venter også anestesi- og operasjonssykepleiere og kirurger. Som følge av dette blir operasjonsprogrammet betydelig forsinket, og siste pasient på programmet må strykes den dagen.

Dette er en dagligdags opplevelse for helsepersonell i sykehus. Alle involverte hadde klart definerte oppgaver og ansvarsområder.

Den eneste som gikk ut over sitt ansvarsområde, var anestesilegen som hentet pasienten. En pragmatisk og grei løsning i dette tilfellet, om ikke akkurat hensiktsmessig bruk av ressurser. Alle handlet også i beste mening og ut fra hva som var mest hensiktsmessig for å løse egne oppgaver. Men i sum ble ikke det mest hensiktsmessig for totaliteten. Bildet kompliseres ytterligere av at dersom portøren umiddelbart hadde «sluppet det han hadde i hendene» og hentet pasient A fra nevrokirurgisk avdeling til operasjonsstua så hadde sannsynligvis andre pasienter måttet vente.

(16)

Legeforeningen mener at det ved større sykehus bør opprettes en egen ressursbase eller serviceenhet som blant annet kan bidra til å legge til rette for god logistikk i virksomheten som helhet. Det er et sentralt poeng at denne basen, eller enheten, ikke skal leve sitt eget liv på siden av de kliniske avdelingene, men bidra til å understøtte disse med relevant kompetanse og tilrettelegging av nødvendige støttefunksjoner.

Større sykehus bør opprette en egen ressursbase eller service-

•

enhet som kan understøtte de kliniske avdelingene med å legge til rette for god logistikk

3.1.2 Pasientene trenger både skreddersøm og standardisering

Pasientene kommer til spesialisthelsetjenesten med et variert syk- domsbilde og ulike behov. Noen er i utgangspunktet friske, men får en akutt «engangs» sykdom og trenger øyeblikkelig hjelp. An- dre skal ha elektive (planlagte) behandlinger, noen enkle – andre kompliserte. Et betydelig antall har sammensatte og uavklarte lidelser som krever bred utredning. Pasienter med kroniske sykdommer, rusproblemer og psykiske lidelser har behov for opp- følging over tid. Utfordringen og målsetningen er å ivareta hver enkelt pasient og pasientgruppe på en trygg, tilpasset, effektiv og helhetlig måte.

Langt fra alle pasienter har en entydig og avklart diagnose når de kommer til spesialisthelsetjenesten, heller ikke elektive pasienter.

Legenes oppgave blir da å finne ut hva pasienten feiler og hvordan sykdommen eller skaden best kan behandles. Til et symp- tom kan det finnes mange diagnoser. Diagnostikk og behandling foregår i en sirkulær prosess som starter med at symptomer og tegn kombineres for å utvikle en hypotese om hva som feiler pasienten. Deretter testes hypotesen gjennom videre undersø- kelser og eventuelt behandling. Resultatet evalueres, og dersom den valgte strategien ikke gir ønsket resultat, begynner man på nytt med større og/eller annen ressursinnsats.

Som oftest arbeider legene med flere hypoteser samtidig, med oppmerksomhet på det som er vanlig og det som kan være farlig eller haster. I denne prosessen er breddekompetanse avgjørende.

Blir tilnærmingen for smal kan man gå i feil retning, noe som i verste fall føre til feildiagnostisering og feilbehandling av pasienten. Blir tilnærmingen for bred påføres pasienten unødven- dige belastninger (for mange prøver og undersøkelser), noe som både er tid- og ressurskrevende. Kvalitet og breddekompetanse i tidlig utredning og diagnostikk er derfor helt avgjørende for rask igangsettelse av riktig behandling. Når pasientens situasjon er avklart, kan videre tjenestebehov være sammenfallende med andre pasienters behov. For slike pasientgrupper vil etablerte behandlingskjeder (boks 7) kunne bety bedre kvalitet og kontinuitet i behandlingsforløpet. Det er likevel svært viktig at legene kontinuerlig bruker sitt medisinsk faglige skjønn til å vurdere om pasienten har andre behov enn det som ligger i den etablerte behandlingskjeden.

Kvalitet og breddekompetanse i tidlig utredning og diagnos-

•

tikk er avgjørende for rask og riktig behandling

Etablering av behandlingskjeder for ulike sykdoms- og ska-

•

detilstander er viktig for å forbedre kvaliteten og kontinui- teten i tjenestetilbudet

Legene må kontinuerlig bruke sitt medisinsk faglige skjønn

•

til å vurdere om pasienten har andre behov enn det som ligger i den etablerte behandlingskjeden

3.1.3 Etablering av behandlingskjeder og behandlingslinjer

I statusrapporten om lokalsykehusenes fremtidige rolle tar Le- geforeningen til orde for etablering av behandlingskjeder for ulike sykdoms- og skadetilstander²⁴. Det blir her presisert at behandlingskjedene må være faglig funderte, godt organiserte og lokalt tilpasset. Siden ulike pasientgrupper har ulike behov må det etableres:

Behandlingskjeder for pasienter som trenger øyeblikkelig

• hjelp

Behandlingskjeder for planlagte behandlinger

•

Behandlingskjeder for kroniske sykdommer

•

Behandlingskjeder for pasienter med psykiske lidelser og/el-

•

ler avhengighetsproblemer

Behandlingskjedetanken er under utvikling, både internasjonalt og i Norge. I USA har det for eksempel vært arbeidet med såkalte behandlingslinjer («clinical pathway») siden slutten av 1980-åre- ne²⁵. Arbeidet er relatert til tenkningen om kliniske mikrosystemer, pasientfokusert redesign mv. (kap. 2). I Norge er blant annet Helse Sør-Øst i full gang med å etablere behandlingslinjer (boks 8). Det regionale helseforetaket hadde som strategisk mål i 2008 at hvert helseforetak skulle utvikle to behandlingslinjer²⁶ og satsningen på behandlingslinjer er også videreført i Plan for strategisk utvikling 2009-2020²⁷.

Boks 7

Pasientforløp, behandlingskjeder og behandlingslinjer Begrepene som brukes for å beskrive pasientens gang gjennom helsetjenestene er til dels overlappende og vanskelig å bruke på en entydig måte. I denne rapporten brukes begrepene som følger:

- Pasientforløp: Beskrivelse av pasientens kontakt med ulike deler av helsetjenesten i løpet av en sykdomsperiode - Behandlingskjede: Definerte behandlingsforløp på tvers av institusjoner og forvaltningsnivåer (både på individni- vå, gruppenivå og systemnivå)

- Behandlingslinje: Verktøy som beskriver en standardisert behandlingskjede/pasientforløp for definerte diagnosegrupper forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater

(17)

Boks 8

Behandlingslinje for tidlig intervensjon ved schizofreni eller nyoppdaget psykose Sykehuset Østfold HF har utviklet en behandlingslinje for

tidlig intervensjon ved schizofreni eller nyoppdaget psykose som gir en strukturert og detaljert beskrivelse av utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging av pasienter med mistanke om schizofreni eller psykose basert på best praksis og evidensbasert utredning og behandling. Mange aktører har vært involvert i arbeidet, og det er foretatt en omfattende gjennomgang av eksisterende litteratur og behandlingsprin- sipper. Det er etablert et såkalt TIPS-team som bistår i hen- visning og innledende utredning slik at effektiv utredning og diagnostikk sikres. God logistikk i forhold til hvem gjør hva med pasienten står sentralt. Status etter ett år var at 30 pasienter var behandlet gjennom behandlingslinjen, med gode tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende.

Kilde: Sykehuset Østfold HF 2008³³

En behandlingslinje kan betraktes som en standardisert behandlingskjede eller pasientforløp for definerte diagnosegrupper.

Formålet med behandlingslinjen er å øke behandlingskvaliteten gjennom å bedre behandlingsresultatet, fremme pasientsikkerheten og bedre pasienttilfredsheten²⁸. Andre målsetninger er å bidra til god kontinuitet i utredning og behandling gjennom å sikre tilstrekkelig kapasitet i alle ledd av behandlingskjeden og på denne måten bidra til kostnadseffektivitet. Metodikken som brukes gjør det mulig å koble faglig praksis med målbare og sam- menliknbare resultater vedrørende kvalitet og ressursbruk, noe som igjen vil gi grunnlag for forskning og fagutvikling²⁹. En behandlingslinje defineres derfor gjerne som en «dokumentert be- skrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater»³⁰.

Det strategiske arbeidet med behandlingslinjene i blant annet Helse Sør-Øst er forankret i ledelsen av det regionale helseforetaket. Det konkrete utviklingsarbeidet skjer imidlertid lokalt gjennom etablering av tverrfaglige team med utdannede prosessle- dere og ansvarlig lege i spissen Arbeidet med å utvikle behandlingslinjer skjer på følgende måte: Aktuell behandlingslinje defineres, og teamene henter fram bakgrunnsinformasjon om pasi- entgruppen og beskriver inklusjons- og eksklusjonskriteriene for behandlingslinjen. Deretter identifiseres dagens flaskehalser før nye hovedprosesser defineres³¹. Det finnes dataprogram som veileder teamet i å etablere en behandlingslinje. Det er også mulig å koble pasientadministrative systemer (PAS) og elektroniske journaler (EPJ) på behandlingslinjen, men dette potensialet er p.t. lite utprøvd³².

Legeforeningen vil understreke at utøvere i helsetjenesten gjennom mange år har arbeidet med å utvikle retningslinjer og prosedyrer som sikrer kvalitet og kontinuitet i utredning og behandling av ulike sykdoms- og skadetilstander (boks 9 og boks 10).

Utvikling og drift av behandlingskjeder og behandlingslinjer kan derfor betraktes som gode verktøy som ytterligere systema- tiserer denne type arbeid. Legeforeningen legger til grunn at behandlingskjedene og behandlingslinjene må forankres lokalt og være bygget på faglig entusiasme «nedenfra». Arbeidet må skje i samarbeid med kommunehelsetjenesten og være bygget på gjensidig anerkjennelse av hverandres kompetanse og ansvar. Det må være et bevisst forhold til at ikke alle pasienter har like behov og at mange fortsatt vil ha behov for individuelt tilpasset utredning og behandling. Legene må derfor utøve medisinsk faglig skjønn kontinuerlig, og vite når det er riktig å fravike standardisert til- nærming.

Utvikling og drift av behandlingskjeder og behandlingslinjer

•

er gode verktøy for å sikre kvalitet, kontinuitet og kostnadseffektivitet for utvalgte diagnosegrupper gitt følgende premisser:

Lokal forankring og faglig entusiasme «nedenfra»

•

Etablering og drift i samarbeid med

•

kommunehelsetjenesten

Kontinuerlig utøvelse av medisinskfaglig skjønn

•

(18)

3.1.4 Praksiskonsulentordningen (PKO) må utvides Med inspirasjon fra Danmark har Legeforeningen gjennom flere år arbeidet for å etablere og utvide Praksiskonsulentordningen (PKO) i Norge. PKO er et nettverk av allmennpraktiserende leger som skal medvirke til å styrke samarbeidet mellom sykehusenes avdelinger, deres leger, andre ansatte, fastleger og den kommunale pleie- og omsorgstjenesten, til gagn for den enkelte pasient. I sin funksjon skal PKO medvirke til å sikre helheten og kvaliteten i pasientforløpet³⁵.

Praksiskonsulentene er ansatt i deltidsstilling ved en sykehusav- deling. I samarbeid med sykehuset bidrar de til å iverksette tiltak for å bedre kontakten mellom primærhelsetjenesten og sykehuset. Utvikling av retningslinjer for god henvisnings- og utskri- vingspraksis, og gode epikriser er en viktig del av arbeidet.

Legeforeningen betrakter PKO som et viktig tiltak for å skape god dialog mellom allmennleger og sykehusleger, samt annet helsepersonell. Legeforeningen inngikk derfor i mars 2005 en rammeavtale med de regionale helseforetakene om en nasjonal ordning for praksiskonsulenter³⁶. Det er i dag etablert PKO ved mange sykehus. Legeforeningen mener at neste mål må være at ordningen innføres ved alle aktuelle kliniske sykehusavdelinger.

PKO bør innføres ved alle egnede kliniske

•

sykehusavdelinger

3.2 Relasjonsbasert kontinuitet

I en døgnåpen og spesialisert organisasjon som et sykehus, er det ikke til å unngå at pasienten må forholde seg til flere individer og yrkesgrupper – og ofte også ulike avdelinger og team. Mange pasienter opplever derfor at ansvarsforholdene i sykehuset er frag- mentert, og dette kan skape utrygghet og avmaktsfølelse. Økt relasjonsbasert kontinuitet i sykehusene vil derfor være en fordel for pasienten, men også for legen og sykehuset. Pasienten føler seg trygg fordi han/hun kjenner legen, legen kjenner de medisinske problemstillingene og trenger mindre tid til å orientere seg, og virksomheten ved sykehuset blir mer effektiv.

3.2.1 Videreutvikling av ordningen med pasientan- svarlig lege

Med utgangspunkt i en tragisk hendelse i 1997 der en gutt på tre år døde som følge av mangelfull informasjonsflyt mellom to sykehusavdelinger (boks 11) begynte Helse- og omsorgsdepartementet å utrede tydeligere ansvarsforhold i informasjons- flyten rundt pasienten. Ordningen med pasientansvarlig lege ble innført etter forslag i NOU 1997:2 Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus. Formålet med ordningen er å sikre et klart definert kontaktpunkt mellom pasient (og pårørende) og sykehuset, samt for fastlegen og andre hjelpeinstanser som da vil kunne få en person å forholde seg til i forbindelse med innskri- ving og utskriving (boks12). Ordningen med pasientansvarlig lege er imidlertid i liten grad implementert. Dette skyldes først og fremst manglende rammevilkår for praktisk gjennomføring.

Boks 9

Strømlinjeformet traumebehandling (BEST)

Akutte situasjoner er svært krevende og det er også i den første fasen at risikoen for feil er størst. Nesten alle akutte situasjoner krever teamarbeid. Likevel øves det sjeldent i team og særlig på tvers av fag. Dermed blir godt øvede team nøkkelfaktoren til suksess. BEST er en metodikk for strømlinjeformet traumebehandling. Metodikken inne- bærer standardisert tverrfaglig opplæring med videofilme- de praktiske øvelser på anesteserte dyr i vante omgivelser, med kjente medarbeidere, utstyr og prosedyrer. En strukturert gjennomgang av pedagogiske prinsipper basert på betydningen av samarbeid, ledelse og kommunikasjon står sentralt i den såkalte Crew Resource Management (CRM) strategien som går ut på å:

Prioritere oppgavene planmessig –

Fordele oppgavene –

Ledelse og team-koordinering –

God og sikker kommunikasjon –

Mobilisering av tilgjengelige ressurser –

Overvåkning og kryssjekking med bruk av tilgjenge- –

lige data.

Kilde: Stiftelsen BEST³⁴

Boks 10

Blålyskjeden for hjerteinfarktpasienter ved Ullevål For hjerteinfarktpasienter er tiden det tar før behandling settes i gang en kritisk faktor. Ved Ullevål universitetssykehus har god organisering og kommunikasjon, samt klare rutiner og ansvarsfordeling rundt pasientbehandlingen, redusert denne tiden betraktelig. Ambulanser i Oslo og nær- liggende kommuner som har EKG-utstyr i bilen sender en vurdering til Ullevål. Ved sykehuset tolker vakthavende overlege/hjertemedisinsk primærvakt EKG og vurderer behovet for PCI-behandling (ballongutvidelse i en av hjer- tets kransarterier) på bakgrunn av pasientens sykdomshis- torie og i samråd med ambulansepersonell. Legen avgjør så om pasienten skal sendes Ullevål umiddelbart eller til lokalsykehuset. Dersom pasienten skal til Ullevål begynner personalet umiddelbart forberedelsene til å ta imot pasienten. Ambulansen angir estimert ankomsttid til Ullevål og konfirmerer sykehuset før ankomst. Dermed blir tiden det tar før den tilstoppede blodåren er åpnet sterkt forkortet.

Kilde: Seksjonsoverlege dr. med. Arild Mangschau ved hjerteovervåkningen ved Ullevål universitetssykehus, 2009

(19)

Legeforeningen mener at intensjonen bak ordningen med pasientansvarlig lege er god og nødvendig for å sikre bedre kontinuitet mellom pasientmøtene i spesialisthelsetjenesten. Pasien- tansvarlig lege er også viktig som kontaktperson for fastlegen.

Ordningen må imidlertid videreutvikles og forskriften revideres for å tilpasses bedre til de praktiske forhold i spesialisthelsetjenesten. For pasienter som har kortvarig kontakt med spesialisthelsetjenesten (dagbehandling, dagkirurgi, poliklinikk, enklere akuttinnleggelser) er det naturlig at pasientansvarlig lege er den samme som behandlingsansvarlig lege. For disse pasientene er behovet for koordinering i forhold til andre sykehusavdelinger/

fastlege/ kommunehelsetjenesten oftest av begrenset karakter utover epikrisen. For pasienter med mer kompliserte og langvarige behov er koordineringsutfordringene større. Det må derfor stilles klare krav til sykehusene om å tilrettelegge rundt pasientansvarlig lege med et behandlingsteam for oppfølging av pasienten, som ivaretar koordineringsfunksjonen. Det må også etableres oppfølgingssystemer i sykehuset for å støtte opp under ordningen.

Intensjonen bak ordningen med pasientansvarlig lege er

•

god, men ordningen må videreutvikles og forskriften revideres for å tilpasses bedre til de praktiske forhold i sykehusene

3.2.2 Økt bruk av individuell plan

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenes- terhar rett til å få utarbeidet en individuell plan³⁸. Formålet med individuell plan er å bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Det er den in- stitusjonen som først kommer i kontakt med pasienten som står ansvarlig for å initiere individuell plan, og pasienten har rett til å delta i dette arbeidet³⁹.

Dessverre får på langt nær alle pasienter som antas å ha nytte av en individuell plan denne tjenesten i praksis⁴⁰. Legeforeningen mener at dette i høy grad skyldes uklare ansvarsforhold for drift og koordinering av planen. For de fleste pasienter er det naturlig at driftsansvaret forankres i kommunene. Når det gjelder spesialisthelsetjenestens delansvar så må dette legges til pasientansvarlig lege. Dette utelukker ikke at legene kan benytte andre i behandlingsteamet i planarbeidet. Det må også tilrettelegges bedre for arbeidet med individuell plan, blant annet gjennom tilgang på nødvendige IKT-systemer.

Spesialisthelsetjenestens delansvar for å bidra til individuell

•

plan må legges til pasientansvarlig lege, mens selve driftsansvaret i de fleste tilfeller bør ligge hos kommunen

Det må tilrettelegges bedre for arbeidet med individuell

•

plan, blant annet gjennom tilgang på nødvendige IKT- systemer

Boks 11

Høyesterettssaken som foranlediget innføring av ordningen med pasientansvarlig lege

I 1997 behandlet Norges høyesterett en sak om profesjonsansvar for lege i forbindelse med at det ble begått feil overfor en pasient (gutt, tre år) som ble overført mellom to sykehusavdelinger. Gutten ble først hjerteoperert ved en avdeling, og det ble dokumentert i journalen at han ikke skulle gis en bestemt type anestesi. Denne informasjonen ble imidlertid ikke overført til anestesilegen og kirurgen i den andre avdelingen. Gutten fikk anestesi og døde. Legen nektet å godta ilagt forelegg, og saken foranlediget vurde- ringer av systemansvar og profesjonsansvar til de berørte.

Høyesterett kom til at det ikke var grunnlag for å ilegge straff og pekte på at sykehuset burde hatt en funksjon med oppfølgingsansvar på tvers av avdelinger.

Kilde: Rettstidende 1997; 1800

Boks 12

Forskrift om pasientansvarlig lege

Formålet med forskriften er å skape kontinuitet i møtet mellom pasienten og helsetjenesten ved å styrke samordnet behandling og kommunikasjon mellom lege og pasient.

Forskriften gjelder ved innleggelse i somatiske institusjoner og institusjoner i det psykiske helsevernet, ved polikli- niske tjenester før og etter innlegging, og ved gjentakende poliklinisk undersøking og behandling. Dersom det ikke er klart unødvendig skal ansvarlig leder peke ut en pasientansvarlig lege så snart som mulig etter innlegging eller poliklinisk forundersøking, og pasienten skal orienteres om hvem den pasientansvarlige legen er og hvilke oppgaver han/hun har. For tjenester i det psykiske helsevernet kan en psykolog inneha denne funksjonen. Den pasientansvarlige legen (psykologen) skal ha en samordningsfunksjon for behandling av pasienten, og være det faste medisinskfag- lige kontaktpunktet for pasienten under oppholdet. Den pasientansvarlige legen bør også være et kontaktpunkt og en samarbeidspartner for pasientens allmennlege i kommunen. I de fleste tilfeller vil det være naturlig at legen som behandler pasienten pekes ut som pasientansvarlig lege, men dette er ikke noe krav.

Kilde: Forskrift om pasientansvarlig lege m.m.³⁷

(20)

3.3 Kontinuitet i informasjonsutvekslingen Infrastrukturen for rask elektronisk informasjonsutveksling i helsetjenesten er mangelfull. Dette påfører ikke sjeldent pasientene ekstra belastning i form av unødvendige undersøkelser og forlenget opphold i sykehus. Mange pasienter klager også over unødvendigheten av å måtte gjenta samme informasjon flere ganger i møtet med ulikt helsepersonell, både innad i virksomheten og i overgangen mellom virksomheter.

3.3.1 Lege-til-lege-kontakt

Mange sykehus har utfordringer med å sende ut epikriser, poli- kliniske notater og prøvesvar innen rimelig tid. Dette medfører en del unødvendige rekvisisjoner, henvisninger og innleggelser i spesialisthelsetjenesten (boks 13). Det er - særlig når det haster - behov for økt informasjonsutveksling og kommunikasjon mellom leger som er involvert i behandlingen av samme pasient (også avtalespesialister). Det forutsetter at legene på en enkel måte kan konsultere hverandre muntlig så vel som elektronisk.

Muligheten for direkte telefonkontakt må være til stede, og i tillegg må elektronisk meldingssystem tas i bruk. Oppdaterte og tilgjengelige telefon- og adresselister er en forutsetning for god lege-til-lege-kontakt.

innebærer samtidig utfordringer når det gjelder ivaretakelse av pasientenes personvern og helsepersonellet taushetsplikt. For eksempel uthules taushetsplikten stadig gjennom nye unntaks- bestemmelser. Den senere tid har tendensen også gått i retning av større grad av registrering av personidentifiserbare helseopplysninger i helseregistre. Denne utviklingen opptar Legeforenin- gen. Hensynet til taushetsplikt/personvern må stå sentralt ved utvikling av nye elektroniske systemer og må ha større plass i konsekvensutredningene av nye løsninger og nytt regelverk.

Helse- og omsorgsdepartementet arbeider for tiden med regel- verksendringer vedrørende tilgang til behandlingsrettede helseregistre på tvers av virksomhetsgrenser og etablering av virksomhetsovergripende behandlingsrettede registre⁴¹. Det legges blant annet opp til et system der helsepersonell skal få direkte elektronisk tilgang til helseopplysninger, enten det er innenfor virksomheten eller på tvers av virksomheter. I tillegg foreslås det en hjemmel for etablering av virksomhetsovergripende behandlingsrettede helseregistre.

Legeforeningen imøteser en gjennomgang av dagens regelverk om tilgang til pasientopplysninger. Vi vil imidlertid bemerke at utfordringene knyttet til informasjonsflyt og pasientopplysninger først og fremst kan relateres til systemmessige eller teknolo-

giske hindre, og i mindre grad til regulatoriske forhold. Legefo- reningen mener det må være en forutsetning at det ikke åpnes for informasjonsutveksling utover de tilfeller der informasjonen er en nødvendig forutsetning for behandling og oppfølging av pasienten.

Hensynet til personvern og taushetsplikt må ivaretas innen-

•

for de elektroniske løsningene Legeforeningen mener

Leger som er involvert i behandlingen av samme pasient må

•

enkelt kunne konsultere hverandre gjennom direkte telefonkontakt og elektronisk meldingssystem.

Oppdaterte og tilgjengelige telefon- og adresselister er en

•

forutsetning for god lege-til- lege-kontakt.

3.3.2 Tilgang til pasientopplysninger versus taus- hetsplikt og personvern

Ny informasjonsteknologi innebærer en rekke muligheter for mer effektiv utveksling av pasientopplysninger. Teknologien

Boks 13

Mangelfull kommunikasjon mellom leger kan føre til gjentatte sykehusinnleggelser

Karl (64) har hatt lungesykdommen KOLS i 15 år. De seneste to måneder har pusten vært mer ustabil og han har derfor vært innlagt tre ganger ved lokalsykehuset. En uke etter siste utskriving møter Karl igjen opp hos fastlegen fordi han på ny plages med pusten, spesielt nattetid. Han er engstelig og urolig og føler ikke at han har fått den hjelpen han trenger på sykehuset. Han møtte nye leger hele tiden, og ved to av oppholdene traff han ikke noen av overlegene. Fastlegen ser igjennom epikrisene som alle er skrevet av ulike turnusleger. Det er ikke oppgitt pasientansvarlig lege. Han ringer medisinsk avdeling for å få råd, men ingen av de aktuelle legene er å treffe. En har fri etter vakt, en har friuke og den tredje går visitt. En telefon til medisinsk poliklinikk avdekker ventetid på minst tre uker. Fastlegen har allerede brukt mye tid nå, og presses av pasientens sønn som forlanger at «noe må gjøres». Etter en kort telefonsamtale med sykepleier i akuttmottak legges Karl på ny inn på sykehuset under diagnosen KOLS-exacerbasjon.

I akuttmottaket gjøres ingen spesielle funn utover pipelyder over lungene og Karl overføres til vanlig sengeavdeling. Dagen etter er tilstanden fredelig og legen som går visitt bestemmer seg for å observere ham videre. Påfølgende natt får Karl et anfall med tung pust og kvelningsfornemmelse som går over av seg selv. Neste dag tilsees han for første gang av en overlege. Overlegen mistenker hyperventilasjonsanfall og rekvirerer blodgassundersøkelse ved neste anfall. Når neste anfall inntreffer påfølgende natt bekreftes diagnosen. Ved formiddagsvisitten dagen etter framkommer at det ved to av de tidligere innleggelsene er registrert blodgassfunn forenlig med hyperventilasjon uten at det framgår av epikrisene. Karl utskrives på dag tre.