Osteoporose
1300-1440: OSTEOPOROSE
Kort beskrivelse/mål: Retningslinjer om behandling. Når skal man avslutte
behandling hos eldre. Kort om parathyroid hormon og kalsiumbalansen.
Foredragsholder: Trine Finnes, Indremedisin Hamar
Trine E.Finnes, 2018
Disposisjon
• Definisjoner
• Epidemiologi
• Konsekvenser av brudd
• Diagnose
• Innledende om behandling
• Overbehandling?
PAUSE
• Behandling i hht den nasjonale veilederen
• Primær hyperparathyroidisme
References, were not otherwise indicated: European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis, OI, Kanis et al, or Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU, Arch Ost, Strom et al,
Hjemmesider fhi, Reseptregisteret, Nasjonal veileder (endokrinologi.no)
Definisjoner
Benvevet
Celler:
– Osteoklaster, osteoblaster, osteocyter
Ekstracellulærmatrix
– Vann 5-10%
– Mineraler 60-70%
• Calcium
• Fosfat
– Organisk materiale 20-35%
• Kollagen type1 (makroprotein) (90%)
Definisjoner
Benmarkører
TRACP-5b
NTX, CTX*, PYD, DPD, P1NP*, P1CP B-ALP*
Osteocalcin*
Definisjon
Osteoporose
Systemisk skjelettsykdom med redusert beinmasse og endringer av beinvevets mikroarkitektur
-Økt bruddrisiko
Lavenergibrudd og/eller T-score < -2,5 i rygg eller total hofte ved DXA (dual x-ray absorptiometri) er diagnostisk for osteoporose
Analogier til andre aldersreslaterte multifaktorielle sykdommer. Fx Hyperlipidemi: diagnostisert på grunnlag av serum kolesterol. Det kliniske endepunktet er
hjerteinfarkt.
Definisjon
Vanligste osteoporotiske brudd
Hip
– Hofte (lårhals)
Distal forearm
– Underarm (håndledd)
Vertebral
– Rygg, kompresjonsbrudd
Humerus
– Overarm
Definisjon
Fragility fractures, Lav-energi-brudd
• Et hvert brudd fra stående eller lavere
Epidemiologi
Osteoporose i Norge
Basert på beinmassemålinger har anslagsvis 240 000 - 300 000 nordmenn osteoporose Livstidsrisiko for lavenergibrudd er ca. 40 % hos kvinner og 20 % hos menn
Mer osteoporose og brudd i byer og tettbygde strøk enn på landsbygda
Epidemiology
Aldersfordeling, hoftebrudd
0 10 20 30 40 50 60 70 80
78/79 88/89 96/97
cohort
% within cohort
50-64 years 65-84 years
≥ 85 years
Finnes, 2013
Konsekvenser
Konsekvenser av hoftebrudd
• Innlagt i sykehus for operasjon.
– Gjennomsnittlig liggetid er ni døgn (SSB, 2008).
• Studie fra Oslo i 1996-97:
– 6 prosent av hoftebruddpasientene under 75 år og 33 prosent av pasientene over 85 år måtte flytte på sykehjem
– Halvparten av dem som kunne gå ved egen hjelp, mistet denne ferdigheten etter bruddet
Konsekvenser
Høy dødelighet
Kaplan-Meier-kurver for tre kohorter med hoftebruddspasienter over 50 år i Oslo (heltrukne linjer) sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen (stiplede linjer)
Actual and expected survival by cohort. All
0 5 10 15 20 25 30
0 20 40 60 80 100
Cohort 7879 Cohort 8889 Cohort 9697
Follow up time(years)
Survival (%)
Konsekvenser
Kostnader, hoftebrudd
Første året utgjør gjennomsnittskostnadene vel kr 500 000
For dem som overlever de 2 første årene øker totalkostnaden som følge av hoftebrudd til kr 800 000 – 1 000 000
Totalt i Norge 7-9 milliarder kroner pr år
– pasienter på sykehjem er ikke med i medregnet (25% av alle hoftebrudd)
(Hektoen LF 2014)
Diagnose
Måling av beintetthet
• Hensikten med beintetthetsmålinger er å finne fram til personer som kan ha nytte av bruddforebyggende tiltak.
• Hos følgende tre risikogrupper anbefales måling av beinmassen (Sosial- og helsedirektoratet, 2006!!!):
– glukokortikosteroider over tid
– brudd som kan skyldes osteoporose (lavenergibrudd) – to eller flere av følgende risikofaktorer:
• Tidlig menopause (<45 år)
• Lav vekt (BMI<22)
• Røyking
• Falltendens
• Brudd hos foreldre (lavenergi/hofte)
Diagnosis
BMD, T-score
T-score
– Antall standard-deviasjoner som BMD avviker fra gjennomsnittsverdien for unge voksne.
T-score kan ikke tolkes på tvers av målemetoder eller anatomi
Diagnose
Hva sier T-score om bruddrisiko?
Diagnose
Beslutningsstøtte
Behandling
? Behandlingsindikasjon, Norge
• T-score < -2,5
• (T-score < -2) og tidligere osteoporotisk brudd
(alle brudd unntatt hender, føtter, skalle)
• Planlagt steroidbehandling over 3 mnd og T- score <-1
• Hos eldre kvinner kan man starte behandling på bakgrunn av multiple kompresjonsfrakturer uten DXA-måling
Behandling
Generelle tiltak
• Fysisk aktivitet
• Fallreduserende tiltak
• Hoftebeskyttere (Bentsen 2008)
• Tilstrekkelig inntak av proteiner
• Vitamin D 800 U og Ca 1000 mg
• Smertebehandling
• Fysioterapi
Behandling
Medikamentell behandling, anti- resorptiv og anabol
Monocyte
Pre-osteoclast
Osteocyte
Osteoclast
Macrophage
Pre-osteoblast
Osteoblast Bone-lining cell
Osteoid New bone
Old bone
Bisphosphonates
Estrogenes Denosumab
Teriparatide /PTH
Overbehandling?
• …..aging Baby Boomers, ….
• ….large group of people getting older, possibly fracturing, and taking up hospital beds will
represent a burden to society.
• This is partially why drug companies want to find a solution, but the other part — as I’m sure you can imagine — has to do with profits. In 2006, at least $2 billion was spent on Fosamax alone.
• Drug companies are pushing hard for direct
consumer advertising to encourage women to get bone density tests, in the hopes they’ll then be
treated for low bone density.
Overbehandling?
Virker bisfosfonater
forebyggende i en lavrisiko-populasjon?
Overbehandling?
Virker bisfosfonater ved lav
BMD og/eller tidligere brudd?
Treatment
Zoledronic Acid 5 mg Reduced Risk of All-Cause Mortality by 28% Over Time
Month
28%
ZOL 5 mg (n = 1065) Placebo (n = 1062) Hazard ratio, 0.72 (95% CI, 0.56–0.93)
P = .0117
Cumulative Incidence (%)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Bisphosphonates
Lyles, NEJM, 2007
Behandling
Bivirkninger av bifosfonater
Gastrointestinale
ONJ -Osteonecrosis of the jaw.
• Hovedsakelig kreftpasienter som får iv behandling.
• Assosiert med inngrep i kjevebenet
Atypiske femur frakturer
• Svensk studie, registerbasert:
– Hos 1,5 million kvinner > 50 år hvorav 83.311 var på bisfosfonater fant man en relativ risiko for atypiske femur frakturer på 33
– Absolutt risiko for kvinner på bisfosfonater: 5/10.000
Overbehandling?
Hvor mange skal behandles?
• 15000 underarmsbrudd hos voksne
– Behandlingsindikasjon hos 1/3
• 9000 hoftebrudd
– Behandlingsindikasjon hos ½
• Gjennomsnittlig behandlingstid 5 år
• Ser bort fra død
• 65 000 ville da akkumuleres i løpet av år 5
– 63 895 er under behandling
Overbehandling?
Behandles riktig populasjon?
I Norge rammes cirka 9000 voksne personer av hoftebrudd hvert år.
Studie fra reseptregisteret som har koblet data mot bruddregister tidlig 2000-tall viser at kun 14
% blir behandlet med bisfosfonat etter hoftebrudd (Devold)
Overbehandling?
Reseptregisteret
Alder Antall brukere
Brukere per 1000 innbyggere
45 - 49 475 3
65 - 69 7 768 57
85 - 89 4 922 104
Kjønn Antall brukere
Brukere per 1000 innbyggere
Kvinne 49 625 19
Mann 7 860 3
Overbehandling?
Få livslange muligheter for behandling av osteoporose.
Viktig å starte på riktig tidspunkt
.
Overbehandling?
Fracture Liaison Service (FLS)
Systematisk vurdering av sykepleier av alle bruddpasienter (hofte, radius (rygg))
Norsk studie: NoFract
– For tidlig å si noen om langtidsresultater
Teoretisk vil man treffe populasjonen som har mest nytte av medikamentell bruddforebygging
5 min benstrekk!
Veilderen
Utredning med DXA
T-score < -2,5 i lumbalcolumna, lårhalsen eller total hofte er diagnostisk for osteoporose.
T-score < -3,5 kan indikere alvorlig osteoporose.
Feilkilder ved DXA: kompresjonsfrakturer og annet som øker røntgentetthet.Ved avvik > 1 SD mellom to
sideliggende virvler må feilkilder vurderes.
«Vertebral fracture assessment» Sidebilde av lumbalcolumna gjort ved DXA er god screening for kompresjonsfrakturer i columna.
Veilederen
Blodprøver
Hos alle: fritt kalsium, fosfat, ALP, ALAT, kreatinin, TSH, CRP, SR, hematologisk status, 25-OH vitamin D.
Før behandling: CTX (benabsorbsjonsmarkør) og PINP (benformasjonsmarkør). (Benspesifikk ALP anbefales ved nyresvikt og osteomalasi).
Ved mistanke om sekundær osteoporose: kortisol, PTH, FSH, LH, SHBG, prolaktin, østradiol
(premenopausale kvinner) testosteron (menn).
Veilederen Postmenopausale kvinner i alder > 60 år
Alendronat 70 mg x 1 peroralt hver uke
Zoledronat 5 mg, i.v. årlig (i minst 3 år) ved manglende effekt av eller bivirkninger av peroralt bisfosfonat
Denosumab (Prolia) 60 mg subkutant hver 6.
måned ved manglende effekt eller bivirkninger av peroralt bifosfonat eller nyresvikt (eGFR < 30 ml/min)
Teriparatide(Forsteo)20 µg sc x 1 daglig i 2 år ved mange brudd, t-score < 3,5 eller ved nytt brudd under bisfosfonatbehandling
Veilederen Postmenopausale kvinner i alder 45-60 år
Hormonbehandling:
– Hvis pasienten er hysterektomert: østrogen terapi (HT). Transdermal østrogen er første valg.
– Hvis bevart uterus: Østrogen + gestagenspiral
(HT). Alternativt til gestagenspiral kan gestagen gis peroralt 10 dager hver måned, i så fall anbefales kontroller med mammografi og gyn. us.
Selektive estrogen resptor modulator (SERM), Raloxifen 60 mg x 1 peroralt daglig
Ellers som for kvinne r>60 år
Som for kvinner >60 år
Hvis sikker hypogonadisme: Testosteron-
tilskudd i form av enten Nebido 1000 mg i.m.
injeksjon hver 3. måned eller testosteron gel percutant daglig. (se veileder for oppfølging av behandlingen)
Veilederen Menn
Pasienter < 45 år: Individualisert behandling, krever spesiell kompetanse.
Steroid-behandling
• ≥ 5 mg prednisolon i > 3 måneder og tidligere lavenergi-brudd eller T-score < -1,0:
alendronat
• Ved T-score < -3,5 eller hvis brudd under annen behandling, kan man vurdere
Teriparpatide.
Veilederen Andre grupper
Veilederen
Blåresept
Stadig endring, og det henvises også til oppdaterte oppslagsverk
Alendronat - økt risiko for osteoporotisk brudd
Iv bisfosfonater - T-score < -2,5 og minst 1 lavenergi brudd, eller intoleranse for peroral
Denosumab - etablert osteoporose kvinner > 75 år.
Teriparatide - individuell refusjon etter søknad i alvorlige tilfeller med mange brudd, T-score < 3,5 eller ved nytt brudd under bisfosfonatbehandling.
Veilederen
Kontroll av behandling
Bisfosfonat, denosumab, HT, SERM
24 mnd: DXA etter 2 år: Det forventes stigning i BMD på 5- 10 % i columna, 2-6 % i hoften etter tre års behandling.
Benmarkør CTX-1 og P1NP bør ligge i nederste halvdel av referanse intervallet.
Teriparatide: Alltid overgang til annen behandling 6 måneder – Benmarkører (50%økning)
12 og 24 mnd –(DXA), benmarkører
Bivirkninger, smerteproblematikk, høydetap, Kalsium, vitamin D status og kontroll av behandlingseffekter.
Veilederen
Behandlingsvarighet
Bisfosfonater: Behandlingspause overveies etter 5 år med alendronat eller 3 års med zoledronate,
hvis T-score > -2,5, og ikke nye frakturer, ellers anbefales behandling opptil 10 år.
Teriparatide: 2 år, etterfølges av annen behandling Denosumab:kan sannsynligvis brukes opp til 14 år.
Hormonbehandling: overgang til annen behandling bør overveies ved 60 år, eller etter 10 år.
Veilederen Oppfølging etter seponering eller ved behandlingspauser
Årlig kontroll av benmarkører, og DXA hvert 2.-3.
år etter seponering kan være aktuell.
Revurdering av behandling er indisert ved
stigning av benmarkører på 30 % eller klinisk relevant fall i BMD (3-5%, selve BMD-
talletg/cm’2).
Ved forventet levetid < 5 år og adekvat
gjennomført bisfosfonat-behandling i 3-5 år, kan oppfølgingen avsluttes.
Spørsmål?
Primær hyperparatyreodisme (PHPT)
• 2-5 % av peri- og postmenopausale kvinner
• Hos menn og yngre er det en sjelden tilstand
– vurder arvelige tilstander (MEN1, MEN2 og FHH) og parathyreoida cancer.
• Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH) er sjelden (1:78000).
– Men flere familier i distriktet – Skal ikke opereres
Årsaker
• Paratyreoideaadenom er årsak hos de fleste (85 %), 15 % har hyperplasi og mindre enn 1 % har paratyreoidea cancer.
Klinikk
• De fleste er uten symptomer og oppdages ved rutinetesting / ved utredning av diffuse
symptomer.
• Osteoporose
• Nyrestein
• GI-plager (reflux)
• (Hypertensjon)
Diagnostikk
• S-Ca (albumin korrigert/fritt kalsium) over øvre referansegrense
• S-PTH ved øvre referansegrense eller høyere.
• I tvilstilfeller måles s-Ca og s-PTH x 3.
Tolkning av lab:
• Ved moderat forhøyet calcium: Kontroller prøver. Vanlig årsak er ekstravasal hemolyse
• Ved bekreftet hypercalcemi, mål PTH.
• Lav PTH: tenk onkologi, Høy PTH: tenkt enokrinologi
• S-25-OH vitamin D bør korrigeres ved PHPT
• S-magnesium: Alvorlig PHPT kan gi magnesiummangel
• Tiazider kan gi lab-funn som ved FHH, bør seponeres minst 4 uker før endelig diagnostikk
Utelukke FHH
CaE < 14 μmol/l gir en spesifisitet på 95% og sensitivitet på 62% for FHH
CCCR < 0,01 taler for FHH. 0,01 – 0,02
representerer en gråsone
Billed us:
• DXA-måling med tanke på osteoporose
– Evt også distal radius og sidebilde av columna mtp kompresjonsfrakturer
• Ultralyd/CT nyrer med tanke på konkrementer
• Scintigrafi av paratyreoidea og ultralyd-hals for å lokalisere adenom/hyperplasi er kun relevante som preoperative undersøkelser.
Indikasjoner for kirurgi
• S-Ca (albuminkorrigert) > 0,25 mmol/L over øvre normalgrense.
• Påvist nyrestein eller nefrokalsinose
• Osteoporose
• Alder < 50 år uansett s-Ca
• Redusert nyrefunksjon med eGFR < 60 ml/min.
Oppfølging ved observasjon
• Asymptomatiske pasienter (> 50 år) med lett forhøyet s-calsium kan observeres med årlige kontroller av s-Ca, s-PTH og s-kreatinin.
• Evt. osteoporose kan behandles, tilstreb s-25- OH vitamin D > 75 nmol/L.
• s-Ca over 0,25 mmol/L over referanseområde, og kontraindikasjon mot operasjon kan
behandles med Calcimimetika (Mimpara)
Spesielle grupper
• Graviditet: Følges av spesialist. Ved
operasjonsindikasjon bør kvinnen opereres i 2.
trimester.
• Normokalsemisk hyperparatyreoidisme: kan gå over i manifest primær hyperparatyreoidisme.
• S-Ca, total>3 mmol/L: Innleggelse må vurderes.
Legges inn uansett ved symptomer
Takk for oppmerksomheten!
Trine E.Finnes, 2018