Hvordan og hvorfor øke bruk av tolk på skadelegevakten i Oslo?

Hvordan og hvorfor øke bruk av tolk på skadelegevakten i Oslo?

Prosjektoppgave i KLoK Universitetet i Oslo

Høst 2021

Forfattere:

Innholdsfortegnelse

1. Sammendrag

2. Tema og problemstilling 2.1 Bakgrunn for oppgavevalg 2.2 Valg av mikrosystem

2.3 Gjeldende praksis opp mot nasjonale retningslinjer og lovverk 2.4 Målsetting med oppgaven

3. Kunnskapsgrunnlag 3.1 PICO spørsmål

3.2 Søkestrategier og inklusjonskriterer

3.3 PubMed: Hvorfor innføring av profesjonell tolk fører til bedre kommunikasjon i helsetjenesten

3.4 Vurdering av veileder

4. Dagens praksis, tiltak og indikatorer 4.1 Mikrosystemet

4.2 Dagens praksis

4.3 Praktiske tiltak og endringer 4.4 Kvalitetsindikatorer

4.5 Mål for prosjektet

5. Prosess, ledelse og organisering 5.1 Ledelse

5.2 Organisering

5.3 Foreslåtte fordeler ved å implementere økt bruk av tolk 6. Diskusjon og konklusjon

7. Litteraturliste

Sammendrag

Tema/problemstilling: Oslo er en multikulturell by der mer enn en tredjedel av befolkningen har en annen bakgrunn enn norsk. Riktig bruk av tolk er essensielt for å sikre likeverdig og forsvarlig helsehjelp til alle innbyggerne i Oslo. Oslo skadelegevakt har pasienter med akutte behov og det kan være utfordrende å skaffe adekvat tolketjeneste innen rimelig tid.

Mål: Vårt mål med prosjektet er å implementere systematisk avdekking av behov for tolk på skadelegevakten i Oslo, slik at bruken av tolk øker og bedre kommunikasjon oppnås. Vi ønsker å innføre en sjekkliste som sykepleier i triage skal bruke for å sikre at pasienter som har behov for tolk systematisk fanges opp og dermed får tolk under sin konsultasjon.

Kunnskapsgrunnlag: Oppgaven vår bygger på et systematisk søk, der særlig to systematiske oversiktsartikler danner et godt kunnskapsgrunnlag. I tillegg har vi brukt norske retningslinjer utarbeidet av Helsedirektoratet. Vi fant at bruk av profesjonell tolk fører til bedre

kommunikasjon mellom pasient og lege. Dette fører til færre misforståelser og

oppfølgingstimer, bedre medikamentbruk, bedre pasienttilfredshet, og at viktig informasjon ikke blir utelatt.

Tiltak og kvalitetsindikator: Tiltaket er innføring av sjekkliste for kartlegging av tolkebehov hos samtlige pasienter. Prosessindikator er hvorvidt det tas stilling til tolkebehov ved

sjekkliste og resultatindikator hvor mange tolkekonsultasjoner som gjøres per måned.

Ledelse og organisering: Prosjektgruppen skal bestå av et utvalg av helsepersonell fra det kliniske mikrosystemet og en kontaktperson fra Tolkesentralen. Gruppen vil ha jevnlige møter slik at tilbakemeldinger og eventuelle avvik kan vurderes kontinuerlig ved bruk av PDSA- sirkelen. Etter seks måneder vil prosjektet oppsummeres og tiltaket vurderes.

Konklusjon: Kvalitetsforbedringsprosjektet bør gjennomføres da det med relativt enkle grep er mulig å øke bruk av tolk, noe som vil være fordelaktig for pasientene og potensielt for foretaket.

Tema og problemstilling

2.1 Bakgrunn for oppgavevalg:

I løpet av de siste tiårene har hele Norge, og spesielt Oslo, blitt mer og mer multikulturelt.

Ved inngangen av 2021 bodde det ifølge Oslo kommune sine nettsider 235 223 mennesker med en annen bakgrunn enn norsk i Oslo [1]. I praksis vil det si at mer enn hver tredje

innbygger i Oslo har en multikulturell bakgrunn og de siste årene har andelen økt betraktelig.

De som utgjør de fem største innvandrergruppene i Oslo (per 01.01.2019) [2] er personer med bakgrunn fra Pakistan, Polen, Somalia, Sverige og Irak. Det kan tenkes at en betydelig del av disse personene har utilstrekkelige norsk- og engelskkunnskaper for å kunne forstå og gjøre seg forstått under en legekonsultasjon. Behovet for tolk er allerede betydelig, og det er sannsynlig at det kommer til å øke i takt med økt innvandring til Oslo.

For at best mulig helsehjelp skal ytes er det essensielt med god kommunikasjon mellom pasient og behandler. En språkbarriere vil være et hinder for denne kommunikasjonen og gjøre det vanskeligere for helsepersonell å yte forsvarlig helsehjelp. I denne oppgaven skal vi blant annet undersøke kunnskapsgrunnlaget for bruk av tolk i helsevesenet, og om bruk av tolk fører til bedre kommunikasjon og dermed bedre helsehjelp.

En tolk er en person som oversetter en ytring fra et språk til et annet samtidig som ytringen pågår. Tolk er i utgangspunktet ikke en beskyttet tittel, men for å arbeide som tolk i

helsevesenet må man ta en autorisasjonsprøve. Dette er for å sikre at tolken har tilstrekkelig språkkunnskap i språkene vedkommende skal tolke [3].

En tolk som utfører tjeneste eller arbeid for spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten har taushetsplikt etter spesialisthelsetjenestelovens § 6-1 og

kommunehelsetjenesteloven § 6-6. Tolken har taushetsplikt rundt alle opplysninger knyttet til pasienten. Taushetsplikten gjelder også etter endt oppdrag og etter at tolken har sluttet å praktisere som tolk. Tolken er også pliktig til å gjengi absolutt alt innhold som kommer til uttrykk, uten å legge til eller fjerne noe, vedkommende skal opptre nøytralt og skal ikke delta i samtalen med egne meninger og råd. Tolken skal ikke utføre andre oppgaver enn å tolke, og tolken har også plikt til å si ifra dersom vedkommende mener at tolkingen ikke skjer på forsvarlig vis. I tillegg må tolken forholde seg til yrkesetiske regler for tolker [4, 5].

En profesjonell tolk har altså et lovverk og retningslinjer å forholde seg til, mens de pårørende og andre bekjente som tolker på vegne av pasienten ikke har det. Det kan tenkes at mange av de som tolker for eksempel ikke har tilstrekkelige språkkunnskaper som sikrer god

kommunikasjon, de kan endre eller holde tilbake informasjon, eller videreformidle informasjon på en partisk måte. Samtidig kan pasienten kvie seg for å dele nødvendige opplysninger med legen da vedkommende ikke ønsker at de pårørende skal få tilgang til denne informasjonen. Derfor er det essensielt at helsepersonell bestiller tolk til de pasientene som har utilstrekkelige språkkunnskaper for å kunne forstå og gjøre seg forstått under en legekonsultasjon.

2.2 Valg av mikrosystem:

Mikrosystemet vi har valgt er Oslo skadelegevakt, som ligger i hjertet av Oslo og er den eneste offentlige skadelegevakten i byen. Oslo skadelegevakt drives av Oslo

Universitetssykehus og deler lokaler med allmennlegevakten som drives av Oslo Kommune.

Legevakten er døgnåpen, og i praksis betyr det at de aller fleste små og store skader som skjer i Oslo havner der, spesielt på kveld- og nattestid når fastlegekontorene holder stengt.

Skadelegevakten har også ansvaret for lokale infeksjoner og blodproppmistanker. I tillegg til å dekke Oslos befolkning dekker legevakten også alle turister og tilreisende i byen.

Vi har valgt dette mikrosystemet fordi en av oss jobber der og har god kjennskap til rutinene deres, samt at dette er et mikrosystem som tidligere ikke har blitt undersøkt. Dette

mikrosystemet er unikt fordi det er flest akutte konsultasjoner på skadelegevakten, der bruk av tolk ikke kan planlegges frem i tid. Grunnet legevaktens åpningstider er det også behov for tolk døgnet rundt. Det er derfor essensielt at pasienter med behov for tolk avdekkes raskt og at de eksisterende rutinene for tolkebruk følges. I denne oppgaven skal vi sette søkelys på bruk av tolk under disse akutte konsultasjonene, og ikke de planlagte oppfølgingskontrollene der tolk kan bestilles i forkant.

Generelt er en nøyaktig beskrivelse av skademekanisme viktig for diagnostikk på

skadelegevakten, samt for videre behandling. Skadelegevakten tar blant annet imot skader som følge av vold i nære relasjoner, der den som utfører vold også er den som tar med pasienten til legevakten. Hvis pårørende fungerer som tolk er det problematisk. Det er ikke sikkert at informasjonen mellom lege og pasient blir riktig og man kan risikere at viktig

informasjon blir utelatt, samt at pasienten ikke får muligheten til å si ifra. I disse tilfellene er det essensielt at behovet for tolk blir avdekket så fort som mulig og at tolk blir bestilt, slik at legen kan kommunisere med pasienten på egenhånd og at nødvendig helsehjelp blir gitt.

2.3 Gjeldende praksis opp mot nasjonale retningslinjer og lovverk:

Pasienter som ankommer legevakten trekker kølapp, blir så triagert av sykepleier, deretter blir pasienten hentet av en annen sykepleier til en skadestue. Til slutt kommer legen og

gjennomfører konsultasjonen. Det finnes allerede gode rutiner for bruk av tolk på skadelegevakten når behovet for tolk er kartlagt. Når tolkebehovet er avdekket, kan

sykepleierne bestille tolk. Skadelegevakten benytter seg kun av telefontolk nettopp fordi det er en akutt setting, og det er denne formen for tolkebruk vi ønsker å øke. Telefonnumrene er lett tilgjengelige for personalet og to telefoner til disposisjon for tolking og konferering.

Personalet har tilstrekkelig opplæring i rutinene for bruk av tolk, men per dags dato er det ikke systematikk i avdekking av behov for tolk.

Alle helseinstitusjoner, inkludert skadelegevakten, er nødt til å forholde seg til norsk lovverk og retningslinjer for bruk av tolk i helsetjenesten. Helsepersonalet som yter helsehjelpen har plikt til å gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og

brukerrettighetloven, jf. Helsepersonelloven § 10 første ledd [6, 7]. Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Dette medfører at legevakten må benytte tolk, for eksempel til minoritetsspråkelige, døve, hørselshemmede og døvblinde [6].

En egen tolkelov er også utarbeidet i juni 2021 og skal tre i kraft i 2022. Lovforslaget inneholder blant annet en plikt for offentlige organer til å bruke tolk, samt krav om å bruke kvalifisert tolk når det er nødvendig for å ivareta hensynet til rettssikkerhet, eller for å yte forsvarlig helsehjelp og andre offentlige tjenester. Frem til 31. desember 2026 er det gitt dispensasjon fra kravet om å bruke kvalifisert tolk [8].

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene som er basert på etiske prinsipper og lovverk som er gjeldende i skrivende stund. Ifølge Helsedirektoratets retningslinjer har alle pasienter med behov for tolk rett til å få tolk. Det er helsepersonell som avgjør om pasienten trenger tolk og

pasienten har ansvar for å videreformidle hvilket språk/dialekt vedkommende snakker. Tolken skal være utdannet og kvalifisert, og pasientens barn skal ikke brukes som tolk. Det setter barn i en vanskelig rolle, og kan være skadelig for barnet. Å tolke er et stort ansvar, som krever modenhet, bred kunnskap og spesifikke ferdigheter. Situasjoner hvor det er behov for tolk kan også omhandle alvorlige forhold som barn ikke skal måtte ta stilling til – eller høre om. Å bruke barn som tolk kan være brudd på FNs barnekonvensjon artikkel 36, som sier at

«partene skal beskytte barnet mot alle andre former for utnytting som på noen måte kan være til skade for barnets ve og vel», der «partene» er stater som er part i FNs barnekonvensjon [9].

Det anbefales heller ikke å bruke pårørende og andre voksne som tolk. Det er helse- og omsorgspersonell sitt ansvar å påse at barn eller andre familiemedlemmer ikke brukes som tolk, også i situasjoner hvor den enkelte pasienten uttrykker et ønske om det. Dersom

pasienten uttrykker ønske om dette, kan det skyldes mangel på informasjon eller kunnskap om tjenestetilbudet, egne rettigheter og tolkens rolle. Samtidig kan det ha store konsekvenser for rettsikkerheten til pasientene å ikke bruke kvalifisert tolk. I verste fall kan det skje alvorlige feil, som for sen diagnose av livstruende sykdom, eller brudd på grunnleggende rettigheter.

Annet helsepersonell som snakker pasientens språk bør heller ikke tolke da det kan skape en uklar rolle, og at helsepersonellet får tilgang til opplysninger de egentlig ikke skulle hatt. De er ofte ikke upartiske, og mangler også nødvendige kvalifikasjoner som tolk selv om de behersker det aktuelle språket. Veilederen er en del av kunnskapsgrunnlaget vårt og vil bli nærmere omtalt i punkt 3.4-3.5 [5].

Den av oss som jobber på skadelegevakten har forhørt seg med noen av de andre kollegene sine om hvordan praksisen for bruk av tolk fungerer på skadelegevakten. Ut ifra egne observasjoner og det kollegene hennes har fortalt, er praksis at pårørende og annet

helsepersonell på jobb ofte blir bedt om å tolke. Man tenker at det er tidsbesparende å benytte seg av pårørende som tolk siden de uansett er til stede, og noen ganger er det ekstra lett å ty til det når helsepersonellet tenker at konsultasjonen ikke kommer til å bli langvarig. Av samme grunn hender det også at barn ender opp med å tolke for foreldrene. Noen pasienter som ikke har tilstrekkelige norskkunnskaper, kan også bli oversett der man regner med at

vedkommende har bedre språkforståelse enn det de egentlig har. Dette er de største

kvalitetsutfordringene skadelegevakten har knyttet til bruk av tolk. På en annen side har de utarbeidet gode rutiner når tolkebehovet først er avdekket, og personalet syns det er enkelt å

bestille og benytte seg av tolk. Rutinene vil bli beskrevet nærmere i punkt 4.2. På

skadelegevakten i Oslo er det altså et forbedringspotensial i å systematisk avdekke behov for tolk, i tillegg til faktisk gjennomførelse av flere tolkekonsultasjoner der det er indisert.

2.4 Målsetting med oppgaven:

Vårt mål med prosjektet er å implementere systematisk avdekking av behov for tolk på skadelegevakten i Oslo, slik at bruken av tolk øker og bedre kommunikasjon oppnås. Vi ønsker å innføre en sjekkliste som sykepleier i triage skal bruke for å sikre at pasienter som har behov for tolk systematisk fanges opp og dermed får tolk under sin konsultasjon.

Kunnskapsgrunnlag

3.1 PICO-spørsmål

Pasient/populasjon: Pasienter på skadelegevakt med begrensede norskkunnskaper og som trenger tilrettelagt kommunikasjon

Intervensjon: Bruk av profesjonell tolk

Sammenligning (comparison): Ikke bruk av profesjonell tolk Utfall (outcome): Bedre kommunikasjon

3.2 Søkestrategier og inklusjonskriterier

Vi begynte vårt litteratursøk med å bruke søkemotoren McMasterPlus med søkeordene

«interpreter» og «communication». Dette ga ingen relevante søkeresultater. Søket ble

gjennomført 07.10.2021. Vi valgte deretter å fortsette litteratursøket i PubMed (07.10.2021).

Vi gjennomførte et såkalt «avansert søk» med søkeordene «interpreter» AND «healthcare»

AND «professional» AND «quality». Vi valgte å begrense søket til humane, engelske og norskspråklige oversiktsartikler og systematiske oversikter. Vi har valgt å bruke

oversiktsartikler som vårt kunnskapsgrunnlag da oversiktsstudiene har brukt en systematisk fremgangsmåte for å identifisere studier, og har vurdert og beskrevet kvaliteten på de inkluderte enkeltstudiene. Av den grunn har vi valgt å bruke disse som vårt

kunnskapsgrunnlag.

Søket vårt resulterte i 293 artikler. Av de 293 artiklene som sammenfalt med våre søkekriterier, var det to artikler vi anså å være relevant for vår problemstilling fordi de inneholdt minst ett av ordene fra søkekriteriet vårt, og enten tittelen eller sammendraget gjorde at vi anså at artikkelen var relevant for vår problemstilling [10, 11]. Dette var fordi de primært studerte effekten av implementering av profesjonell tolk i helsevesenet. Artiklene heter «The Impact of Medical Interpreter Services on the Quality of Healtch Care: A

Systematic Review» og «Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency?». Artiklene hadde et klart formål og en omfattende søkestrategi med beskrivelse av klare kriterier for inklusjon av de respektive studiene.

3.3 Fordeler og ulemper med bruk av tolk

«The Impact of Medical Interpreter Services on the Quality of Healtch Care: A Systematic Review» [10] ble publisert i 2005. De inkluderte studiene i oversiktsartikkelen var

tverrsnittstudier som har samlet data gjennom spørreundersøkelser og intervjuer, og har studert utfall i tre ulike kategorier: kommunikasjonsproblemer, pasient tilfredshet, og helseutfall og komplikasjoner i behandlingen.

Flere av studiene inkludert i oversiktsartikkelen undersøkte kvaliteten på kommunikasjonen mellom pasienten og ansvarlig behandler. En enkelstudie fra 1996 [12] undersøkte hvor mange pasienter som visste hvilken utskrivelsesdiagnose og behandlingsplan de hadde fått etter utskrivelse fra sykehuset. Studien ble publisert i Journal of the American Medical Association. Det var 530 inneliggende pasienter på et amerikansk sykehus som ble inkludert i denne tverrsnittstudien. Pasientene selvrapporterte om de trengte en tolk, om det ble brukt en tolk under legekonsultasjonen, om de visste hvilken utskrivelsesdiagnose og behandling de hadde fått på sykehuset og om de visste hva planen var etter utskrivelsen via en

spørreundersøkelse. 62 % av pasientene som trengte tolk, men som ikke fikk tilbud,

rapporterte at de ikke hadde fått med seg utskrivelsesdiagnosen. Færre, 43 % av pasientene som trengte tolk og fikk tolk, rapporterte at de ikke hadde fått med seg utskrivelsesdiagnosen.

Videre rapporterte 90 % av pasientene som hadde behov for tolk og ikke fikk det, at legen kunne forklare helsetilstanden bedre, sammenlignet med 63 % av pasientene som fikk tolk.

Flere av pasientene, 42 %, som trengte tolk og ikke fikk tilbudet, skjønte ikke hva videre behandlingsplan var. Derimot rapporterte 19 % av pasientene som trengte tolk og som fikk tolk, at de ikke skjønte hva videre behandlingsplan var. De som trenger en tolk under en legekonsultasjon, men som ikke får tilbud om dette rapporterer betydelig dårligere

sykdomsforståelse og forståelse av fremtidig behandlingsplan, og skulle ønske at ansvarlig behandler formidlet informasjonen på en bedre måte [10].

Oversiktsartikkelen beskriver også hvordan tolketjenesten kan påvirke pasienttilfredshet. En enkelstudie [13] som ble inkludert i oversiktsartikkelen viser at 60 % av pasientene var misfornøyde med legekonsultasjonen når en kollega av legen ble brukt som en ikke-

profesjonell tolker. Kun 7,4 % av pasientene som deltok i denne studien var misfornøyde med tolketjenesten når en profesjonell tolker ble brukt. Det ble ikke funnet en signifikant forskjell om pasienten unngikk å fortelle om pinlige symptomer/plager dersom barn eller et

familiemedlem/venn ble brukt som tolk, sammenlignet med bruk av profesjonell tolker.

Studien ble publisert i Journal of General Internal Medicine i 1999. Det var 149 pasienter som deltok (respons rate: 94 %) i studien. Disse var polikliniske pasienter på et amerikansk

sykehus og hadde spansk som deres morsmål. Pasientene selvrapporterte hvor ofte de brukte en eller annen form for tolk, hvor fornøyde de var ved bruk av de ulike tolkerne, om legen burde ha brukt en profesjonell tolker, om de følte at de noen gang fikk en dårlig behandling grunnet mangel på tolk og om de var komfortable med å snakke om pinlige symptomer/plager ved bruk av en ikke-profesjonell tolker. Det ble også funnet ut at 65 % av pasientene noen ganger eller ofte brukte barn eller et familiemedlem/venn som tolker, 45 % rapporterte at de ofte brukte telefontolk og 65 % av pasientene rapporterte at de ofte brukte profesjonelle tolker.

En annen enkelstudie [14] som ble brukt i oversiktsartikkelen beskriver at pasienter som trenger en profesjonell tolk, men som ikke får tilbud om dette, har en signifikant større sannsynlighet å bli unødvendig testet i utredningsfasen (OR= 1.5; 95 % CI, 1.04-2.2). De har også funnet at denne pasientgruppen har en signifikant større sannsynlighet for å bli innlagt (OR= 2.6; 95 % CI, 1.4-4.5). Kohortstudien ble publisert i Archives of Pediatrics &

Adolescent Medicine (American Medical Association) i 2002. Det var 4146

legekonsultasjoner i barneavdelingen på et amerikansk universitetssykehus som ble

undersøkt. Ansvarlig behandler rapporterte via en spørreundersøkelse om de trodde familien kunne snakke engelsk før konsultasjonen, om det ble dannet en språkbarriere mellom legen og pasienten/pårørende dersom legen ikke kunne snakke det språket familien snakket, om en profesjonell tolker var tilgjengelig dersom det var en språkbarriere og om en profesjonell tolker ble brukt dersom det var dannet en språkbarriere. Legekonsultasjonene ble deretter kategorisert i fire ulike grupper etter denne spørreundersøkelsen: (1) konsultasjoner der legen trodde at familien snakket godt nok engelsk til å kunne ta anamneseopptak, (2) konsultasjoner der familien ikke kunne snakke engelsk, men legen kunne snakke deres språk, (3)

konsultasjoner der familien ikke kunne snakke engelsk og en profesjonell tolker ble brukt, (4) konsultasjoner der familien ikke kunne snakke engelsk og en profesjonell tolker ikke ble brukt. Informasjon fra pasientjournaler ble studert og de ulike pasientkategoriene ble sammenlignet.

Den andre systematiske oversiktsartikkelen vi baserte oppgaven vår på er en studie av Karliner et al [11]. De gjennomførte en litteraturstudie for artikler skrevet i perioden 1966- 2005, og publiserte funnene sine i oversiktsartikkelen «Do professional interpreters improve

clinical care for patients with limited English proficiency?» i 2007. Oversiktsartikkelen har inkludert 28 enkeltstudier som den baserer kunnskapsgrunnlaget sitt på. Hovedfunnet er at pasienter som får profesjonell tolk får bedre sykdomsforståelse og at det blir begått færre tolkefeil når profesjonell tolk blir brukt fremfor ad hoc tolk. Kun fem av de 28 enkeltstudiene hadde standardiserte måter å definere hvilke pasienter som hadde behov for tolk. Den ene av disse fem enkeltstudiene heter «Linguistic and cultural barriers to care» [15]. Dette er en kvalitativ studie med 122 kinesisk- og vietnamesisk-amerikanske pasienter med reduserte kunnskaper i engelsk. Studien hadde som mål å finne faktorer som bidro til kvalitet i

helsehjelpen de mottok. Denne enkelstudien viste at flere pasienter er fornøyde når det brukes profesjonell tolk, istedenfor familiemedlemmer eller flerspråklige ansatte på sykehuset, fordi de følte at familiedynamikken ble endret når barn ble brukt som tolk. Pasientene mente at profesjonelle tolker oversetter medisinske termer bedre enn ad hoc tolker, og at de slipper å føle at de må dra med seg familiemedlemmer til sykehuset sammen med dem.

Helsedirektoratet har utarbeidet en veileder om kommunikasjon via tolk i helsevesenet [5].

Den er utarbeidet i samsvar med gjeldende norske lover og regler, og anses som nasjonalt veiledende i helse- og omsorgssektoren. Referansene til veilederen baserer seg hovedsakelig på en rapport fra integrerings- og mangfoldsdirektoratet (IMDi) om fastleger og tolketjenester [16], og artikkelen «Vi tar det vi har» [17].

Rapporten til IMDi om fastleger og tolketjenester er bygget på en spørreundersøkelse som ble utført i november-desember 2007, der 1596 fastleger deltok[16]. Disse var geografisk spredd over hele landet. Undersøkelsen viste at tre av fire fastleger foretrekker å benytte tolk fremfor personer fra pasientens eget miljø. Samtidig viste undersøkelsen at bruk av andre enn tolk til oversettelse er utbredt. Fastlegene oppgir at de benytter voksne familiemedlemmer (37% ofte og 41% noen ganger), personer fra pasientens eget miljø (13% ofte, 42% noen ganger), og mindreårig familiemedlem (5% ofte, og 24% noen ganger). Det er ca. to av tre fastleger som mener at mangelfulle norskkunnskaper fører til at symptomer ikke oppdages.

Videre rapporterer 60% av fastlegene at de er helt eller delvis uenig i utsagnet om at

«mangelfulle norskkunnskaper hos en pasient fører sjelden til feilbehandling».

Med andre ord er det en nokså utbredt oppfatning blant fastlegene at mangelfulle

norskkunnskaper hos pasienter har negative konsekvenser i form av dårligere muligheter til å oppdage symptomer, og økt fare for feildiagnostisering og feilbehandling.

«Vi tar det vi har» studien er en spørreskjemaundersøkelse sendt til et utvalg av

helsearbeidere ved den offentlige førstelinje og spesialisthelsetjenesten i Oslo, høsten 2014 [17]. 1290 spørreskjemaer ble sendt ut, og 453 ble besvart, som tilsvarer en svarprosent på 35.1%. Det er inkludert både somatiske og psykiatriske avdelinger/poster i undersøkelsen.

Undersøkelsen viser at totalt 47% svarer at de benytter seg av tolk noen ganger i året, mens ca. 24% svarer at de sjelden/aldri benytter seg av tolk. Når pasienten snakker «litt» norsk, svarer 28% at de alltid eller ofte foretrekker å arbeide uten tolk. Andelen av de som svarer at de noen ganger foretrekker å arbeide uten tolk når pasienten snakker «litt» norsk er enda høyere: 45%. På spørsmålet «hvor ofte kommuniserer du med pasienten gjennom familiemedlem(mer)/venner?» svarer rundt 50% av respondentene at de alltid eller ofte kommuniserer med pasienten gjennom familiemedlemmer og venner. I omtrent 30-50% av tilfellene brukes det ikke tolk, selv om pasientens norskkunnskaper er mangelfulle.

Vår vurdering av rapporten til IMDi og «vi tar det vi har» studien:

Rapporten til IMDi bygger på besvarelsene fra spørreskjemaundersøkelsen som 42% av alle fastleger i landet besvarte. Spørsmålene i spørreundersøkelsen kommer tydelig frem, samt resultatene av hvordan fastlegene har besvart spørsmålene. Vår vurdering av rapporten er at til tross for at under halvparten av fastlegene i landet besvarte denne spørreundersøkelsen, så er antallet fastleger som har besvart undersøkelsen betydelig, og gir en indikasjon på hvor utbredt bruken av tolk er i fastlegepraksis.

«Vi tar det vi har» studien er også en spørreskjemaundersøkelse, og hadde en svarprosent på 35.1%. Spørreskjemaene er veldefinert, og ble fordelt til både leger, sykepleiere, hjelpepleiere og jordmødre. Dette gir et bredere perspektiv på hvor utbredt bruken av tolk er i helsevesenet.

Det kommer tydelig frem hvordan de ulike yrkesgruppene besvarer spørsmålene.

Hovedresultatene i studien kommer tydelig frem. Det negative med denne studien er at den har liten geografisk spredning, siden studien er snevret inn til helsepersonell i Oslo. I tillegg er svarprosenten på denne studien relativt lav, kun 453 av 1290 spørreskjemaer ble besvart, og resultatene av studien må derfor tolkes med forsiktighet.

Dagens praksis

4.1 Mikrosystemet

Oslo skadelegevakt tar imot ca. 200-400 pasienter per døgn. Skadebilde varierer fra små kutt og overtråkk til mer alvorlige skader som krever oppfølging over tid, samt infeksjoner og dyp venetrombose. Vanligst er ulykkesskader, så kommer vold og villet egenskade.

Pasientgruppen er heterogen med store variasjoner i norsk- og engelskkunnskaper. Hvor mange av pasientene som har et behov for tolk finnes det ikke tall på. Det er heller ikke tall på hvor mange konsultasjoner blir tolket av familiemedlemmer, venner eller helsepersonell. I august og september ble det utført henholdsvis seks og syv tolkekonsultasjoner. Høyeste antall tolkekonsultasjoner på en uke var fem, mens det i tre av de åtte ukene ikke ble utført noen tolkekonsultasjoner.

4.2 Dagens praksis

Figur 1 skisserer pasientflyten ved Oslo skadelegevakt med fokus på vurdering av tolkebehov. Vanligst er at sykepleier i triage vurderer dette. Per i dag er det ingen

spesifikk rutine for å vurdere behov for tolk.

Det er opp til den enkelte sykepleier i mottak å ta stilling til dette. Mange

innskrivningssamtaler er så korte at man ikke får et inntrykk av pasientens

språkkunnskaper eller ikke tenker på

tolkebehov i det hele tatt. Vanligvis vurderes kun tolkebehov om det er store

språkproblemer under innskrivningssamtalen og pasienten ikke har pårørende som kan tolke enten med seg eller på telefon, og ingen ansatte behersker språket. Om sykepleier har tatt stilling til tolkebehov og synes det er behov for dette skriver vedkommende det i

merknadsfeltet. Deretter hentes pasienten på venterommet av en annen sykepleier og inn på

skadestue. Sykepleier inne på avdelingen bestiller tolk og sier ifra til lege når det er klart. Om behov for tolk ikke er blitt tatt stilling til i triage hender det at sykepleier eller lege inne på avdelingen vurderer dette og at tolk bestilles senere i forløpet.

4.3 Praktiske tiltak og endringer Det praktiske tiltaket er at

sykepleier i mottak skal spørre alle pasienter om de trenger tolk. Dette utføres ved bruk av

et nytt skjema hvor behov for tolk får egen sjekkliste (se figur 2). Spørsmål om tolk føyes til de andre standardspørsmålene i mottak; adresse, telefonnummer, MRSA og nå COVID. Disse samles i felles skjema og sykepleier i triage kan føre inn relevant informasjon i merknadsfelt.

4.4 Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorene vi har valgt er om feltet for vurdering av tolkebehov er besvart (prosessindikator) og hvor mange tolkekonsultasjoner som gjøres per måned

(resultatindikator). Prosessindikatoren er relevant da den måler det vi ønsker å forbedre, siden det ikke er et system for å ta stilling til tolkebehov. I og med at skjema brukes er det enkelt å måle hvor mange som blir spurt om tolk. Data er lett tilgengelig fra prosjektstart, men ikke fra før prosjektet og er derfor vanskelig å sammenligne. Hvorvidt det er behov for tolk vurderes ikke likt av alle, men at det tas stilling til tolk er en pålitelig indikator. Prosessindikatoren vil i liten grad være mulig å påvirke. Hvor mange tolkekonsultasjoner som gjøres per måned er en relevant indikator i og med at den måler resultatet av endringen. Den er målbar,

sammenlignbar med tidligere og tilgjengelig da alle tolkesamtaler kvitteres i tolkeperm.

Resultatindikatoren kan være mulig å påvirke for eksempel ved at det kan være vanskelig å vite hva som gir resultatet om det er sjekklisten eller for eksempel økt fokus på tolk i avdelingen generelt.

4.5 Mål for prosjektet

Målet for prosjektet er at pasienter med tolkebehov skal tilbys tolk. Dette vil vi forsøke å oppnå ved å innføre sjekkliste for vurdering av tolkebehov hos alle pasienter. Vi følger prosessindikatoren om feltet for vurdering av tolkebehov er besvart og resultatindikatoren hvor mange tolkekonsultasjoner som gjøres i seks måneder etter prosjektstart. Når det gjelder prosessindikatoren er målet at det skal tas stilling til tolkebehov hos 90% av pasientene. Målet

er satt til 90 og ikke 100% da det vil være akutte situasjoner hvor det ikke er hensiktsmessig å bruke tid på å ta stilling til tolkebehov. Det er vanskeligere å tallfeste målet for

resultatindikatoren. da vi ikke vet hvor mange pasienter som faktisk har et tolkebehov, men i og med at antall tolkekonsultasjoner er såpass lavt, 0-5 per uke av 1400-2800 pasienter, er det rimelig å forvente en økning. Som første mål setter vi en fordobling av tolkekonsultasjoner, målet kan revideres når man får kartlagt tolkebehovet underveis i prosjektet.

Prosess, ledelse og organisering

5.1 Ledelse

Vi ønsker å danne en prosjektgruppe, som skal bestå av helsepersonell fra skadelegevakten og en kontaktperson fra Tolkesentralen. Da det hovedsakelig er sykepleierne og helsesekretærene som kartlegger behovet og bestillingen av tolk, er det både logisk og praktisk at gruppen inneholder en lokal sykepleier og helsesekretær. Lokale personer i prosjektgruppen vil dessuten være en stor fordel i og med at de allerede er godt kjent med det kliniske

mikrosystemet. Vi ser for oss at prosjektet skal vare i seks måneder, da vi tenker dette vil være lenge nok til at avdelingen og de ansatte vil kunne se en forskjell. Det ble vurdert en lengre prosjektperiode, som for eksempel ett år, men vi gikk bort fra det da det kan føre til manglende interesse i prosjektet over tid. I løpet av prosjektperioden vil det holdes

oppfølgingsmøter med prosjektgruppene én gang i måneden, samt en oppsummering og vurdering av tiltaket ved endt prosjektperiode. Oppfølgingsmøtene vil brukes til en

gjennomgang av vurderinger, erfaringer og andre tilbakemeldinger ved selvet tiltaket så langt, og eventuelle avvik som oppstår.

5.2 Organisering

Oslo Skadelegevakt har en høy gjennomstrømning av pasienter, kan stressnivået på

arbeidsplassen økt. Bruk av enkle sjekklister kan derfor hjelpe til å redusere stressnivået og organisere arbeidet slik at ingenting blir glemt. Sjekklister er også nyttige ved implementering av nye tiltak og systemer [18]. Som forklart under «Dagens praksis», triageres pasientene ved at sykepleier går igjennom noen få rutinespørsmål ved ankomst. Men dette gjennomføres ikke med et faktisk skjema, noe som kan føre til at viktig informasjon kan bli glemt.

Vårt forslag til forbedring er av den grunn å implementere en sjekkliste, som vil inneholde de allerede eksisterende rutinespørsmålene. Samtidig suppleres det til listen ett spørsmål til om tolk. En tilgjengelig sjekkliste vil gjøre det enkelt for alle å huske hva slags informasjon som er viktig å innhente. Det supplerende spørsmålet kan være så enkelt som «Trenger pasienten tolk?». Deretter krysser sykepleier av for «ja», «nei» eller «ikke mulig å vurdere», da det i noen tilfeller faktisk ikke er mulig som for eksempel hvis en person er meget beruset eller bevisstløs.

Implementering av en sjekkliste forventes å skape noe motstand fra de ansatte, da dette kan sees på som merarbeid og unødvendig i en allerede hektisk arbeidsdag. Det må derfor

forklares at sjekklisten som implementeres ikke er en helt ny liste med flere nye punkter, men at den faktisk inneholder de spørsmålene som allerede blir spurt i triage og bare ett spørsmål ekstra. Samtidig kan det utdypes at sjekklistene i seg selv er gode å bruke fordi de måler effekten av et tiltak eller en kvalitetsforbedring.

Vi har valgt å ta i utgangspunkt i «Modell for forbedring» utviklet av G. Langley og T. Nolan for å gjennomføre kvalitetsforbedringsprosjektet [19]. Modellen består av to deler, hvor vi i første del har svart på tre grunnleggende spørsmål når man skal begynne med

forbedringstiltak:

- Vi ønsker å oppnå en bedre kommunikasjon mellom helsesystemet/helsepersonell og pasienten som ikke snakker eller forstår norsk godt nok.

- Tolketjeneste finnes allerede, men er lite brukt. Ved økning av bruken, blir denne endring en forbedring av diagnostikk, behandling og oppfølging.

- Vi foreslår å implementere et punkt i en sjekkliste som helsepersonell bruker ved triagering av ankommende pasienter, om de trenger tolk eller ikke.

Forbedringssirkelen: Gir en kort oversikt over utprøvingen av tiltaket.

Den andre delen av modellen er en forbedringssirkel, også kjent som «PDSA-sirkel». Sirkelen utarbeides systematisk ut ifra spørsmålene vi har svart på i første del.

1. Planlegg (Plan): Deltakerne som er med prosjektet skal være sykepleiere og helsesekretærer som skal sjekke for tolk-behov og eventuelt bestille. Denne planleggingen krever at deltakerne får informasjon om implementeringen før man begynner med dette. Det er også, i vår mening, anbefalt at alle helsepersonell på Skadelegevakten har fått beskjed om dette slik at det vil spare tid og ressurser.

2. Utfør (Do): Alle pasienter skal spørres om tolk-behov uansett etnisitet.

3. Kontroller (Study): Prosjektet skal utføres i løpet av seks måneder, hvor man

sammenligner bruk av tolk før prosjektperioden og etter. Man kan undersøke dette ved å samle tilbakemeldinger fra prosjektgruppen i oppfølgingsmøtene man har satt opp.

Når det gjelder pasientene, kan man spørre dem som hadde tolkhjelp om de syntes legekonsultasjonen var bedre med tolk tilstede. Andre spørsmål kan også være:

- Fikk du fortalt personalet alt du mente var viktig om din tilstand?

- Snakket legene til deg via tolk slik at du forstod dem?

Slike spørsmål kan forlenge konsultasjonstiden. For å unngå dette kan pasientene svare på spørsmålene på et nettbasert og anonymisert skjema som de kan få tilsendt per e-post eller SMS etter konsultasjonen

4. Korriger (Act): Etter slutten av prosjektet, oppsummerer man hvordan prosessen gikk, hva slags utfordringer man oppdaget på veien og tilbakemeldinger fra både

helsepersonell og pasienter.

Det skal vurderes om økning av bruk av tolketjeneste har faktisk forbedret kommunikasjon mellom pasienten og helsesystemet. Ved gode resultster av prosjektet, kan det vurderes å lage en mer permanent rutine. I tillegg skal dette tiltaket være fleksibelt til en viss grad slik at det kan forbedres. Endringene kan justeres for hver avdeling eller institusjon.

5.3 Foreslåtte fordeler ved å implementere økt bruk av tolk Enkelhet

Forbedringer som foreslått i vårt prosjekt er at det er enkelt å innføre tiltaket i de

rutineprosedyrer helsepersonell allerede gjøre, ved å spørre alle pasienter som kommer innom skadelegevaken om de trenger tolk eller ikke. Orienteringen rundt dette kan presenteres til alle som jobber på avdelingen på morgenmøter, noe som vil være enkelt. Sykepleierne kan også påminne hverandre når en glemmer å spørre om pasienten trenger tolk.

Utfallet

Vår problemstilling argumenterer for at bruk av tolk vil kunne forbedre kommunikasjonen mellom pasienten og helsepersonell på skadelegevakten. Dersom prosjektet gir et godt resultat, kan det være en motivasjon for leger og sykepleiere å benytte seg av tolketjenesten oftere enn tidligere. Et annet resultat er at bruk av tolk vil kunne spare tid som legen bruker på å prøve å formulere seg enkelt og gestikulere. Dermed kommer konsultasjonene på

skadelegevakten sannsynligvis til å vare kortere og bli mer presise ved bruk av tolk.

Tilgjengelighet

Tolketjenesten er tilgjengelig alle dager i året døgnet rundt, og man kan benytte seg av tjenesten via telefon. Dette er i seg selv er en fordel helsepersonell kan og bør utnytte.

Diskusjon og konklusjon

Vårt kunnskapsgrunnlag for prosjektet baserer seg på to systematiske oversikter fra et systematisert litteratursøk samt Helsedirektoratets veileder for bruk av tolk i helsevesenet. I kunnskapsgrunnlaget kommer det fram at bruk av tolk fører til bedre sykdomsforståelse hos pasientene, færre unødvendige undersøkelser og bedre pasienttilfredshet [10, 13, 14]. I tillegg fant vi at det er en utbredt bruk av andre til å tolke og at det ikke er uvanlig at det ikke brukes tolk selv om pasientens norskkunnskaper er mangelfulle [16, 17].

Kvalitetsforbedringsprosjektet går ut på innføring av en sjekkliste hvor man kartlegger behov for tolk hos alle pasienter som henvender seg til skadelegevakten. Prosjektet skal ledes av en prosjektgruppe og utføres i henhold til “modell for forbedring”.

Selve gjennomføringen av prosjektet koster lite da det baserer seg på et enkelt spørreskjema som kan skrives ut eller lages som en frase i journalsystemet DIPS, men en prosjektgruppe og det ekstra arbeidet for sykepleierne kan ses på som ressurskrevende. Det vil også medføre enda en arbeidsoppgave i en ellers hektisk arbeidshverdag, noe som kan resultere i motstand og misnøye blant de ansatte. Det at tolkespørsmålet kobles på en allerede innarbeidet rutine, kan føre til at implementeringen av prosjektet blir mindre omfattende, og dermed mindre tidkrevende for de ansatte. Dersom prosjektet fører til økt bruk av tolketjenester, vil dette også være en ikke ubetydelig kostnad. Samtidig har pasientene rett på tilpasset informasjon og det er mulig at bruk av tolk under konsultasjon vil føre til mer effektive konsultasjoner og færre rekontakter, noe som på sikt vil være kostnadsbesparende.

Ved å følge prosess- og resultatindikatoren vil man gjennom prosjektet få et innblikk i hvor mange pasienter som har et tolkebehov og hvor mange pasienter som benytter seg av tolkekonsultasjoner. Dette vil være nyttige tall for vurdering av mer permanent innføring av sjekklisten og kan også danne grunnlag for videre kvalitetsforbedringsprosjekter.

På bakgrunn av kunnskapsgrunnlaget vurderer vi at kvalitetsforbedringsprosjektet bør gjennomføres, spesielt med tanke på diskrepans mellom dagens praksis, lover og

kunnskapsgrunnlag. Vi tror at dette er et gjennomførbart prosjekt som vil bidra til økt bruk av tolk og dermed bedre kommunikasjon, mer fornøyde pasienter og færre feil, uten at det medfører for stor arbeidsbelastning for ansatte eller for høye kostnader for foretaket.

KILDER:

1. Oslo Kommune Befolkningens landbakgrunn. 2021.

2. Helseetaten Seksjon for kvalitetsmåling og epidemiologi- Oslohelsa 2020: Oversikt over påvirkningsfaktorer og helsetilstand i Oslo. 2020.

3. Tolk, Yrkebeskrivelse. 11.12.2021]; Available from:

https://utdanning.no/yrker/beskrivelse/tolk.

4. Tolkeforbundet. Tolkeforbundets yrkesetiske retningslinjer. 11.10.2021]; Available from: https://www.tolkeforbundet.no/om/etikk/godtolk.

5. Helsedirektoratet, Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene. 2011(13.09.2021).

6. Lovdata, Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven).

7. Lovdata, Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).

8. Lovdata. Lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk mv. (tolkeloven). [cited 12.10.2021; Available from: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2021-06-11- 79#KAPITTEL_1.

9. FNs barnekonvensjon om barnets rettigheter. Barne og familiedepartementet, 1989.

10. Flores, G., The impact of medical interpreter services on the quality of health care: a systematic review. Med Care Res Rev, 2005. 62(3): p. 255-99.

11. Karliner, L.S., et al., Do professional interpreters improve clinical care for patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health services research, 2007. 42(2): p. 727-754.

12. Baker, D.W., et al., Use and effectiveness of interpreters in an emergency department.

Jama, 1996. 275(10): p. 783-8.

13. Kuo, D. and M.J. Fagan, Satisfaction with methods of Spanish interpretation in an ambulatory care clinic. Journal of general internal medicine, 1999. 14(9): p. 547-550.

14. Hampers, L.C. and J.E. McNulty, Professional interpreters and bilingual physicians in a pediatric emergency department: effect on resource utilization. Arch Pediatr Adolesc Med, 2002. 156(11): p. 1108-13.

15. Ngo-Metzger, Q., et al., Linguistic and cultural barriers to care. Journal of general internal medicine, 2003. 18(1): p. 44-52.

16. Integrerings- og mangfoldsdirektoratet Fastleger og tolketjenester. IMDI, 2007.

17. Kale, E., Vi tar det vi har. Nasjonal Kompetanseenhet for Minoritetshelse, 2006.

18. Brudvik, M. and B. Nyen. Sjekkliste og skåringsskjema. 09.09.2021]; Available from:

https://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/sjekkliste- og-skaringsskjema.

19. Nyen, B. Modell for forbedring - Langley et. al. 09.09.2021]; Available from:

https://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/modell- for-forbedring-langley-nolan.