Sepsis
Diagnostikk & behandling
Øystein Undseth
Overlege, Akuttmedisinsk avdeling
OUS Ullevål
• Prøvetaking er avhengig av det kliniske bildet:
– Ved mistanke om sepsis er blodkultur taking viktigst
• 2 sett blodkulturer:
– 1 sett = aerob + anaerob flaske
– Disse samles fra 2 forskjellige innstikkssteder.
• Volumet blod er hva som teller
– Minst 30 ml blod totalt
- f.eks 8-10 ml blod fordelt på 2 sett ( se over)
– Kulturene kan tas samtidig. Evt litt høyere sensitivitet ved debut av tempstigning
Diagnostikk
• Andre spesielle situasjoner
– Det er svært viktig å fylle ut remissen korrekt.
• Når prøven er tatt. Fra hvor ? CVK ? Perifer?...
• Behandling ( antibiotika)
• Indikasjon ?
• Ved endocarditt eller mistanke om soppsepsis vil flaskene bli inkubert en lengre periode ( ca 7 døgn).
• Ved endocarditt er dessuten volumet kulturer svært viktig. Her vil man helst ha minst 60 ml blod ( dvs 2 sett ved 2 tidspunkter).
Diagnostikk
• Ved klinisk infeksjon i luftveiene:
– Tillegg av dyp neseprøve ( Stuarts + UTM- medium)
• Til Dyrkn. Evt Atyp agens + Luftveisvirus
• Ekspektorat ? Halsprøve ?
– Urin Pneumokokk:
• Sens 60-80 % ved pneumoni, spes. 80-95 % (obs: tidl inf)
– Urin Legionella ( pneumophilia serogruppe 1 ca 80-90 % av humane tilfeller)
• Fra Utlandet ( hotel), bilat fortetninger? Dårlig pasient !
Diagnostikk
• Urin:
– ”Midtstrømsprøve” evt kateterurin
(engangskateterisering er alternativ hos eldre som ikke kan produsere prøve)
• Sårbactus:
– Rense såret( m/saltvann), ta fra kanten( om mulig ikke bare puss).
Diagnostikk
• Ved mistanke om CNS infeksjon:
– Spinal punksjon
• Alltid Sp Celletelling, Glu og Protein
• Dyrkning, virus undersøkelse
• Behov for X-glass
– Moderne mikrobiologisk diagnostikk inkl PCR diagnostikk, hurtigtester, serologiske prøver, direkte mikroskopi…
– Men, alle tester har sine begrensninger, og det er viktig å prioritere……
Diagnostikk
BEHANDLING
Kumar, Crit Care Med, 2006
Overlevelse - tid til antibiotika
Retrospective, 14 ICU, Canada and USA, 2731 patients with septic shock
cumulative effective antimicrobial initiation
survival fraction
Overlevelsen minsker med 7,6%
for hver time forsinkelse av
antibiotikabehandling
9
Sepsis - Antibiotika valg
• Hvilke antibiotika skal vi gi ?
– Sannsynlig fokus ( vevspenetrasjon)
• Hvilken mikrobe tror vi det er ?
– Alvorlighetsgrad
• For pasienter med septisk sjokk bør man treffe riktig…
• Hvor fort må antibiotika virke ? Baktericid vs. Bakteriostatisk….
– Underliggende sykdommer:
• Nyresvikt, leversvikt, stoffmisbrukere, pas med
avløpshinder(urosepsis), nøytropeni etter cytostatika,…
– Nylig gjennomgått antibiotika behandling. Allergier…
– Er pasienten inneliggende eller kommer han/hun fra hjemmet – Epidemiologi
• Kjente dyrkninger, risikomiljøer, hotell opphold,….
Luftveier
pneumokokker m.fl.
Urinveier E.coli m.fl.
Abdomen
G- & anaerober
Hud
GAS. S.aureus. (G-
)CVK
S.aureus
.Sepsis - Antibiotika valg
• Hva må vi dekke for ?
– Immunfriske pas fra hjemmet med ukjent fokus:
• S Aureus, Pneumokokker, β-hemolytiske streptokokker, E Coli, Klebsiella og andre bacteriaceae. evt Meningokokker og Hemophilus influenzae..
– Pasienter i sykehus:
• Immunkompetente? Inneliggende katetre ? Tidl kirurgi ?
• Utsatte for stafylokokkinfeksjoner, kolonisert av gram negative i luftveiene, sopp ?
– obs pseudomonas andre resistent gram negative staver.
» Andre forhold kan være minst like viktig, f.eks. fjerne infiserte fremmedlegemer/katetre.
B Blomberg et al , BMC Infect Dis 2007 May 22;
7: 43
Antimicrobial resistance predicts death in Tanzanian children with
bloodstream infections: a prospective cohort
study
Sepsis og antibiotikabehandling
I henhold til nasjonal retningslinjer er standard empirisk behandling for sepsis med ukjent fokus
– Penicillin ( 3 g x 4-6 )kombinert med et aminoglycosid ( 5-7mg/kg x 1)
• Ved mistanke om resistent mikroorganisme kan man erstatte PenG med et annet betalaktam.
– Ved lokal forhold som tilsier økt resistens, kjent ESBL kolonisering, v/nøytropeni vil et Karbapenem være et alternativ.
– Bruk av et aminoglycosid (AG) må vurderes nøye v/kjent nyresvikt, bruk av nyretoksiske medikamenter( e.g. Cisplatin..), eldre med fast forskrivning av NSAIDs/AT II blokker og ACE-hemmer, samt hørselshemmede
• Nyreaffeksjon ved AG kommer senere i forløpet ( ikke etter 1 dose), og er nesten alltid reversibel ( dette gjelder ikke vestibularis skader).
• AG er baktericid, fører til mindre grad av endotoksin-frigjøring, og induserer i liten grad resistens
• Kilder:
– Nasjonal veileder for antibiotika bruk i sykehus
– Håndbok for infeksjonsmedisinsk avd, OUS utg 6. 2015
Sepsisbehandling
• Antibiotika skal gis så snart som mulig og helst innen 20 min (1 time)
• Blodkulturer bør sikres før antibiotika behandlingen, og man bør sikre andre relevante prøver (f.eks. urin, sårsekret, dyp neseprøve..)
• Gi adekvat støttebehandling
– Væske, pressor, sikre evt luftveier
• Sanere evt infeksjonsfokus
• Kilder:
– Nasjonal veileder for antibiotika bruk i sykehus
– Håndbok for infeksjonsmedisinsk avd, OUS utg 6. 2015
AGENS + RESISTENS
EMPIRISK
BEHANDLING
SPES BEHANDLINGAntibiotikaresistens i Norge :
NORM-VET 2015 ( blodkulturer)
• Gram positive:
– Staf Aureus :
• < 1 % MRSA i blodkultur, og < 1 % er Gentamycin resistente
– Enterokokker :
• Ca 6 % av alle positive blodkultur isolater
• Gentamycin R ( high-level gentamycin resistance: HLGR) :
– 40 % Ent faecium, 13% Ent faecalis. Tot 20%. , og kryssresistens er vanlig
– Pneumokokker ( Strep pneumoniae)
• ↘ insidens ( siden innføringen av konjugat vaksinen)
• Men, økende PenG resistens: 7.5 % ↘ følsomhet for PenG. 3.2 % 2013, 5.3 % 2014..
• Gram negative:
– E Coli:
• ESBL 6.5 % ↗. Ciproflocasacin R 11,5 % (13.6 %-2014) . Gentamycin R 6.4 % (8.6 %-2014)
Kilde:
NORM VET 2015
Kilde :
Norm
vet
2015
Surviving sepsis campagne (SSC) 2016
1. Væskeresusitering:
- Begrepet EGDT ( Early Goal Directed Therapy) er fjernet
- Initial væskeresusitering: minst 30 ml/kg iv krystalloid væske de første 3 timer
- Vurdere fortløpende hvordan pasienten svarer på væske - Bruke dynamiske variabler istedenfor statiske variabler
- Sikte mot MAP ≥ 65, normalisering av laktat ( når dette er et
tegn på dårlig vevsperfusjon).
SSC 2016
• 2. Antimikrobiell behandling:
– Oppstart av antimikrobiell behandling innen 1 time ( gjelder både sepsis og septisk sjokk)
• NB! Blodkulturer først ( evt lege/sykepleier)
– Dosering optimaliseres iht aksepterte
farmoakokinetiske/dynamiske prinsipper
• Sepsis: gir økt distribusjonsvolum
– Betalaktamer: tid over MIC, hyppig dosering
– Vancomycin: Høy ladningsdose 25-30 mg/kg
– Aminoglycosider x 1
SSC 2016
• 3. Annen behandling ( hovedpunkter):
– Noradrenalin er førstevalg som pressor evt. Tillegg av
adrenalin, vasopressin eller dobutamin ( ved pumpesvikt) – Lave Tidalvolumer ( 6 ml/kg) kontra 12 ml/kg ved sepsis
assos. ARDS.
– Blodsukker < 10 mmol/l( 6-10 mmol/l)
– Hb ≥ 7 ( hvis ikke pågående blødning, myocard ischemi eller alvorlig hypoxi)
– Tidlig enteral ernæring eller iv glukose ( ikke parenteral alene først)
– Kun steroider ved ukontrollert septisk sjokk
Annen tilleggsbehandling
• Xigris ( Drotrecogin alfa) avregistrert høsten 2011
• I flere land er det prøvd ut Endotoxin filter .
– Har vært i bruk i Japan i over 10 år, men det finnes ingen randomisert studier store studier… kun små studier på selekterte grupper. De små studiene som eksisterer har
”surrogat
”endepunkt e.g. Bedring av blodtrykk, mindre væskebehov ….
• Intensiv insulin behandling: IKKE (blodsukker< 6.2 mmol/l)
• Steroider: Sparer pressor på de dårligste pasientene, men øker ikke overlevelse.
24
SSC 2016
• De-ekskalering av terapi v/stabilitet ( BPS)
– Både kultur positive og negative pasienter
• Behandlingsvarighet : 7-10 dager
• Lengre ved pas med Staf Aureus infeksjoner, soppinfeksjoner, dårlig behandlingsrespons, udrenerbare foci, immunsvekkelse
• Pro-Calcitonin for å evt forkorte terapi, evt
ved lave nivåer seponere behandling
Hypoperfusjon
Organsvikt Hypotensjon
vasodilatasjon kapillærlekkasje myokarddepressjon
mikrotrombosering
cytotoksike effekter
C3b IL-1
ANTIBIOTIKA
VÆSKE
VASOPRESSORINOTROPI
O
2Respirator Dialyse SOURCE CONTROL