Evaluering av hendelse NAV Årstad

(1)

Rapport:

Evaluering av hendelse NAV Årstad

24. juni 2022

Endre bilder ved å høyreklikke på det – replace image. Merk: Ikke bruk bilder du ikke har rettighet til å bruke. Se retningslinjer

her.

Her finner du bilder og grafikk:

● Tilbudshubens eget bilde- og illlustrasjonsbibliotek

● PwCs bildebank

● PwCs globale brand site

● PwCs grafiske elementer, figurative illustrasjoner og piktogrammer

TIPS:

(2)

2 Evaluering av hendelse NAV Årstad

Forord

Denne rapporten er resultatet av en evaluering PricewaterhouseCoopers Norge AS (PwC) har utført for partnerskapet NAV i Bergen, som består av NAV Vestland og Byrådsavdeling for arbeid, sosial og bolig, i Bergen kommune. PwC har sett på den interne håndteringen av knivstikkingen som fant sted ved NAV Årstad mandag 20. september 2021. Etter avtale med oppdragsgiver er gjennomgangen avgrenset til å se på tidsperioden 20. september - 30.

november 2021.

Oppdraget har blitt utført av et team fra PwC. Prosjektleder har vært Lars Holm Tjessem, som sammen med Maria Louise Gellers Arntzen, Erik Sundet og Mats Ruge Holte har utgjort kjerneteamet. Roger Mortensen har vært ansvarlig partner. Oppdraget ble gjennomført i perioden april - juni 2022.

PwC vil rette en takk til alle informantene som har stilt opp i intervjuer og bidratt med nyttig informasjon. Vi vil særlig rette en stor takk til Turid Hjermann Dahl for uvurderlig hjelp i prosessen.

PwC vil understreke at vurderinger, og anbefalinger i rapporten står fullt og helt for PwCs regning. Vi takker partnerskapet for et spennende oppdrag og god samhandling underveis i prosjektet.

Roger Mortensen

Ansvarlig partner

PwC

(3)

Innholdsfortegnelse

Forord 2

Innholdsfortegnelse 3

Sammendrag 4

Bakgrunn og rammer 6

1.1 Bakgrunn, oppdrag og formål 7

1.2 Avgrensninger og presiseringer 7

1.3 Oppbygging av rapport 7

Metode 8

2.1 Evalueringstema og -kriterier 9

2.2 Informasjonsinnhenting 10

Organisatoriske rammebetingelser 11

2.3 Kvalitetssikring av rapport 10

Overordnet gjennomgang av hendelsesforløp 14

Observasjoner, vurderinger og anbefalinger 18

5.1 Samlet vurdering: God håndtering, men forbedringspotensiale 19 5.2 Det var varierende kvalitet på krisehåndtering og oppfølging 19

5.3 Det var sentrale mangler i planverk 22

5.4 Lederutøvelsen var i tråd med rolle- og ansvarsbeskrivelser 23 5.5 To-ledermodellen representerte en beredskapsrisiko, men ble håndtert godt 25 5.6 Det var god intern informasjonsflyt i etterkant av hendelsen 26

Oppsummering av anbefalinger 28

Vedlegg 31

7.1 Intervjuobjekter 32

7.2 Dokumenter 32

(4)

Ansatte og ledere ved NAV Årstad ble på hotellet i tre dager for den initielle oppfølgingen. I etterkant har samtlige fått tilbud om krisepsykolog. Ivaretakelse av brukere ble sikret ved at deler av NAV Årstad’s brukerportefølje ble overført til andre NAV kontor i Bergen, med en langsiktig plan for gradvis tilbakevending, for å legge til rette for at de ansatte kan vende tilbake til jobb i det tempoet som er riktig for dem.

PwC vurderer samlet sett at håndteringen og oppfølgingen etter hendelsen ved NAV Årstad 20. september 2021 har vært god. Samtidig er det avdekket svakheter og

forbedringsområder. Oppsummert er PwCs hovedfunn at:

Det var varierende kvalitet på krisehåndtering og oppfølging

Begge parter agerte fort og mobiliserte ressurser for å håndtere situasjonen. NAV Vestland satte krisestab og etablerte en stedlig kriseledelse som samarbeidet tett med kommunen om håndteringen. Bergen kommune håndterte situasjonen i linjen, men disponerte kommunens beredskapsressurser. Samarbeidet mellom stat og kommune er beskrevet som en felles forhandlingsledelse. Flertallet av informantene opplevde NAV Vestland sin respons og tilstedeværelse som mer tydelig og organisert. Det er PwCs vurdering at den overordnede håndteringen gikk bra og at partene evnet å benytte partnerskapets samlede ressurser og gjennomføre hensiktsmessige tiltak, men at kommunens rolle ble mindre tydelig.

Sammendrag

Den 20. april 2022 ble PwC tildelt oppdraget med å evaluere håndteringen av hendelsen ved NAV Årstad 20. september 2021. Evalueringen har sett på perioden fra 20. september til 20.

november 2021. Formålet med evalueringen har vært å identifisere mulige forbedringer i hvordan ledelse ved NAVs kontorer kan utøves i krisesituasjoner. To-ledermodellen har blitt viet særlig oppmerksomhet.

Like over kl. 10:00 mandag 20. september 2021 angrep en mann to kommunalt NAV ansatte med kniv under et planlagt møte i publikumsmottaket ved NAV Årstad. En ansatt ble drept og en skadet. Politiet kom til stedet kl. 10:06 og meldte at gjerningspersonen var pågrepet 2 minutter senere.

Ved NAV Årstad ble det utløst alarm da hendelsen inntraff og de ansatte ble varslet om en hendelse i publikumsmottaket. Det ble samtidig varslet oppover i både kommunal og statlig styringslinje til henholdsvis Etat for sosiale tjenester i Bergen kommune og NAV Vestland.

NAV Vestland satte krisestab samtidig som assisterende direktør ankom NAV Årstad og etablerte stedlig kriseledelse fra ca. kl. 10:30. Bergen kommune satte ikke krisestab, men valgte å håndtere situasjonen i linjen. Etatsdirektør og kommunaldirektør fra Bergen kommune ankom NAV Årstad noe etter at ledelsen fra NAV Vestland hadde ankommet.

Fra omkring kl.12 ble de ansatte transportert til Scandic City Hotell. Kommunens

psykososiale kriseteam, bedriftshelsetjeneste fra stat og kommune, og krisepsykolog ble mobilisert for å bistå de ansatte i tiden på hotellet, parallelt med at kommunikasjonsenheten til NAV Vestland etablerte base der for å håndtere mediehenvendelser.

(5)

To-ledermodellen representerte en beredskapsmessig risiko, men var en styrke i den aktuelle situasjonen grunnet gode personlige relasjoner lederne imellom

Flertallet av de intervjuede på alle nivåer opplever to-ledermodellen som en suboptimal driftsform for et NAV-kontor. Herunder er det trukket fram at tilbudet til brukere blir dårligere og uoversiktlig, samtidig som at ledelsen er prisgitt gode relasjoner for å fungere optimalt.

Det er derimot fra flere hold trukket frem at to-ledermodellen var en styrke i den aktuelle situasjonen, da den gav dybde og utholdenhet på toppledernivå ved NAV Årstad. Fra et beredskapsperspektiv utgjør to-ledermodellen en potensiell sårbarhet fordi modellen er svært person- og relasjonsavhengig. En ytterligere kompliserende faktor er at

NAV-kontorene er bygd opp av to styringslinjer.

Internkommunikasjonen etter hendelsen fulgte god praksis for krisekommunikasjon De ansatte opplevde at informasjonen de mottok i etterkant av drapet ble formidlet på en omsorgsfull og god måte - og at denne aktiviteten ble prioritert av lederne. Det er PwC vurdering at internkommunikasjonen etter hendelsen fulgte god praksis. NAV Vestland og Bergen kommune sikret felles distribusjon av informasjon til ansatte, gjorde denne

informasjonen skriftlig tilgjengelig for alle, la til rette for at mellomledere kunne følge opp de ansatte både i akuttfasen og senere samtidig som ledelsen i NAV og i kommunen var tydlig tilstede og kommuniserte at dette var en prioritert oppgave for dem.

Det var sentrale mangler i planverket når det gjelder samhandling og ansvarsforhold mellom stat og kommune i en beredskapssituasjon

Vår gjennomgang viser at alle relevante parter i partnerskapet hadde kjennskap til relevante beredskapsplaner i forkant av hendelsen. Planene var øvd og kjent blant alle som deltok i kriseledelsen, og det fremstår som lederne hadde relevant opplæring og trening i sine roller.

Styringsmodellen for partnerskapet og driften av NAV-kontorene er kompleks, noe som synliggjøres i en beredskapssituasjon. Da partnerskapet ble involvert i hendelsen var ikke ansvarsforhold avklart, og det var heller ingen tydelig definert rollefordeling. Lederne i stat og kommune har en nær personlig relasjon og har jobbet sammen lenge, men PwC vurderer det som en svakhet at krisehåndtering i stor grad er person- og relasjonsavhengig.

Lederutøvelsen var i tråd med rolle- og ansvarsbeskrivelser på lokalt- og partnerskapsnivå

Flertallet av de PwC har snakket med opplever at deres ledere var tilstede og tilgjengelige, samt at de håndterte situasjonen og rollen godt. Videre er det klart at det var en høy arbeidsbelastning på lederne i denne perioden. Som et grep ble det ansatt to ekstra støtteressurser for å bistå enhetsleder og avdelingsdirektør ved NAV Årstad. PwC vurderer at lederne i styringsnivåene over NAV Årstad reagerte i henhold til deres respektive roller og ansvar i den forstand at de tok en aktiv rolle i håndteringen og oppfølgingen. PwC vurderer også at ledelsen ved NAV Årstad og på nivåene over gjorde en god jobb med å ivareta ansatte og justere tiltakene etter situasjonen, til tross for at uklarhet om ansvarsområder og ubalanse i arbeidsfordelingen mellom stat og kommune var en kompliserende faktor.

(6)

Kapittel 1:

Bakgrunn og rammer

(7)

Bakgrunn og rammer

1.2 Avgrensninger og presiseringer

Denne rapport er utarbeidet for NAV Vestland på vegne av partnerskapet i NAV Bergen, for intern bruk i forbindelse med hendelsen den 20. september 2021 ved NAV Årstad. Våre vurderinger bygger på faktainformasjon som har

fremkommet i intervjuer med ansatte og i dokumentasjon som ble gjort tilgjengelig for oss. PwC har ikke foretatt noen selvstendig verifisering av informasjonen som har

fremkommet, og vi innestår ikke for at den er fullstendig, korrekt og presis. PwC har ikke utført noen form for revisjon eller kontrollhandlinger av partnerskapet i NAV Bergen.

PwC påtar seg ikke noe ansvar for tap som er lidt av partnerskapet i NAV Bergen eller andre som følge av at vår rapport eller utkast til rapport er distribuert, gjengitt eller på annen måte benyttet. Ved deling av hele eller deler av rapporten skal partnerskapet i NAV Bergen sikre at enhver ansvarsfraskrivelse PwC har inkludert eller senere ønsker å inkludere i rapporten, blir gjengitt i sin helhet i alle

eksemplarer som deles.

Partnerskapet i NAV Bergen får rettighetene til resultatet av oppdraget når betaling har skjedd. Partnerskapet i NAV Bergen kan ikke videreutvikle resultatet under PwC logo.

Enhver handling som gjennomføres på bakgrunn av vår rapport foretas på eget ansvar.

1.1 Bakgrunn, oppdrag og formål

Den 20. september 2021 ble NAV Årstad åsted for en alvorlig voldshendelse som kostet en ansatt livet og som skadet en annen. Som følge av hendelsen besluttet partnerskapet i NAV Bergen at det skulle gjennomføres en ekstern og uavhengig evaluering av håndteringen av hendelsen som både ser på kommunal og statlig ledelseslinje.

Partnerskapet i NAV Bergen tildelte i april 2022 PwC oppdraget med å gjennomføre evalueringen. Evalueringen har vært begrenset til å se på tidsperioden 20. - 30.

november 2021. Oppdragsgiver har ønsket følgende hovedpunkter evaluert:

• Ledelsesutøvelse og beslutningstaking i

styringslinjene for stat og kommune, begrenset til driftsenhetsnivå for statlig styringslinje og tilsvarende nivå i Bergen kommune.

• Samhandling, med særlig oppmerksomhet på to-ledermodellens betydning, men også med vernetjenesten.

• Kommunikasjon (internt mellom linjer/nivå) Formålet med evalueringen har vært å identifisere mulige forbedringer i hvordan ledelse ved NAVs kontorer kan utøves i krisesituasjoner. Fordeler og ulemper med to-ledermodellen skulle vies særlig oppmerksomhet.

1.3 Oppbygging av rapport

Rapportens kapittel 1 beskriver bakgrunn og formål med evalueringen. I kapittel 2 fremstiller vi undersøkelsesdesign og innretning av gjennomgangen. Kapittel 3 gir en

overordnet beskrivelse av de organisatoriske rammebetingelser som ligger til grunn for driften av NAV-kontorene i Bergen, herunder roller og ansvar, og hvordan aktørene er organisert. I kapittel 4 presenterer vi hendelsesforløpet kronologisk, begrenset i tid til ultimo november 2021. I kapittel 5 beskriver vi hva som skjedde («observasjoner»), hvordan PwC vurderer arbeidet som ble gjort («vurderinger») og hvilke tiltak PwC foreslår

(«anbefalinger»). I kapittel 6 oppsummerer vi avslutningsvis PwC sine anbefalinger.

1.1 Bakgrunn, oppdrag og formål 1.2 Avgrensninger og presiseringer 1.3 Oppbygging av rapport

1 Partnerskapet mellom kommune og stat er et av hovedgrepene i NAV-reformen, som skal gi brukerne én dør inn til de offentlige velferdstjenestene. Gjennom partnerskapet har stat og kommune felles ansvar for driften av NAV-kontoret og skal sikre et samordnet tjenestetilbud til brukerne. Partnerskapet er likeverdig.

https://www.nav.no/no/nav-og-samfunn/om-nav/fakta-om-nav/partnerskapet-i-nav

(8)

Kapittel 2:

Metode

(9)

Metode

PwC har i denne evalueringen etablert et undersøkelsesdesign som både har sett på:

1. den bakenforliggende organiseringen og planverket som var på plass før hendelsen fant sted, og 2. på håndteringen av hendelsen, inkludert oppfølging i første fase.

Det er viktig å ha kunnskap om begge deler da de bakenforliggende rammefaktorene (organisering og planverk) har direkte implikasjoner for hvordan man følger opp i nå-situasjonen (håndtering og oppfølging). Med utgangspunkt i en slik

gjennomgang har vi vurdert arbeidet som ble gjort og kommet med anbefalinger og innspill til tiltak.

Følgende analysemodell beskriver evalueringsarbeidet:

Figur 1: Analysemodell for evalueringsarbeidet

2.1 Evalueringstema og -kriterier

Formålet med evalueringen er å identifisere mulige

forbedringer i hvordan ledelse ved NAVs kontorer kan utøves i krisesituasjoner, jf. kapittel 1.1. Som utgangspunkt for evalueringen har PwC utarbeidet evalueringskriterier som er det normative grunnlaget for vurderingen av både de

bakenforliggende faktorene og av selve håndteringen. Det er etablert kriterier innenfor fem områder, herunder:

• Styring og forberedelse

• Ledelsesutøvelse og -kultur

• Samhandling og to-ledermodellen

• Internkommunikasjon

• Krisehåndtering og proaktiv kriseledelse

For hvert område er det angitt spesifikke evalueringskriterier.

Disse er gjengitt i kapittel 5 hvor vi går systematisk gjennom observasjoner og vurderinger for hvert område.

Hendelsen Styring og

forberedelse

Ledelses- utøvelse og kultur

Samhandling og to-ledermodellen

Intern- kommunikasjon

Krisehåndtering og proaktiv kriseledelse

Bakenforliggende rammebetingelser

Observasjoner

- Bakenforliggende rammebetingelser - Håndtering og oppfølging

Vurderinger

- Bakenforliggende rammebetingelser - Håndtering og oppfølging

Anbefalinger og tilak

2.1 Evalueringstema og -kriterier

(10)

2.3 Kvalitetssikring av rapport

NAV har fått mulighet til å gjennomgå et utkast av denne rapporten for å gi tilbakemelding på eventuelle faktafeil eller mangler, samt presiseringer, formuleringer eller poenger som fremstår som uklare eller vanskelig å forstå. PwC har vurdert tilbakemeldingene og informert NAV om påfølgende

håndtering av innspillene.

NAV som oppdragsgiver har ikke lagt noen begrensninger på vår gjennomgang. PwC har foretatt selvstendige og

uavhengige vurderinger.

2.2 Informasjonsinnhenting

I en evaluering er kriteriene førende for valg av metode; det er viktig at informasjonen evner å svare ut spørsmålene man har stilt. For å sikre at de temaene som presenteres i kapitel 2.1. besvares, har PwC valgt å gjennomføre en kombinasjon av dokumentanalyse og intervjuer. Følgende dokumentasjon er gjennomgått for å sikre et tilstrekkelig

informasjonsgrunnlag:

• Planverk og avtaler som var gjeldende da hendelsen inntraff, inklusive beredskapsplaner og

samarbeidsavtaler

• Skriftlig korrespondanse på ledernivå i etterkant av hendelsen

• Tilsynsrapport, med tilsvar og prosessbeskrivelser

• Skriftlig evaluering av internkommunikasjon og medieanalyse

• Innsikt fra intervjuer med ansatte og ledere

Dokumentasjonen har blitt gjennomgått med utgangspunkt i vurderingskriteriene og har gitt viktig kunnskap om

organisering, hendelsesforløp og ledervurderinger. PwC har gjennomgått omlag 115 dokumenter.

I tillegg til gjennomgang av dokumentasjon har PwC

gjennomført intervjuer for å få kunnskap om hendelsesforløp og håndtering. Intervjuene har blitt gjennomført både som enkeltintervjuer og gruppeintervjuer. Alle informantene har fått forklare seg fritt om deres rolle og oppfatning av

håndteringen. PwC har gjennomført 21 intervjuer med totalt 32 personer.

2.2 Informasjonsinnhenting 2.3 Kvalitetssikring av rapport

(11)

Kapittel 3:

Organisatoriske

rammebetingelser

(12)

Figur 2: Organisering av NAV Årstad, partnerskapet og de to styringslinjene

Organisatoriske rammebetingelser

Organisering påvirker hvordan organisasjoner opererer og responderer inkludert hvilke handlingsrom og forutsetninger ansatte og ledere har for å håndtere uønskede hendelser - dette gjelder også for NAV Årstad. En god forståelse av dette er derfor en viktig kontekst for de observasjoner, vurderinger og anbefalinger denne rapporten beskriver.

Arbeids- og velferdsfdirektoratet (NAV) er en landsdekkende offentlig virksomhet som blant annet omfatter Arbeids- og velferdsdirektoratet og en arbeids- og tjenestelinje med lokale kommunale NAV-kontorer. NAV består av både kommunale og statlige tjenester, og partnerskapet mellom stat og kommune er et av hovedgrepene i NAV-reformen.

Dette legger føringer for hvordan styringslinjene for NAV-kontorene er.

Figur 2 viser en visualisering av organiseringen av partnerskapet mellom NAV og kommunen - eksemplifisert ved organiseringen i Bergen.

Denne rapporten omhandler nivåene opp til og med

“partnerskapet”. Dette nivået ledes av Kommunaldirektøren ved Byrådsavdeling for arbeid, sosial og bolig på kommunal side, og direktør i NAV Vestland på statlig side.

Kommunaldirektør i Bergen kommune og direktør i NAV Vestland har sine respektive lederteam på nivået

“partnerskapet”. På dette nivået har direktør for Etat for sosiale tjenester i Bergen kommune og assisterende direktør i NAV Vestland en særlig viktig rolle i konteksten av denne hendelsen.

Det avholdes halvårlige partnerskapsmøter mellom aktørene i de to styringslinjene for å:

• Gi føringer om strategisk videreutvikling av NAV-kontorene i Bergen

• Følge opp partnerskapsavtalen

• Samordne overordnede styringssignaler fra Bergen kommune og Arbeids- og velferdsetaten

• Utarbeide felles mål- og resultatkrav for alle NAV-kontorene.

Ved flere NAV-kontor, herunder NAV Årstad og andre kontorer i Bergen, brukes en to-ledermodell.

To-ledermodellen innebærer at det er en kommunal leder for kontoret (Enhetsleder) med delegert ansvar og myndighet for oppgaveløsning og personell i Bergen kommunes

styringslinje, og en statlig leder (Avdelingsdirektør) med delegert ansvar og myndighet for oppgaveløsning og personell for Arbeids- og velferdsetaten i kontorene.

Kommunal og statlig leder er gjennom partnerskapsavtalen pålagt å utøve lederskap av kontoret i tett samarbeid, og har ansvar for å ivareta mål- og resultatkrav gitt av de respektive styringslinjene. De har et kollektivt ansvar for å sikre at ressursene ved kontoret utnyttes på en måte som sikrer effektiv resultatoppnåelse.

Kommunal styringslinje Statlig styringslinje

Avdelinger Kommunaldirektør for arbeid, sosial og bolig, Bergen

Kommune

Etatsdirektør, Bergen Kommune

Felles adm.

oppgaver Enhetsleder, NAV

Årstad

Avdelinger Direktør, NAV Vestland

Assisterende Direktør, NAV Vestland

Avdelingsdirektør, NAV Årstad

PartnerskapetNAV Årstad

(13)

Ansvaret for fellesoppgavene skal rulleres 1. januar hvert år mellom de to lederne. Videre skal det tilstrebes en lik fordeling av fellesoppgavene mellom lederne i begge styrelinjer.

Enhetsleder og Avdelingsdirektør ved NAV Årstad har i tillegg hver sin ledergruppe, som består av Avdelingsledere for de ulike avdelingene ved kontoret. Man ønsker å legge til rette for at alle ansatte skal samarbeide på tvers av de ulike avdelingene for å sikre et enhetlig tjenestetilbud for

brukerne. Ved NAV Årstad har man i tillegg noen avdelinger som er organisert på tvers av styringslinjene, hvor det jobber kommunalt og statlig ansatte under en felles avdelingsleder fra enten kommunal eller statlig side.

Bergen kommune og Arbeid- og velferdsdirektoratet har gjennom sin partnerskapsavtale lagt de organisatoriske rammer for hvordan NAV-kontorene i Bergen driftes.² Partnerskapsavtalen spesifiserer at man skal tillegge ansvar

for administrative fellesoppgaver til en av de to lederne. De administrative fellesoppgavene er:

• Ivareta kontorenes løpende driftsoppgaver (kontordrift)

• Ivareta samhandling med huseier og andre samarbeidspartnere vedrørende kontordrift

• Ta initiativ til og ha ansvar for felles kompetanse- og kulturtiltak i NAV kontorene

• Ha ansvar for å tilrettelegge for intern oppfølging av NAV kontorets resultater og stå for rapportering til samarbeidsmøte

• Ivareta lederfunksjon i NAV kontorenes brukerutvalg/brukerpanel eller brukerdialog

• Ha praktisk ansvar for at medbestemmelsesarenaer fungerer effektivt innenfor to avtaleverk

• Koordinere tiltak innenfor helse, miljø og sikkerhet i kontorene

• Fatte vedtak om å begrense eller nekter personer adgang til NAV-kontorets lokaler i henhold til retningslinjer fastsatt av begge parter

• Ivareta og sikre overvåkning av kontorenes felles sikkerhetsrutiner, personvern etc. i tråd med den sikkerhetsdokumentasjon (rutiner/retningslinjer) som gjelder for kontorene

• Representere kontoret utad i saker som angående NAV kontoret på tvers av det statlige og kommunale oppgaveansvaret

2 Fremgår av punkt 3 i partnerskapsavtalen fra 1. januar 2019.

(14)

Kapittel 4:

Overordnet

gjennomgang av

hendelsesforløp

(15)

Overordnet gjennomgang av hendelsesforløp

For å vurdere håndteringen av hendelsen ved NAV Årstad er det viktig å ha overordnet kunnskap om selve hendelsen. Under følger en oversikt over utvalgte sentrale begivenheter knyttet til håndteringen av den tragiske hendelsen 20. september - det er sett på perioden frem til 27. september. Hendelsesforløpet slik det er beskrevet baserer seg på en kombinasjon av

tilgjengelig skriftlig dokumentasjon og informasjon fra intervjuene.

Figur 3: Overordnet oppsummering av hendelsesforløpet

20.09.2021

Knivstikkingen finner sted

10:00

Politiet varsles 10:02

Politiet ankommer NAV Årstad 10:06

Politiet har kontroll på gjerningsmann

10:08

Ansatte får beskjed om å ikke tilnærme seg publikumsmottaket

Ledelsen ved NAV Vestland informeres

Kommunaldirektør for arbeid, sosial og bolig i Bergen Kommune varsles

10:21

Ansatte samles på hotell ca. 12:00

20.09.2021

Informasjon til alle ansatte publiseres på Navet

13:31

Arbeids- og velferdsdirektør tilbringer

dagen på hotellet

Det innføres forhøyet beredskap ifm. økning i trusler mot NAV-ansatte

NAV Vestland organiserer ekstra lederstøtte

21.09.2021 22.09.2021 23.09.2021

Ansatte vender tilbake til NAV Årstad

Bergen Kommune organiserer ekstra

lederstøtte

Partnerskapet diskuterer mediehåndtering, tilstedeværelse og

koordinering

Planlagt besøk fra Arbeids- og sosialministeren avlyses

24.09.2021

Felles statusmøter for alle ansatte ved NAV Årstad

startes opp

27.09.2021 25.09.2021 26.09.2021

Politiet avholder pressebrief

12:30

(16)

Direktør NAV Vestland og kommunaldirektør for arbeid, sosial og bolig i Bergen kommune reiste umiddelbart til NAV Årstad for å bistå i krisearbeidet. Statlig og kommunal bedriftshelsetjeneste og kriseteam fra kommunen ankom også kontoret, samt Hovedverneombud fra statlig og kommunal side.

I en tidlig fase hadde kriseledelsen hovedsakelig fokus på å koordinere varsling og informasjonsstrøm, samt å legge til rette for at politiet fikk oppfylt sine etterforskningsbehov.

Vitnene, inklusive en bruker og en vekter, ble avhørt på kontoret og ført videre til et eget rom etter avhør hvor

bedriftshelsetjenesten var tilstede. Vitnene ble etter hvert ført til politihuset for nye avhør, og bruker ble henvist videre til livskrisehjelpen i kommunen for videre oppfølging.

Etter at ledelsen ble informert om dødsfallet, planla de sammen med politiet hvordan ansatte skulle informeres.

Kontoret har cirka 200 ansatte, hvorav 50 var tilstede på kontoret. Med unntak av vitner politiet ønsket å skjerme, mottok alle de fysisk tilstedeværende ved kontoret informasjon om dødsfallet muntlig. Politiet holdt også en felles briefing av hendelsesforløpet for alle tilstedeværende ved NAV Årstad.

Det ble deretter fattet beslutning om å rekvirere et hotell hvor de ansatte skulle samles for oppfølging og

informasjonsdeling. NAV Vestland tok kort tid etter kl. 10:30 kontakt med Scandic City Hotell og fikk holdt av lokaler og møterom. Organisering og transport fra NAV Årstad til hotellet ble organisert av NAV Vestland. For påfølgende dager ble kommunens beredskapsavtale brukt for å forlenge oppholdet på hotellet.

Knivstikkingen fant sted 20. september kl. 10:00 i et møterom tilknyttet publikumsmottaket. Hendelsen skjedde ved starten av et planlagt møte mellom en bruker og to kommunalt ansatte. Den ene ansatte omkom og den andre ble skadet som følge av angrepet. Kl. 10:02 ble politiet varslet om hendelsen parallelt av flere ansatte ved NAV Årstad. Kl. 10:06 ankom første enhet på stedet og kl.10:08 hadde politiet kontroll på gjerningsmann.

Ansatte ved NAV Årstad ble kort tid etter hendelsen varslet på e-post om at det hadde funnet sted en hendelse i publikumsmottaket.

Ledelsen for NAV Vestland satt på tidspunktet for hendelsen i et ledermøte. Ledelsen ved NAV Vestland ble informert ved at en i ledergruppen ble oppringt av en journalist kort tid etter kl. 10:00, som informerte om stor utrykning til NAV Årstad.

Da ledelsen i NAV Vestland ble informert i henhold til lokal beredskapsplan, ble det umiddelbart besluttet å sette krisestab. Assisterende direktør reiste til NAV Årstad og ankom ca. 10:30.

Etatsdirektøren for sosiale tjenester i Bergen kommune ble varslet gjennom kommunal styringslinje fra NAV Årstad, og reiste umiddelbart til stedet. kommunaldirektør for arbeid, sosial og bolig ble varslet av Etatsdirektør kl. 10:21, og tok så kontakt med assisterende direktør for NAV Vestland. Det ble av Byrådsleders avdeling besluttet at

kommunaldirektøren i Bergen skulle trekkes ut av sin vakt som beredskapsleder i Bergen kommune for å håndtere hendelsen ved NAV Årstad.

Ansatte begynte å ankomme hotellet omkring kl. 12:00 samme dag, og man forble samlet på hotellet de første tre dagene, dvs. til og med 22. september.

Ansatte som ikke var tilstede på NAV Årstad var enten på hjemmekontor eller opplæringssamling et annet sted. Det ble besluttet at disse ikke skulle motta informasjon om dødsfallet skriftlig. Disse ble derfor informert ved ankomst til hotellet, ved at avdelingsledere og kriseteam stod klare til å ta dem imot da de ankom hotellet. Det ble gjort ved at de ble ført inn i et enerom hvor de mottok informasjonen, før de ble ledet inn i salen til de andre. Vitnene ble også håndert på samme måte da disse ankom fra politihuset.

Gjennom intervjuene fremkommer det at også tidligere ansatte ble kontaktet og ankom hotellet. Det fremkommer ikke av eksisterende dokumentasjon hvem som fattet denne beslutningen eller hvordan dette ble koordinert.

Parallelt med at ansatte ankom på hotellet, dvs. på formiddagen 20. september, ble kommunens psykososiale kriseteam og Senter for krisepsykologi aktivert for å bistå de ansatte.

Kl. 12:30 holdt politiet sin første pressebrief om hendelsen ved NAV Årstad. Like etter, kl. 12:31, ble informasjon til alle ansatte i NAV publisert på intranett (“Navet”).

På ettermiddagen 20. september etablerte

kommunikasjonsteamet til NAV Vestland base på hotellet for å lede arbeidet med kommunikasjon og mediehåndtering derfra.

20.09.2021

10:00 10:02 10:06 10:08 10:21 ca. 12:00 12:30 13:31

(17)

I mailutvekslinger fremkommer det at partnerskapet gjennom helgen fokuserte på å koordinere seg i spørsmål vedrørende mediehåndtering, drift og tilstedeværelse for ansatte. Dette inkluderte spørsmål knyttet til involvering av Arbeids- og sosialministeren.

Fra mandag 27. september ble det opprettet regelmessige felles statusmøter / informasjonsmøter for statlig og

kommunal side, og man sendte informasjonen fra møtene i skriftlig format til de ansatte etter møtene for å sikre at alle mottok samme informasjon til samme tid.

21. september startet dagen med koordineringsmøte for bedriftshelsetjenesten, kriseteam og senter for

krisepsykologi. Byråden og Direktør NAV var tilstede på hotellet gjennom dagen. Direktør NAV var den første på scenen til å si litt om hva som kjennetegner den døde.

Senter for krisepsykologi hadde deretter en gjennomgang i plenum, etterfulgt av gruppesamtaler og oppdatering fra politiet.

22. september, det vil si den siste dag på hotellet, jobbet man avdelingsvis med hvordan man skulle “ta hverdagen tilbake”. I løpet av dagen ringte Assisterende direktør i NAV Vestland til en kollega ved NAV Vestland fylkeskontor som tidligere var ansatt ved NAV Årstad. Vedkommende fikk forespørsel om å komme inn som assisterende leder ved NAV Årstad som lederstøtte, etter ønske fra

Avdelingsdirektør. Vedkommende tiltrådte 23. september og var i rollen ut november.

23. september var de ansatte tilbake på NAV Årstad.

Ledelsen i partnerskapet opplyser i intervjuene at man i løpet av uken opplevde en økning i trusler mot ansatte i NAV, og at man samarbeidet tett med politiet om å sikre forhøyet

beredskap i den forbindelse.

24. september kontaktet Etatsdirektør i Bergen Kommune en tidligere avdelingsleder ved NAV Årstad, med forespørsel om vedkommende kunne komme inn som lederstøtte for Enhetsleder. Vedkommende tiltrådte 27. september og hadde særlig fokus på å støtte det driftsmessige arbeidet inn mot avdelingen til den avdøde.

21.09.2021 22.09.2021 23.09.2021 24.09.2021 25.09.2021 26.09.2021 27.09.2021

(18)

Kapittel 5:

Observasjoner,

vurderinger og

anbefalinger

(19)

Observasjoner, vurderinger og anbefalinger

5.2 Det var varierende kvalitet på krisehåndtering og oppfølging

Evalueringskriterier

Evalueringstema “krisehåndtering og oppfølging” har sett på mobilisering og organisering for å håndtere krisen, og om dette ble gjort i henhold til planverk og relevante

tiltaks-/rollekort. PwC har fokusert på hvorvidt det var klare, tydelige og samordnede bestillinger internt og eksternt, samt om eksterne støtteressurser, både offentlige aktører og eventuelt andre, ble varslet med utgangspunkt i planverk og uten forsinkelse i både statlig og kommunal ledelseslinje. Vi har også sett på hvorvidt man raskt identifiserte tiltak og prioriteringer for hvordan å håndtere situasjonen, om oppgaver ble dokumentert og fulgt opp i statusmøter, om møtene ble gjennomført tilstrekkelig hyppig og var av kort varighet samt om involverte parter opplevde at tiltak var klare, at det var enighet om disse og om de løpende prioriteringene.

Observasjoner

PwCs dokumentasjonsgjennomgang viser at beslutninger og tiltak i varierende grad ble dokumentert - dette gjelder særlig beslutninger tatt på hendelsesdagen og de tre påfølgende dagene. Etter hvert som statusmøtene begynte ble

dokumentasjonen mer utfyllende - det vil si fra en uke etter at hendelsen fant sted.

5.1 Samlet vurdering: God håndtering, men forbedringspotensiale

PwC vurderer samlet sett at håndteringen og oppfølgingen av hendelsen ved NAV Årstad 20. september 2021 har vært god. Samtidig er det avdekket svakheter og

forbedringsområder. Oppsummert er PwC’s hovedfunn at:

• Det var varierende kvalitet på krisehåndtering og oppfølging

• Det var sentrale mangler i planverket når det gjelder samhandling og ansvarsforhold mellom stat og kommune i en beredskapssituasjon

• Lederutøvelsen var i tråd med rolle- og

ansvarsbeskrivelser på lokalt- og partnerskapsnivå

• To-ledermodellen representerte en

beredskapsmessig risiko, men var en styrke i den aktuelle situasjonen grunnet gode personlige relasjoner lederne imellom

• Internkommunikasjonen etter hendelsen fulgte god praksis for krisekommunikasjon

Nedenfor går vi gjennom observasjoner, vurderinger og anbefalinger for hvert hovedfunn.

5.1 Samlet vurdering: God håndtering, men forbedringspotensiale

5.2 Det var varierende kvalitet på krisehåndtering og oppfølging

Observasjoner

Da hendelsen inntraff ble ansatte hurtig varslet om at det hadde funnet sted en hendelse i publikumsmottaket. Da ledelsen i NAV Vestland ble informert i linjen i henhold til lokal beredskapsplan, ble det umiddelbart besluttet å sette krisestab. Samtidig ble det besluttet at assisterende direktør skulle reise til åstedet. Fra ca. kl. 10:30 hadde NAV Vestland en stedlig operativ kriseledelse.

Etatsdirektøren for sosiale tjenester i Bergen kommune ble varslet gjennom kommunal styringslinje fra NAV Årstad, og reiste umiddelbart til åstedet. Kommunaldirektør arbeid, sosial og bolig i Bergen ble varslet av Etatsdirektør for sosiale tjenester klokken 10:21, og tok så kontakt med assisterende direktør for NAV Vestland. Det ble av Byrådsleders avdeling besluttet at kommunaldirektøren i Bergen skulle trekkes ut av sin vakt som beredskapsleder i Bergen kommune for å håndtere hendelsen ved NAV Årstad.

Selv om kommunen ikke satte krisestab ble store deler av kommunens beredskapsressurser involvert i håndteringen.

Politi og helse ble varslet umiddelbart. Kommunens psykososiale kriseteam og senter for krisepsykologi ble aktivert for å bistå. Statlig og kommunal bedriftshelsetjeneste og kriseteam fra kommunen ankom også, samt

Hovedverneombud fra statlig og kommunal side.

Det ble besluttet å rekvirere et hotell hvor de ansatte skulle samles for oppfølging og informasjonsdeling. Det ble besluttet at ansatte som ikke var tilstede på NAV Årstad skulle motta informasjon muntlig. Disse ble informert ved ankomst til hotellet av avdelingsledere og/eller kriseteam.

(20)

Partnerskapsavtalen mellom Bergen Kommune og NAV Vestland spesifiserer at administrative fellesoppgaver, inklusive å “koordinere tiltak innenfor helse, miljø og

sikkerhet i kontorene”, skal rulleres 1. januar hvert år mellom de to lederne for hvert kontor. I intervjuene fremkom det at man var usikker på hvem som hadde hovedansvaret for dette i 2021 - det vil si hvem som hadde ansvaret for dette området når hendelsen fant sted.

Akutt pårørendehåndtering skal i følge beredskapsplanen til NAV Årstad håndteres av politiet. I etterkant av hendelsen har enhetsleder på kommunal side og Etatsdirektør for sosiale tjenester hatt dialog med pårørende og

bistandsadvokat.

Ved ankomst ble ansatte delt i grupper på avdelingsnivå - også tidligere ansatte ble fordelt inn disse gruppene.

Intervjuene har avdekket at også tidligere ansatte ble kontaktet og ankom hotellet. Det fremkommer ikke av dokumentasjon hvem som fattet denne beslutningen.

Enkelte ansatte ble plassert i gruppe med personer de ikke hadde møtt før. Enkelte har i intervjuer uttrykt at opplevde samtalene i gruppene som ubehagelige og at det var for mange til stede. Flere trekker frem at de ikke selv hadde behov for akutt krisehjelp og at tilgjengelige ressurser burde ha prioritert tydeligere.

Bedriftshelsetjenesten fikk ansvar for å lede gruppesamtaler i etterkant av hendelsen, men avdelingslederne overtok i mange tilfeller ansvaret. I intervjuer har det blitt uttrykt at dette skyldes at kompetanse og erfaring ble opplevd å være høyere hos de interne avdelingslederne. I intervjuer har det fremkommet at bedriftshelsetjenesten i kommunal linje ikke hadde ressurser eller kompetanse til å yte psykisk

førstehjelp og oppfølging til de ansatte, og at

bedriftshelsetjenesten til statlig linje også skulle følge opp kommunalt ansatte.

Det var i perioder et stort antall aktører og personer til stede ved hotellet. I intervjuer har det fremkommet at det var det uklart for flere av de som var tilstede hvem disse var og hvilken rolle de hadde. Flere ansatte har beskrevet det som uklart hvem de skulle forholde seg til.

I intervjuer har det fremkommet at ansatte og ledere i begge styringslinjer opplevde at det var statlig side som i størst grad mobiliserte og tok styring, mens kommunal side var noe senere på banen.

Vurderinger

Det er PwCs overordnede vurdering at varslingen fungerte godt - både i NAV Vestland og i Bergen kommune. De ansatte agerte i hovedsak i henhold til beredskapsplanene.

Det er mer uklart om varslingen videre opp i styringslinjene ble gjennomført i henhold til planverket. Ledelsen i NAV Vestland ble først varslet av en journalist. Eventuelle avvik fra planverk forsinket imidlertid ikke håndteringsarbeidet. De ansatte har uttrykt at de opplevde samhandlingen med politiet i varslingsfasen som god og politiet rykket raskt ut med tilstrekkelige ressurser.

Håndteringen ved NAV Årstad, på hotellet og fra statlig side ved NAV Vestland fremstår som organisert og tydelig.

Kommunale ledere fra partnerskapet var til stede og kommunens beredskapsressurser ble mobilisert. Den kommunale responsen fremstår som noe mindre organisert og tydelig. Kommunale ledere var med på å godkjenne tiltak og beslutninger, mens NAV Vestland fremstår som

prosessdriver og stedlige kriseledere.

Bergen kommune besluttet å ikke sette krisestab og håndterte situasjonen i linjen. PwC vurderer at Bergen kommune da ikke fikk utnyttet den fulle kapasiteten i sitt beredskapsapparat. Situasjonen krevde mer koordinering og beslutnings- og produksjonskapasitet enn det linjen hadde.

Ledelsen i partnerskapet tok raskt kontakt med hverandre for å samkjøre prosesser og tiltak. Beslutninger måtte

diskuteres og enes om. Kriseledelsen evnet å komme med klare, tydelige og samordnede bestillinger både internt og eksternt - noe som blant annet skyldes de nære personlige relasjonene mellom lederne i partnerskapet.

Vurderinger

(21)

hvordan å håndtere tilbakeføring av brukere fra andre kontorer omtales som særlig verdifulle. Etter at NAV Årstad innhentet råd og erfaringer fra NAV Grorud, ble det lagt en langsiktig plan for gradvis og langsom tilbakeføring av brukere til NAV Årstad over cirka ett år.

Det kommer fram i skriftlig dokumentasjon at en del ansatte har reagert på måten brukere ble flyttet på - en oppfatning som har blitt bekreftet av flere informanter. Kritikken går på at beslutningen ble utydelig kommunisert ut og at de ansatte ikke fikk delta i utvelgelsen av hvem som skulle flyttes.

Tiltaket med å flytte brukere vurderes likevel som et pragmatisk og riktig grep i tråd med god praksis for krisepsykologi og traumebehandling ved gradvis å øke eksponeringen til de ansatte. Videre viste kriseledelsen godt skjønn ved å innhente erfaringer fra et kontor som har gjennomgått en tilsvarende krise.

Mindre enn en time etter at hendelsen inntraff ble det besluttet å rekvirere et hotell hvor de ansatte kunne samles for å motta støtte. Bedriftshelsetjeneste og Senter for krisepsykologi ble mobilisert, mens sikkerhetsansvaret ved NAV Årstad lå hos politiet. Disse initielle prioriteringene, blant annet rekvirering av hotell og innkalling av støtteressurser, var hensiktsmessige og tidsriktige.

Det fremgår av intervjuene at prosessen knyttet til

gruppesamtaler ikke fungerte etter hensikten. Dette skyldes at prosessen i for liten grad tok hensyn til individuelle behov for krisehjelp, at rolle og ansvarsfordelingen var uklar og at de som hadde en spesifikk rolle til å lede gruppesamtalene ikke hadde rett kompetanse til å gjennomføre disse på en god måte. Det ble ble besluttet at statlig bedriftshelsetjeneste også skulle følge opp kommunalt ansatte i ukene og

månedene etter hendelsen. Dette var et egnet tiltak gitt kommunal kapasitet og kompetanse.

Flere har opplyst at det var usikkerhet om hvilke ledere som hadde ansvar for fellesadministrative oppgaver på

tidspunktet når hendelsen fant sted. Dette er et resultat av rulleringen av ansvar knyttet til to-ledermodellen. PwC vurderer at dette ikke fikk direkte konsekvenser for oppfølgingen, men samtidig at en slik rullering åpner for uklarheter knyttet til rolle- og ansvarsfordeling i

krisesituasjoner.

I dagene etter hendelsen besluttet Etat for sosiale tjenester i Bergen kommune at de kommunale tjenestene midlertidig skulle overtas av andre NAV-kontor i Bergen. Etter at NAV Årstad ble gjenåpnet ble dette tiltaket videreført ved at ansatte fra andre NAV-kontor kom for å jobbe ved NAV Årstad. NAV Årstad har som del av håndteringen av hendelsen trukket på erfaringer fra NAV Grorud i Oslo, som ble offer for en lignende hendelse i 2013. Erfaringer knyttet til

Anbefalinger og tiltak

1. Ressurs- og kapasitetskartlegging

PwC anbefaler at det gjennomføres en ressurs- og kapasitetskartlegging for interne og eksterne tjenester til beredskapsorganisasjonene inkludert innenfor krisepsykologi og psykososial oppfølging av ansatte. Herunder må det også vurderes hvor langt arbeidsgivers ansvar for oppfølging går og når det er riktig å overlate ansvaret til f.eks helsevesenet.

2. Nedtegne erfaringen med tilpassing av drift

PwC anbefaler at erfaringer knyttet til hvordan man bør gå frem for å sikre en gradvis og langsiktig tilbakevending til normal drift, samt eventuelt andre læringspunkter man kun tilegner seg etter særlig alvorlige hendelser som denne, nedtegnes, deles og forvaltes av den øvrige organisasjonen til Arbeids- og velferdsdirektoratet.

3. Dokumentasjon

PwC anbefaler at alle relevante parter gjennomgår og eventuelt oppdaterer sine rutiner for logging og

dokumentasjon i krisesituasjoner for å sikre notoritet ved fremtidige hendelser.

4. Kriseledelse

Kriseledelsen har vært person- og relasjonsavhengig. PwC vurderer at en slik form for kriseledelse representerer en risiko for forsinket og utilstrekkelig håndtering - og at man bør sikre at samhandlingen er dokumentert og knyttet til roller/funksjoner og ikke personer.

Anbefalinger

(22)

I henhold til beredskapsplan for NAV Vestland skal

kommunen varsles når det settes krisestab. Videre heter det i kapittel 6 “Roller og oppgavebeskrivelser” at

beredskapsleder har det overordnede ansvaret for den totale operasjonen i samarbeid med kommunen og Arbeids- og velferdsdirektoratet , og at kommunikasjon må koordineres med kommunen, NAV Vestland og eventuelt nødetater. Det er ikke utarbeidet detaljer for hvordan eller i hvilket fora samhandlingen og koordineringen skal finne sted.

Den overordnede beredskapsplanen for Bergen kommune beskriver kommunens beredskapsorganisasjon,

varslingsprosedyrer og ansvarsforhold. I tillegg inneholder planen tiltakskort og rollebeskrivelser. Bergen kommune har en egen samvirkevakt som har ansvar for å koordinere beredskapsarbeidet med andre aktører når det er satt krisestab. Videre heter det at man skal tilby eksterne virksomheter støtte og oppfølging når en akutt situasjon er over.

Ansatte og ledere ved NAV Årstad som PwC har intervjuet har deltatt i beredskapsøvelser. NAV Årstad har blant annet øvd på håndtering av en krisesituasjon som involverte knivstikking, trolig i 2019. Flere har trukket frem at det ikke har vært gjennomført øvelser under pandemien og at nye ansatte derfor heller ikke har deltatt på øvelser. På spørsmål om hvordan ansvarsforholdene er når nivåene over et NAV-kontor involveres i krisehåndteringen har de fleste respondenter forklart at det fremstår uklart. Videre kommer det frem at det til vanlig er et tydelig skille mellom stat og kommune ved NAV Årstad.

5.3 Det var sentrale mangler i planverk Evalueringskriterier

Evalueringstema “styring og forberedelse” er basert på hvorvidt det finnes planer for hvordan uforutsette hendelser skal håndteres, og om planverk og krisestøtteverktøy var øvd og kjent blant alle som deltok i kriseledelsen. PwC har hatt fokus på hvorvidt opplæring og trening som ansatte og ledere har tatt del i tidligere var relevant og til hjelp i å håndtere hendelsen. Vi har også sett på om det var klarhet i rolle- og ansvarsfordeling når situasjonen oppstod, samt om mandat for beslutningstaking under kriser var tydelig definert.

Observasjoner

Begge parter i partnerskapet hadde et eget

beredskapsplanverk da hendelsen inntraff. Det finnes tre beredskapsplaner av særlig relevans for denne hendelsen:

• Lokal beredskapsplan for NAV Årstad

• Beredskapsplan for NAV fylkeskontor Vestland

• Overordnet beredskapsplan for Bergen kommune Samtlige planer inneholder varslingsliste,

mobiliseringsprosedyrer, tiltakskort, møteagenda og rolle- og oppgavebeskrivelser.

Beredskapsplan for NAV Årstad beskriver intern håndtering av kriser, herunder også håndtering av trusler og vold. I kapittel 4 er det også beskrevet oppgaver som å varsle kommune/direktorat for å innhente bistand, innføring av statusmøter for informasjon til ansatte og etablering av senter hvor ansatte og pårørende kan motta førstehjelp og psyokososial støtte. Beredskapsplanen til NAV Årstad beskriver ikke samhandling og ansvarsforhold når NAV Vestland og Bergen kommune blir involvert i

beredskapshendelsen.

I intervjuer har det blitt fremhevet at det er uklarheter rundt ansvarsfordeling og samhandling på partnerskapsnivå. Flere ansatte trekker fram at det var uklart hvem som skulle gjøre hva og hvilken rolle de hadde i krisehåndteringen. Flere i kriseledelsen trekker frem at ansvarsdelingen mellom stat og kommune i en beredskapssituasjon ikke var klar.

Vurderinger

Vår gjennomgang viser at alle relevante parter i partnerskapet hadde kjennskap til relevante

beredskapsplaner i forkant av hendelsen. Planene var øvd og kjent blant alle som deltok i kriseledelsen. Det fremstår som lederne hadde relevant opplæring og trening i sine roller og ansvar. Det er utfordrende å forutse en uønsket hendelse med nøyaktighet. PwC vurderer det som positivt at de ansatte på kontoret hadde øvd på en krisesituasjon som involverte knivstikking før hendelsen inntraff høsten 2021.

Videre er det PwCs vurdering at det foreligger sentrale mangler i planverket når det gjelder samhandling og ansvarsforhold mellom stat og kommune. Planverket legger fra begge sider av partnerskapet opp til samhandling, men det er ikke beskrevet hvordan dette skal foregå eller hvem som har ansvar i hvilke situasjoner. Partnerskapsavtalen beskriver heller ikke hvordan beredskapssituasjoner skal håndteres når denne krever involvering på partnerskapsnivå, det vil si fra Bergen kommune og NAV Vestland.

Vurderinger 5.3 Det var sentrale mangler i planverk

Observasjoner

(23)

5.4 Lederutøvelsen var i tråd med rolle- og ansvarsbeskrivelser

Evalueringstema “ledelsesutøvelse og -kultur” er basert på ledernes faktiske atferd og hvorvidt denne var i tråd med rolle- og ansvarsfordelingen, samt om ledere i styringslinje fra stat og kommune reagerte med utgangspunkt i deres definerte roller og med god forståelse for eget

ansvarsområde. Videre har vi sett på om de ansatte hadde tillit til at lederne hadde evnen og kompetansen til å håndtere situasjonen på best mulig måte, og om de opplever at tiltakene som ble iverksatt kort tid etter hendelsen var hensiktsmessige og relevante.

Vi har også fokusert på hvorvidt ledelsen har vist evne til å justere eller endre håndteringen underveis ettersom ny informasjon har blitt tilgjengelig, og om ansatte opplever at de har kunnet komme med tilbakemeldinger og innspill underveis som har blitt lyttet til og tatt til etterretning.

Observasjoner

De fleste PwC har snakket med opplever at deres ledere var tilstede og tilgjengelige, samt at de håndterte situasjonen og rollen sin godt. Det er trukket frem i intervju at

arbeidsbelastningen på lederne i både kommunal og statlig styringslinje var stor, og at mye ansvar for oppfølging av ansatte falt på mellomlederne. Ansatte beskriver særlig at avdelingsledere hadde et stort arbeidspress og store forventninger til sin lederutøvelse. Et resultat av dette var at ansatte ikke følte de kunne gå til sin leder for å få nødvendig støtte, men heller tok hensyn for å verne om disse.

Styringsmodellen for partnerskapet og driften av NAV-kontorene er kompleks, noe som synliggjøres i en beredskapssituasjon. Da partnerskapet ble involvert i hendelsen var ikke ansvarsforhold avklart, og det var heller ingen tydelig definert rollefordeling. Lederne i stat og kommune har en nær personlig relasjon og har jobbet sammen lenge, men PwC vurderer det som en svakhet at krisehåndtering i stor grad er person- og relasjonsavhengig.

Dette synliggjør behovet for et planverk som tydelig

beskriver ansvar og roller når partnerskapet blir involvert i en beredskapshendelse.

5. Beredskapsplanverk/samhandlingsplan på partnerskapsnivå

PwC anbefaler at det utvikles beredskapsplan/

samhandlingsplan på partnerskapsnivå. Dette vil tydeliggjøre roller og ansvar ved beredskapshendelser som involverer både stat og kommune. Planverket bør dokumentere hvilke situasjoner hvilke ressurser skal brukes, og si noe om hvor høy terskel man skal ha for å sette krisestab.

6. Øvelser på samhandling mellom stat og kommune PwC anbefaler at partnerskapet øver på felles

krisehåndtering jevnlig for å sikre gode rutiner for

samhandling og ressursdeling. En beredskapsfaglig ressurs må evaluere øvelsene i etterkant og sørge for kontinuerlig oppdatering av planverket.

7. Utvikle planverk med tanke på langsiktighet

PwC anbefaler at beredskapsplanene til stat og kommune, og eventuelt partnerskapet, utvides med tiltakskort for psykososial oppfølging av ansatte over tid. Herunder følger behov for avtale med eksterne ressurser og planer for overføring av arbeidsoppgaver til andre kontor.

Som del av håndteringen har det blitt tatt flere grep for å avlaste personell. Eksempelvis ble det den 23. og 27.

september ansatt to ekstra støtteressurser i i henholdsvis statlig og kommunal linje for å bistå avdelingsdirektør og enhetsleder med administrativt og driftsmessig arbeid.

Intervjuobjektene påpeker at dette fungerte godt, men enkelte opplevde at kommunal side var tregere med å få dette på plass enn nødvendig. Flere påpeker også at det ville vært hensiktsmessig å sette inn ekstra lederstøtte for avdelingsledere, men at dette ikke ble gjort. Et annet grep som ble tatt var å overføre brukere ved NAV Årstad til andre andre NAV-kontorer i Bergen.

Under intervjuene fremkom det at statlig og kommunal styringslinje valgte forskjellige tilnærminger til å vende tilbake til arbeidshverdagen. NAV Vestland hadde et fokus på å “ta hverdagen tilbake “og vende tilbake til normalitet så fort det lot seg gjøre på bakgrunn av anbefaling fra krisepsykolog.

På kommunal side valgte man en mer gradvis

fremgangsmåte, med fokus på å være fysisk samlet og bruke lenger tid på å vende tilbake til en tilnærmet normal arbeidshverdag. Enkelte reflekterer i intervjuene over at kommunal side brukte litt for lang tid, og at den tydelige forskjellen mellom hvordan statlig og kommunal side valgte å løse dette var uheldig fordi det bidro til å belyse at man som ansatt ved samme kontor behandles forskjellig avhengig av hvilken arbeidsgiver man har. De som trekker dette frem, stiller også spørsmålstegn ved hvorfor kommunal side ikke fulgte krisepsykologens anbefalinger, samt hvilke

konsekvenser dette potensielt kan ha hatt for ansatte på kommunal side og arbeidsmiljøet ved kontoret forøvrig.

Anbefalinger

5.4 Lederutøvelsen var i tråd med rolle- og ansvarsbeskrivelser

Observasjoner

(24)

Til tross for høy belastning, opplever flertallet av de vi har snakket med at lederne gjorde en god jobb med å følge opp sine ansatte. Mange har uttrykt at de har høy tillit til måten hendelsen ble håndtert på. PwC vurderer at

ledelsesutøvelsen på avdelingsleder- og enhetsledernivå hos NAV Årstad har vært i tråd med rolle- og

ansvarsbeskrivelser.

PwC vurderer også at lederne i styringsnivåene over NAV Årstad reagerte i henhold til deres respektive roller og ansvar i den forstand at de tok en aktiv rolle i håndteringen og oppfølgingen. Lederne i NAV Vestland var mer synlig og tilgjengelig i de første dagene etter hendelsen og tok et større ansvar i den fasen. Som nevnt i kapittel 5.3 var ikke samhandlingsrommet mellom stat og kommune på

partnerskapsnivå tydelig kartlagt i forkant av hendelsen, noe som kan ha bidratt til uklarhet om ansvarsområder.

PwC vurderer at ledelsen ved NAV Årstad og på nivåene over gjorde en god jobb med å ivareta ansatte og justere tiltakene etter situasjonen, til tross for at uklarhet om ansvarsområder og ubalanse i arbeidsfordelingen mellom stat og kommune var en kompliserende faktor. Spesielt trekkes det frem som et klokt grep å kontakte NAV Oslo for å få råd til hvordan de tilpasset arbeidshverdagen for sine ansatte etter en tilsvarende hendelse i 2013, jf. kap. 5.2. Det var også et godt og hensiktsmessig grep å tilby krisehjelp til alle ansatte, men NAV kunne med fordel unnlatt å blande nåværende og tidligere ansatte i samme gruppe.

Flertallet av de ansatte som PwC har snakket med har uttrykt at de opplevde tiltakene som ble iverksatt kort tid etter hendelsen som hensiktsmessige og relevante. Særlig fremheves det som et godt ledergrep å samle alle ansatte fysisk på et hotell for den akutte oppfølgingen og bistanden. I den forbindelse har det blitt påpekt av flere at de følte seg sykeliggjort over å bli satt i gruppesamtaler med personer de ikke kjente fra før. Avdelingsledere har også trukket frem som en kompliserende faktor at man i gruppesamtalene på hotellet blandet eksisterende avdelinger med tidligere ansatte, og at man i noen situasjoner derfor hadde ansvar for å ta hånd om tidligere ansatte man ikke selv kjente.

Det har vært en økning i sykefravær blant kommunalt ansatte etter hendelsen. Sykefraværet økte fra 9,5% til 18,6% fra tredje til fjerde kvartal 2021. Det er ikke meldt om en økning i sykefravær blant statlig ansatte. Flere har trukket frem viktigheten av å sikre en systematisk god oppfølging av disse tilfellene.

Vurdering

Kommunal linje ved NAV Årstad mistet på tragisk vis en av sine avdelingsledere. Dette preget ledergruppen og

avdelingsledere ved NAV Årstad sterkt, spesielt de som selv var vitne til handlingen eller stod den drepte og skadede nær.

Kriser stiller store krav til effektiv ledelse. Det er forståelig at ledergruppen i begge styringslinjer hadde en stor

arbeidsbelastning i forbindelse med å følge opp ansatte.

Observasjonen om manglende lederstøtte på

avdelingsledernivå gjelder for begge styringslinjer, men synes å ha vært et større problem på kommunal side.

Vurderinger

8. Bygge på erfaringen med felles ledergruppe i kriser PwC anbefaler at man bygger på erfaringen med en felles ledergruppe med ledere fra begge styringslinjer, og etablerer dette som en struktur under håndtering og oppfølging av kriser.

9. Kartlegge ressurser for lederstøtte

PwC anbefaler at både kommunal og statlig styringslinjer kartlegger kvalifiserte ressurser som kan hentes inn som lederstøtte på kort varsel ved kriser som gir en høy belastning på ledergruppen.

10. Senke terskel for lederstøtte

PwC anbefaler at NAV Årstad og partnerskapet senker terskelen for å sette inn lederstøtte på avdelingsledernivå.

Anbefalinger

(25)

Til tross for kompleksiteten knyttet til å ha to styringslinjer, opplever ledere på partnerskapsnivå å ha lykkes med å opptre som et fellesskap under og etter hendelsen.

Majoriteten påpeker at det har vært utfordrende å sikre god koordinering på tvers av de to styringslinjene, men at man har lykkes med å opptre som et fellesskap til tross for dette fordi man har gode relasjoner mellom ledere på tvers av styringslinjene. Videre har det i intervju blitt fremhevet som positivt at man på “NAV Årstad-nivå” har kunnet trekke på styrkene fra de to respektive partene i håndteringen.

I intervjuene trekkes det frem at ansatte opplevde at man stod samlet som ett kontor i perioden kort tid etter hendelsen, men at man ved kontoret gradvis har beveget seg tilbake til en hverdag som igjen preges av at man har to styringslinjer. PwC erfarer at det opplevdes som nyttig at man innførte felles statusmøter, men at koordineringen med å gjeninnføre separate møter i de respektive linjene er ett eksempel på at samordningen på tvers av styringslinjene ikke fungerte optimalt. Det fremkom i intervjuer at statlig side ikke kjente til at kommunal side gjenopprettet sine faste statusmøter i linjen, slik man hadde før hendelsen inntraff, og at dette først ble synlig da man så et frafall av kommunalt ansatte på fellesmøtene. Dette trekkes frem i intervjuene som et konkret eksempel på hvordan man tidvis ikke lykkes med å snakke sammen og koordinere seg godt. Det påpekes også at det resulterte i at man havnet i noen uheldige

situasjoner etter den akutte fasen, fordi beslutninger ble tatt i samtaler eller møter på ulike nivå, uten at dette ble

kommunisert tydelig eller likt i linjene.

5.5 To-ledermodellen representerte en

beredskapsrisiko, men ble håndtert godt grunnet gode personlige relasjoner mellom lederne Evalueringskriterier

Under evalueringstema “Samhandling og to-ledermodellen”

har vi sett på hvorvidt de to lederne ved NAV Årstad hadde tillit til hverandre og troen på at den andre hadde

kompetansen til å oppfylle sine ansvarsområder på en god måte, og hvorvidt de to lederne opplever at rolle- og ansvarsfordelingen er hensiktsmessig for å kunne utfylle hverandre og samarbeide godt i praksis. Videre har PwC sett på om andre relevante aktører opplever at de to lederne, med sine ulike ansvarsområder, har utfylt hverandre godt totalt sett. PwC har også sett på hvorvidt vernetjenesten ble varslet og involvert, og deltok i planlegging og gjennomføring av tiltak med betydning for arbeidsmiljø.

Observasjoner

Flertallet av de intervjuede på alle nivåer opplever to-ledermodellen som en suboptimal driftsform for et NAV-kontor. Herunder er det trukket fram at tilbudet til brukere blir dårligere og uoversiktlig, samtidig som at ledelsen er prisgitt gode relasjoner for å fungere optimalt.

Det er også tidvis uklart for ansatte hvem som har ansvar for de administrative fellesoppgavene. Ledere på alle nivåer beskriver at kompleksiteten i styringsmodellen har bidratt til å skape et ekstra stort behov for koordinering på tvers av linjene.

Det er delte meninger om hvorvidt vernetjenesten ble

inkludert på en god måte. På kommunal side er oppfatningen at vernetjenesten først ble tatt med da Arbeidstilsynet skulle gjennomføre tilsyn, og at de har hatt svært liten innflytelse på HMS-arbeidet i etterkant. I flere av intervjuene kommer det frem at samarbeidet og dynamikken også er utfordrende mellom den lokale og sentrale vernetjenesten. På statlig side derimot er opplevelsen at vernetjenesten har vært inne i alle prosesser og at deres meninger blir lyttet til.

Vurderinger

PwC vurderer samarbeidet og samhandlingen mellom lederne på NAV Årstad som god og hensiktsmessig. Dette bekreftes av alle PwC har snakket med, gjennom samtaler med lederne selv og gjennom dokumentgjennomgang. Det er fra flere hold trukket frem at to-ledermodellen var en styrke i situasjonen, da den gav dybde og utholdenhet på toppledernivå ved NAV Årstad. Som tidligere nevnt ble det også besluttet å gjennomføre felles ledermøter for kommunal og statlig linje i tiden umiddelbart etter drapet. Ledere fra begge ledergrupper har uttalt seg positivt til dette tiltaket og mener det bidro til bedre situasjonsforståelse og

ressursutnyttelse.

Videre vurderer PwC at to-ledermodellen var en styrke i den aktuelle situasjonen, men at det i stor grad skyldes gode personlige relasjoner på etat- og regionsnivå.

Beredskapsplanverket la i liten grad til rette for klare styringslinjer og ansvarsfordeling ved en slik alvorlig hendelse, men man lyktes likevel med å koordinere seg på tvers av styringslinjene i den akutte fasen fordi aktørene på etat- og regionsnivå kjente hverandre godt fra tidligere.

Beredskapsaktørene var flinke til å dele på ressurser og arbeidsoppgaver, selv om dette ikke var planlagt for.

Vurderinger 5.5 To-ledermodellen representerte en

beredskapsrisiko, men ble håndtert godt grunnet gode personlige relasjoner mellom lederne Evalueringskriterier

Observasjoner

(26)

11. Relasjonsbyggende tiltak felles for ledelsen PwC anbefaler at det gjennomføres relasjonsbyggende aktiviteter for ledelsen for å sikre at de har et godt forhold til hverandre og kjenner hverandre godt. Dette bør gjelde både lokalt ved NAV kontorene og i partnerskapet.

12. Ansvarsforhold under to-ledermodellen PwC anbefaler at man vurdere endringer i

beredskapsplanverk for å sikre tydelige ansvarsforhold og oppgavefordeling under to-ledermodellen. Viser også til anbefaling nr. 5.

13. Vernetjenesten

PwC anbefaler at vernetjenesten og ledelsen på alle nivåer på kommunal side gjennomfører en tydelig fordeling av roller, ansvar og oppgaver, og at de på bakgrunn av dette blir enige om fremtidig samarbeidsform.

Fra et beredskapsperspektiv utgjør to-ledermodellen en potensiell sårbarhet fordi modellen er svært person- og relasjonsavhengig. En ytterligere kompliserende faktor er at NAV-kontorene er bygd opp av to styringslinjer. Selv om en en-ledermodell vil ha en tydeligere ansvarsforankring lokalt, vil uklarhetene på partnerskapsnivå bestå. Fra et

beredskapsperspektiv vurderer derfor PwC det som viktigst at anbefalinger i kapittel 5.2 følges slik at de overordnede ansvarslinjene og oppgavefordeling er avklart.

PwC vurderer at samarbeidet mellom vernetjenesten og kommunal ledelse på etats- og byrådsavdelingsnivå fremstår som utfordrende. Dette fremkommer gjennom samtaler med informanter fra både vernetjenesten og de ulike nivåene i den kommunale ledelsen.

Dette resulterer i lite involvering og transaksjonelt

samarbeid, som også gir ringvirkninger ned på lokalt nivå og vanskeliggjør samarbeidet mellom vernetjenesten lokalt og vernetjenesten i kommunen. PwC vurderer at det fra NAV Årstad sin side har vært en stor velvilje til å inkludere og styrke vernetjenesten lokalt, men at de mer grunnleggende utfordringene mellom vernetjenesten i Bergen kommune og kommunal ledelse på etats- og byrådsavdelingsnivå har bidratt til å vanskeliggjøre dette. Dette illustrerer

kompleksiteten i styringsmodellen ved NAV Årstad.

5.6 Det var god intern og ekstern informasjonsflyt i etterkant av hendelsen

Evalueringstema “internkommunikasjon” fokuserer på informasjonsflyten mellom involverte aktører og hvorvidt denne har lagt til rette for at alle er oppdatert på hvordan de forventes å bidra til å oppnå de overordnede målene. PwC har sett på hvorvidt ansatte opplever å ha mottatt tidsriktig, relevant og nøyaktig informasjon, om man har fått løpende svar på spørsmål, hvorvidt man har lykkes med å etablere et felles situasjonsbilde og om viktige beslutninger var lett tilgjengelig for ansatte med behov. Vi ser på om det ble etablert en oversikt over sentrale målgrupper på ulike nivåer internt og hvordan disse skulle følges opp. PwC har også fokusert på hvorvidt strategi for internkommunikasjon under og etter hendelsen tok utgangspunkt i god praksis for krisekommunikasjon samt om budskapene var konsistente og godt koordinerte mellom ulike talspersoner og mot kriseledelsen.

Observasjoner

De fleste informantene uttrykker at det er krevende å huske nøyaktig hva som skjedde rett etter hendelsen og de første dagene på hotellet. Dokumentasjonen av tiltak i denne fasen er også mangelfull. De fleste ble informert om hva som hadde skjedd enten på kontoret eller ved ankomst til hotellet - og opplevde i følge intervjuer at informasjon ble formidlet på en omsorgsfull måte.

Anbefalinger 5.6 Det var god intern informasjonsflyt i etterkant av

hendelsen

Observasjoner