Det helsevitenskapelige fakultet, RKBU Nord
Barnevernansattes praksis, kunnskap og holdninger når det gjelder råd og veiledning, samt ulike
foreldreveiledningstiltak.
Hva predikerer bruk av tiltak?
—
Beate Wangberg
Masteroppgave i barnevern, 50 studiepoeng, mai 2017 Veileder: Charlotte Reedtz
Forord
Denne studien ble gjennomført ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge (RKBU Nord) ved Det helsevitenskapelige fakultet ved UiT Norges arktiske universitet i Tromsø.
Fremfor alt vil jeg takke alle deltakerne, de ansatte i barneverntjenestene som tok seg tid til å besvare spørreskjemaet i undersøkelsen.
Like mye vil jeg takke Charlotte Reedtz som har vært min veileder i dette prosjektet. Hennes faglige nivå, praktiske erfaring og faglige engasjement er enormt og det har vært til stor inspirasjon for meg å ha henne som veileder. Tusen takk Charlotte Reedtz for god og konstruktiv veiledning med tydelige og gode innspill.
Studieemnene Barnevernets komplekse praksisfelt, Forebyggende psykisk helsearbeid rettet mot barn og unge og Kvantitativ metode og statistikk, og foreleserne i disse emnene, har hatt stor betydning i utviklingen av min forståelse for tema og problemstillinger og den praktiske gjennomføringen av dette forskningsprosjektet. Tusen takk alle sammen! I tillegg vil jeg spesielt takke Geraldine Mabille for hjelpen til SPSS, den har vært uvurderlig. Tusen takk også til Britta-Karin Strømholt for interesse for mitt arbeid og tilbakemeldinger på
manuskriptet. Takk også til de andre ved RKBU som har vært hjelpsomme og engasjerte i forbindelse med dette prosjektet, dette gjelder også medstudentene på masterseminarene!
Tusen takk til Øivin Christiansen som tok seg tid til å se over spørsmålene i spørreskjemaet og komme med nyttige tilbakemeldinger og innspill i forhold til disse.
Til slutt vil jeg takke de på Universitetsbiblioteket og Orakelet ved UiT for hjelp. Her vil jeg spesielt takke Grete Overvåg for EndNote hjelp og Magnus Haug for all IT hjelp i forbindelse med dette dokumentet.
Sammendrag
Bakgrunn: Barnevernet står overfor store utfordringer når det gjelder kompetanseheving.
Det finnes foreløpig lite forskning på hjelpetiltak i denne tjenesten. Dette gjelder også hjelpetiltaket råd og veiledning overfor foreldre, samt bruk av strukturerte
foreldreveiledningsprogrammer. Dette prosjektets hovedformål var todelt; først å undersøke innholdet i barnevernets hjelpetiltak råd og veiledning, dernest å undersøke barnevernansattes praksis, kunnskap og holdninger til strukturerte foreldreveiledningstiltak.
Metode: Data ble samlet inn ved hjelp av et spørreskjema som ble utviklet og sendt ut til alle ansatte i barneverntjenesten (N = 240) i Nord-Norge, via elektronisk spørreskjema i
Questback.
Resultater: Resultatene viste bruk av generell sosialfaglig metodikk og spesifikk metodikk.
Ansatte vektla fokus på samspill og relasjoner og miljømessige forhold rundt familien, hadde målsetninger, enighet med foreldrene om innholdet i veiledningen, samt at barn og ungdom ble invitert med i gjennomføringen av tiltaket. Det var stort sett en positiv holdning i tjenestene til å bruke strukturerte foreldreveiledningsprogrammer, og de fleste ansatte foretrakk opplæring og kurs i nettopp slike programmer for å styrke sin utøvelse av råd og veiledning. Regresjonsanalyser viste at dersom ansatte hadde hørt om strukturerte
foreldreveiledningstiltak gjennom videreutdanning eller kurs predikerte det som hovedregel bruk av slike tiltak. Tilgjengelighet viste seg å være den eneste prediktor for bruk for alle tiltak med unntak av ét. Ansattes holdninger til strukturerte foreldreveiledningstiltak predikerte ikke bruk av slike.
Konklusjon: For å oppfylle myndighetenes krav om kompetanseheving i tjenestene med økt bruk av strukturerende hjelpetiltak, bør utdanningen i barnevern og sosialt arbeid på nasjonalt nivå inneholde undervisning om de strukturerte foreldreveiledningstiltakene som er adoptert til Norge og hvordan disse kan anvendes i kommunale tjenester. Liten tilgjengelighet av strukturerte foreldreveiledningsprogrammer i kommunene er en potensiell barriere for å oppfylle myndighetenes krav om at alle barn i Norge skal få samme tilbud og en løsning kan være økte ressurser til implementering av tiltakene i kommunene.
Nøkkelord: Råd og veiledning, strukturert foreldreveiledning, hjelpetiltak i barnevernet
Abstract
Background: Norwegian Child Protection Services are facing large challenges regarding strengthening the level of competence in the services. There is currently little research on interventions offered by these services, and this also applies to parent supervision and training, as well as use of structured parent training programs. The main aim in this dissertation was twofold; firstly to investigate the content of counselling interventions in Child Protection Services, and secondly to measure the practices, knowledge and attitudes in the workforce related to structured parent training programs.
Method: Data was collected using a questionnaire which was developed and sent to all employees in the child welfare service (N = 240) in Northern Norway via the electronic platform Questback.
Results: The results showed the use of both general social work methodology and more structured social sciences methodology. Employees focused on social interactions and the environment around families, they had specific goals, agreement with the parents about the content of the counselling, and children and youth were invited to participate in counselling.
Workers had positive attitudes related to structured parent training programs, and most employees preferred training and courses in such programs to strengthen their practice of counselling. Regression analyzes showed that if employees had heard of structured parent training programs through education or courses, it generally predicted the use of such
programs. Availability proved to be the only predictor for use for all structured parent training programs except one. Employees attitudes towards structured parent training programs did not predict the use of these.
Conclution: In order to meet the authorities’ demands for strengthened competence in the services with increased use of structured and well-documented interventions, education in child welfare and social work at the national level should include learning about the structured parent training programs and how these can be used in municipal services. The low
availability of structured parent training programs in the municipalities is a potential barrier to fulfill the authorities' requirement that all children in Norway should receive the same quality in services. A solution to this challenge may be increased resources for implementing
structured parent training programs in the municipalities.
Keywords: Counseling, supervision, parent training, child welfare service
Innholdsfortegnelse
Forord ... ii
Sammendrag ... iii
Abstract ... iv
Tabeller og Figurer ... vii
1 Innledning ... 1
2 Teoretisk bakgrunn for tiltak rettet mot foreldre og mot foreldre-barn samhandling ... 3
2.1 Råd og veiledning som hjelpetiltak ... 3
2.2 Atferdssatsingen i Norge ... 6
Foreldreveiledningsprogrammer ... 7
Sameroffs transaksjonsmodell ... 8
Tvingende samspill i familien (Coercion theory) ... 11
2.3 Implementering ... 13
2.4 Ungsinn: En strategi fra myndighetene for kvalitetsheving av tiltak og behandling 16 Denne studien ... 18
Barneperspektivsamtalen ... 18
Circle of Security (COS) International - Parenting ... 18
De utrolige årene (DUÅ) - Foreldretreningsprogram ... 19
International Child Development Programme (ICDP) - Program for foreldreveiledning 20 Multisystemisk terapi - MST ... 20
Parent Management Training - Oregon (PMTO) ... 20
SMARTE FORELDRE ... 21
Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) - Foreldre-gruppeintervensjonen ... 22
2.5 Problemstilling: ... 23
3 Metode ... 24
3.1 Deltakere ... 24
Deskriptiv statistikk for demografiske variabler ... 24
3.2 Rekruttering ... 25
3.3 Studiedesign ... 25
3.4 Materiell ... 25
3.5 Prosedyre ... 27
3.6 Statistiske analyser ... 27
3.7 Etikk ... 28
4 Resultater ... 29
Barnevernansattes praksis når det gjelder råd og veiledning, samt strukturerte foreldreveiledningsprogrammer i tjenestens barnevernfaglige arbeid ... 29
Hvem tok initiativ til veiledningen og hvor fant den sted ... 29
Metodikk og faglig innhold i veiledningen ... 29
Tilgjengelighet av strukturerte foreldreveiledningsprogrammer ... 33
Barnevernansattes kunnskap om de mest vanlige strukturerte foreldreveiledningsprogrammer slik de er beskrevet og evaluert i kunnskapsdatabasen Ungsinn.no ... 33
De ulike yrkesgruppenes bruk av strukturerte foreldreveiledningstiltak i tjenesten ... 34
Opplæring i de strukturerte foreldreveiledningstiltakene og faglig bakgrunn ... 35
Barnevernansattes holdninger når det gjelder råd og veiledning, samt strukturerte foreldreveiledningsprogrammer ... 37
Tilgjengelighet, kunnskap og holdninger som prediktorer for bruk av strukturerte foreldreveiledningstiltak ... 39
5 Diskusjon ... 41
Hovedfunn ... 41
Metodikk og faglig innhold i veiledningen ... 43
Barnevernansattes kunnskap om de mest vanlige strukturerte foreldreveiledningsprogrammer slik de er beskrevet og evaluert i kunnskapsdatabasen Ungsinn.no ... 47
Hvor de ansatte hadde hørt om de strukturerte foreldreveiledningstiltakene ... 48
Tilgjengelighet av tiltakene i ulike kommuner ... 50
Barnevernansattes holdninger når det gjelder råd og veiledning, samt strukturerte foreldreveiledningsprogrammer ... 53
Tilgjengelighet, kunnskap og holdninger som prediktorer for bruk av strukturerte foreldreveiledningstiltak ... 54
5.1 Styrker og svakheter med studien ... 58
5.2 Fremtidige studier ... 59
6 Konklusjon ... 61
7 Referanser ... 62
Tabeller og Figurer
Figur 1. Transaksjonell relasjon mellom selvregulering og andreregulering. Tilpasset fra Transactional relations between self-regulation and other-regulation (Sameroff, 2010, s. 15) 10 Figur 2. Økologien til antisosial atferd. Tilpasset fra The ecology of antisocial behavior (Dishion & Patterson, 2006, s. 513) ... 13 Figur 3. Strukturen i Ungsinn sine artikler. Tilpasset fra Tabell 12. Strukturen i Ungsinn sine artikler (Martinussen m.fl., 2016, s. 48) ... 17 Figur 4. Kunnskap om tiltakene fra grunnutdanning, videreutdanning, på kurs, av kolleger. 33 Figur 5. Faglig bakgrunn og bruk av de strukturerte foreldreveiledningstiltakene i praksis. .. 35 Figur 6. Opplæring i de strukturerte foreldreveiledningstiltakene og faglig bakgrunn. ... 36
Tabell 1. Faglig bakgrunn og erfaring hos ansatte (N=233-237) ... 24 Tabell 2. Innhold i deltakerens utøvelse av råd og veiledning som hjelpetiltak (N = 221-229) ... 31 Tabell 3. Instanser deltakerne har henvist familier med behov for foreldreveiledning til
(N=205) ... 32 Tabell 4. Tilgjengelighet av strukturerte foreldreveiledningstiltak i kommuner. ... 34 Tabell 5. Andel familier deltakeren antar kunne ha nytte av standardiserte
foreldreveiledningsprogrammer (N=227) ... 37 Tabell 6. Holdninger til strukturerte og ferdig utviklede foreldreveiledningsprogrammer (N=234-235) ... 38 Tabell 7. Kunnskap som prediktor for bruk av standardiserte foreldreveiledningstiltak. ... 40
1 Innledning
Barnevernet står overfor store utfordringer når det gjelder kompetanseheving i tjenestene. Det mangler imidlertid forskning på sentrale deler av barnevernets arbeid, blant annet når det gjelder råd og veiledning overfor foreldre og bruk av strukturerte
foreldreveiledningsprogrammer (Christiansen, 2015; Christiansen m.fl., 2015, s. 515).
Myndighetene har ønsket en kvalitetsheving av tjenestene hvor det nye barnevernet skal fokusere på evidensbaserte metoder for hjelp (NOU 2009:8, 2009). Samtidig viser statistikk at hjelpetiltak som brukes mest er minst forsket på, mens hjelpetiltak som er tungt forankret i forskning brukes i svært liten grad (Barne- ungdoms og familiedirektoratet, 2015a;
Christiansen, 2015).
I lys av barnevernets kompetanse- og kvalifiseringsbehov, oppnevnte Barne- og
likestillingsdepartementet i april 2008 et ekspertutvalg for å få forslag til utvikling av kvalitet på studier og studiemiljø. Resultatet av utvalgets arbeid kom i form av en utredning (NOU 2009:8, 2009), et år senere. I forhold til hjelpe- og omsorgstiltak så utvalget på utdanningenes studieemner, og påpekte at det var sentralt å lære om forskningsbaserte intervensjoner. Også forskningsmetode og forskningsetikk ble ansett som sentralt i et studieforløp, med tanke på både egne undersøkelser under studiet og på videre arbeide (NOU 2009:8, 2009). I NOU 2009:8 (2009) heter det følgende: ”[…] at det gjennom det siste tiåret i barnevernets regi har vært satset på forskningsbaserte metoder for å hjelpe barn og unge med store atferdsvansker og deres foreldre”. Metodene det eksemplifiseres med er Parent Management Training - Oregon (heretter: PMTO), Multisystemisk terapi (heretter: MST) samt MultifunC. Det
opplyses at evalueringer viser at de som mottar ”slik rehabilitering” får bedre resultater enn de som får ”vanlige tiltak” (NOU 2009:8, 2009, s. 72). Etter NOU 2009:8 (2009) om
kompetanseheving har vi fått noen få undersøkelser som tematiserer dette, mens andre studier er på vei.
Ekspertutvalget var opptatt av tidlig innsats og at barn i alle landets kommuner skulle få lik hjelp fra barnevernet. De påpekte at det sannsynligvis var slik at ut fra hvilken kommune barnet bodde i, ville det variere om barnet fikk hjelp på et tidlig tidspunkt eller ikke. De uttalte at implementering av både felles kartleggingsverktøy samt ”gode gjennomgripende intervensjoner” i landets kommuner spiller en stor rolle for at barnevernet i Norge skal bli likeverdig (NOU 2009:8, 2009, s. 61).
Barneverntjenesten jobber etter Lov om barneverntjenester av 17. juli 1992 (heretter:
barnevernloven, bvl.). Vilkårene for hjelpetiltak er hjemlet i bvl. § 4-4.Hjelpetiltak for barn og barnefamilier. Bvl. § 4-4 første ledd sier at ”Barneverntjenesten skal bidra til å gi det enkelte barn gode levekår og utviklingsmuligheter ved råd, veiledning og hjelpetiltak.
Hjelpetiltak skal ha som formål å bidra til positiv endring hos barnet eller i familien”.
Hjelpetiltakene deles ifølge Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet (heretter: Bufdir) inn i underkategoriene a) Tiltak for å styrke barnets utvikling, b) Tiltak for å styrke
foreldreferdigheter, c) Tilsyn og kontroll, d) Nettverksarbeid og samarbeid med andre tjenester, e) Undersøkelse og behandling fra andre tjenester og f) Bolig (Barne- ungdoms og familiedirektoratet, 2015a).
I kategorien hjelpetiltak for å styrke foreldreferdigheter, utgjorde vedtak om råd og veiledning 60 % av disse tiltakene ved utgangen av 2015. Bufdir opplyser at
barneverntjenesten også tilbyr “spesialiserte og kunnskapsbaserte hjelpetiltak”, og at de mest brukte av disse tiltakene er PMTO og MST. Ved utgangen av 2015 utgjorde disse til sammen 4 % av de foreldrestøttende tiltakene (Barne- ungdoms og familiedirektoratet, 2015a).
Det første norske forskningsprosjektet med dagsorden barnevernets hjelpetiltak het Forskingskunnskap om barnevernets hjelpetiltak (heretter: Hjelpetiltaksprosjektet), på oppdrag fra Bufdir. Hensikten var å skaffe forskningsbasert kunnskap om barnevernets hjelpetiltak (Christiansen m.fl., 2015). Hjelpetiltaksprosjektet oppsummerer at det er sammensatte grunner til at familiene og barna mottar hjelpetiltak. Samhandlingsvansker i ulike former er en betydelig grunn. Den vanligste årsaken til iverksettelse av hjelpetiltak er problemer med oppdragelse og grensesetting. Blant de vanligste årsakene er også at
omsorgspersonene til barnet har høyt konfliktnivå seg imellom (Christiansen m.fl., 2015).
Som en del av Hjelpetiltaksprosjektet inngikk en kunnskapsstatus, Hjelpetiltak i barnevernet - en kunnskapsstatus, som omhandler forskning om virkninger av hjelpetiltak, basert på en litteraturgjennomgang. Her belyser Christiansen (2015) tiltak rettet mot foreldre og samhandling mellom barn og foreldre.
Dette prosjektets formål er å kartlegge bruk av hjelpetiltak i barneverntjenester i region Nord.
Det er en empirisk masteroppgave og det brukes relevante rettskilder og pensumlitteratur i tillegg til selvvalgt litteratur. Begrepene defineres etterhvert som de brukes i teksten.
2 Teoretisk bakgrunn for tiltak rettet mot foreldre og mot foreldre-barn samhandling
2.1 Råd og veiledning som hjelpetiltak
Råd og veiledning er et begrep i norsk barnevernlov. Rundskriv Nr. Q-0982 (2016) sier: ”Råd og veiledning er en vid tiltakskategori, og kan være rettet både mot barnet, foreldrene og familien som sådan” (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016, s. 13).
For å hjemle tiltaket råd og veiledning for eksempel til Karl 8 år, så må vilkårene i bvl. § 4-4 andre ledd være tilstede. Bvl. § 4-4 andre ledd sier at “Barneverntjenesten skal, når barnet på grunn av forholdene i hjemmet eller av andre grunner har særlig behov for det, sørge for å sette i verk hjelpetiltak for barnet og familien”. Grunnvilkåret for å iverksette hjelpetiltak jf.
bvl. § 4-4 er at barnet må ha et særlig behov for hjelp. Rundskriv Nr. Q-0982 (2016),
Retningslinjer om hjelpetiltak, jf. bvl. § 4-4 forklarer at et særlig behov for hjelp er et krav at behovet for hjelp må være større enn hva som er vanlig for ”de fleste andre barn” og at dette må vurderes i det enkelte tilfelle. ”Rundskriv er orienteringer fra departementet til berørte parter om tolkninger av lover og forskrifter” (Regjeringen, 2017). Slik kan det forstås at den informasjonen om hvordan råd og veiledning som hjelpetiltak skal operasjonaliseres skulle finnes her.
Retningslinjer om hjelpetiltak, jf. bvl. § 4-4 (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016) opplyser at det innen forskning er alminnelig at man skiller mellom hjelpetiltak som er kompenserende og hjelpetiltak som er strukturerende.
Ulike typer råd og veiledning er kompenserende hjelpetiltak. Kompenserende hjelpetiltak skal avhjelpe og kompenserer omsorgssituasjonen til familien eller barnet. Retningslinjer om hjelpetiltak, jf. bvl. § 4-4 (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016) sier ikke noe mer konkret om hvordan råd og veiledning skal operasjonaliseres. Til sammenligning opplyses det at
strukturerende hjelpetiltak har til hensikt å skape endringer som er varige i en familie. Denne målsetningen skal oppnås gjennom at samspillet mellom foreldrene og barnet skal utvikles, foreldreferdighetene skal økes samt at det skal medvirkes til at barnets nettverk blir aktivert.
Innenfor de strukturerende hjelpetiltakene er det anerkjent å skille mellom strukturerende hjelpetiltak for barn og unge med atferdsvansker (for eksempel PMTO og MST) og
strukturerende universelle hjelpetiltak (for eksempel Circle of Security (COS) International - Parenting (heretter: COS) og International Child Development Programme (ICDP) - Program
for foreldreveiledning (heretter: ICDP) som har en videre målgruppe (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016).
Det står i forarbeidene til barnevernloven følgende:
” Dersom hjelpen barnevernet gir skal bidra til å forebygge at problemer eskalerer og utvikles til omsorgssvikt og/eller avvikende atferd hos barna, bør tiltakene som settes inn i hjemmet i større grad bidra til å styrke foreldreferdigheter og bedre samspillet mellom barn, unge og foreldre”.
(Prop. 106 L, 2012-2013, s. 150).
I forarbeidene står det videre at i en del tilfeller vil hjelpetiltak som avhjelper og er kompenserende i omsorgssituasjonen til familien eller barnet være det korrekte. Samtidig rådes det til at disse tiltakene blir brukt som et supplement til hjelpetiltak som er endrende (Prop. 106 L, 2012-2013).
Til tross for at det av lovteksten fremgår at det å bidra til positiv endring enten hos barnet eller i familien er formålet med hjelpetiltak, jf. bvl. § 4-4 første ledd, kan det fortsatt settes i verk hjelpetiltak som er kompenserende. De kompenserende hjelpetiltakene det så eksemplifiseres med er fritidsaktiviteter, leksehjelp, støttekontakt, besøkshjem, avlastningstiltak, opphold i barnehage eller annet dagtilbud som er egnet (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016).
I forbindelse med eksempler på ulike kompenserende hjelpetiltak og ulike strukturerende hjelpetiltak opplyses det at hjelpetiltakene kan brukes i kombinasjon med hverandre, eller alene. Det oppfordres til å bruke kreativitet samt fleksibilitet når det skal velges ut
hjelpetiltak. Barneverntjenesten står fritt i forhold til det å velge ut hjelpetiltak som samsvarer med de individuelle behovene til det enkelte barnet og familien (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016).
Bvl. § 4-4 ble endret fra 1. januar 2014 med hensikt at hjelpetiltakenes formål skulle gjøres tydelig i tillegg til å rette søkelyset på hva som er ønsket virkning av hjelpetiltaket (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016). At formålet med hjeltiltak skal være å bidra til positiv endring
fremkommer nå klart, jf. bvl. § 4-4 første ledd. Slik bør disse tiltakene ha et ressursperspektiv.
Hjelpetiltakene bør med utgangspunkt i den konkrete situasjonen til det enkelte barnet og familien være målrettede i forhold til de risikofaktorene som enten skaper barnets og familiens vansker eller som opprettholder disse vanskene (Rundskriv Nr. Q-0982, 2016).
Lovforarbeidene til bvl., Prop. 106 L (2012-2013) holdt fast ved et forslag til endring i bvl. § 4-4 andre og tredje ledd i forhold til at bestemmelsen ikke skulle inneholde eksempler på hjelpetiltakstyper, men at formålet med hjelpetiltaket skulle angis i første ledd. Det var før i bvl. § 4-4 andre og tredje ledd eksemplifisert hvilke tiltak som kunne settes i verk. Nå er disse fjernet med den hensikt at bevisstheten rundt valg av hjelpetiltak skulle bli større samt at hjelpetiltakenes formål skulle tydeliggjøres. Endringen gjør det også tydeligere at med dette så står faktisk barneverntjenesten mer fritt når type hjelpetiltak skal velges ut (Rundskriv Nr.
Q-0982, 2016).
Bufdir opplyser at barneverntjenesten kan gi barn og foreldre råd og veiledning ”i stedet for eller i tillegg til å iverksette konkrete hjelpetiltak” (Barne- ungdoms og familiedirektoratet, 2015b). Det forklares at på dette vis kan barnevernet “bygge på foreldrenes ressurser som omsorgspersoner” så de i den grad det er mulig kan ivareta sine funksjoner som foreldre, uten at iverksettelse av andre tiltak blir nødvendig (Barne- ungdoms og familiedirektoratet,
2015b). Kort oppsummert kan råd og veiledning således forstås som et kompenserende hjelpetiltak uten et fast gitt innhold, men som fokuserer på foreldreferdigheter.
Råd og veiledning kan ivaretas av andre faginstanser, hjelpetiltaket trenger ikke å utføres av saksbehandler i den enkelte barneverntjeneste. En miljøarbeider eller familieterapeut enten i barneverntjenesten, eller utenfor kan gi hjelpetiltaket råd og veiledning (Barne- ungdoms og familiedirektoratet, 2015b; Rundskriv Nr. Q-0982, 2016).
I 2007 ble råd og veiledning som barneverntiltak en egen tiltakskategori innen
barnevernsstatistikken. Tidligere har dette tiltaket vært tilslørt inn under andre kategorier, som for eksempel ”andre tiltak”. Christiansen (2015) belyser at vedtak om råd og veiledning er det barneverntiltaket som flest barn mottar. Pr. 31.12.13 var det ifølge Christiansen (2015) 11 976 barn som mottok tiltaket og dette utgjorde 32 % av alle barn som mottok barneverntiltak (Christiansen, 2015).
Råd og veiledning er det mest brukte hjelpetiltaket i de senere årene, men innholdet i tiltaket er varierende og virkninger av tiltaket har ikke vært forsket på. Ingen forskning har åpenbart studert råd og veiledning som hjelpetiltak i norsk barnevern. Det er relevante norske og nordiske undersøkelser av intervensjoner som har råd og veiledning som en del av
intervensjonen. Christiansen (2015) oppsummerer et behov for økt kunnskap om både innhold
og utforming av det han definerer som uspesifikke tiltakstyper der råd og veiledning inngår sammen med blant annet besøkshjem (Christiansen, 2015).
2.2 Atferdssatsingen i Norge
Implementeringen av foreldreveiledningsprogrammene som benyttes innenfor barnevernfeltet på nåværende tidspunkt er et resultat av en nasjonal satsing på 1990-tallet. Bakgrunnen for satsingen var å finne metoder som virket til å hjelpe barn med atferdsvansker. Forekomsten av atferdsvansker var stigende, behandlingen på spesialisthelsetjenestenivå var lav og
risikofaktorene som førte til denne typen vansker var vanlige for relativt mange barn. En av de viktigste risikofaktorene for utvikling av atferdsvansker var kvaliteter ved foreldre-barn samspillet i familien. På initiativ fra daværende Sosial- og helsedepartementet samt Barne- og familiedepartementet, ble det arrangert en ekspertkonferanse om tematikken. Arrangør var Norges forskningsråd (Norges forskningsråd, 1998). Foredragsholdere ble hentet inn også fra utlandet og blant disse var Gerald R. Patterson. Det var også to dagers kurs i klinisk
forskningsmetode i samband med ekspertkonferansen i 1997. Ansvarlige for den ene
kursdagen var Patterson og Forgatch som kom fra Oregon Social Learning Center og for den andre kursdagen, Henggeler og Rowland som kom fra Medical University of South Carolina i USA. Kontakter som ble etablert i løpet av disse dagene, førte til studiebesøk til USA for praksismiljøer samt representanter fra daværende Barne- og familiedepartementet og Universitetet i Oslo og det ble videre også gjort avtaler om implementering av PMTO og MST i Norge (Ogden, 2010a).
Ekspertgruppen som ble nedsatt i sammenheng med konferansen skulle så gjøre rede for anbefalte tilnærminger innen forebygging og behandling av atferdsvansker hos barn og unge (Norges forskningsråd, 1998).
Ekspertutvalget viste i sin ekspertuttalelse etter konferansen til at barn og unge med
atferdsvansker ofte hadde vist tegn på skjevutvikling allerede da de var små barn. På grunnlag at dette uttalte utvalget at det burde overveies om forebyggende tiltak var det beste. De
forklarte at forebyggende tiltak både kunne gi bedre livsløp til de barna som viste tegn på en skjevutvikling som var alvorlig, på samme tid som antallet tilfeller av alvorlige
atferdsforstyrrelser ville gå ned (Norges forskningsråd, 1998). Ekspertgruppen anbefalte således tidlig intervensjon til barn i risiko for å utvikle atferdsvansker. Samtidig tilrådet de at effektive behandlingsmetoder til barn og unge med alvorlige atferdsforstyrrelser, som fra forskning i USA hadde oppløftende resultat, ble prøvd ut i Norge. De erkjente at det ville
koste betydelig å satse på ulike prosjekter for å behandle atferdsforstyrrelser. Likevel oppsummerte de at med alvorlige atferdsforstyrrelser fulgte gjerne både kriminell og antisosial atferd, noe som ville koste samfunnet mer enn en systematisk utprøving av nye metoder (Norges forskningsråd, 1998).
Forankret i en avtale mellom Barne- og likestillingsdepartementet og Universitetet i Oslo, ble det i 2003 etablert et kunnskaps- og kompetansesenter som fikk navnet Atferdssenteret - Norsk senter for studier av problematferd og innovativ praksis AS (heretter: Atferdssenteret).
Senteret skulle bidra til skapelsen av et nasjonalt nettverk for både metodeutvikling og forskning på problematferd. Flere av de standardiserte foreldreveiledningsprogrammene implementeres i Norge i dag av Atferdssenteret, som også har som oppgave å utvikle og implementere samt evaluere virkning av tiltak og programmer innen feltet (Atferdssenteret, 2017). Andre tiltak, som for eksempel De utrolige årene (DUÅ) - Foreldretreningsprogram (heretter: DUÅ) ble evaluert ved de regionale kompetansesentrene for barn og unge,
henholdsvis i Tromsø og Trondheim. Biglan og Ogden (2008) konkluderte med at den måten Norge tilnærmet seg implementering av evidensbasert praksis på, eksemplifisert med
programmer som PALS - Positiv atferd, støttende læringsmiljø og samhandling, PMTO og MST, var en modell som kunne anbefales andre land. For å forbedre livene til sine unge, hadde Norge ledet an i å systematisk nyttiggjøre seg av den beste tilgjengelige forskningen til dette formål (Biglan & Ogden, 2008). Evidensbaserte foreldreveiledningstiltak for barn med atferdsvansker er foreldreveiledningstiltak som har en solid forankring i både empiri og teori (Kjøbli, Drugli, Fossum, & Askeland, 2012). I NOU 2012: 5 (2012), Bedre beskyttelse av barns utvikling, fremheves det at det har stor betydning at tiltakene barneverntjenesten har tilgang på har norsk, eller internasjonal evidens. De definerer her evidens som ”at det foreligger forskning som sannsynliggjør at tiltaket har den tilsiktede effekt” (NOU 2012: 5, 2012, s. 61).
Foreldreveiledningsprogrammer
Foreldreveiledning som begrep kan defineres ulikt. Foreldreveiledningsbegrepet kan anvendes om samspills-intervensjoner rettet mot foreldre-barn-, både intensive og mindre intensive. Foreldreveiledning er den mest brukte metoden i behandling av atferdsvansker hos barn (Drugli, 2013).
Programmer for foreldreveiledning finnes i mange ulike varianter og har ulike krav til både omfang av veiledning og terapeutkvalifikasjoner. Programmenes innhold og målgruppe
varierer også. I følge Ogden (2010a) har atferdsorienterte foreldreprogrammer som mål ”å endre barns atferd gjennom å motivere og påvirke foreldre til å endre sin forståelse, oppfatninger, kommunikasjon og interaksjon med barnet” (Ogden, 2010a, s. 90). Enkelt forklart kan dette forstås som programmer hvor foreldrene blir brukt som endringsagent for å endre sine barns atferd. Det er i Norge gjort forskning på manualbaserte
foreldreveiledningsprogrammer. Flere av programmene kommer opprinnelig fra USA og er rettet mot atferdsvansker og noen har annen målsetning (Christiansen, 2015). De
manualbaserte foreldreveiledningsprogrammene utgjør en liten del av de hjelpetiltakene som ut fra nasjonal statistikk er i bruk i det norske barnevernet (Christiansen, 2015). Dette er programmer som bygger på klart definerte teorier samt forskning. Evidensbaserte
programmer har som krav at de skal bygge på en teori som både kan forklare og begrunne hvorfor programmet virker (Ogden, 2010b).
Reedtz (2012b) konkluderte med at for å endre foreldres oppdragelsespraksis slik at
foreldrestilen blir mer positiv, kan foreldreveiledning som er gruppebasert og strukturert være et effektivt virkemiddel (Reedtz, 2012b). Forskningsresultater har vist at lave doser
foreldreveiledning i en ikke-klinisk gruppe barn (gitt at foreldrene har normale eller høyere sosiale ressurser), har potensialet til at deres barneoppdragelsespraksis blir styrket slik at risikofaktorer for utvikling av atferdsvansker hos barn i tidlig alder kan bli redusert (Reedtz, 2010). Eyberg, Nelson, og Boggs (2008) konkluderte i sin litteraturoppsummering om evidensbaserte tiltak for barn og unge med atferdsvansker, at basert på forskningsresultater burde evidensbasert foreldreveiledning være metoden som foretrekkes, for behandling av barn og unge med disse vanskene (Eyberg m.fl., 2008). Utviklingen av atferdsvansker skjer i en interaksjonsprosess hvor individuelle faktorer hos barnet og faktorer i miljøet (både nært og fjernt) samspiller (Reedtz, 2010). For utvikling av problematferd er vanskelige familieforhold den av faktorene i miljøet som er mest gjeldende i forhold til å medvirke til at slike vansker utvikler seg (NOU 2009:8, 2009). Det teoretiske rasjonale bak betydningen foreldre har for barna sine, er et område med teoriutvikling og forskning som av Ulvund (2010) oppsummeres til følgende områder med særlig relevans; foreldres selvforståelse, prinsipp om kontingent stimulering, felles oppmerksomhet med barnet og transaksjonsmodellen (Ulvund, 2010).
Sameroffs transaksjonsmodell
Utviklingen av atferdsvansker kan forstås gjennom Sameroff (2009) transaksjonsmodell som forklarer hvordan atferdsvansker utvikler seg i et samspill mellom genetiske, psykologiske
samt sosiale faktorer. Transaksjoner er ifølge Sameroff (2009) allestedsnærværende. Vi påvirker alle hverandre. Enten påvirker vi en annen, eller så blir vi selv påvirket. For å
forklare et barns utvikling bruker Sameroff (2009) begrepene nature (arv) og nurture (miljø), og beskriver at det er samspillet mellom arv og miljø som er avgjørende for menneskets utvikling, heller enn en av faktorene alene. Biologisk betingede reaksjoner som også er influert av genetiske forhold, kan få et mangfold av utfall, avhengig av miljømessige forhold som også påvirker individet (Sameroff, 2009). Ut i fra denne modellen kan utvikling av atferdsvansker forstås som atferd som utvikles i en interaksjon mellom kjennetegn ved miljøet rundt barnet, samt kjennetegn ved barnet selv. Barnet blir påvirket av omgivelsene og på samme tid påvirker det selv sine omgivelser. Den transaksjonelle relasjonen mellom selvregulering og regulering i forhold til andre (andreregulering) er av Sameroff modellert som en trakt, se Figur 1. Til venstre i modellen vises barnet som en liten grå sirkel inni en større hvis sirkel som symboliserer miljøet barnet vokser opp i, inkludert de primære
omsorgsgivere. Venstre-høyre-aksen i modellen viser barnets utvikling over tid og illustrerer hvordan barnet i den første tiden er svært avhengig av reguleringsstøtte fra andre i miljøet.
Etter hvert utvikler imidlertid barnet evne til selvregulering, først og fremt gjennom sine erfaringer med primære omsorgsgivere og kvaliteten på tilknytning de etablerer til disse.
Tilknytningskvalitet henger igjen sammen med kvaliteten på den omsorgen barnet får.
.
Figur 1. Transaksjonell relasjon mellom selvregulering og andreregulering. Tilpasset fra Transactional relations between self-regulation and other-regulation (Sameroff, 2010, s. 15)
Sameroffs transaksjonsmodell er en modell som ifølge Drugli (2013) hjelper frem en systemisk forståelse av utviklingen av atferdsvansker. Drugli (2013) belyser at
transaksjonsmodellen, hvis den blir tatt på alvor, kan forhindre at det blir satt i gang tiltak som er for enkle i forhold til den problematikken som barnet viser. I utrednings- og tiltaksarbeid kan en systemisk forståelse for eksempel bidra til at en forelder får hjelp til økonomi eller egen psykisk helse, og derigjennom kan bli mer motivert til foreldreveiledning samt kunne ha bedre nytte av den. Dersom et tiltak for atferdsvansker er for ”lett”, kan vanskene hos barnet øke. Slike tilfeller må avdekkes slik at tiltaket blir erstattet med et
”tyngre” evidensbasert tiltak (Drugli, 2013). Barn som har atferdsvansker kan ofte ha flere lidelser samtidig, det vil si komorbiditet (Kjøbli m.fl., 2012). Begrepet komorbiditet forklarer at barnet har flere diagnoser på samme tid. Barn med atferdsvansker kan i tillegg ha
symptomer på angst og depresjon, og disse plagene kan være vanskelig å avdekke dersom
man kun kartlegger atferdsvanskene (Drugli, 2013). Resultat fra et studie som evaluerte foreldreveiledning der barna hadde flere lidelser samtidig, viste at det hadde større effekt om barnet fikk evidensbasert tiltak for angst og depresjon i tillegg til foreldreveiledningen (Weisz m.fl., 2012). Et longitudinelt studie viste sammenhenger mellom barnas temperament,
sjenanse og kontekstuelle forhold som grad av støtte fra familien ved 18 måneders alder og utvikling av symptomer på angst og depresjon i tidlig ungdom (Karevold, Roysamb, Ystrom,
& Mathiesen, 2009). Dette kan forstås som at hvis barn ikke får reguleringsstøtte etter behov kan det senere utvikle internaliserte vansker.
Atferd og utvikling kan ikke atskilles fra sosial kontekst (Sameroff, 2010). Den
utviklingsøkologiske modellen til Bronfenbrenner er integrert i transaksjonsmodellen. Det innebærer at en systemisk forståelse av barnets utvikling er integrert i modellen. Systemer utenfor både familien og barnet er sammenflettet med barnets utvikling. Ulike settinger påvirker også hverandre, i tillegg til at de påvirker barnet (Sameroff, 2010). Programmet MST som vil bli presentert i 2.4, omtales som familie- og nærmiljø basert (Madslien, 2016). MST bygger blant annet på den utviklingsøkologiske modellen til Bronfenbrenner (Ogden, 2010b).
Tvingende samspill i familien (Coercion theory)
Pattersons ”coercion theory” er i norsk faglitteratur oversatt til teorien om tvingende samspill og tvingende samhandling (Patterson & Forgatch, 2010). Denne teorien er en viktig teori for hvordan samspillsvansker og atferdsvansker oppstår ved at samspillsmønsteret mellom foreldrene og barnet er tvungent (tvingende) og negativt. Patterson og Forgatch (2010) beskriver hvordan tvingende samhandling kan starte med at den ene sier noe som resulterer i at den andre nekter, den første eskalerer og repeterer sitt krav med høyere stemme og den andre eskalerer og repeterer sin negative respons med enda høyere stemme og så videre. Ut i fra teorien om tvingende samspill postulerer man at denne dynamikken blir en fortsettelse i en form for samhandlingsspiral som ender med at den ene trekker seg og at den som hadde det siste utbruddet på et vis vinner kampen og på samme tid blir atferden til denne personen negativt forsterket (Patterson & Forgatch, 2010). Den som gir seg i konflikten opprettholder atferden til den som ”vant” ettersom atferden (f.eks. hyling, skriking, dytting, smelling med dører eller lignende) viste seg å gi det ønskede resultat. Det er imidlertid vanlig at begge parter i en slik konflikt ”vinner” hver sine ganger og dermed forsterkes begges atferd gjennom seire fra dag til dag i hverdagen. Dette kan forstås som et samspill preget av at barnet har lært blir det sint nok, så får det som det vil. Oppdragelsesstrategien til foreldrene kan forstås som
fastlåst og preget av negativ forsterkning. Tvingende samhandling i familien kan reduseres gjennom at familiemedlemmene lærer om hvordan de gjennom prososial atferd og
samhandling kan oppnå ønskede resultater (Patterson & Forgatch, 2010).
Dishion og Patterson (2006) forklarer sirkelen for tvingende samspill (coercion cycle) med at barnet for å oppnå kontroll over et familiemiljø som kan være både forstyrret, ubehagelig eller kaotisk, lærer å unngå kravene fra foreldrene via negativ forsterkning. Hendelsene oppstår ofte og blir betegnet som tvangsmessige. Det kan forstås som denne atferden er med å forme barnets sosiale miljø, og forskning har vist sammenheng mellom foreldrenes disiplinpraksis og skoleaggresjon (Dishion & Patterson, 2006).
Selvregulering sett i et sosialt samspill perspektiv har en sterk forankring i en
relasjonsdynamikk som består av atferd som for eksempel dette å lytte samt turtaking.
Selvregulering i møte med miljøet (foreldre, søsken samt andre i nettverket) spiller en rolle i utviklingen av atferdsvansker. Også den kulturelle sammenhengen har en innvirkning på utviklingen av disse vanskene (Dishion & Patterson, 2006), se Figur 2.
Figur 2. Økologien til antisosial atferd. Tilpasset fra The ecology of antisocial behavior (Dishion & Patterson, 2006, s. 513)
Problemer på skolen kan utvikle seg videre til problemer med sosial fungering på de øvrige arenaer barnet oppholder seg (Dishion & Patterson, 2006).
2.3 Implementering
Implementering kan defineres som en spesifisert komposisjon av aktiviteter som er laget for å sette et program eller en aktivitet med bestemte dimensjoner ut i praksis (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman, & Wallace, 2005). Implementering ble introdusert i USA av Rogers (2003), som var opptatt av hvordan innovasjoner ble lagt frem og hvordan de ble tatt i bruk. Begrepet innovasjon kan defineres som en praksis, en ide eller en gjenstand blir oppfattet som noe nytt av den enheten eller den personen som skal ta den i bruk (Rogers, 2003). Prosessen hvor en innovasjon over tid samt gjennom bestemte kanaler blir kommunisert ut til det enkelte medlem innenfor et sosialt system kan defineres som diffusjon eller spredning av innovasjonen om man vil. Kommunikasjonsprosessen blir brukt for å oppnå en felles
forståelse. Innen diffusjon handler kommunikasjonen om en ny ide. Diffusjon kan sies å være en form for sosial forandring, hvor det skjer endringer innenfor systemets funksjoner og strukturer gjennom en prosess (Rogers, 2003).
Fixsen m.fl. (2005) poengterer at implementering ikke er en begivenhet, men en prosess som kan deles inn i ulike stadier; kartlegging og tilpasning, programinstallasjon, første
implementering, full gjennomføring og drift, innovasjon i organisasjonen og vedlikehold av ny praksis. Utforsking- og adopsjonsstadiet har som formål å vurdere samsvaret mellom samfunnets ressurser og samfunnets behov, behov for evidensbasert praksis og programbehov før det tas en avgjørelse om å ta i bruk et program eller ikke. Fixsen m.fl. (2005) fremhever metoder for sosial markedsføring som relevante for å innhente informasjon om kundenes behov, for å kunne samsvare intervensjonene med disse behovene. Kartlegging av forbrukernes behov og å forstå både muliggjørende og begrensende aspekter i den sammenhengen som intervensjonen kan forekomme i, synes viktig i utforskningsstadiet.
Bevissthet rundt potensielle problemer, for eksempel barrierer knyttet til finansiering eller bemanning, kan bidra til en tydelig plan for implementeringen, med både oppgaver og tidslinjer for å lette programinstallasjon- og første implementeringsstadiet (Fixsen m.fl., 2005).
Programinstallasjonsstadiet kommer når det er besluttet å implementere en evidensbasert praksis eller et evidensbasert program, og før den første kunden kommer. I dette stadiet skal det ordnes med finansiering. Det vil kunne trengs ressurser for å omstille personalet samt rekruttering av nytt personale som har de kvalifikasjonene som er nødvendig for å jobbe med programmet som skal implementeres. Nye rutiner som for eksempel nye rutiner for
henvisning skal innarbeides i dette stadiet. Teknologiske enheter som er nødvendig for å gjennomføre intervensjonen som datamaskiner og mobiltelefoner, samt tid til møtevirksomhet og reservert tid til ansatte som skal trenes opp er videre eksempler på aktiviteter og kostnader som i følge Fixsen m.fl. (2005) er nødvendige i oppstarten av nye tjenester, herunder en evidensbasert praksis eller et program, hvor også nye rutiner skal etableres.
Første implementeringsstadiet innebærer krav om endringer. Implementering krever forandring, for eksempel krav om endring i praksismiljø, og er i følge Fixsen m.fl. (2005) kompleks uansett fra hvilken side man betrakter det. Det kreves både utdanning og praksis samt modningstid når det skal gjøres endringer både i ferdighetsnivåer, organisasjonskultur samt organisatorisk kapasitet. Både frykt for forandring, treghet samt vanskeligheter og
komplisert arbeide vil komme opp i dette stadiet av implementeringen som en del av det å implementere noe nytt. Her vil tilliten til beslutningen om å implementere det nye bli satt på prøve (Fixsen m.fl., 2005). Det kan forstås som at det kan være overveldende vanskeligheter, hindringer og strev i oppstarten og at det handler mye om å mestre og overvinne disse
utfordringene.
Fulldriftsstadiet innebærer at programmet er fullt operativt, innovasjonen er over tid blitt akseptert praksis på rutinemessig basis og operasjonaliseringen av behandlingen har fått sin plass i samfunnet, integrert i ordinær praksis. Her nevner Fixsen m.fl. (2005) begrepet fidelity som er sentralt innen implementering. Fidelity kan oversettes til det norske ordet gjengivelse eller det danske ordet troskap. Som begrep i denne sammenheng kan det forstås som lojalitet til programmet. I fulldriftsstadiet er fidelity målene over kriteriene mesteparten av tiden (Fixsen m.fl., 2005).
Innovasjonsstadiet innebærer i følge Fixsen m.fl. (2005) en læringsmulighet, hvor ethvert forsøk på å implementere et evidensbasert program er en mulighet til å lære mer om
programmet og om under hvilke forhold det kan bli benyttet med god effekt og troskap mot tiltaket (fidelity). Basert på disse driftserfaringene kan det i dette stadiet gjøres endringer.
Ansatte som jobber under ulike forhold i ulike samfunn kan representere utfordringer i forhold til implementering, men også en mulighet til å utvide og avgrense både
implementeringspraksis og selve programmet og behandlingspraksis (Fixsen m.fl., 2005).
Bærekraftstadiet er stadiet for vedlikehold og videreføring som innebærer at integritet og kompetanse holdes ved like. Endringer, for eksempel endringer i personale, partnere som kommer og går må håndteres. Målsetningen er at implementeringen overlever på lang sikt i en verden som er skiftende. Det er ulike forhold som kan påvirke implementeringen av
evidensbaserte programmer på lang sikt og som krever at man ikke mister taket på de funksjonelle komponentene i programmet. Eksempel på slike forhold som må håndteres er endringer i økologien til programmet som kan være manglende politisk støtte, manglende støtte til finansiering samt endringer i gruppen av klienter (Fixsen m.fl., 2005).
Fixsen m.fl. (2005) summerer opp at nå begynner vitenskapen om implementering å få informasjon og data som kan være til hjelp i å sikre at kunnskap fra forskning blir implementert med integritet. Sørlie, Ogden, Solholm, og Olseth (2010) forklarer
implementering av et tiltak som en vei til å forbedre praksis gjennom å anvende funn fra
forskning i praksis og de knytter virkning av et tiltak opp mot kvaliteten på
implementeringen. De definerer implementeringskvalitet som graden av samsvar mellom den opprinnelige intervensjonsbeskrivelsen og måten intervensjonen i praksis blir gjennomført på.
For å sikre at intervensjonen blir praktisert i sin fullverdige form må man se til at den er godt nok implementert (Sørlie m.fl., 2010). Kvaliteten på implementeringen av et tiltak må være høy for å oppnå gode effekter av dette tiltaket. For at de evidensbaserte tiltakene som er importert til bruk ved atferdsvansker skal virke etter sin hensikt, er det en forutsetning at prosedyrer for både programintegritet samt implementeringsintegritet er etablert (Mørch, 2010). Implementeringsstrategi med fremgangsmåte for implementeringen må være på plass.
En implementering av et tiltak kan mislykkes for eksempel hvis en organisasjon eller
kommunene ikke er klar til å ta i mot det programmet som skal etableres. Dette kan resultere i at programmet ikke blir forankret hos beslutningstaker og ikke implementeres med troskap til programmet eller kvalitetssikring (Mørch, 2012). Det kan da forstås som at man sier
programmet ikke virket (selv om det var evidensbasert), men at årsaken egentlig var manglende implementeringskvalitet.
Det kreves systemer som sikrer kvaliteten på implementeringen, i tillegg til gode
effektivitetsstudier som har vist positive resultater, for å vite rimelig sikkert om et tiltak vil være effektivt når det anvendes i ulike tjenester i ordinær praksis (Martinussen m.fl., 2016).
En av kriteriene for at et tiltak kan klassifiseres på det høyeste evidensnivået (evidensnivå 5) i Ungsinn, er et absolutt krav om at implementeringskvaliteten skal være god (Eng, 2017).
2.4 Ungsinn: En strategi fra myndighetene for kvalitetsheving av tiltak og behandling Ungsinn er et vitenskapelig tidsskrift, godkjent av Det nasjonale publiseringsutvalget som vitenskapelig publiseringskanal på nivå 1 (Eng, 2016). Det er et elektronisk tidsskrift med kunnskapsoppsummeringer, gjennomgang av dokumentert effekt samt praktisk informasjon om tiltak for barn og unges psykiske helse. Med tiltak mener man i Ungsinn programmer, metoder, intervensjoner, for eksempel programmer for foreldreveiledning med hensikt å fremme godt samspill mellom barn og foreldre, forebygge eller behandle atferdsproblemer.
Det kan og være kurs hvor ungdom lærer mestring av depresjon, eller programmer for å redusere mobbing samt skape bedre skolemiljø (Martinussen m.fl., 2016).
Databasen Ungsinn (ungsinn.no) ble opprettet på oppdrag fra Helsedirektoratet i 2009 og ble utviklet av Regionsenter for barn og unges psykiske helse i Nord-Norge (RBUP Nord) (Mørch, 2010). Bakgrunnen for dette var at myndighetene og praksisfeltet trengte bedre
kunnskapsgrunnlag for å velge metoder til å forebygge samt behandle psykiske vansker hos barn og unge (Eng, 2016). Det er Regionalt kunnskapssenter for barn og unge Nord (RKBU Nord) ved UiT Norges arktiske universitet, som på oppdrag fra Helsedirektoratet, driver Ungsinn (Martinussen m.fl., 2016). Ungsinn driftes med penger fra Helsedirektoratet og er en del av en strategi fra myndighetene som har til hensikt å bidra til en kvalitetsheving av tiltak og behandling både i kommunale tjenester og på spesialistnivå. For at et tiltak skal kunne antas å ha positiv effekt i Norge, kreves det norsk eller nordisk forskning (Martinussen m.fl., 2016; Mørch, 2010).
For alle artiklene i Ungsinn er forskningsspørsmålet: ”Er tiltak X virksomt når det tilbys i vanlig praksis i Norge?” (Martinussen m.fl., 2016, s. 6). Forskningsspørsmålet blir besvart basert på systematisk innhenting samt gjennomgang av dokumentasjon. Tiltaket blir til slutt vurdert og klassifisert med et evidensnivå mellom ét og fem hvor nivå fem har best evidens.
Strukturen i Ungsinn artiklene kan gi et bilde på omfanget av kunnskapsoppsummeringene og den omfattende vurderingen et tiltak går igjennom, se Figur 3.
Figur 3. Strukturen i Ungsinn sine artikler. Tilpasset fra Tabell 12. Strukturen i Ungsinn sine artikler (Martinussen m.fl., 2016, s. 48)
På ungsinn.no finner man en vurdering av et tiltaks evidensnivå. I artikler på ungsinn.no som er publisert etter november 2015, er tiltak som omtales klassifisert i 1 av 5 evidensnivå. Alle de strukturerte foreldreveiledningstiltakene som omtales i denne undersøkelsen ble vurdert og klassifisert av Ungsinnpanelet før november 2015, og på den tiden var 4 høyeste evidensnivå.
Denne studien
Jeg har vært opptatt av innholdet i råd og veiledning og av strukturerte programmer for foreldre som trenger råd og veiledning og har valgt å bruke de strukturerte
foreldreveiledningstiltakene som er beskrevet i Ungsinn. Flere av disse programmene har Bufetat implementert (PMTO, MST, Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) - Foreldre- gruppeintervensjonen og ICDP), og det er programmer mange tjenester er kjent med. Flere av disse programmene er også beskrevet i gjennom NOU 2009:8 (2009) , NOU 2012: 5 (2012) og i Bedre føre var rapporten fra Folkehelseinstituttet (Major m.fl., 2011) og brukes i disse offentlige utredningene som eksempel på tiltak som kan styrke barnevernfaglig arbeid. Man kan argumentere for at bruk av standardiserte programmer gjør tiltaksarbeidet strukturert og målrettet ved at det følger en oppskrift gitt av de som utviklet tiltaket. Dette peker frem mot problemstillingen i denne studien hvor deltakerne ble spurt om foreldreveiledningstiltakene nedenfor.
Barneperspektivsamtalen
Barneperspektivsamtalen er et tiltak for barn av foreldre som har psykisk sykdom og/eller rusmiddelmisbruk. Det er et lavterskel helsefremmende tiltak som kan tilbys enten gjennom kommunale tjenester, eller gjennom spesialisthelsetjenesten og tiltakets overordnede mål er at risikoen for problemutvikling hos barna reduseres. I tillegg til mål om styrket
foreldrekompetanse gjennom at foreldrene bevisstgjøres om barnets perspektiv, er tiltakets målsetning at barnets evne til mestring av situasjonen blir styrket, å avdekke eventuelle problemer som barnet trenger hjelp til og å kunne gi henvisning om videre hjelp etter behov.
Tiltaket Barneperspektivsamtalen består av inntil tre samtaler (Reedtz, 2009).
Barneperspektivsamtalen er utviklet i Nederland, og de som eier tiltaket i Norge, og som også er implementeringsansvarlig for tiltaket i Norge er organisasjonen Voksne for Barn (VFB).
Det foreligger ingen effektstudier av Barneperspektivsamtalen. I følge Ungsinnpanelets vurdering er tiltaket godt beskrevet, og det er et tiltak med en klar teoretisk forankring.
Barneperspektivsamtalen klassifiseres av Ungsinnpanelet som et sannsynlig virksomt tiltak på evidensnivå 2 (Reedtz, 2009).
Circle of Security (COS) International - Parenting
Forebyggingstiltaket til COS International heter Circle of Security (COS) International - Parenting (heretter: COS). Målgruppen for COS er foreldre som har barn mellom 0-10 år og
tiltakets målsetning er å fremme trygg tilknytning mellom omsorgsperson og barn. Tiltaket kan tilbys enten ved helsestasjonen, i barnehagen, eller innen skolehelsetjenesten som universalforebyggende tiltak.Tiltaket bygger på tilknytningspsykologi og er et
psykoeudukativt program for foreldrene som kan være individuelt, eller gruppebasert i 8 ganger, hver gang med varighet 1,5 time (Drugli, 2012).
Tiltakets eiere i utlandet er Marycliff Institute.Marycliff Institute ved Bert Powell har ansvaret for tiltaket og i Norge bruker instituttet psykologspesialistene Brandtzæg og
Torsteinson som sine distributører for tiltaket. Distributørene har sertifisering i kursing i COS Parenting.
Det foreligger ingen norske eller internasjonale effektstudier av tiltaket COS Parenting.
Ungsinnpanelet klassifiserer COS Parenting som et tiltak med evidensnivå 2, et sannsynlig virksomt tiltak (Drugli, 2012).
De utrolige årene (DUÅ) - Foreldretreningsprogram
Målgruppen for De utrolige årene BASIC foreldregrupper er barn i alderen 3-12 år som har alvorlige atferdsforstyrrelser eller er i risiko for utvikling av adferdsforstyrrelser, og tiltaket er rettet mot foreldrene. Programmet søker å styrke samspill og relasjon gjennom
kjernekomponenter som lek, ros, motivasjon til samarbeid og effektiv grensesetting. Styrket samspill med barnet skal styrke foreldrenes kompetanse til forebygging og behandling av atferdsproblemer i hjemmet. Tiltaket gjennomføres i grupper av foreldre og ledes av to kvalifiserte gruppeledere/terapeuter (Martinussen, 2009).
Programmet er utviklet i USA, og eier av tiltaket i utlandet er The Incredible Years i USA.
Tiltaket implementeres i Norge av RKBU Nord ved Universitetet i Tromsø (Martinussen, 2009).
Ungsinnpanelet vurderer at De utrolige årene - Basic foreldregrupper bygger på et godt teoretisk rasjonale og har god dokumentasjon i forskning. Tiltaket er evaluert i flere land i tillegg til i Norge, ved randomisert kontrollgruppe design (RCT-studier). De utrolige årene Basic foreldregrupper klassifiseres av Ungsinnpanelet som et dokumentert virksomt tiltak på evidensnivå 4 med dokumentasjonsgrad ***** (Martinussen, 2009).
International Child Development Programme (ICDP) - Program for foreldreveiledning Målgruppen for tiltaket ICDP er foreldre samt andre omsorgspersoner til de mellom 0-18 år.
Tiltakets målsetning er at barn og unges psykososiale vansker forebygges gjennom at foreldre og øvrige omsorgspersoner for eksempel fosterforeldre blir støttet og styrket i sin rolle som omsorgsperson. Foreldreveiledningen har til hensikt å fremme psykososial
omsorgskompetanse hos omsorgspersoner for barn. De som utfører tiltaket kan være fagfolk med sosialfaglig bakgrunn, helsesøstre, psykologer og andre fagfolk som er opplært i ICDP (Reedtz, 2012a). ICDP teoretiske grunnlag er kulturorientert utviklingspsykologi og hvor samspill er vektlagt (Reedtz, 2012a).
Det er stiftelsen ICDP som eier programrettighetene. Tiltaket ICDP implementeres av Bufdir (Reedtz, 2012a).
ICDP er basert på et teoretisk rasjonale som er allment akseptert og blir av Ungsinnpanelet klassifisert som et tiltak som er sannsynlig virksomt, på evidensnivå 2 (Reedtz, 2012a).
Multisystemisk terapi - MST
Målgruppen for MST er familier med ungdom mellom 12-18 år som har store atferdsproblemer. Behandlingens målsetning er god fungering hos ungdommen uten atferdsproblemer. MST kan i noen tilfeller være et alternativ til plassering utenfor hjemmet (Kornør, 2014).
Eier av tiltaket i utlandet er MST Services i South Carolina i USA. Tiltakseier i Norge er Atferdssenteret (Kornør, 2014). Implementering driftet av Bufetat med team i Bufetats fem regioner. Atferdssenteret har opplæring og kvalitetssikringsansvar.
Det har vært gjort en rekke randomiserte kontrollerte studier på MST, hvorav ett i Norge.
Panelet i Ungsinn vurderer MST som et tiltak for en gruppe ungdom det er ”svært utfordrende” å finne gode tiltak for, det er ungdom med dårlige prognoser og hvor problemutviklingen er betydelig. Ungsinnpanelet klassifiserer MST (på bakgrunn av resultater fra den norske studien) som et funksjonelt virksomt tiltak på evidensnivå 3, dokumentasjonsgrad *** (Kornør, 2014).
Parent Management Training - Oregon (PMTO)
PMTO er et individuelt behandlingstiltak for foreldre/foresatte til barn i aldersgruppen 4-12 år som har alvorlige atferdsproblemer. Tiltakets formål er å stanse, redusere eller forebygge
atferdsvansker hos barnet gjennom at det blir gjort endringer i samspillet mellom foreldrene og barnet. Videre er formålet at sosiale ferdigheter fremmes og at den sosiale inkluderingen blant barn økes (Fossum, 2011).
Tiltaket består av 20-30 møter mellom foreldrene og en terapeut. Korte introduksjoner til de ulike tema kombinert med ulike øvelser, modellering, rollespill og ferdighetstrening,
hjemmeoppgaver og refleksjon tas i bruk for å trene foreldrene. Rammene og tema for tiltaket er presentert i en manual (Fossum, 2011).
PMTO er utviklet i USA. Eier av tiltaket i Norge og distributør/implementeringsansvarlig for tiltaket i Norge, er Atferdssenteret. Implementeringskostnader: Atferdssenteret finansieres med midler fra Helsedirektoratet, Barne- ungdoms og familiedirektoratet og
Utdanningsdirektoratet.
PMTO bygger ifølge panelet i Ungsinn på en allment akseptert teoretisk og forskningsmessig base, og er grundig evaluert i flere land inkludert Norge, ved RCT studier. Det er i følge Ungsinnpanelet utarbeidet gode rutiner for kvalitetssikring av PMTO og tiltaket klassifiseres som et dokumentert virksomt tiltak evidensnivå 4, dokumentasjonsgrad **** (Fossum, 2011).
SMARTE FORELDRE
Målgruppen for tiltaket SMARTE FORELDRE er foreldre med engstelige og triste barn (Reedtz & Eng, 2013b). Tiltaket er basert på tiltaket SMART for ungdom som behandler eller forebygger emosjonelle vansker hos de over 14 år, og basert på metoder i kognitiv
atferdsterapi (Reedtz & Eng, 2013a).
Tiltaket skal lære opp foreldrene i metoder for å hjelpe barna sine å mestre, samt å redusere problemene sine og i tillegg bevisstgjøre foreldrene slik at de ikke er med på å opprettholde barnas vansker. Rammene er tolv ukentlige samtaler og fem moduler. Teorien i programmet er teori om at følelser og tanker og kropp og handling kan være i et samspill som er uheldig, og som både forsterker symptomer på depresjon og angst samt fremkaller slike symptomer (Reedtz & Eng, 2013b). Det har vært gjennomført et pilotprosjekt, men Ungsinnpanelet vurderer at utvalget var lite og resultatene bør tolkes forsiktig.
Utviklere av tiltaket SMARTE FORELDRE i Norge er Simon-Peter Neumer ved RBUP Øst og Martina Gere ved Atferdssenteret (Reedtz & Eng, 2013b). Implementeringsansvarlig i Norge er organisasjonen Voksne for Barn (Reedtz & Eng, 2013b).
Tiltaket SMARTE FORELDRE klassifiseres av Ungsinn til å ha sterk teoretisk forankring, og materiell som er grundig og oversiktlig både for tilbyder og deltakere på tiltaket. På grunnlag av at det ikke foreligger norske effektstudier, klassifiseres SMARTE FORELDRE som et sannsynlig virksomt tiltak, evidensnivå 2 (Reedtz & Eng, 2013b).
Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) - Foreldre-gruppeintervensjonen
TIBIR - Foreldre-gruppeintervensjonen er en av de seks intervensjonene i Tidlig innsats for barn i risiko og er et tiltak for å forebygge og behandle atferdsproblemer. TIBIR - Foreldre- gruppeintervensjonen kan gis samtidig som de andre TIBIR intervensjonene og målgruppen er foreldre som har barn mellom 4-12 år som har atferdsproblemer, eller som er i risiko for utvikling av atferdsproblemer. Tiltakets målsetning er at barnets atferd blir endret gjennom at foreldrene trenes opp i ulike foreldreferdigheter, og at samspillet mellom barn og foreldre blir endret (Fossum, 2013). Tiltaket bygger på samme prinsipper og har samme teoretiske
fundament som tiltaket PMTO. Intervensjonen inneholder 12 gruppesamlinger, hver på 2,5 timer. Det er to gruppeledere og minst en av de må være sertifisert i PMTO. Tiltaket er tilpasset norsk kommunalt tjenestenivå (Fossum, 2013).
Tiltaket er utviklet i Norge og eies av Atferdssenteret. Implementeringsansvarlig er Utviklingsavdeling barn - Atferdssenteret (Fossum, 2013).
Ungsinnpanelet vurderer at TIBIR er bygget på en allment akseptert teoretisk og
forskningsmessig base. TIBIR er grundig evaluert i Norge gjennom en RCT studie og det er utarbeidet gode rutiner for kvalitetssikring av tiltaket. Ungsinnpanelet klassifiserer TIBIR som et dokumentert virksomt tiltak på evidensnivå 4, dokumentasjonsgrad ****(Fossum, 2013).
Det finnes flere tiltak i bruk enn de som er presentert her i Ungsinn, men fokuset i studien er de som i størst utstrekning er adoptert til Norge og er kjent gjennom Bufetat og Bufdir, samt offentlige utredninger og rapporter (NOU 2009:8; Major m.fl., 2011). I tillegg til tiltakene som er beskrevet her finnes det en variasjon av tiltak som er beregnet på barn og ungdom selv; tiltak til bruk i barnehage og helsestasjon og så videre. Avgrensningen i denne oppgaven er gjort på bakgrunn av at veiledningstiltakene kan brukes av barneverntjenesten, og at de retter seg mot foreldre.
2.5 Problemstilling:
1. Hva er barnevernansattes praksis når det gjelder råd og veiledning, samt strukturerte foreldreveiledningsprogrammer i tjenestens barnevernsfaglige arbeid?
2. Hva er barnevernansattes kunnskap om de mest vanlige strukturerte
foreldreveiledningsprogrammer slik de er beskrevet og evaluert i kunnskapsdatabasen Ungsinn.no?
3. Hva er barnevernansattes holdninger når det gjelder råd og veiledning, samt strukturerte foreldreveiledningsprogrammer?
4. Hva er sammenhengen mellom tilgjengelighet og holdninger når det gjelder bruk av strukturerte foreldreveiledningstiltak?
3 Metode
Data ble innsamlet ved bruk av et elektronisk spørreskjema (Questback) i januar og februar 2017 (Vedlegg 1).
3.1 Deltakere
Totalt 597 ansatte i barneverntjenester i region Nord fikk invitasjon til deltakelse (av disse var 4 sykemeldt, 3 i permisjoner, 3 på ferie, 4 merkantilt ansatte kunne ikke svare, 3 merkantilt ansatte svarte, men ble rutet ut av undersøkelsen). Det gjensto da 580 ansatte som fikk undersøkelsen. N = 240 svarte, noe som ga en responsrate på 41,4%.
Deskriptiv statistikk for demografiske variabler
Utvalget i undersøkelsen bestod av totalt 87,7% kvinner og 12,3% menn (N = 235).
Hoveddelen av respondenter var fra Nordland fylke. Fordelingen mellom de tre fylkene var 53 % fra Nordland, 35 % fra Troms og 12 % fra Finnmark.
Alderen hos deltakerne varierte. Totalt 12,3% var mellom 21-30 år, 31,5% var mellom 31-40 år og den største andelen, 36,2 % var mellom 41-50 år. Totalt 17% av deltakerne var mellom 51-60 år og den minste andelen, 3% var mellom 61-70 år. Deltakerne i undersøkelsen hadde ulik faglig bakgrunn og erfaring i barnevernet, se Tabell 1. Majoriteten av utvalget var barnevernpedagoger.
Tabell 1. Faglig bakgrunn og erfaring hos ansatte (N=233-237)
N %
Faglig bakgrunn Barnevernpedagog 126 54,1
Sosionom (sosialt arbeid) 64 27,5
Pedagog (lærer/førskolelærer) 18 7,7
Merkantil/administrativ bakgrunn 3 1,3
Annen 22 9,4
Erfaring i barnevernet <1 år 20 8,4
1-2 år 27 11,4
3-4 år 41 17,3
5-10 år 89 37,6
11-15 år 35 14,8
16-20 år 10 4,2
>20 år 15 6,3
Totalt 99,1% av deltakerne i undersøkelsen arbeidet direkte med barn og familier i saker. Og disse fordelte seg slik; 59,0% saksbehandler / konsulent / kurator (N=141), 13,4%
teammedarbeider (f.eks. inntak-, undersøkelses- og tiltaksteam) (N=32), 3,3% var
hjemmekonsulent (N=8), 3,3% fagkonsulent (N=8), 20,1% i lederstilling (N=48). Totalt 1,3%
av deltakerne var merkantilt ansatt med ansvar for administrativt arbeid (N=3) og 8,8% hadde annen stilling (N=21).
3.2 Rekruttering
For å få en oversikt over barneverntjenestene i hver enkelt kommune i landets tre nordligste fylker, ble det først laget en oversikt over antall kommuner i Nordland, Troms og Finnmark.
Deretter ble det laget en liste over antall og navn på barneverntjenestene herunder
interkommunale barneverntjenester og samarbeidende barneverntjenester. E-postadressene til alle ansatte i barneverntjenesten i Nord-Norge, ble innhentet via internettsiden til
barneverntjenesten i hver enkelt kommune. I kommuner med interkommunal
barneverntjeneste, ble e-postadressene funnet via internettsidene til den interkommunale barneverntjenestens vertskommune. Tre kommuner i Nordland og tre kommuner i Troms hadde ikke e-postadressene ute. Disse ønsket at forespørsel om tjenestens deltakelse i
undersøkelsen skulle sendes til e-postmottak eller barnevernleder i tjenesten, for å godkjenne om e-postadressene til de ansatte skulle sendes ut til bruk i denne undersøkelsen. Jeg fikk på denne måten utlevert alle e-postadressene, unntatt e-postadressen til en person, der
barnevernlederen sa at vedkommende hadde reservert seg fra å delta.
3.3 Studiedesign
Kvantitativ studie der data ble innsamlet ved hjelp av et spørreskjema. Studien representerer en tverrsnittstudie som beskriver situasjonen i tjenestene på et spesifikt tidspunkt i 2017.
3.4 Materiell
Undersøkelsen ble gjennomført ved hjelp av et elektronisk spørreskjema til ansatte i landsdelens barneverntjenester. Spørreskjemaet var strukturert og inneholdt fastsatte
svarkategorier for hvert enkelt tema. Det inneholdt først en del med demografiske data, videre en del om ferdigheter/egen praksis i råd og veiledning, en del om kunnskaper om strukturerte foreldreveiledningsprogrammer og til slutt en del om holdninger.
I delen om demografiske data krysset deltakerne av for de demografiske variablene kjønn, fylke de arbeidet i, alder og faglig bakgrunn med mulighet for å velge mellom
barnevernpedagog, sosionom (sosialt arbeid), pedagog (lærer/førskolelærer),
merkantil/administrativ bakgrunn, annen. Videre fikk deltakerne spørsmål om hvor lenge de hadde jobbet i barneverntjenesten samt hvilken stilling de hadde i barneverntjenesten.
Merkantilt ansatte inngikk ikke i undersøkelsen etter disse spørsmålene, et grep som ble gjort for å slippe å differensiere mellom faglig ansatte og merkantilt ansatte ved utsendelsen av undersøkelsen.
I delen om ferdigheter/praksis var det 20 spørsmål om råd og veiledning som hjelpetiltak, samt ansattes metodikk i veiledningen. For eksempel fikk ansatte her spørsmål om i hvilken grad ulike variabler var beskrivende for veiledningsarbeidet: ”I hvilken grad er klare
målsetninger for veiledningsarbeidet beskrivende for din utøvelse av hjelpetiltaket råd og veiledning?” og ”I hvilken grad har din tjeneste tilgang til strukturerte
foreldreveiledningsprogrammer i din kommune eller ditt tiltaksområde?” Totalt 13 av spørsmålene ble besvart på en fempunkts Likert-skala fra ”I svært stor grad” (5) til ”I svært liten grad” (1).
I delen om kunnskaper var det ulike spørsmål om de åtte strukturerte
foreldreveiledningsprogrammer som er beskrevet i Ungsinn. Her fikk ansatte spørsmål om de hadde hørt om tiltaket og hvor de hadde hørt om tiltaket, om tiltaket var tilgjengelig i deres kommune eller tiltaksområde, om de hadde fått opplæring i tiltaket og om de brukte det i sin praksis. Eksempel på spørsmål: ”Har du hørt om tiltaket De Utrolige Årene?” hvor
svaralternativene var ”Ja” og ”Nei” og ”Bruker du dette tiltaket i din praksis?” med samme svaralternativer.
I delen om holdninger var det spørsmål knyttet til utøvelse av hjelpetiltaket råd og veiledning samt holdninger til strukturerte foreldreveiledningsprogrammer. Et eksempel på utsagn ansatte skulle ta stilling til er ”For å styrke min utøvelse av hjelpetiltaket råd og veiledning, foretrekker jeg opplæring og kurs i strukturerte og ferdig utviklede
foreldreveiledningsprogrammer” og ”Min tjeneste prioriterer å gi sine ansatte opplæring og kurs i strukturerte og ferdig utviklede foreldreveiledningsprogrammer”. Skalaen inkluderte syv spørsmål og seks av de ble besvart på en fempunkts Likert-skala fra ”I svært stor grad”
(5) til ”Ikke i det hele tatt” (1).
