Kan antibiotikabruken på sykehus forbedres? -En studie som undersøker to typer intervensjoner

1

Kan antibiotikabruken på sykehus forbedres?

- En studie som undersøker to typer intervensjoner

Hilde Bjertnes Røsth

Erfaringsbasert masteroppgave i klinisk farmasi

Farmasøytisk institutt

Det matematisk-naturvitenskapelige fakultet UNIVERSITETET I OSLO

Våren 2015

2

Kan antibiotikabruken på sykehus forbedres?

- En studie som undersøker to typer intervensjoner

Hilde Bjertnes Røsth

Veiledere:

PhD, Cand.Pharm, Professor Hege Salvesen Blix Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

og

PhD, Dr.Med, Smittevernoverlege Jon Birger Haug Sykehuset Østfold

Utført ved

Avdeling for generell indremedisin og akuttgeriatri, A7

Sykehuset Østfold-Fredrikstad

3

© Hilde Bjertnes Røsth 2015

Kan antibiotikabruken på sykehus forbedres? En studie som undersøker to typer intervensjoner.

Hilde Bjertnes Røsth http://www.duo.uio.no/

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

4

Forord

Denne oppgaven er utført som en del av erfaringsbasert mastergrad i klinisk farmasi ved Universitetet i Oslo. Den praktiske delen ble gjennomført ved Avdeling for akuttgeriatri og generell indremedisin og Avdeling for kreft- og blodsykdommer ved Sykehuset Østfold Fredrikstad, høsten 2014.

Det har lenge vært en drøm å kunne utdanne meg videre innen klinisk farmasi, og jeg vil gjerne takke de som har hjulpet meg på veien.

Takk til hovedveileder Hege Salvesen Blix for raske og konstruktive tilbakemeldinger.

Takk til ekstern veileder Jon Birger Haug for mye hjelp og gode innspill.

Takk til alle på avdeling A7 ved Sykehuset Østfold Fredrikstad, spesielt takk til Shqipe Aliu som alltid er positiv.

Takk til Skule Ingeberg og Petra Johansson for hjelp med å hente ut data fra henholdsvis SLS og Delta.

Takk til Sykehusapotekene HF som har gitt meg muligheten til å studere videre, og til apoteker Annette Race for positiviteten og tilretteleggelsen på apoteket.

Takk til medstudent Liv Auberg Czynski for veldig godt samarbeid, mange gode diskusjoner og mye latter.

Takk til alle medstudenter på kull 2014, og spesielt til Margareth og Mona for mange morsomme og lærerrike kollokvietimer.

Takk til Karl Andreas som har stått ekstra på hjemme i denne perioden.

Ski, 15.januar 2015 Hilde Bjertnes Røsth

5

Innholdsfortegnelse

Forord ... 4

Forkortelser ... 8

Sammendrag ... 9

1 Introduksjon ... 11

1.1 Antibiotikabruk og resistens ... 11

1.2 Styringsprogram for antibiotika, intervensjoner ... 14

1.3 Norske tiltak og antibiotikaovervåkning ... 14

1.4 Intervensjoner for optimalisering av antibiotikabruk ... 15

1.5 Nytten av kliniske farmasøyter for korrekt antibiotikabruk i sykehus ... 15

1.6 Hensikt ... 16

2 Metode ... 17

2.1 Studiedesign... 17

2.2 Studiepopulasjon ... 18

2.2.1 Studieposten ... 18

2.2.2 Kontrollposten ... 19

2.2.3 Punktprevalensstudiene ... 19

2.3 Inklusjonskriterier ... 19

2.4 Eksklusjonskriterier ... 20

2.5 Datagrunnlag for vurdering av antibiotikabruk ... 20

2.5.1 Punktprevalensundersøkelser ... 20

2.5.2 Forbruksstatistikk for antibiotika ... 21

2.6 Klinisk farmasiservice ... 22

2.7 Datainnsamling ... 22

2.7.1 Kartlegging av status før og etter intervensjon ... 22

2.7.2 Kartlegging av data for pasienter som fikk klinisk farmasiservice ... 23

2.8 Databehandling og statistikk ... 24

2.9 Etikk og personvern ... 24

3 Resultater ... 25

3.1 Intervensjonsperioden ... 25

3.1.1 Studieposten ... 25

3.1.2 Kontrollposten ... 26

6

3.2 Punktprevalensundersøkelsene ... 27

3.2.1 Studieposten, A7 ... 27

3.2.2 Kontrollposten, A8 ... 28

3.3 Forbruket av antibiotika... 29

3.3.1 Studieposten ... 29

3.3.2 Kontrollposten ... 30

4 Diskusjon ... 31

4.1 Intervensjonsperioden ... 31

4.1.1 Studieposten ... 31

4.1.2 Kontrollposten ... 37

4.2 Punktprevalensundersøkelsene ... 37

4.2.1 Studieposten ... 38

4.2.2 Kontrollposten ... 38

4.3 Forbruket av antibiotika... 39

4.3.1 Studieposten ... 40

4.3.2 Kontrollposten ... 41

4.4 Styrker og svakheter med studien ... 41

5 Konklusjon ... 42

Litteraturliste ... 43

Vedlegg ... 46

Figur 1 – Forekomst av meticillin-resistent staphylococcus aureus (MRSA). Hentet fra ECDC`s rapport ”Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013” (6). ... 12

Figur 2 – Forbruket av antibiotika på 3 sammenlignbare sykehus i Helse Sør-Øst. Salgstall hentet fra Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS) over 12 uker høsten 2014. Antall liggedøgn estimert ut ifra Samdata 2013 (10). ... 13

Figur 3 - Totalt antall DDD forbrukt av antibiotika på studieposten. 4 uker rett før intervensjon, 4 uker under intervensjon og 4 uker rett etter intervensjon. Tall fra Delta. ... 29

Figur 4 – Totalt antall DDD forbrukt av antibiotika på studieposten. 4 uker rett før intervensjon, 4 uker under intervensjon og 4 uker rett etter intervensjon. Tall hentet fra Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS). ... 30

Figur 5 - Totalt antall DDD forbrukt av antibiotika på kontrollposten. 4 uker rett før intervensjon, 4 uker under intervensjon og 4 uker rett etter intervensjon. Tall hentet fra Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS). ... 30

7

Tabell 1 – Inndeling av antibiotika ... 21 Tabell 2 – Inkluderte pasienter fra studieposten i intervensjonsperioden ... 26 Tabell 3 – Inkluderte pasienter fra kontrollposten i intervensjonsperioden. ... 26 Tabell 4 – Pasienter på studieposten med antibiotikabehandling i

punktprevalensundersøkelsene før og etter intervensjonsperioden. ... 27 Tabell 5 – Pasienter på kontrollposten med antibiotikabehandling i

punktprevalensundersøkelsene før og etter intervensjonsperioden. ... 28

8

Forkortelser

DDD Definerte døgndoser

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control

HF Helseforetak

IMM Integrated Medicines Management

IV Intravenøs

LIS-lege Lege i spesialisering

LRP Legemiddelrelaterte problemer

MRSA Meticillin Resistente Staphylococcus Aureus NSD Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste

PO Peroral

REK Regional Etisk Komitè

SLS Sykehusapotekenes legemiddelstatistikk

SØ Sykehuset Østfold HF

UVI Urinveisinfeksjon

9

Sammendrag

Hensikt: Antibiotikaresistens har blitt et internasjonalt folkehelseproblem, og også i Norge er dette problemet økende. Antibiotikaresistensen øker proporsjonalt med økning i forbruket av antibiotika, og for å bremse denne utviklingen er det viktig å bruke antibiotika riktig.

”Antibiotic Stewardship Program” er viktig i sykehusenes arbeid mot antibiotikaresistens og systemer for overvåkning av antibiotikaforbruket er en viktig del av dette. Hensikten med denne studien var å undersøke om farmasøytdeltagelse i previsitt og skriftlig påminnelse om revurdering av antibiotikabehandlingen i kurven kan bidra til forbedret

antibiotikaforskrivning på to avdelinger ved Sykehuset Østfold HF.

Metode: I en 6-ukers periode ble 29 pasienter inkludert i studien ved at farmasøyt samstemte legemiddellisten og gjorde legemiddelgjennomgang med fokus på antibiotika. Farmasøyt kom deretter med tilbakemelding om eventuelle legemiddelrelaterte problem til legen i previsitt.

Samtidig ble det inkludert 8 pasienter fra en kontrollpost. Intervensjonen der besto av en skriftlig påminnelse i pasientenes kurveperm om at antibiotikabehandlingen skal reevalueres etter 3 døgn. Det ble også gjennomført punktprevalensundersøkelser før og etter

intervensjonsperioden, der avdelingenes pasienter med antibiotika ble registrert. I tillegg ble alt salg og forbruk av antibiotika registrert i 4 uker før, 4 uker under og i 4 uker etter

intervensjonsperioden.

Resultat: Resultatene fra forbruksmålinger av antibiotika på studieposten viser en tendens til reduksjon i bruk av bredspektret antibiotika og tendens til økning i bruk av smalspektret antibiotika. Denne trenden kommer til syne under intervensjonsperioden og blir enda sterkere i målingene gjort etter intervensjonsperioden. Forbruksmålingene for kontrollpost viser en lett reduksjon av alle typer antibiotika under intervensjonsperioden, men økning igjen etter at intervensjonen er ferdig. Punktprevalensundersøkelsene viste færre pasienter med antibiotika etter intervensjonsperioden enn før. Dette gjaldt både studiepost og kontrollpost. Det ble ikke registrert noen store endringer i forbruksmønsteret av antibiotika til verken studiepost eller kontrollpost.

Konklusjon: Vi kan se en tendens til vridning mot mer bruk av smalspektret antibiotika og mindre bruk av bredspektret antibiotika, men kan ikke med sikkerhet si at denne

10

intervensjonen bidro til bedre antibiotikabruk på avdelingene som var med i studien. Det er ingen tydelig forskjell mellom de to ulike typene intervensjon, men det kan se ut til at effekten holdt seg noe lengre på studieposten enn på kontrollposten. Andelen pasienter med antibiotika var mindre på både studiepost og kontrollpost ved punktprevalensundersøkelsen etter intervensjon, men det er ingen endringer i forbruksmønsteret av antibiotika. Det ville vært interessant med større studier og mer kontinuitet over lengre tid for se om man da kan konkludere med at farmasøytintervensjon som del av styringsprogrammet for antibiotika kan være med på å forbedre antibiotikabruken på sykehus.

11

1 Introduksjon

1.1 Antibiotikabruk og resistens

Antibakterielle midler (her kalt antibiotika) er en hjørnestein i behandlingen av

infeksjonssykdommer, og har de siste drøye 70 årene hatt enorm betydning for reduksjonen i mortalitet av infeksjoner. I den industrialiserte delen av verden har vi nærmest ubegrenset tilgang på moderne antibiotika, og dermed relativt få infeksjonsrelaterte dødsfall. Begrenset tilgang i utviklingsland gjør derimot at infeksjoner fortsatt fører til mange dødsfall og funksjonshemminger. Det er av stor betydning for resistensutvikling å velge rett type antibiotika, og bruke denne riktig. Økningen i antibiotikaresistens er proporsjonal med økningen i antibiotikabruk (1-3), og vi ser særlig en foruroligende økning i bruk av bredspektrede antibiotika. Økt antibiotikaresistens kompliserer behandling av

infeksjonssykdommer og begrenser utvalget av virkningsfulle legemidler. I Norge har vi tradisjonelt sett vært restriktive i forskrivningen av antibiotika, og vi har foreløpig lav forekomst av antibiotikaresistens i forhold til andre land (Figur 1). Likevel har det de senere år blitt registrert en økning i antall resistente bakterier i Norge (4). Bruken av bredspektrede antibiotika i sykehus har økt urovekkende mye i samme periode, og økningen kan nok ikke bare forklares med økt antibiotikaresistens (5).

12

Figur 1 – Forekomst av meticillin-resistent staphylococcus aureus (MRSA). Hentet fra ECDC`s rapport

”Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013” (6).

For å sørge for at vi har effektiv behandling mot infeksjoner også i framtida, er det behov for nye antibiotika på markedet. Dessverre har utviklingen av nye antibiotika så godt som opphørt, og i de siste tiårene har det nesten bare kommet varianter av allerede eksisterende antibiotika på markedet. En viktig årsak til dette er dårlige utsikter for inntjening av legemiddelindustriens utgifter til utvikling, siden preparatene etter all sannsynlighet vil bli offer for ny resistensutvikling. I tillegg er det vanskelig å motivere for utvikling av et legemiddel som skal brukes så sjelden som mulig, til så få personer som mulig i så kort tidsrom som mulig. Det ble likevel nylig publisert en artikkel som omhandler et nytt antibiotikum som foreløpig ikke ser ut til å gi resistensutvikling i bakterier (7). Vi kan bare håpe at dette vil følges av flere nye antibiotika, og dermed være en hjelp i kampen mot antibiotikaresistens.

Når antibiotika brukes feil i sykehus er det i form av unødvendig bruk, bruk i for lang tid, i feil dose, galt valg av antibiotikum, bruk av bredspektrede når en kunne valgt smalspektrede

13

midler og manglende eller for sen overgang fra intravenøs til peroral administrering.

Optimalisering av antibiotikaforskrivning vil være en fordel både for pasienten og for samfunnet som helhet fordi en tenker at dette muligens kan bremse utviklingen av

antibiotikaresistens. Dette vil være samfunnsøkonomisk gunstig. Feil bruk av antibiotika er å anse som et folkehelseproblem, og WHO har gitt ut en rapport om global antibiotikaresistens (8) som gir stor grunn til bekymring. Man frykter at verden er på vei inn i en post-antibiotisk æra, hvor selv banale infeksjoner kan få dødelig utgang – slik de gjorde for 100 år siden (9).

Sykehuset Østfold HF har et relativt høyt forbruk av antibiotika i forhold til andre

sammenlignbare sykehus i Helse Sør-Øst (Figur 2) (5). Vi ser ikke umiddelbart noen klar årsak til at antibiotikaforbruket ligger høyere i Øst- og Vestfold enn i Innlandet, og det ser derfor ut til at det finnes et reelt potensiale for forbedring i vårt helseforetak.

Figur 2 – Forbruket av antibiotika på 3 sammenlignbare sykehus i Helse Sør-Øst. Salgstall hentet fra Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS) over 12 uker høsten 2014. Antall liggedøgn estimert ut ifra Samdata 2013 (10).

14

1.2 Styringsprogram for antibiotika, intervensjoner

Internasjonalt anbefales det at alle sykehus utvikler en egen antibiotikapolitikk som en del av det interne smittevernet i sykehus. Dette skal være med på å forebygge forekomst av

sykehusinfeksjoner (11). Det er vist at implementering av et komplett styringsprogram for antibiotika (”Antibiotic Stewardship Program”) kan bedre pasientbehandlingen, redusere antibiotikaresistens og spare penger i helsetjenesten (12-16). Det primære målet til styringsprogrammet er å optimalisere antibiotikabehandlingen og samtidig sørge for at antibiotikaresistensen begrenses. Styringsprogrammene skal benytte lokale metoder for å overvåke antibiotikaforbruket (og ideelt også resistensutviklingen) for og raskt kunne snu en eventuell negativ utvikling. Overvåkningen bør også kunne være i stand til å måle effekten av foretatte intervensjoner.

Nylig har en Cochrane-undersøkelse summert opp dagens kunnskap om intervensjoner som er vist å bedre antibiotikaforskrivningen i klinisk praksis på sykehus (17). Et bredt spekter av tiltak har vist seg å være vellykket. Meta-analysen fant at restriktive tiltak fungerer raskere enn pedagogiske intervensjoner, men at effekten av restriktive tiltak ser ut til å avta over tid.

Komplekse intervensjoner var ikke nødvendigvis mer effektive enn enklere intervensjoner og effekten syntes bedre om forskriverne involveres.

1.3 Norske tiltak og antibiotikaovervåkning

I Norge ble det publisert nye retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus i juni 2013 (18), men vi vet ikke nok om hvordan disse etterleves i praksis. Overvåkning og analyse av data er nødvendig for å kunne ha kontroll med bruken av antibiotika. Det finnes ulike metoder for overvåkning av antibiotikabruk: innkjøpsstatistikk, datainnsamling fra elektroniske kurver, stikkprøver/audit, prevalens- og insidensregistreringer. Disse gir forskjellig type informasjon og krever ulik innsats og ressursbruk.

Folkehelseinstituttet utga i november 2013 en rapport fra en systematisk

punktprevalensundersøkelse som kartla bruk av systemiske antibiotika ved 15 sykehus i Norge (19). Oversikten viste at 29,2 % av alle inneliggende pasienter fikk antibiotika på undersøkelsesdagen, og videre at 6,7 % av pasientene fikk flere antibiotika samtidig.

Punktprevalensundersøkelser kan gi informasjon om hvor mange som får antibiotika på et gitt

15

tidspunkt, og hvilke antibiotika som blir forskrevet til ulike infeksjoner. Andre viktige spørsmål som derimot ikke besvares av punktprevalensundersøkelser er om det gjøres

endringer i antibiotikaregimet underveis i behandlingsforløpet, hvor lenge man behandler, om man går over fra intravenøs til peroral behandling når det er mulig, om dosen tilpasses

individet og om valg av antibiotika revurderes på bakgrunn av dyrkningsprøver. Det er av interesse å undersøke dette nærmere.

1.4 Intervensjoner for optimalisering av antibiotikabruk

Få studier er utført som systematisk har evaluert effekt av intervensjoner for bedret antibiotikabruk i Norge (20, 21). Studier fra utlandet har vist at en enkel intervensjon som oppfordrer til, eller minner om, revurdering av pasientens antibiotikaforskrivning etter ca tre døgn kan gi redusert liggetid, redusert antall dager med antibiotika og økt kvalitet på

antibiotikabehandlingen (22).

Når en pasient blir innlagt med en antatt infeksjon, igangsettes empirisk

antibiotikabehandling. Det vil si at valg av terapi og dosering foretas ut fra en tentativ

diagnose og ut ifra antatt bakterieagens. Eksempelvis en hjemmeboende pasient som kommer inn med luftveissymptomer som ser ut som en lungebetennelse, har mest sannsynlig en infeksjon forårsaket av pneumokokker. Fordi pneumokokker i Norge har veldig lav penicillinresistens kan man med stor sannsynlighet forvente at penicillin vil være effektiv.

Igangsettelse av penicillin er empirisk. Effekten av behandlingen skal deretter vurderes senest etter 2-3 dager med tanke på om den initiale diagnosen var korrekt, om antibiotikavalget var fornuftig og doseringen optimal. Resultatet av bakteriologiske og andre mikrobiologiske prøver er da oftest tilgjengelig, røntgenundersøkelser og klinisk-kjemiske analyser vurdert og pasienten har vært observert klinisk over et tilstrekkelig langt tidsrom.

1.5 Nytten av kliniske farmasøyter for korrekt antibiotikabruk i sykehus

Uhensiktsmessig forskrivning av antibiotika medfører en tilleggskostnad for samfunnet i form av økt sykelighet, flere innleggelser på sykehus og økte kostnader i forbindelse med

unødvendig antibiotikabruk eller for lang behandlingstid (23). Antibiotikaforskrivningen må også gå overens med annen legemiddelbehandling. Det er derfor av interesse å identifisere

16

legemiddelrelaterte problemer (LRP) hos pasienten. LRP kan blant annet være unødvendig legemiddel, uhensiktsmessig legemiddelvalg, problematiske interaksjoner, ikke-optimal dosering og manglende monitorering av legemiddelbehandling (24).

Det er tidligere vist at farmasøyter, som del av tverrfaglige team ute på sykehusavdelinger og i sykehjem (kliniske farmasøyter), kan bidra til å avdekke, løse og forebygge LRP (25, 26).

Kliniske farmasøyter er i flere internasjonale studier vist å være nyttige samarbeidspartnere i team som utøver antibiotikakontroll, både på sykehus- og pasientnivå. Særlig i Storbritannia har man samlet mye erfaring på området (27-32).

1.6 Hensikt

Hensikten med oppgaven er å:

 Undersøke om en intervensjon med klinisk farmasiservice vil gi mer korrekt

administrering av antibiotika med tanke på dosering (organfunksjon), administrasjon (ivpo-skifte), interaksjoner og nasjonale anbefalinger for valg av medikament.

 Undersøke om intervensjoner fra klinisk farmasøyt vil føre til målbare endringer i forbruksmønsteret av antibiotika ved de involverte avdelingene i Sykehuset Østfold.

17

2 Metode

2.1 Studiedesign

Studien er en del av prosjektet ”Optimal antibiotikaforskrivning på sykehus – Kan kliniske farmasøyter i previsitt gjøre en forskjell?” som involverer totalt tre avdelinger på Sykehuset Østfold. Det var to farmasøyter som gjennomførte intervensjonene i dette prosjektet. Denne masteroppgaven omhandler delprosjektet utført på avdeling ”A7, akuttgeriatri og generell indremedisin” (studiepost), med avdeling ”A8, sengepost kreft- og blodsykdommer” som kontrollpost. Studien er en prospektiv intervensjonsstudie som sammenligner antibiotikabruk på disse to medisinske postene før og etter en intervensjon. For å undersøke om type

intervensjon kan ha betydning, var intervensjonen på de to avdelingene ulik.

Intervensjonen besto av:

 Informasjonsmøte for legene på medisinsk avdeling sammen med smittevernoverlege.

Her ble det informert om oppstart av prosjektet og hva farmasøytene skulle gjøre i intervensjonsperioden.

 På studieposten A7: En 6-ukersperiode hvor farmasøyt var til stede på avdelingen.

Farmasøyten utøvde klinisk farmasiservice (se kap.2.6), med fokus på pasienter som brukte parenterale antibiotika. Farmasøytens råd og innspill ble lagt fram for legene ved avdelingens daglige tverrfaglige møter (previsitt).

 På kontrollposten A8: En 5-ukersperiode hvor to farmasøyter fra prosjektet

samarbeidet om å legge inn en skriftlig påminnelse (se vedlegg 1) i kurven til aktuelle pasienter. Posten ble brukt som kontrollpost for begge studiene i prosjektet.

Påminnelsen var i form av en gul lapp, og minte om at all antibiotikabehandling skal reevalueres etter 3 døgn.

Antibiotikabruk måles ved:

 Sengepostenes forbruk i definerte døgndoser (DDD), hentet fra sykehusapotekenes salgsstatistikk (SLS) og fra sykehusets system for lagerhold av legemidler (Delta).

SLS gis oss kun salgsdata fra apoteket, mens det i Delta kontinuerlig måles alt avdelingen kjøper, forbruker, kasserer og returnerer av legemidler.

18

 Punktprevalensmålinger som gir informasjon om enkeltpasienters

antibiotikabehandling på et enkelt tidspunkt under oppholdet ved Sykehuset Østfold HF. Ved gjennomgang av punktprevalensen ble også journalen til de aktuelle pasientene gjenomgått for å se på hele forløpet av antibiotikabehandlingen (hva, hvordan og hvor lenge antibiotika brukes) – inklusive indikasjoner for bruk – ved Sykehuset Østfold HF.

2.2 Studiepopulasjon

Sykehuset Østfold HF (SØ) har 405 senger (10) fordelt på 22 sengeposter og intensivenheter.

Sykehuset har til enhver tid ca 400 inneliggende pasienter. All øyeblikkelig hjelp foregår ved Sykehuset Østfold - Fredrikstad, mens en del elektiv virksomhet (poliklinikker, dagkirurgi) foregår ved Sykehuset Østfold - Moss.

Studien omfatter inneliggende pasienter i SØ ukene 39-44 (A7, studiepost), og 40-44 (A8, kontrollpost) høsten 2014.

2.2.1 Studieposten

Studieposten A7 (Akuttgeriatri og generell indremedisin) er en avdeling med 25 senger, hvorav 10 er akuttgeriatriske og 15 generell indremedisin. Avdelingen er delt inn i tre tun som har hvert sitt team med leger, sykepleiere og hjelpepleiere. Hver morgen på ukedagene møtes lege og sykepleier til et tverrfaglig møte (previsitt). Her går de igjennom klinikk,

laboratorieverdier og tidligere journalnotater for alle pasientene på tunet, før legerunden begynner. Previsitten til disse tre teamene foregår samtidig, og det var derfor ikke praktisk mulig for farmasøyt å være med på alle previsittene. Farmasøytdeltagelse på previsitt ble derfor kun gjennomført på ett tun hver dag, og det samme tunet en hel uke. Legerommet til det ene tunet (tun 1) er så lite at det ikke er plass til flere personer enn lege og sykepleier, og dette tunet hadde derfor ikke farmasøyt på noen previsitter under intervensjonsperioden. De andre to tunene hadde farmasøyt med på previsitt i henholdsvis 5 og 1 uke. Hvilket tun det ble inkludert fra ble bestemt ut ifra antall aktuelle pasienter (pasienter med intravenøs antibiotika) på begynnelsen av uka. Tun 2 som det ble inkludert fra i 5 uker er hovedsakelig

akuttgeriatriske pasienter. Tun 3 som det ble inkludert fra i 1 uke er pasienter med diabetes og

19

generelt kompliserte diagnoser. Det ble ikke inkludert fra tun 1 som er pasienter med generelle indremedisinske diagnoser.

Det var ikke alltid mulig å være med på alle previsittene under pasientens opphold selv om dette hadde vært ønskelig, og pasientene ble derfor inkludert dersom det var farmasøyt med på minst en previsitt hvor vedkommende ble diskutert.

Inneliggende pasienter på A7 som ble behandlet med antibiotika i intervensjonsperioden (og som av praktiske årsaker kunne inkluderes) ble fortløpende inkludert i studien, se

inklusjonskriterier.

2.2.2 Kontrollposten

Kontrollposten A8 (Kreft- og blodsykdommer, sengepost) har 25 senger. Pasientene der behandles og utredes primært for kreft- og blodsykdommer, avdelingen har 14 senger til kreftpasienter og 11 senger til pasienter med blodsykdommer.

Begge farmasøytene i prosjektet var til stede på avdelingen 23 dager i intervensjonsperioden, og gikk igjennom kurve og eventuelt journal til alle pasienter med intravenøs antibiotika. I studieperioden ble alle pasienter hvor det ikke var dokumentert at antibiotikabehandlingen hadde blitt revurdert etter 3 døgn, inkludert.

2.2.3 Punktprevalensundersøkelsene

I punktprevalensundersøkelsene før og etter intervensjonen ble alle pasienter med systemisk antibiotika på studiepost og kontrollpost inkludert.

2.3 Inklusjonskriterier

Fra både studieposten og kontrollposten ble pasienter over 18 år innlagt som døgnpasient, og som brukte systemisk intravenøs antibiotika, inkludert. Oppstart kunne ha blitt gjort i et annet behandlingsnivå. På studieposten ble pasientene kun inkludert dersom klinisk farmasøyt var til stede på minst en previsitt hvor vedkommende ble diskutert. På kontrollposten ble alle aktuelle pasienter i studieperioden inkludert.

20

2.4 Eksklusjonskriterier

 Profylaktisk bruk av antibiotika i forbindelse med operasjoner.

 Antibiotika gitt som profylakse mot endokarditt.

 Antibiotika gitt som profylakse mot kroniske residiverende urinveisinfeksjoner.

 Pasienter som behandles for tuberkulose.

2.5 Datagrunnlag for vurdering av antibiotikabruk

2.5.1 Punktprevalensundersøkelser

Ved Sykehuset Østfold HF ble det i mars 2014 igangsatt utvidede

punktprevalensundersøkelser. Dette er undersøkelser som med 2—måneders intervaller registrerer alle inneliggende pasienter som kl. 08.00 på undersøkelsesdagen får systemiske antibiotika. I tillegg blir følgende registrert om hver pasient:

 Indikasjon (type infeksjon eller profylakse)

 Medikament

 Dose

 Doseringsintervall

 Administrasjonsform

 Infeksjon oppstått i sykehus

 Er indikasjon oppgitt av lege i journal

 Kjønn

 Alder

 Underliggende sykdomsscore

 Immunstatus

 Blodbane- og urinveiskateterbruk Systemet er adaptert etter en protokoll publisert av European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) i 2013 (33).

Data før intervensjonen ble samlet inn i forbindelse med punktprevalensundersøkelsen som ble gjennomført i SØ i september 2014, og data etter intervensjonen fra en undersøkelse utført i slutten av oktober 2014. Siden punktprevalensmålinger er ”øyeblikksbilder”, får man ikke ved disse rutineundersøkelsene kartlagt hele forløpet av antibiotikabehandlingen. For å få informasjon om hvor lenge antibiotika ble gitt, om det ble skiftet antibiotikum etter

mikrobiologisk prøvesvar og om det ble gått over til peroral formulering når det var mulig, ble journalene til pasienter inkludert i punktprevalensmålingene undersøkt i etterkant og

21

opplysningene registrert. På denne måten var det mulig å følge antibiotikaforskrivningen i hele innleggelsesperioden.

2.5.2 Forbruksstatistikk for antibiotika

Gjennom Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS) finnes gode historiske data på salgsstatistikk av antibiotika. Denne statistikken måler alt salg av antibiotika fra apotek til aktuell post i definerte døgndoser (DDD) i en aktuell periode. Alt salg blir ikke brukt, men DDD gir et godt estimat på forbruket av antibiotika. SLS ble benyttet for å evaluere forbruksmønsteret før, under og etter intervensjonsperioden.

Sykehuset Østfold HF er i en omstillingsfase hvor nye systemer utprøves og implementeres før innflytting i nytt Østfoldsykehus 2015. I løpet av januar 2015 skal alle avdelinger ved SØ ha tatt i bruk Delta som lagerstyringsprogram. Studieposten A7 tok dette i bruk i januar 2014.

I Delta blir alt av legemidler som gjøres klart til pasient registrert, og det var derfor mulig å hente ut nøyaktige forbruksdata for alle legemidler på denne avdelingen. Data fra Delta vil gi like tall for salg, men oftest et lavere forbrukstall enn det SLS kan gi. Det gir et mer nøyaktig bilde på hva som brukes av antibiotika på posten. Kontrollposten A8 hadde ennå ikke begynt med Delta ved prosjektstart, og de samme data kunne derfor ikke hentes for denne posten.

Antibiotika ble oppdelt i 3 grupper: Smalspektret, Bredspektret og Veldig bredspektret (Tabell 1), etter inndelingen i Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus (18).

Tabell 1 – Inndeling av antibiotika

Smalspektret Bredspektret Veldig bredspektret

Ampicillin Piperacillin/Tazobactam Meropenem

Amoxicillin Cefuroxim Vancomycin

Mecillinam/Pivmecillinam Cefotaxim Benzylpenicillin Erytromycin Fenoksymetylpenicillin Klindamycin Dikloxacillin/Kloxacillin Ciprofloxacin Trimetoprim-Sulfa

Gentamicin

22

2.6 Klinisk farmasiservice

Pasientene som ble inkludert i studieperioden gjennomgikk klinisk farmasiservice. Dette innebærer at pasienter med antibiotika fikk gjennomgått sin totale legemiddelterapi av en klinisk farmasøyt. Det ble gjennomført legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang etter IMM-modellen. Avvik i legemiddellista og legemiddelrelaterte problem (LRP) ble identifisert, og viktige LRP ble tatt opp direkte med behandlende lege. Bruk av IMM- modellen har i tidligere studier vist å kunne redusere lengden på sykehusinnleggelser, redusere antall reinnleggelser, øke tiden til reinnleggelser og det er også vist å være kostnadsbesparende (34, 35).

I denne studien var det spesielt fokus på antibiotika. Det var derfor kun pasienter med antibiotika som fikk klinisk farmasiservice, og det var mest fokus på å avdekke LRP relatert til antibiotikabruk.

Følgende ble vurdert og kommentert på antibiotikabehandlingen:

 Om antibiotikabehandlingen ble reevaluert etter ca 3 døgn.

 Om valg av antibiotika var i henhold til Nasjonale Retningslinjer.

 Om doseringen passet pasienten og sykdommen.

 Om man gikk over til PO-behandling når klinikk og laboratorieprøver tilsa at det var mulig.

Studieposten (A7) var fra tidligere vant til å ha klinisk farmasøyt på post, men det var bare legemiddelsamstemming som fra før var innført systematisk. Legene var ikke vant til å ha klinisk farmasøyt med på previsitten.

Kontrollposten (A8) hadde ikke tidligere hatt farmasøyt på post.

2.7 Datainnsamling

2.7.1 Kartlegging av status før og etter intervensjon

Smittevernavdelingen ved sykehuset gjennomførte punktprevalensundersøkelser i midten av september og slutten av oktober 2014. Dataene fra disse ble sammenlignet med hverandre for å se om intervensjonen hadde gitt noe synlig resultat på antibiotikaforskrivningen.

23

I tillegg ble antibiotikaforbruket på avdelingene registrert både før, under og etter intervensjonsperioden.

2.7.2 Kartlegging av data for pasienter som fikk klinisk farmasiservice

For pasientene som ble inkludert i studien på studiepost, ble følgende opplysninger forsøkt registrert:

 Alder

 Kjønn

 Innkomstdato

 Indikasjon for empirisk behandling dokumentert i journal

 Indikasjon dokumentert

 Infeksjon oppstått i sykehus

 Dato påbegynt antibiotika før innleggelse

 Dato for oppstart av antibiotika i sykehus

 Type antibiotika ved oppstart.

Dosering, intervall

 Type antibiotika etter skifte.

Dosering, intervall

 Administrasjonsform

 Om mikrobiologisk prøve er sendt, og når svaret kom

 Total lengde på

antibiotikabehandlingen

 Andel av sykehusoppholdet med antibiotika.

 Andel av antibiotikabehandlingen gitt intravenøst.

 Er antibiotika i henhold til retningslinjer

 Ble antibiotikaregimene revurdert etter 3 døgn?

 Er skifte av empirisk antibiotika foretatt, og årsaken?

 Er skifte av administrasjonsvei vurdert/utført?

 Antall LRP relatert til

antibiotikabruk, antall framført/tatt til følge.

 Antall LRP relatert til annen behandling, antall framført/tatt til følge

 Informasjon om

antibiotikabehandlingen etter utskrivelse.

24

2.8 Databehandling og statistikk

Dataene ble bearbeidet med en enkel databehandling gjort i Excel.

2.9 Etikk og personvern

Protokollen ble sendt til Regional Etisk Komite (REK), som vurderte studien som en kvalitetssikringsstudie. Protokollen ble deretter sendt inn til, og godkjent av, Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD) som fungerer som personvernombud for Sykehuset Østfold HF.

Resultatene inneholder ikke pasientidentifiserbare data, og det ble derfor ikke hentet inn samtykke fra pasientene.

25

3 Resultater

3.1 Intervensjonsperioden

Det ble inkludert 29 pasienter fra A7 (studieposten), og 8 pasienter fra A8 (kontrollposten) i studien.

3.1.1 Studieposten

Farmasøyt var til stede på avdelingen totalt 23 dager i løpet av intervensjonsperioden.

Det var totalt 217 pasienter innlagt på studieposten i intervensjonsperioden. 30 av disse ble inkludert i studien ved at farmasøyt samstemte legemiddellisten, gjennomgikk

legemiddelregimet med spesielt fokus på å avdekke LRP relatert til antibiotikabruk og var med på previsitt hvor de inkluderte pasientene ble diskutert. 1 pasient ble senere ekskludert pga fortsatt innleggelse og ytterligere komplisert sykdomsbilde 3 uker etter avsluttet

intervensjon. 13,4 % (29 av 217) av de innlagte pasientene i perioden ble inkludert i de endelige resultatene (Tabell 2).

Gjennomsnittlig liggetid på for alle pasientene på avdelingen under intervensjonsperioden var på 4,8 dager.

Det ble ikke registrert hvor stor andel av pasientene på studieposten som fikk antibiotika i intervensjonsperioden.

Det ble ikke avdekket noen problematiske interaksjoner som involverte antibiotika.

Det ble intervenert på dosering ved redusert nyrefunksjon hos 2 pasienter. Det ble ikke avdekket feil valg av dose hos noen andre pasienter.

Det ble forsøkt registrert hvor stor andel av pasientene som fikk antibiotikabehandling i tråd med retningslinjer, og hvor mange LRP relatert til antibiotika som ble avdekket. Disse resultatene var det av ulike grunner ikke mulig for farmasøyt å hente ut klare tall på.

26

Tabell 2 – Inkluderte pasienter fra studieposten i intervensjonsperioden

Intervensjonsperioden

Antall inkluderte pasienter 29

Gjennomsnittsalder 77,1 år (55-92)

Andel behandlet med smalspektret antibiotika 55 % (16/29) Andel behandlet med bredspektret antibiotika 41 % (12/29) Andel behandlet med veldig bredspektret antibiotika 3 % (1/29)

Gjennomsnittlig liggetid 8,6 dager

Gjennomsnittlig andel av sykehusoppholdet på antibiotika (%

av gjennomsnittlig liggetid)

7,1 dager (83,1 %) Gjennomsnittlig total lengde på antibiotikabehandling

(inkludert behandling gitt utenfor sykehus, i forbindelse med sykehusoppholdet)

13,1 dager

Andel av behandlingen som IV-behandling 65 % Antall LRP (ikke relatert til antibiotika) avdekket (antall pr

pasient, gjennomsnitt)

52 (1,79) Antall LRP (ikke relatert til antibiotika) framført (andel av

avdekket, %)

43 (82,7 %) Antall LRP (ikke relatert til antibiotika) tatt til følge (andel av

framført, %)

35 (81,4 %)

3.1.2 Kontrollposten

En eller begge farmasøytene i prosjektet var til stede totalt 23 dager i løpet av intervensjonsperioden.

Det var totalt 118 pasienter innlagt på kontrollposten i studieperioden. 43 av pasientene fikk intravenøs antibiotika. Av disse var det 8 hvor det i journal ikke var dokumentert reevaluering av antibiotikaregimet etter 3 døgn, og som det dermed ble intervenert på. Disse 8 pasientene fikk en gul lapp (Vedlegg 1) lagt inn i kurvepermen, som minnet legene på at

antibiotikaregimet skal reevalueres etter 3 døgn (Tabell 3).

Tabell 3 – Inkluderte pasienter fra kontrollposten i intervensjonsperioden.

Antall innlagte pasienter i perioden

Antall pasienter med intravenøs antibiotika

Antall intervensjoner –

”gule lapper”.

118 43 8

36,4 % av alle pasientene 18,6 % av pasientene med antibiotika

27

3.2 Punktprevalensundersøkelsene

I punktprevalensundersøkelsen før intervensjonsperioden var det 13 pasienter med antibiotika på både studiepost og kontrollpost. I punktprevalensundersøkelsen etter intervensjonsperioden var det på studiepost og kontrollpost hhv 8 og 5 pasienter med antibiotika. Journalen til alle disse pasientene ble gjennomgått.

3.2.1 Studieposten, A7

Den totale andelen pasienter som ble behandlet med antibiotika var 44 % i

punktprevalensundersøkelsen før intervensjon, og 35 % etter. Det var brukt noe mer smalspektret antibiotika hos de som ble registrert i punktprevalensundersøkelsen etter intervensjon. Andelen av behandlingen som ble gitt parenteralt økte fra 52,1 % før intervensjon til 71 % etter intervensjon (Tabell 4).

Tabell 4 – Pasienter på studieposten med antibiotikabehandling i punktprevalensundersøkelsene før og etter intervensjonsperioden.

Punktprevalensundersøkelse , A7 Før intervensjon N=27

Etter intervensjon N=23 Antall pasienter med antibiotika % (n) 44 % (12 (13*)) 35 % (8)

Pasienter med antibiotika N=12 N=8

Smalspektret antibiotika, % (n) 83 % (10) 88 % (7)

Bredspektret antibiotika, % (n) 8,3 % (1) 13 % (1)

Veldig bredspektret antibiotika, % (n) 8,3 % (1) 0

Gjennomsnittsalder (spredning) 71,6 år (19-94) 69,8 år (26-94)

Liggetid, gjennomsnitt dager 7,4 dager 7,6 dager

Andel av sykehusoppholdet med antibiotika, gjennomsnitt 92,1 % 100 % Total lengde på antibiotikabehandling (inkludert behandling

gitt utenfor sykehus, i forbindelse med sykehusoppholdet), gjennomsnitt

12 dager 10,4 dager

Parenteral antibiotikabehandling, % av gjennomsnittlig total antibiotikabehandling..

52,1 % 71 %

*1 pasient ekskluderes i videre tallmateriale (Forebyggende behandling mot UVI).

28

3.2.2 Kontrollposten, A8

Den totale andelen pasienter som ble behandlet med antibiotika var 42,3 % i

punktprevalensundersøkelsen før intervensjon, og 21,7 % etter. Det var ingen store endringer i fordelingen av type antibiotika (Tabell 5).

Tabell 5 – Pasienter på kontrollposten med antibiotikabehandling i punktprevalensundersøkelsene før og etter intervensjonsperioden.

Punktprevalensundersøkelse, A8 Før intervensjon N=26

Etter intervensjon N=23

Antall pasienter med antibiotika, % (n) 42,3 % ( 11 (13*)) 21,7 % (5)

Pasienter med antibiotika N=11 N=5

Smalspektret antibiotika, % (n) 18 % (2) 20 % (1)

Bredspektret antibiotika, % (n) 55 % (6) 40 % (2)

Veldig bredspektret antibiotika, % (n) 27 % (3) 20 % (1) Gjennomsnittsalder (spredning) 69,5 år (47-91) 65,4 år (55-75)

Liggetid, gjennomsnitt dager 16,5 dager 31 dager

Andel av sykehusoppholdet med antibiotika, gjennomsnitt

86 % 69,7 %

Total lengde på antibiotikabehandling (inkludert behandling gitt utenfor sykehus, i forbindelse med

sykehusoppholdet), gjennomsnitt

18,2 dager 13,6 dager

Parenteral antibiotikabehandling, % av gjennomsnittlig total antibiotikabehandling..

90 % 100 %

*2 pasienter ekskluderes i videre tallmateriale (1 pasient på PO-behandling med uviss lengde for UVI, 1 pasient på forebyggende behandling mot UVI).

29

3.3 Forbruket av antibiotika

Forbruket av antibiotika ble målt de 4 siste ukene før intervensjonen startet, de 4 midterste ukene i intervensjonsperioden og de første 4 ukene etter at intervensjonen var ferdig.

3.3.1 Studieposten

Figur 3 - Totalt antall DDD forbrukt av antibiotika på studieposten. 4 uker rett før intervensjon, 4 uker under intervensjon og 4 uker rett etter intervensjon. Tall fra Delta.

30

Figur 4 – Totalt antall DDD forbrukt av antibiotika på studieposten. 4 uker rett før intervensjon, 4 uker under intervensjon og 4 uker rett etter intervensjon. Tall hentet fra Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS).

3.3.2 Kontrollposten

Figur 5 - Totalt antall DDD forbrukt av antibiotika på kontrollposten. 4 uker rett før intervensjon, 4 uker under intervensjon og 4 uker rett etter intervensjon. Tall hentet fra Sykehusapotekenes Legemiddelstatistikk (SLS).

31

4 Diskusjon

Denne studien har undersøkt om en intervensjon bestående av et informasjonsmøte for leger om optimalisering av antibiotikaforskrivning etterfulgt av deltagelse av farmasøyt i previsitt kan være med på å optimalisere antibiotikabehandlingen i sykehus. Målinger gjort under og etter intervensjonsperioden viser tendens til reduksjon i forbruket av bredspektret og tendens til økning i forbruket av smalspektret antibiotika på studieposten. Kontrollposten som kun fikk skriftlig påminnelse om revurdering av antibiotikabehandlingen etter 3 døgn, hadde noe redusert forbruk av all antibiotika i intervensjonsperioden, men dette gikk opp igjen etter prosjektslutt. Det ble også sett etter forskjeller i forbruksmønsteret av antibiotika fra punktprevalensundersøkelsen utført før intervensjonsperioden og til den samme undersøkelsen utført etter intervensjon. Her gikk andelen som fikk antibiotika på både studiepost og kontrollpost noe ned etter intervensjon. Det ble ikke registrert andre store endringer i disse undersøkelsene.

Antibiotic stewardship blir mer og mer utbredt internasjonalt, og er viktig for å nå målet om redusert antibiotikaresistens (36). Mange har farmasøyter med i tverrfaglige antibiotikateam, hvor farmasøyten blant annet kan bidra med legemiddelkompetanse og et unikt perspektiv på legemidler og riktig legemiddelbruk. For å forbedre antibiotikabehandlingen er det viktig å sette fokus på, og stille spørsmål ved, den daglige antibiotikabehandlingen. I likhet med andre (37, 38) tror vi at farmasøyter kan være rett yrkesgruppe for å sette fokus på riktig bruk av antibiotika, og er viktige i tverrfaglige antibiotikateam.

4.1 Intervensjonsperioden

4.1.1 Studieposten

På studieposten besto intervensjonen av at farmasøyt utførte klinisk farmasiservice og var med på tverrfaglige møter om pasientene i previsitt. Kun 13 % av pasientene på avdelingen ble inkludert i intervensjonsgruppa fordi det ikke var mulig for farmasøyt å være med på alle previsittene.

Farmasøyt var heller ikke med på alle previsittene til de inkluderte pasientene. En årsak til dette er at pasienter flyttes mellom gruppene, og previsitt gjennomføres da ikke lenger på den

32

gruppa farmasøyten er. Andre årsaker er at pasienter ble overflyttet til andre avdelinger, previsitten ble gjennomført uten at farmasøyt fikk beskjed og i tillegg at farmasøyt pga kurs, sykdom, møter etc ikke var til stede på avdelingen hver dag i intervensjonsperioden.

Følges nasjonale retningslinjer?

Målet for intervensjonsperioden var å intervenere på antibiotikaforskrivningen slik at så mange pasienter som mulig ble behandlet med antibiotika i tråd med nasjonale retningslinjer.

Det viste seg vanskelig å intervenere på behandlingen til pasienter som ikke ble behandlet i tråd med nasjonale retningslinjer for antibiotikabehandling, og det var vanskelig å vurdere hvor stor andel som faktisk ble behandlet i følge retningslinjene. De vanligste årsakene til dette er beskrevet i ramme. Ofte er eldre infeksjonspasienter veldig syke, og trenger rask bedring for å overleve. For å sikre overlevelse velges det derfor i noen tilfeller mer

bredspektret antibiotika enn retningslinjene sier. Legene er nok ofte usikre på hva som er rett behandling i disse tilfellene. I mange tilfeller er gentamicin, ofte i kombinasjon med andre antibiotika, førstevalgsbehandling ved alvorlige infeksjoner (18). Pga risiko for alvorlige bivirkninger er mange leger redd for å bruke dette (39), og velger heller andre mer bredspektrede alternativer. Her er det sannsynlig at et innspill fra farmasøyt kan øke

etterlevelsen av retningslinjene, men en farmasøyt uten spesiell erfaring på området får ikke så mye gjennomslagskraft når det eneste en kan henvise til er nasjonale retningslinjer. En annen utfordring, er at det ofte er komorbiditet inne i bildet. Dette gjør det vanskelig å avgjøre hvilken retningslinje som er den rette å følge. Når det gjelder andel pasienter som behandles i tråd med retningslinjer kan en tenke seg at disse tallene hadde vært enklere å hente ut dersom man hadde involvert en infeksjonsmedisiner, en farmasøyt med bred erfaring innen

antibiotika og infeksjonsbehandling eller andre med spesialkompetanse innen dette feltet i vurderingene.

33

Årsaker til at det var vanskelig å vurdere om alle behandlingsregimer var gitt etter nasjonale retningslinjer for antibiotika

-

-

-

-

-

-

Svært ofte settes antibiotikabehandlingen i gang av behandlende lege i akuttmottak.

Akuttmottaket bemannes vanligvis av turnusleger, med leger i spesialisering (LIS) og overleger som bakvakt. I løpet av intervensjonsperioden observerte vi flere tilfeller hvor igangsatt antibiotika fra mottaket ikke fulgte nasjonale retningslinjer. Dette er også observert i andre studier (40). Legene på studieposten valgte ofte å fortsette denne behandlingen, til tross for avvik fra retningslinjer og innspill fra farmasøyt. Det kan se ut til at lokale normer fortsatt er styrende for visse valg av antibiotika, også etter at de nasjonale retningslinjene kom.

Ettersom antibiotikabehandlingen ofte startes i akuttmottaket er ikke farmasøyt til stede når valg av antibiotika skjer. Det ville sannsynligvis vært enklere å komme med innspill om valg av behandling dersom dette kunne gjøres i akuttmottaket ved behandlingsoppstart. En

amerikansk studie fra 2014 viser nytten av farmasøyt for å optimalisere

antibiotikabehandlingen i akuttmottak (41). Det kan være et mål for kliniske farmasøyter også i Norge å komme inn i akuttmottaket for å intervenere på behandlingen så tidlig som mulig i forløpet.

Legemiddelrelaterte problemer (LRP) relatert til antibiotika.

Det var også veldig vanskelig å få ut eksakte tall for antall LRP relatert til antibiotika. Mange LRP er relatert til tid. Det som ikke var en LRP en dag kunne plutselig bli det over natta pga klinikk og laboratorieverdier, eller at det rett og slett hadde gått tre døgn etter oppstart. Det som fra farmasøytens side ble regnet som en LRP ved starten av previsitt, var ikke

34

nødvendigvis lenger det ved slutten av previsitt. Dette kunne blant annet skyldes at legen på eget initiativ reevaluerte behandlingen, eller at det kom opp annen informasjon under

previsitten. Samtidig var det ikke alltid lett å være tilstede på det tidspunktet en LRP oppsto.

Hvis ikke farmasøyt var til stede på previsitt var det vanskelig å finne ut om det var vurdert f.eks overgang til PO-behandling dersom dette ikke var dokumentert i journal.

For å avdekke antibiotika-LRP bør det settes klare kriterier for hva som skal klassifiseres som LRP før studiestart. Tidligere studier har klart å sette tall på LRP relatert til antibiotika. En studie med klinisk farmasøyt på en kirurgisk avdeling i Tyskland avdekket 331 antibiotika- LRP hos 216 pasienter over en periode på ett år (42). Dette viser tydelig at farmasøyten har en viktig oppgave i avdelingen. Studien viste at 70 % av LRP`ene avdekket i studien ble tatt til følge av legene, og farmasøytintervensjon økte andelen pasienter som ble behandlet i tråd med retningslinjer.

Dosering

Antibiotikadoseringen til pasienter med redusert nyrefunksjon ble diskutert med lege på previsitt. Her fant vi ulike anbefalinger i ulike kilder (18, 43), noe som gjorde det vanskelig å komme med klare råd om riktig behandling. Stort sett var det doseringsanbefalingene i de norske retningslinjene som ble fulgt.

Resultatene fra denne studien viser ingen store problemer relatert til dosering av antibiotika.

Liggetid på sykehus

De siste årene har sykehusenes krav til effektivitet økt kraftig, og gjennomsnittlig liggetid på avdelingene har gått ned. Produktiviteten på somatiske sengeposter i Norge har økt med nesten 5 % fra 2009 til 2013. Sengetallet og gjennomsnittlig liggetid har gått ned med hhv 9 og 11 % i samme periode (10). På studieposten er målet 3,6 døgn liggetid i gjennomsnitt, og med en så kort periode på sykehus blir behandlingen veldig intensiv. En stor andel av

liggetiden brukes til å behandle infeksjonspasientene intravenøst, og i mange tilfeller går ikke pasienten over til peroral behandling før utskrivelsesdagen. I tillegg har

kommunehelsetjenesten blitt betydelig oppgradert etter Samhandlingsreformen 2012 (44), med sykehjem og helsehus som kan gjøre mer avanserte oppgaver enn tidligere. En del pasienter kan derfor også utskrives med intravenøs antibiotika for videre behandling utenfor

35

sykehus. Dersom pasienten ikke ble utskrevet med fortsatt intravenøs antibiotika, ble ofte overgangen utført ved utskrivningen uten at farmasøyt var til stede. I intervensjonsperioden erfarte vi at det å foreslå overgang fra intravenøs til peroral behandling i mange tilfeller ble oppfattet av legen som for tidlig mens pasienten var inneliggende. Årsaken til dette kan blant annet være at kriteriene for overgang til PO (per oral)-behandling oppgitt i nasjonale

retningslinjer (18) ikke var oppfylt. Disse kriteriene er ganske vage, og det er derfor mye opp til legen når overgangen skal skje. I tillegg er det erfaringsmessig svært vanlig at

infeksjonspasientene på akuttgeriatrisk avdeling blir reinnlagt med oppbluss av infeksjon i løpet av kort tid. Dette kan skyldes at pasienten har dårlig compliance og/eller være et tegn på at pasienten ikke lenger klarer seg hjemme uten hjelp. Uansett årsak er nok dette en av

grunnene til at legene velger å fortsette med intravenøs behandling lenger enn strengt tatt nødvendig.

I mange tilfeller er det rent medisinsk sett mulig å gå raskere over til peroral behandling enn det som gjøres i dag (23, 45). Studier som er utført viser at de vanligste årsakene til at pasientene blir stående på intravenøs behandling er at legene er redd for at

biotilgjengeligheten ikke er god nok for de perorale formuleringene og at man tror man må bruke de samme midlene peroralt som man har brukt intravenøst (45).

Den gjennomsnittlige liggetiden til pasientene inkludert fra studieposten i

intervensjonsperioden var 8,6 dager, noe som er 3,8 dager lenger enn gjennomsnittet av alle pasientene innlagt på avdelingen i samme periode. Dette kan tyde på at eldre

infeksjonspasienter generelt er svært syke og dermed har lengre liggetid enn de andre

pasientene på avdelingen. Det er likevel stor variasjon i liggetiden, og noen utskrives allerede etter 1-2 dager. Den korte liggetiden til noen pasienter er også en årsak til at det var vanskelig for farmasøyt å følge med på at all antibiotikabehandling reevalueres etter tre døgn. I noen tilfeller skrives pasientene ut før det er gått tre døgn, eller i det tredje døgnet.

Farmasøytens rolle i avdelingen

Flere studier publisert det siste året har farmasøyt med som en del av teamet som skal jobbe for å forbedre antibiotikaforskrivningen på sykehus (37, 38, 46). I mange tilfeller er dette farmasøyter med spesialkompetanse innenfor feltet. I England finnes det en egen

videreutdannelse for antibiotikafarmasøyter, noe som vitner om at dette er et komplisert felt

36

hvor det kreves ekstra erfaring og kunnskap for å kunne intervenere på best mulig måte (47).

Andre studier konkluderer også med at det er nyttig med spesialiserte antibiotikafarmasøyter for å jobbe med optimalisering av antibiotikabehandling på sykehus (48). Det kan tenkes at man også i denne studien ville fått ytterligere redusert bruk av bredspektret antibiotika dersom en farmasøyt med spesialkompetanse hadde vært involvert. I tillegg kunne man da kanskje ha fått en vurdering på andel pasienter som ble behandlet i tråd med nasjonale retningslinjer Intervensjonsperioden på 6 uker er en relativt kort periode i forhold til andre

intervensjonsstudier med farmasøyt på post (42). Kan hende er den for kort til å kunne se noen reell effekt av intervensjonen. På grunn av rotasjon på lege- og sykepleiegruppene, sykdom, møter, turnusjobbing etc var det mange ansatte på avdelingen som knapt kom i kontakt med farmasøyt. Noen var med på en eller kun noen få previsitter med farmasøyt, mens andre fikk med seg flere. Det optimale ville vært en intervensjon hvor farmasøyt var på samme gruppe med de samme legene hver dag i flere måneder. På denne måten vil

farmasøyten bli en naturlig del av den tverrfaglige gruppa, og bli etterspurt ved fravær.

Dessverre må det sies at det ikke ble resultatet etter denne intervensjonen.

Før legene og sykepleierne blir vant til å ha med farmasøyt i tverrfaglige møter, kan noen oppfatte dette som kontroll og overvåkning i stedet for råd og hjelp. Dette er blant annet avhengig av informasjon som gis, farmasøytens personlighet og framtoning, men også av legenes personlighet og eventuelle tidligere erfaringer med farmasøyt. For å få maksimalt ut av en intervensjon, er det viktig å få til et miljø med godt samarbeid mellom ulike

yrkesgrupper, og dette kan i noen tilfeller ta litt tid. Vi opplevde å bli bedre integrert i avdelingens rutiner mot slutten av intervensjonsperioden, og en kan derfor tenke seg at intervensjonen hadde større effekt mot slutten av perioden enn ved studiestart.

I en setting hvor farmasøytens oppgave kun er å se til at gjeldende retningslinjer for

antibiotikabehandling blir fulgt, er det lett å bli oppfattet som et ”irriterende kontrollorgan”.

Det var derfor godt å kunne komme med innspill og råd om annen legemiddelbehandling i tillegg. Det ble avdekket en del LRP som ikke var relatert til antibiotika, og en stor andel av disse ble tatt til følge av lege etter at de var framført av farmasøyt.

37

4.1.2 Kontrollposten

Intervensjonen på kontrollposten besto i utgangspunktet bare av at farmasøyt la inn en påminnelse i kurvepermen til pasienter hvor det ikke var dokumentert at antibiotikaregimet var reevaluert etter 3 døgn. Den reelle intervensjonen på denne avdelingen ble likevel større enn beregnet.

 De ansatte ble på forhånd informert om prosjektet i avdelingens ukentlige nyhetsbrev.

 Farmasøytene var på avdelingen hver dag i 5 uker, og var dermed godt synlige i det daglige. Avdelingen var ikke vant til å ha farmasøyt på post fra før, og det ble derfor ekstra oppmerksomhet rundt farmasøyten. Kurvepermene var ofte vanskelige å finne, og måtte letes fram blant annet inne på legerommene. På den måten ble intervensjonen godt kjent på avdelingen.

 Legene på avdelingen var veldig interessert i intervensjonen, og ville gjerne diskutere antibiotikabehandlingen med farmasøytene.

 I noen tilfeller ble det funnet feil i antibiotikadosering, som farmasøytene av etiske grunner ikke kunne la være å påpeke til behandlende lege.

Alle disse punktene kan ha vært med på å gi intervensjonen et potensiale for tilleggseffekt i forhold til hva den egentlig skulle ha. Siden legene var så interesserte, var det vanskelig og ikke gå i diskusjon angående antibiotikabehandlingen. Legene på kontrollposten var også mer interessert i prosjektet enn legene på studieposten.

På kontrollposten var det en stor andel pasienter med alvorlig komorbiditet, og svært mange alvorlig syke pasienter. Antibiotika var ofte en del av et komplisert behandlingsregime, som farmasøyter uten spesialkompetanse på infeksjonsbehandling hos cancerpasienter ikke har forutsetning for å kunne si så mye om. Det ble derfor kun sett på om det var dokumentert at antibiotikabehandlingen var reevaluert etter 3 døgn.

4.2 Punktprevalensundersøkelsene

Punktprevalensundersøkelsene gir oss kun informasjon om antibiotikaforbruket for en spesiell dag, og vil ikke være veldig nyttige før det har blitt utført gjentatte målinger. I SØ utarbeides det skriftlige rapporter som slår sammen resultatene fra flere punktprevalensundersøkelser.

Dette er en viktig del av overvåkningssystemet for antibiotika i sykehuset.

38

4.2.1 Studieposten

Resultatene viser en tendens til redusert antibiotikabruk. Dette kan være et resultat av intervensjonen, men kan også ha flere ulike årsaker:

 Tilfeldigheter i pasientgrunnlaget og sesongvariasjoner – Infeksjoner er ofte smittsomme og kommer i bølger gjennom hele året og oftest med opphopninger vinterstid. Dette kan påvirke resultatene.

 Legene på vakt – Hvilke leger som er på jobb kan ha betydning for antibiotikabruken siden ulike leger kan ha ulik praksis for oppstart, preparatvalg, dosering og

behandlingslengde.

 Andre intervensjoner – Smittevernavdelingen med smittevernoverlege i spissen har satt fokus på riktig bruk av antibiotika. De har også nært samarbeid med legene på laboratoriet som analyserer de mikrobiologiske prøvene fra avdelingene.

Økningen vi ser i andel av behandlingen som gis intravenøst er ingen ønsket utvikling. Flere studier angir at andelen både kan og bør reduseres (17). I denne studien er økningen

sannsynligvis et resultat av tilfeldige variasjoner i pasientgrunnlaget, og siden det er få pasienter med antibiotika i hver punktprevalensundersøkelse kan tilfeldigheter spille en stor rolle.

4.2.2 Kontrollposten

Resultatene fra punktprevalensen viser at kontrollposten generelt har større andel pasienter med bredspektret antibiotika, større andel av behandlingen som IV-behandling, lengre gjennomsnittlig liggetid og lengre total lengde på antibiotikabehandlingen enn studieposten.

Dette kan etter all sannsynlighet forklares med at kontrollposten har sykere pasienter enn studieposten. De har ofte svært alvorlige kreftdiagnoser og mye komorbiditet.

Vi ser en nedgang i andelen pasienter som står på antibiotika fra 42,3 % før intervensjon til 21,7 % etter intervensjonsperioden. En årsak kan være at legene har fått et mer bevisst forhold til bruk av antibiotika, men tallene beskriver så få pasienter at det også kan skyldes tilfeldige variasjoner i pasientgrunnlaget. Pasientene på kontrollposten er ofte så dårlige at legene ikke tør å ta sjansen på å unnlate behandling ved mistenkt infeksjon. I tillegg får mange av

pasientene cytostatika, og empirisk behandling settes derfor i gang raskt ved

39

infeksjonsmistanke. Behandlingen vanskeliggjøres også av at grunnsykdommen i seg selv kan gi både symptomer og laboratorieverdier som en infeksjon.

Gjennomsnittlig liggetid har økt fra 16,5 dager før intervensjon til 31 dager etter intervensjon.

Med tanke på at det bare er 5 pasienter på antibiotika etter intervensjonen, vil èn pasients liggetid påvirke gjennomsnittet mye. Denne økningen regnes derfor ikke av betydning.

Andelen av antibiotikabehandlingen som gis intravenøst er 91 % på den første

punktprevalensundersøkelsen, og øker til 100 % på den andre undersøkelsen. Denne høye andelen kan sannsynligvis forklares med en veldig syk pasientgruppe hvor infeksjoner må behandles intensivt for å holde pasienten i live. For å dekke pasienten på best mulig måte er behandlingen i stor grad bredspektret. Siden vi i Norge har dårlig tilgang på bredspektret antibiotika som kan gis peroralt, blir alternativet ofte å fortsette intravenøst til infeksjonen er ferdigbehandlet. I tillegg er dette pasienter som i mange tilfeller uansett har intravenøse innganger i bruk, slik at dette ikke er en barriere for å unngå intravenøs behandling.

Vi ser ingen andre betydningsfulle endringer fra den første punktprevalensen til den siste.

4.3 Forbruket av antibiotika

Tallene for det totale antibiotikaforbruket i Sykehuset Østfold HF sammenlignet med Sykehuset Vestfold HF og Sykehuset Innlandet HF (Figur 2) er estimerte tall ut ifra antall somatiske senger i 2013, og forutsetter at alle senger benyttes til enhver tid. Tallene kan derfor avvike noe fra virkeligheten. Uavhengig av dette ligger Sykehuset Østfold HF generelt høyt på forbruksstatistikken, noe som tilsier et betydelig potensiale for forbedring av

antibiotikabehandlingen. Sykehuset Østfold har nå startet opp styringsprogram for antibiotika (Antibiotic Stewardship), og har opprettet en avdeling for smittevern som har spesielt fokus på optimalisering av antibiotikabehandling. De er nå godt i gang med systematiske

punktprevalensundersøkelser for å se på forbruksmønsteret av antibiotika i sykehuset.

Intervensjonen i denne masteroppgaven bør ses i sammenheng med andre intervensjoner som er gjort i Sykehuset Østfold de siste årene, og man må tenke at alle intervensjonene bidrar til eventuelle forbedringer i forbruksmønsteret av antibiotika.

Alle forbrukstall for studiepost og kontrollpost er oppgitt i DDD, og periodene kan derfor sammenlignes. Tallene kan være litt misvisende ettersom døgndosene i sykehus ofte ligger

40

over døgndosene i primærhelsetjenesten. Dette medfører en kunstig høy DDD for noen preparater. Dette kunne vært løst ved å regne om tallene til Hospital Adjusted DDD (HA- DDD) (49), men ettersom DDD er den vanligste og mest kjente betegnelsen for forbruk i Norge er det i denne studien valgt å bruke denne. Vi har ikke de eksakte tallene for antall liggedøgn på avdelingen, og har derfor valgt å bruke DDD i stedet for DDD/100 liggedøgn, som er den mest vanlige betegnelsen.

4.3.1 Studieposten

Forbrukstallene for studieposten er tall for hele avdelingen, mens intervensjonen i stor grad bare var på ett av tre pasienttun. En kan tenke seg at tallene kunne ha sett annerledes ut dersom det hadde vært mulig å hente ut forbrukstallene for det tunet som var mest involvert under intervensjonen. Selv om legene i noen grad flyttet mellom tunene, var legene på den ene gruppa absolutt mest involvert i studien.

Forbruket av antibiotika på studieposten A7, tenderer til å gå mot et forbruk med høyere andel smalspektret antibiotika. Mens tallene fra Delta viser en jevn nedgang i bruken av

bredspektrede antibiotika, viser tallene fra SLS en viss økning i bruken av bredspektrede antibiotika under intervensjonsperioden. Det er sannsynlig at Delta-tallene viser det mest riktige bildet av forbruket.

Ved å bruke tallene fra både Delta og SLS kan vi si noe om hvor ”riktig” det er å bruke SLS som mål på antibiotikaforbruket på avdelingen. Ettersom Delta viser oss detaljerte

forbrukstall fra avdelingen, vil dette gi oss tall som er så nært opptil sannheten det er mulig å komme. Ved bruk av SLS er det flere mulige feilkilder, og særlig ved analyse av en så kort tidsperiode kan feilkildene for SLS-tallene bli store. En tidligere studie har vist at SLS

fungerer som et godt mål på legemiddelforbruket dersom perioden som analyseres er lang nok (50). Diagrammene over antibiotikaforbruket på studieposten (Figur 3 og 4) avviker noe fra hverandre, særlig på bruken av bredspektret antibiotika. Dersom vi hadde hatt tall på hvor stort lageret på avdelingen var før og etter intervensjon, ville vi sannsynligvis ha sett at det har blitt kjøpt inn mer bredspektret antibiotika enn det har blitt brukt i intervensjonsperioden.

Det optimale ville vært å bruke Delta-tall for alle involverte avdelinger. Ettersom dette ikke var implementert på kontrollposten da studien ble gjennomført, anses SLS som det beste alternativet å bruke til tross for at analyseperioden er relativt kort.