Tap av et nært familiemedlem i en katastrofe i ung alder: konsekvenser og betydning av sosial støtte og sentralitet

Tap av et nært familiemedlem i en katastrofe i ung alder: konsekvenser

og betydning av sosial støtte og sentralitet

Sofie Sveen Halvorsen & Stine Bydal Svengård

Innlevert som hovedoppgave ved Psykologisk Institutt Universitetet i Oslo

Høst 2021

Sammendrag

Forfatternes navn: Sofie Sveen Halvorsen & Stine Bydal Svengård

Tittel: Tap av et nært familiemedlem i en katastrofe i ung alder: konsekvenser og betydning av sosial støtte og sentralitet

Veileder: Marianne Skogbrott Birkeland

Bakgrunn: I løpet av livet vil mange oppleve å miste et nært familiemedlem og noen opplever dette allerede i barndommen. Vi vet lite om hvilke langtidskonsekvenser etterlatte barn og unge kan oppleve etter slike tap.

Hensikt: Forskningsspørsmålene som ble undersøkt i denne oppgaven var:

1. Hvilke langtidskonsekvenser kan barn og unge streve med etter å ha mistet et nært familiemedlem i en katastrofe?

2. Er langtidskonsekvensene av å miste et nært familiemedlem i en katastrofe mer alvorlige for barn og unge enn for voksne?

3. Kan sosial støtte og sentralitet av hendelsen mediere en sammenheng mellom tidspunkt for tap av et nært familiemedlem og langtidskonsekvenser, og dermed bidra til å forklare hvorfor det eventuelt er mer alvorlige langtidskonsekvenser for barn og unge,

sammenliknet med for voksne?

Utvalg: Utvalget i studien bestod av 78 personer som hadde mistet en forelder, søsken, partner eller barn i brannen på passasjerfergen Scandinavian Star i 1990.

Metode og forskningsdesign: Denne kvantitative studien baserer seg på data allerede innsamlet i prosjektet “Scandinavian Star, kartlegging av overlevende og etterlatte”,

gjennomført av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) i 2016. Vi brukte kjikvadrat-test og ANOVA for å undersøke forekomsten og sammenlikne

langtidskonsekvenser hos de etterlatte. Vi brukte medieringsanalyse for å undersøke om sosial støtte og sentralitet medierte sammenhengen mellom det å være ung eller voksen ved

tapstidspunktet og de ulike utfallsmålene.

Resultater: Av de etterlatte strevde omtrent 30% med symptomer på angst og depresjon, 20%

med symptomer på posttraumatisk stress, 6% med symptomer på komplisert sorg og 27%

med alvorlig eller betydelig redusert funksjonsnivå, 26 år etter brannen på Scandinavian Star.

Tap av et nært familiemedlem i ung alder, sammenliknet med tap i voksen alder, var forbundet med høyere grad av angst- og depresjonssymptomer og symptomer på

posttraumatisk stress 26 år senere. Forholdet mellom tap i ung alder og høyere forekomst av langtidskonsekvenser var mediert av hendelsens sentralitet. Vi fant ikke støtte for at sosial støtte medierte dette forholdet.

Konklusjon: Både etterlatte barn og voksne strevde med langtidskonsekvenser flere tiår etter tapet av et nært familiemedlem, og at de unge etterlatte strevde mer. Sentralitet av

tapshendelsen medierte sammenhengen mellom tap i ung eller voksen alder og symptomer på angst og depresjon i voksen alder. Dermed kunne den observerte gruppeforskjellen i angst- og depresjonssymptomer knyttes til at de unge vurderte hendelsen som mer sentral for eget liv enn det de voksne gjorde. En viktig implikasjon fra denne studien er at personer som har mistet et nært familiemedlem bør følges opp over tid slik at de som strever kan bli fanget opp raskt og få den hjelpen de trenger.

Forord

Arbeidet med denne hovedoppgaven har vært lærerikt og interessant. Vi vil rette en stor takk til vår veileder Marianne Skogbrott Birkeland, som har støttet oss gjennom arbeidet. Du har vært engasjert, gitt oss god faglig hjelp og bidratt med innsiktsfulle refleksjoner. Vi er takknemlige for at du har brukt av din tid, hverdag og helg, for å veilede oss gjennom dette.

Takk til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) for tilgang til datamaterialet tilknyttet prosjektet “Scandinavian star, kartlegging av overlevende og etterlatte”. Videre ønsker vi å takke deltakerne som valgte å dele av sine erfaringer. Vi har opplevd det som spennende å ha fått muligheten til å benytte deler av datamaterialet til å undersøke hvordan tap i ung alder henger sammen med langtidskonsekvenser i voksen alder.

Til slutt ønsker vi å takke hverandre for et hyggelig og godt samarbeid gjennom hele prosessen.

Innholdsfortegnelse

1. Innledning...7

1.1 Introduksjon...7

1.2 Relasjoner og utvikling: teoretiske perspektiver...8

1.2.1 Nære familiemedlemmers unike rolle...8

1.2.2 Et sosialt støttenettverk som følger oss gjennom livet...10

1.2.3 Å tilpasse seg en ny hverdag etter tap av en unik relasjon...11

1.2.4 Oppsummering av teoretiske perspektiver...12

1.3 Konsekvenser på kort og lang sikt: empiriske funn...13

1.3.1 Angst og depresjon...13

1.3.2 Posttraumatiske stressymptomer...15

1.3.3 Komplisert sorg...17

1.3.4 Fungering i skole og arbeid...19

1.4 Mulige mekanismer for hvordan det å miste en nær person i barndommen kan medføre psykiske helseplager på lang sikt...19

1.4.1 Sosial støtte...20

1.4.1.1 Sammenhengen mellom sosial støtte og psykisk helse...21

1.4.1.2 Sammenhengen mellom tap av et nært familiemedlem og sosial støtte...21

1.4.1.3 Sosial støtte som mediator mellom tap av et nært familiemedlem i ung alder og psykisk helse...23

1.4.2 Sentralitet...23

1.4.2.1 Sammenhengen mellom sentralitet og psykisk helse...24

1.4.2.2 Sammenhengen mellom tap av et nært familiemedlem og sentralitet...24

1.4.2.3 Sentralitet som mediator mellom tap av et nært familiemedlem i ung alder og psykisk helse...25

1.5 Kunnskapshull...25

2. Metode...26

2.1 Formål og kontekst...26

2.2 Utvalg...27

2.3 Prosedyre...28

2.4 Måleinstrumenter og utfallsmål...28

2.4.1 Symptomer på komplisert sorg...28

2.4.2 Symptomer på angst og depresjon...29

2.4.3 Symptomer på posttraumatisk stress...29

2.4.4 Redusert funksjonsnivå...29

2.4.5 Hendelsens sentralitet...30

2.4.6 Sosial støtte...30

2.5 Statistiske analyser...30

2.6 Håndtering av missing data...31

3. Resultater...31

3.1 Deskriptive analyser...31

3.2 Hvilke langtidskonsekvenser kan barn og unge streve med etter å ha mistet et nært familiemedlem i en katastrofe?...33

3.3 Er langtidskonsekvensene av å miste et nært familiemedlem i en katastrofe mer alvorlige for barn og unge enn for voksne?...34

3.4 Kan opplevd sosial støtte og sentralitet av hendelsen mediere en sammenheng mellom tidspunkt for tap av et nært familiemedlem og langtidskonsekvenser?...35

4. Diskusjon...40

4.1 Hovedfunn og mulige forklaringer...40

4.1.1 Langtidskonsekvenser blant de etterlatte...41

4.1.2 Tap i ung alder var assosiert med høyere forekomst av angst- og depresjonssymptomer og posttraumatiske stressymptomer i voksen alder...44

4.1.3 Tap i ung alder var ikke assosiert med redusert funksjonsnivå eller komplisert sorg i voksen alder...48

4.1.4 Lav sosial støtte var assosiert med langtidskonsekvenser, men medierte ikke sammenhengen mellom tap i ung alder og langtidskonsekvenser...49

4.1.5 Sammenhengen mellom tap i ung alder og langtidskonsekvenser var mediert av sentralitet...50

4.1.6 Mulige intervensjoner for barn som har opplevd tap...52

4.2 Styrker og begrensninger ved studien...53

4.3 Konklusjon og implikasjoner...55

4.3.1 Konklusjon...55

4.3.2 Implikasjoner for praksis...55

4.3.3 Implikasjoner for videre forskning...57

5. Litteraturliste...59

1. Innledning 1.1 Introduksjon

Hvert år dør omtrent 2500 mennesker av en ytre dødsårsak, slik som ulykker, selvmord, drap, katastrofer eller lignende (Folkehelseinstituttet, 2020). Disse menneskene etterlater seg en rekke personer, hvorav noen er barn. Rundt fire prosent av barn og ungdom i den vestlige verden mister en eller begge foreldrene sine før de er 18 år (Harrison &

Harrington, 2001). Å miste en forelder i ung alder er en erfaring som potensielt kan endre utviklingen av biokjemiske, hormonelle, emosjonelle og/eller atferdsmessig responser til miljøet og senere stressorer i livet (Luecken et al., 2009). Når en forelder eller et annet nært familiemedlem dør vil en viktig person som ofte har bidratt med en unik funksjon være tapt.

Det å miste et nært familiemedlem i ung alder er med andre ord en erfaring som kan påvirke barns psykiske helse. Vi har en del kunnskap om hvordan slike tap kan påvirke barn i den første tiden etter dødsfallet. Tap av foreldre eller søsken kan bidra til å gjøre etterlatte barn til en særlig utsatt gruppe som potensielt kan trenge individuell oppfølging i etterkant. Det er derimot mangel på studier som har fulgt opp barna mange tiår etter tap av et nært

familiemedlem og vi har derfor mindre kunnskap om hvordan det går med barna på sikt. Det er i tillegg mangel på studier som har undersøkt langtidskonsekvenser hos barn som mister et nært familiemedlem av ytre dødsårsaker, som ved en katastrofe. Ytre dødsårsaker kan i

mange tilfeller oppleves som plutselig og uventet for de etterlatte, og medfører ingen mulighet til å forberede seg på tapet. For å fasilitere mestring av en ny hverdag for etterlatte barn kan det være nyttig å gi ekstra oppfølging. Imidlertid er det behov for studier som undersøker etterlatte barn i et langtidsperspektiv, for å potensielt kunne bidra med viktig kunnskap om konsekvenser over tid, og for å kunne planlegge hvor langvarig slik oppfølging burde være.

I denne oppgaven vil vi bidra med kunnskap som kan øke vår forståelse av langtidskonsekvenser blant etterlatte barn som har mistet et nært familiemedlem i en katastrofe. For å kunne gjøre dette har vi fått tilgang på data tilknyttet brannen på

passasjerfergen Scandinavian Star. 159 mennesker av totalt 482 ombord omkom i brannen da den var på vei fra Oslo til Frederikshavn 6.-7. april 1990. Politiet har konkludert med at brannen mest sannsynlig var påsatt, men ingen er blitt dømt for å ha startet brannen. I denne oppgaven vil vi undersøke hvilke langtidskonsekvenser unge etterlatte rapporterte om i voksen alder etter å ha mistet et nært familiemedlem i en katastrofe, samt om konsekvensene er mer alvorlige for unge etterlatte enn for voksne etterlatte. Vi vil også undersøke om opplevd sosial støtte og sentralitet av hendelsen kan bidra til å forklare hvorfor katastrofen

eventuelt kan ha mer alvorlige langtidskonsekvenser for barn og unge, sammenliknet med for voksne.

1.2 Relasjoner og utvikling: teoretiske perspektiver

Relasjonene til våre foreldre og søsken er blant de viktigste relasjonene vi har. Fra fødsel er mennesket avhengig av andre for å overleve, og utviklingsprosessen som følger skjer i samspill med omgivelsene rundt. Spesielt de aller nærmeste, slik som foreldre og søsken, vil kunne påvirke hvordan vi utvikler oss gjennom barndommen.

Det finnes mange teoretiske perspektiver som har til hensikt å belyse menneskets utviklingsprosess og hvilken betydning nære relasjoner har for denne utviklingen. Det er blitt lansert flere teorier som sier noe om hvorfor slike nære relasjoner er så viktig. Vi har her valgt å bruke tilknytningsteori og “The convoy model of social relations” (heretter omtalt som konvoimodellen) som rammeverk, fordi disse bidrar til å forstå hvorfor de aller nærmeste har unike funksjoner i våre liv, som ikke enkelt kan erstattes dersom en nær person dør.

1.2.1 Nære familiemedlemmers unike rolle

Når et barn blir født er det helt avhengig av nære omsorgspersoner som viser omsorg, gir mat og varme, og bidrar til viktig læring som på sikt gjør at barnet vil klare seg på

egenhånd. Gjennom tilknytning til slike personer kan barnets behov imøtekommes ved å holde seg i nærheten av en eller flere trygge omsorgspersoner.

Tilknytning kan defineres som utviklingen av sterke, følelsesmessige bånd mellom barn og omsorgsgiver som finner sted i løpet av barnets første leveår (Bowlby, 1969, 1973, 1980). Gjennom utviklingspsykologisk forskning har det blitt etablert at tilknytning ikke bare er viktig for å sikre overlevelse i form av varme og mat, det er også viktig for barns

psykologiske utvikling. Barn trenger stabile omsorgspersoner som reagerer på deres behov for å kunne utvikle emosjonelle og sosiale ferdigheter. De mest grunnleggende

tilknytningspersonene i barns liv er foreldre, men søsken og andre nære personer kan også være viktige tilknytningspersoner. Bowlby (1969) hadde tre antagelser om multippel

tilknytning: 1) de fleste spedbarn danner tilknytningsbånd med flere personer; 2) det er ikke mulig å danne tilknytningsbånd med et uendelig antall personer; og 3) spedbarns relasjon til tilknytningspersonene er ikke ekvivalente eller utskiftbare. Barn og unge kan dermed danne sterke tilknytningsbånd til flere nære familiemedlemmer som på ulike måter vil påvirke barnets utvikling av emosjonelle og sosiale evner. Med utgangspunkt i Bowlbys antagelser kan vi tenke oss at relasjonen man har til hver av de forskjellige tilknytningspersonene er unike og derfor ikke mulig å erstatte ved permanente tap.

I tillegg til behovet for tilknytning, har barn også et medfødt behov for å utforske og mestre omgivelsene (Bowlby, 1973). Behovet for tilknytning og behovet for utforskning henger tett sammen ettersom barn trenger å føle seg trygge for å utforske omgivelsene. De trenger å vite at de alltid kan komme tilbake til tilknytningspersonene for å få påfyll av trøst, omsorg og beskyttelse. Barn trenger med andre ord en trygg base å utforske verden ut i fra. Et permanent tap av en tilknytningsperson kan medføre en opplevelse av verden som

uforutsigbar og utrygg, og dermed påvirke barns lyst til å utforske omgivelsene. Dette vil trolig påvirke barns psykologiske utvikling og potensielt resultere i langvarige konsekvenser.

Erfaringer barn har med sine tilknytningspersoner kan påvirke hvilke forventninger de har til andre, hvordan de tilpasser seg, samt hvordan de oppfatter seg selv og andre i voksen alder. I følge Bowlby (1969) danner barn indre arbeidsmodeller basert på hvordan de blir møtt av sine tilknytningspersoner. Videre hevdet han at det å ha responsive og tilgjengelige

foreldre ville bidra til å forme barns selvrepresentasjon slik at de forventer tilfredsstillende interpersonlige forhold senere i livet (Bowlby, 1969). Det er postulert at indre

arbeidsmodeller påvirker barns mentale representasjon av selvet og av tilknytningspersonene, som igjen kan påvirke fremtidige sosiale emosjoner, tilpasningsevne, sosial atferd, persepsjon og utvikling av selvtillit (Bowlby, 1969). Erfaringer barn har med tilknytningspersonene vil dermed kunne ha stor innflytelse for hvordan de oppfatter verden i voksen alder.

Det kan tenkes at noen tilknytningspersoner er viktigere enn andre. Med utgangspunkt i Bowlbys forståelse av tilknytningshierarki har personer øverst i hierarkiet størst betydning (Bowlby, 1969). Hvilke relasjoner som plasseres hvor i hierarkiet er individuelt, men for de fleste vil foreldre og søsken være øverst, spesielt i den første delen av livet. Vi kan se for oss at foreldre er særlig viktig for utvikling av de mange ferdighetene barn skal lære seg gjennom barndommen. Utviklingen av emosjonsregulering er for eksempel avhengig av at barna blir speilet, sett og forstått av andre, og foreldre er spesielt avgjørende i denne prosessen (Morris et al., 2007). Søskenforholdet har også viktige funksjoner i utviklingsprosessen. Søsken kan speile seg i og utfordre hverandre. Det kan tenkes at dette er viktig for å lære seg å håndtere ulike følelser, samt forstå sosiale normer og utvikle en egen identitet. Grunnet relativt lik alder er søskenforhold ofte blant de lengste relasjonene man har i løpet av livet. Både foreldre og søsken virker dermed å bidra med noe unikt i barnets utviklingsprosess.

Tilknytningshierarkiet er et dynamisk system som er i stadig utvikling. Gjennom livet vil det tilkomme nye personer som også blir viktige tilknytningspersoner. Partner og egne barn vil for mange plasseres høyt i hierarkiet, samtidig som foreldre og søsken ofte forblir nære også i voksen alder (Cassidy, 2016). Det er i tillegg sannsynlig at kvaliteten på tilknytningsbåndet

vil ha betydning for hvordan man påvirkes når relasjonen blir tapt. Vi kan se for oss at tap av relasjoner man lever tett sammen med, og har en god relasjon til, kan ha større påvirkning enn tap av relasjoner man ikke har jevnlig kontakt med. I tråd med denne tankegangen vil

konsekvensene av tapet i stor grad bli påvirket av hvem personen mister og det unike tilknytningsbåndet dem i mellom.

1.2.2 Et sosialt støttenettverk som følger oss gjennom livet

Gjennom livet vil mennesker være omringet av et sosialt støttenettverk som følger oss over tid. Foreldre og søsken utgjør viktige deler av dette nettverket, men med økt alder vil det være flere personer man gir støtte til og/eller får støtte fra. Den opplevde kvaliteten på støtten man får av andre kan tenkes å ha betydning for hvordan barn tilpasser seg endringer i livet.

Kahn og Antonucci (1980) utviklet konvoimodellen, hvor de brukte begrepet konvoi om nettverket av sosiale relasjoner som følger oss gjennom livet. Konvoien består av ulike personer som vi får sosial støtte fra og som vi gir sosial støtte til. I følge modellen har alle mennesker personlige konvoier av signifikante andre som på godt og vondt påvirker helse og velvære (Antonucci et al., 2013). Gjennom livet vil konvoien være i evig endring, men samtidig ha en viss grad av stabilitet (Fuller et al., 2020). I konvoimodellen blir sosiale relasjoner konseptualisert som multidimensjonale, og varierer ut fra emosjonell nærhet, funksjonen de har, strukturen (eksempelvis størrelse, kontaktfrekvens og geografisk nærhet) og opplevd kvalitet (Antonucci et al., 2013). De ulike dimensjonene i sosiale relasjoner påvirkes av både personlige og situasjonelle faktorer som kan fremme eller begrense personens evne til å konstruere konvoien slik at den vil være maksimalt gunstig for en selv (Fuller et al., 2020). Personlige faktorer inkluderer blant annet alder, kjønn, etnisitet, seksualitet og sosioøkonomisk status, mens situasjonelle faktorer inkluderer tidligere

hendelser, roller, normer og forventninger (Fuller et al., 2020). Ved å trekke inn betydningen av situasjonelle faktorer postulerer modellen at sosiale relasjoner er sensitive for endringer i tid og kontekst. Endringer i livet, slik som tapet av et nært familiemedlem, kan potensielt påvirke kvaliteten på konvoien, og ha konsekvenser for helse og livskvalitet.

Konvoimodellen gir et rammeverk for å forstå hvorfor det og miste et nært

familiemedlem kan ha langvarige konsekvenser. Modellen legger vekt på at sosiale relasjoner er viktig gjennom hele livet og at de bygger på tidligere erfaringer (Antonucci et al., 2013). I modellen vektlegges emosjonell nærhet, hvor familie, venner og andre i nettverket deles inn i tre konsentriske sirkler som representerer de som er nære, nærmere og nærmest en selv (Antonucci et al., 2013). Det er rimelig å anta at små barn har et mindre sosialt nettverk sammenliknet med voksne, men at det gradvis tilkommer flere viktige personer etterhvert som

barnet blir eldre. I tidlig barndom er det ofte noen få stabile personer som utgjør store deler av barnets sosiale nettverk. Etterhvert som man blir eldre øker størrelsen på nettverket til også å inkludere andre personer som barnet omgås med, slik som øvrig familie, venner, ansatte i barnehagen og lærere på skolen. Utover i tenårene og voksen alder øker størrelsen på

nettverket ytterligere og inkluderer etterhvert flere venner, partner og egne barn. Det å miste en nær person vil medføre endringer i konvoien, og teorien legger til grunn at nye eller allerede eksisterende relasjoner ikke kan erstatte en tapt relasjon. Vanligvis er de fleste godt voksne før de mister foreldre eller søsken, og for en del vil egen partner og barn ha tatt over de viktigste plassene innerst i konvoien. Noen mennesker opplever imidlertid å miste en forelder eller et søsken lenge før det er naturlig. Mennesker som opplever å miste nære personer i barndommen vil som et resultat ha færre personer å motta støtte fra. Da vil barnet være mer sårbar med tanke på de gjenværende relasjonene og hvilken kvalitet disse

relasjonene har. Noen kan oppleve at de andre i nettverket øker kvaliteten på støtten de gir, mens andre kan oppleve at kvaliteten på støtten reduseres. Hvis relasjoner som går tapt har bidratt med unik støtte som ikke kan dekkes av andre er det rimelig å tenke seg at slike tap kan få langvarige konsekvenser.

Hendelser som påvirker mange mennesker samtidig, slik som naturkatastrofer, pandemier og terrorangrep, er situasjonelle faktorer som kan skape endringer i konvoien.

Slike hendelser kan potensielt være noe som enkeltmennesker baker inn i sin historie og som påvirker relasjoner man har på godt og vondt. Personer som erfarte ”the great depression”, viste seg å skape en felles historie for alle familiene som ble påvirket av de økonomiske omstendighetene på den tiden (Elder, 2018, gjengitt i Fuller et al., 2020). Det samme kan vi tenkte om store katastrofer og andre hendelser som påvirker mange mennesker samtidig, slik som brannen på Scandinavian Star, terrorangrepet 22. juli og den pågående koronapandemien.

Personer som er berørt av store katastrofer kan få en felles historie og identitet knyttet til slike hendelser. Det innebærer at andre mennesker også vet noe om dem, og dette kan påvirke hvordan andre ser på dem og hvilken sosial støtte de får fra konvoien.

1.2.3 Å tilpasse seg en ny hverdag etter tap av en unik relasjon

Etter å ha mistet en nær person vil mange sørge over tapet og dette vil kunne ha innvirkningen på individets utviklingsprosess. Sorg er en universell erfaring som innebærer opplevelser, uttrykk og responser i etterkant av betydningsfulle tap (Sandvik et al., 2018). Det kan betraktes som en prosess hvor personen tilpasser seg en ny hverdag hvor den avdøde ikke lenger er tilstede. Denne tilpasningen kan oppleves som svært smertefull, og hvor det er vanskelig å finne en balanse mellom det å håndtere sorgen og det å fokusere på andre ting.

I følge “The Dual Process Model of Bereavement” (heretter omtalt som

tosporsmodellen) kan sorg beskrives som en prosess der den som sørger veksler mellom å ha fokus på det som er tapt (tapsorientert) og på å rette blikket fremover for å gå videre i livet (restaureringsorientert) (Stroebe & Schut, 1999). Sorgen er en komplisert tilpasningsprosess og innebærer en pendling mellom de to sporene med en kombinasjon av det å møte egne følelser relatert til sorgen, samt ta “fri” fra sorgen i perioder. Følelsene kan ofte være intense i starten av en sorgprosess, og da vil mange være mest i det tapsorienterte sporet. For de fleste blir det gradvis lettere å pendle mellom sporene og det blir etterhvert mer fokus på fremtiden og på det som er godt i livet (Stroebe & Schut, 1999). For noen vil en naturlig pendling mellom de to sporene være vanskelig, og tilpasningen vil kunne oppleves som krevende og langvarig. Noen etterlatte personer vil ikke klare å tilpasse seg godt etter et tap, og dette kan ha konsekvenser for de etterlattes psykiske helse.

1.2.4 Oppsummering av teoretiske perspektiver

Tilknytningsteori, konvoimodellen og tosporsmodellen har likheter, men vektlegger også litt ulike aspekter ved det å miste en nær person i ung alder. Både tilknytningsteori og konvoimodellen vektlegger at relasjonene er unike og ikke lar seg fullstendig erstatte ved tap.

I følge tilknytningsteori kan barn og unge danne sterke tilknytningsbånd til flere nære familiemedlemmer, men i tråd med Bowlby sin forståelse er tilknytningsbåndet

personspesifikt og involverer mange minner og følelser som er unike i interaksjon med en bestemt person (Bowlby, 1969). Ved tap av en unik relasjon kan etterlatte barn sitte igjen med en opplevelse av en uforutsigbar og utrygg verden, som igjen vil kunne påvirke senere

psykologisk utvikling. I tråd med konvoimodellen kan vi tenke oss at tap av en nær relasjon kan medføre et hull i konvoiens innerste sirkel. De gjenværende relasjonene i konvoien er på sine respektive plasser og vil ikke nødvendigvis klare å dekke dette hullet.

Både konvoimodellen og tosporsmodellen vektlegger den sosiale konteksten ved sorg, og fremmer perspektivet om at menneskers sorgprosess skjer i samspill med omgivelsene rundt. I følge konvoimodellen er konvoien et dynamisk system hvor tap vil skape mindre eller større endringer, spesielt i form av den sosiale støtten som den etterlatte opplever å ha tilgang på i etterkant. Tosporsmodellen peker på at ulike familiemedlemmers sorgprosesser påvirker hverandre (Stroebe & Schut, 1999). Hvordan familien takler et dødsfall, og i hvilken grad familiemedlemmene takler det på lik eller ulik måte, ser ut til å påvirke evnen til tilpasning i etterkant av tap (Stroebe & Schut, 2015; Wijngaards-de Meij et al., 2008). I tillegg kan vi tenke oss at et dødsfall vil påvirke relasjonen mellom det etterlatte barnet og forelderen eller søsknene som fortsatt lever. Slik vil et tap ikke bare innebære endringer på grunn av

relasjonen som er tapt, men også endringer i relasjonene som er igjen. Når unike relasjoner som påvirker og bidrar til barnets utviklingsprosess endres, er det også sannsynlig at barnet kan utvikle seg i en ny retning etter tap. Tapet av et nært familiemedlem kan bli en sentral hendelse som bidrar til å endre barnets oppfatning av seg selv og verden, samt påvirke barnets identitet og historie om seg selv. Potensielt kan dette være en utvikling som øker

sannsynligheten for negative konsekvenser for helse og velvære i lang tid etterpå.

1.3 Konsekvenser på kort og lang sikt: empiriske funn

Hittil har vi beskrevet det teoretiske grunnlaget for hvorfor det å miste et nært

familiemedlem i ung alder kan medføre langtidskonsekvenser. Nå vil vi se nærmere på hvilke konkrete langtidskonsekvenser som kan oppstå. Å miste et nært familiemedlem i

barndommen er en hendelse som kan ha sammenheng med mange ulike typer psykiske vansker. At det samme utgangspunktet kan resultere i ulike utviklingsprosesser og ulike konsekvenser, omtales som multifinalitet (Cicchetti & Rogosch, 1996). Studier som har undersøkt etterlatte etter en katastrofe har konkludert med at tap er assosiert med ulik forekomst av forskjellige typer psykiske plager (Kristensen et al., 2015; Sveen et al., 2016), samt mer alvorlige konsekvenser sammenliknet med dødsfall som ikke skjer plutselig

(Kristensen et al., 2012). I tråd med tanken om multifinalitet vil vi i det følgende trekke frem eksempler på konsekvenser som etterlatte som har mistet et nært familiemedlem i ung alder kan oppleve. Det finnes få studier som har undersøkt langtidskonsekvenser blant voksne som har opplevd et katastroferelatert tap i barndommen. Av den grunn har vi valgt å se på studier som har undersøkt sammenhengen mellom tap i ung alder og kortsiktige- og/eller langsiktige konsekvenser.

1.3.1 Angst og depresjon

Opplevelsen av å miste et nært familiemedlem kan være svært skremmende for et barn. Det kan medføre tanker omkring egen død og frykt for at andre nære personer skal miste livet. Vi kan forvente oss at etterlatte barn kan oppleve ulike former for angst i tiden etter slike tap. Spesifikke bekymringer om separasjon og død er vanlig etter tap av en forelder (Dowdney, 2000), og separasjonsangst er ofte tilstede ved akutt sorg og reduseres naturlig med tiden (Shear & Skritskaya, 2012).

Tapet av en omsorgsperson kan også trigge utvikling av angstlidelser hos etterlatte barn. I et utvalg av unge mennesker mellom syv og 25 år ble det funnet økt forekomst av angst blant de etterlatte i underkant av to år etter foreldretap (Brent et al., 2009). Blant barn som mistet et søsken til kreft ble det også funnet en økt forekomst av angstlidelser de første to

årene etter tapet (Rosenberg et al., 2015). Det virker dermed som at en minoritet av etterlatte barn kan oppleve en økning i generelle angstsymptomer etter tapet av et nært familiemedlem.

Angstsymptomer opptrer ofte sammen med depresjonssymptomer (Kaufman &

Charney, 2000), og depresjon er den mest dokumenterte konsekvensen av tidlig foreldretap (Dowdney, 2000; Lytje & Dyregrov, 2019). Når et barn har opplevd tap av et nært

familiemedlem er det sannsynlig at barnet kan føle på tristhet, ensomhet, tap av energi,

manglende interesse og andre symptomer på depresjon i den første tiden etter dødsfallet. Flere studier peker mot en direkte sammenheng mellom tidlig tap av foreldre og risikoen for å utvikle depresjon i barndommen (Lytje & Dyregrov, 2019) og i voksen alder (Simbi et al., 2020). Majoriteten av tidligere studier har undersøkt kortidskonsekvenser hos barn som har mistet et nært familiemedlem. Gray og kolleger (2011) undersøkte tilstedeværelse av

depresjonssymptomer blant barn i alderen åtte til 18 år. To måneder etter tapet av en forelder hadde 25% av de etterlatte barna en depressiv episode, og 24% opplevde subterskel-

symptomer. Barn som ikke hadde opplevd foreldretap hadde en samlet prevalens på 5%. En annen studie fant at forekomsten av depresjon blant unge som hadde mistet en forelder var 20-23% ni måneder etter dødsfallet (Melhem et al., 2008). Tap av søsken er også assosiert med høyere forekomst av depresjon de første to årene etter dødsfallet, med relativt lik

forekomst som ved foreldretap (Brent et al. 1993; Bolton et al., 2016). I en studie av etterlatte barn ble det konkludert med at det ikke var en signifikant forskjell mellom tap av foreldre og tap av søsken når det kom til risiko for senere vansker (Worden, 1999). Det å oppleve tap av foreldre eller søsken i barndommen ser derfor ut til å være assosierte med depressive

symptomer kort tid etter tapet.

Det kan tenkes at barn som har opplevd en depressiv episode i løpet av de første årene etter et dødsfall, ikke nødvendigvis får en ny episode igjen før mange år etterpå, men på grunn av tapet vil de ha en høyere risiko for tilbakevendende depressive episoder i mange år etter hendelsen. Studier med lengre tidsperspektiv gir grunnlag for å kunne vurdere hvorvidt sammenhengen mellom tidlig tap av et nært familiemedlem og forhøyet forekomst av depressive episoder vedvarer over tid. I en nylig publisert metaanalyse (Simbi et al., 2020), hvor flere av studiene hadde tatt utgangspunkt i kliniske populasjoner, ble det konkludert med at tidlig foreldretap var relatert til utvikling av depresjon i voksen alder. I et utvalg bestående av personer som hadde opplevd tap i ung eller voksen alder i brannen på Scandinavian star, ble det funnet signifikant høyere forekomst av angst- og depresjonssymptomer 26 år etter, sammenliknet med forekomsten i normalbefolkningen (Thoresen et al., 2019). Slike funn kan bidra til en bedre forståelse av hvilke langtidskonsekvenser tap i ung alder kan medføre. Det

gir indikasjoner på at det å oppleve tap i barndommen er en alvorlig hendelse som kan påvirke forekomst av angst og depresjon mange år frem i tid.

Det teoretiske rammeverket vårt antyder at barn vil kunne være mer sårbare i

forbindelse med tap sammenliknet med voksne. Studier har undersøkt om alder ved dødsfallet påvirker sannsynligheten for å utvikle depresjon i senere tid. I en studie ble sammenhengen mellom foreldretap og depresjon undersøkt, hvor barn ble fordelt etter alder i gruppene 0-5 år, 6-11 år og 12-17 år. De fant økt risiko i alle gruppene, men med høyest risiko blant de yngste barna (Berg et al., 2016). Dette støttes av en studie av Pham og kolleger (2018) som fant en signifikant interaksjon mellom depresjon og alder, hvor barn som ble etterlatt i en alder av 12 år eller yngre hadde høyere forekomst av depresjon enn eldre barn. Studier som har undersøkt depresjon blant etterlatte søsken støtter hypotesen om at alder er en viktig faktor for senere konsekvenser. Blant etterlatte under 18 år hadde de under 13 år høyere nivåer av depresjon etter tap av et søsken (Bolton et al., 2016). Det virker dermed rimelig å anta at alder ved tapstidspunktet har en sammenheng med forekomsten av depresjon i årene som følger. Yngre barn ser ut til å ha økt forekomst av depresjon enn eldre barn, men det er usikkert om barn har økt forekomst sammenlignet med voksne.

1.3.2 Posttraumatiske stressymptomer

I etterkant av traumatiske hendelser kan personer streve med symptomer som er forenlig med posttraumatisk stresslidelse (PTSD). PTSD er en angstlidelse (World Health Organization, 2016) hvor symptomer som påtrengende minner og gjenopplevelse av

hendelsen, samt unngåelse og kroppslig overaktivering er vanlig. Det å plutselig miste en nær person kan potensielt være et traume, og resultere i posttraumatiske stressymptomer. Flere har studert sammenhengen mellom PTSD og/eller posttraumatiske stressymptomer og

foreldretap. Melhem og kolleger (2008) konkluderte med at barn og ungdom som hadde mistet en forelder da de var i alderen syv til 25 år hadde høyere risiko for å utvikle PTSD sammenliknet med kontrollgruppen som ikke hadde opplevd foreldretap. Denne studien indikerer at tap av en forelder kan oppleves som et traume som igjen bidrar til utviklingen av PTSD. Foreldretap har også blitt assosiert med høyere nivåer av posttraumatiske

stressreaksjoner (PTS-reaksjoner) sammenliknet med det å erfare andre traumatiske hendelser. I en studie av Stoppelbein og Greening (2000) fant de signifikant høyere PTS- reaksjoner blant barn som hadde opplevd foreldretap sammenliknet med barn som hadde opplevd en tornado ett år tidligere. Slike studier antyder at tap av et nært familiemedlem kan lede til høyere grad av symptomer på posttraumatisk stress enn andre traumer, som for eksempel det å oppleve en naturkatastrofe.

Sannsynligheten for å oppleve symptomer på posttraumatisk stress kan tenkes å være større ved plutselige dødsfall enn ved dødsfall som er forventet. Plutselige dødsfall kan utspille seg på ulike måter; i form av plutselig sykdom, ulykker, drap, selvmord og

katastrofer. Slike uforventede dødsfall kan tenkes å medføre en kompleks interaksjon mellom sorg og posttraumatiske stressymptomer. For eksempel kan posttraumatiske stressymptomer predikere komplisert sorg over tid (Glad et al., 2021). I to metaanalyser (Kristensen et al., 2012; Djelantik et al., 2020) fant de en sammenheng mellom unaturlige dødsfall, slik som ulykker, selvmord, drap og katastrofer, og mer alvorlige konsekvenser for de etterlatte, enn ved naturlige dødsfall. Det kan være mange faktorer som påvirker denne sammenhengen.

Dyregrov (2018) vektlegger graden av plutselighet, forberedelse og tilstedeværelse ved dødsfallet som avgjørende for i hvilken grad dødsfallet oppleves som et traume. I tilfeller hvor den etterlatte ikke vurderer den traumatiske hendelsen som tidsavgrenset og hvor hendelsen har omfattende implikasjoner for fremtiden, postulerer Ehlers og Clarks (2000) at sannsynligheten for PTSD vil være høyere. I lys av dette kan vi tenke oss at traumatiske hendelser som omfatter et permanent tap vil øke sannsynligheten for posttraumatisk stress.

Det finnes få studier som har undersøkt posttraumatiske stressymptomer hos barn som har mistet et nært familiemedlem i en katastrofe. Det finnes imidlertid studier som har vurdert denne sammenhengen hos voksne, og noen av disse har utvalg som også inkluderer ungdom.

Slike studier kan gi en indikasjon på hvilke tendenser vi kan forvente å se hos barn og unge. I en studie i etterkant av at Sewol-ferjen forliste utenfor Sør-Korea i 2014 ble det konkludert med at 70% av foreldrene som mistet et barn opplevde posttraumatiske stressymptomer 18 måneder etter tapet (Huh et al., 2017). Lignende forekomst ble funnet blant etterlatte ungdom og voksne som mistet et søsken i forbindelse med terrorangrepet på Utøya i 2011, der 72%

rapporterte om PTS-reaksjoner halvannet år etter tapet (Dyregrov et al., 2015a). Disse studiene indikerer at posttraumatiske stressymptomer kan være til stede det første halvannet året blant etterlatte foreldre og søsken. I forbindelse med tsunamien i Sørøst-Asia i 2004 ble det gjennomført en norsk longitudinell studie der etterlatte familiemedlemmer ble vurdert diagnostisk henholdsvis to og seks år etter katastrofen (Kristensen et al., 2015). Av de

etterlatte var det 36% som hadde en psykiatrisk diagnose seks år etter. Det ble ikke funnet en signifikant reduksjon av PTSD, depresjon eller komplisert sorg mellom de to

måletidspunktene (Kristensen et al., 2015). I en longitudinell studie fra Sverige rapporterte 78% av etterlatte foreldre om PTS-reaksjoner tre måneder etter tapet (Sveen et al., 2016). Tre år etter tapet var forekomsten redusert til 52%. Blant de som hadde mistet et søsken fant de liknende forekomst med 80% og 60% ved henholdsvis tre måneder og 3 år etter katastrofen. I

tillegg hadde personer med lave skårer ved første måletidspunkt en raskere reduksjon av PTS- reaksjoner over tid (Sveen et al., 2016). Disse studiene antyder at en stor andel av etterlatte som har mistet et nært familiemedlem i en katastrofe strever med symptomer på

posttraumatisk stress flere år etter tapet. Videre indikerer studiene at symptomene reduseres de første årene, men at det deretter er mindre naturlig reduksjon av symptomer.

I følge de teoretiske perspektivene er det sannsynlig at barn kan ha større sårbarhet for å utvikle vansker i etterkant av et tap. Barn er avhengig av omgivelsene for å kunne tilpasse seg en ny hverdag i etterkant av et traumatisk tap. Studier tyder på at voksne ofte

undervurderer barns traumereaksjoner, samt deres behov for å få informasjon om hendelsen og hva som vil skje i fremtiden (Meiser-Stedman et al., 2007). Dette kan medføre at barnet får redusert mulighet til kognitiv bearbeiding av hendelsen. I en metaanalyse (Alisic et al., 2011) som undersøkte longitudinelle studier etter ulike typer traumatiske hendelser ble det

konkludert med at foreldres stressreaksjoner var en signifikant prediktor for langvarige posttraumatiske stressreaksjoner hos barn. Slike funn bidrar til å støtte antakelsen om at etterlatte barn er mer sårbare for symptomer på posttraumatisk stress etter en katastrofe sammenliknet med voksne. Det er mulig at dette delvis kan forklares av at de i stor grad er avhengig av omsorgspersonens evne til støtte og håndtering av egne reaksjoner.

1.3.3 Komplisert sorg

I klinisk praksis er det observert et fenomen hvor etterlatte har vedvarende sorgreaksjoner i lang tid etter å ha mistet en nær person. Dette har bidratt til inklusjon av diagnosen “komplisert sorg” i diagnosesystemene DSM-IV (American Psychiatric Association, 2013) og ICD-11 (World Health Organization, 2019). Komplisert sorg er en vedvarende sorgtilstand som en andel etterlatte mennesker forblir i etter tapet av et nært familiemedlem (Kristensen et al., 2020). Symptomer på komplisert sorg er intens lengsel, overopptatthet av den døde, kombinert med alvorlig emosjonell smerte relatert til tapet, slik som vansker med å akseptere dødsfallet, sinne eller bitterhet og en følelse av meningsløshet (World Health Organization, 2019). Forekomsten av komplisert sorg hos etterlatte ved naturlige dødsfall er ifølge en metaanalyse på omtrent 10% (Lundorff et al., 2017). Plutselige og voldelige dødsfall ser ut til å være forbundet med høyere nivåer av komplisert sorg

(Kristensen et al., 2012). En metaanalyse (Djelantik et al., 2020) av komplisert sorg hos etterlatte voksne etter plutselige tap konkluderte med at nesten 50% hadde symptomer. De inkluderte studiene hadde målt forekomsten av komplisert sorg alt fra en måned til 30 år etter tapet, og økt avstand i tid fra tapet var tydelig assosiert med lavere prevalens av komplisert sorg (Djenlantik et al., 2020). Slike studier understreker at langvarige sorgreaksjoner er et

problem for en betydelig andel etterlatte.

Det er sannsynlig at også faktorer ved tapshendelsen påvirker prevalens og varighet av komplisert sorg. Katastrofehendelser, slik som brannen på Scandinavian Star og

terrorangrepet på Utøya i 2011, kan muligens resultere i vedvarende sorgreaksjoner. Blant etterlatte søsken hadde hele 75% symptomer på komplisert sorg halvannet år etter

terrorangrepet (Dyregrov et al., 2015a). Kristensen og kolleger (2020) identifiserte tre sorg- baner blant foreldre og søsken som mistet en ungdom i terrorangrepet. Banene sier noe om sorgens intensitet og tilhelning i perioden ett til 3,5 år etter tapet. De fant en

“moderat/avtagende”-kategori hos 23% av utvalget, som referer til en initiell moderat-høy grad av sorg med gradvis reduksjon over tid. 64% ble identifisert med en “høy/sakte”-kategori som hadde initiell høy grad av sorg, og som sakte ble redusert. Den siste andelen av utvalget, som utgjorde de resterende 13%, falt inn under kategorien “høy/kronisk” som hadde initiell høy grad av sorg, og som hadde en svak økning med tid. En liten andel av de etterlatte kan oppleve sorgen som kronisk, og symptomer på komplisert sorg har vist seg å kunne vedvare opp mot tre tiår etter et unaturlig dødsfall (Stammel et al., 2013). Tap i forbindelse med katastrofehendelser ser ut til å kunne hindre de etterlatte i å tilpasse seg en ny hverdag, og på denne måten holde de etterlatte i det tapsorienterte sporet over lang tid.

I tråd med det teoretiske rammeverket vil vi kunne anta at grad av nærhet til den avdøde er avgjørende for hvor alvorlig konsekvensene for de etterlatte vil være. Tap av et nært familiemedlem ser ut til å være assosiert med mer alvorlige sorgreaksjoner enn tap av perifere familiemedlemmer (Neria et al., 2007). Enkelte studier har konkludert med at

komplisert sorg har en prevalens på 10-30% blant barn som har mistet en forelder (Melhem et al., 2011; Melhem et al., 2013). Melhem og kolleger (2011) fant at 10% av barna hadde symptomer på komplisert sorg rundt tre år etter foreldretap. Barn som opplevde komplisert sorg så også ut til å ha en uttalt reduksjon i funksjonsnivå som vedvarte ved oppfølging tre år etter. Nivået av symptomer på komplisert sorg ser ut til å være høyere for etterlatte søsken enn etterlatte venner (Mash et al., 2013). Forekomsten av komplisert sorg var på 57% blant etterlatte søsken og 15% blant etterlatte venner. Søsken rapporterte også om nærere relasjon til den avdøde enn de som hadde mistet en venn (Mash et al., 2013). Dette samsvarer med resultatene fra en metaanalyse (Heeke et al., 2017) som konkluderte med at relasjonen til den avdøde, samt at dødsfallet ble karakterisert som traumatisk, var assosiert med komplisert sorg av medium størrelse. Dermed er det rimelig å hevde at nivået av nærhet i en relasjon har betydning for hvor alvorlig sorgreaksjonene av tapet blir.

1.3.4 Fungering i skole og arbeid

Tap av foreldre og søsken kan påvirke fungering i dagliglivet. I en longitudinell studie (Pham et al., 2018) hadde 40% av etterlatte barn i alderen syv til 18 år redusert funksjon syv år etter tapet av en forelder. Dette viser at foreldretap kan ha konsekvenser for etterlattes funksjonsnivå, og at disse vanskene kan vedvare over flere år.

Foreldretap i barndommen ser ut til å være assosiert med dårligere skoleprestasjoner og utdanning. Etterlatte barn ser ut til å ha økt sannsynlighet for skolefrafall (Prix & Erola, 2017), redusert sannsynlighet for å fullføre obligatorisk utdanning (Kailaheimo-Lönnqvist &

Kotimäki, 2020) og høyere utdanning (Burrell et al., 2020). I gjennomsnitt har etterlatte barn et lavere utdanningsnivå i voksen alder (Berg et al., 2014). Slike funn indikerer at tap av en forelder kan ha store konsekvenser for skoleprestasjoner, som igjen kan ha konsekvenser for resten av livet til etterlatte barn. Skoleprestasjoner ser også ut til å påvirkes negativt ved tap av søsken (Abdelnoor & Hollins, 2004). En studie viste at omtrent halvparten rapporterte at det å miste et søsken hadde langvarige konsekvenser ved blant annet å påvirke utdannings- og karrierevalg (Rosenberg et al., 2015). Slike studier antyder at det å miste et søsken også påvirker funksjon og skoleprestasjoner, men styrken av denne sammenhengen er usikker.

Sammenhengen mellom redusert funksjonsnivå og tap ser ut til å være noe svakere ved søskentap sammenliknet med foreldretap (Abdelnoor & Hollins, 2004). Slike studier understreker at tap av et nært familiemedlem kan påvirke barnets funksjonsnivå i form av skoleprestasjoner, men det er usikkert hvordan dette påvirker funksjonsnivå i voksen alder.

Et høyt symptomtrykk, uavhengig av om de etterlatte er mest preget av depresjon, angst, posttraumatiske stressymptomer eller komplisert sorg, kan tenkes å påvirke

konsentrasjonsevnen og generell fungering i hverdagen. Dette vil igjen påvirke barn og unge sin evne til å fungere på skolen eller i arbeid etter et tap. Halvannet år etter tap av et søsken i forbindelse med terrorangrepet på Utøya opplevde 67% av etterlatte ungdom og voksne større vanskeligheter på skole eller arbeid enn tidligere (Dyregrov et al., 2015a). Dersom etterlatte opplever ulike typer symptomer i etterkant av et tap kan dette skape en synergieffekt som vil komme til uttrykk i den daglige fungeringen.

1.4 Mulige mekanismer for hvordan det å miste en nær person i barndommen kan medføre psykiske helseplager på lang sikt

Den teoretiske og empiriske litteraturgjennomgangen indikerer at det å miste et nært familiemedlem i barndommen kan få negative konsekvenser på lang sikt. Mekanismene for en eventuell sammenheng er imidlertid uklare. Sannsynligvis er det også flere mekanismer som

virker samtidig. Ut i fra eksisterende teori og empiri har vi valgt å fokusere på to mulige mekanismer som kan virke som mediatorer mellom å være ung når man mister en nær person i en katastrofe, og negative konsekvenser for psykisk helse i voksen alder. Figur 1 er en teoretisk illustrasjon som viser hvordan vi ser for oss disse sammenhengene.

Figur 1. Teoretisk modell for antatt sammenheng mellom tap av nær person i barndom og psykisk helse i voksen alder.

1.4.1 Sosial støtte

Sosiale relasjoner har i følge forskningslitteraturen tre viktige aspekter ved seg: sosial struktur, sosial tilknytning og sosial støtte. Den sosiale strukturen omhandler den formelle strukturen i nettverket, slik som antall personer, sammensetning og kontaktfrekvens (Prince et al., 1997). Sosial tilknytning (social connectedness) handler om at man føler tilstrekkelige emosjonelle bånd og nærhet til andre i det sosiale nettverket (Santini et al., 2015). Studier har funnet en sammenheng mellom sosial struktur og sosial tilknytning og psykisk helse (Smith &

Christakis; 2008, Santini et al., 2015). Sosial støtte relateres til det funksjonelle innholdet i sosiale relasjoner, og sier noe om hva vi får ut av sosiale relasjoner og hvorfor de er viktige for oss.

I følge stress-buffer hypotesen (Cohen & Wills, 1985) er sammenhengen mellom stress og helse sterkere blant individer som opplever lite sosial støtte, sammenliknet med de

Sosial støtte

Psykiske helseplager

Sentralitet Tap av nær

person i barndom (versus i voksen alder)

som opplever mye sosial støtte (Cohen, 2004). I følge denne hypotesen kan sosial støtte fungere som en moderator som beskytter helsen mot negative effekter av stress.

I litteraturen finner vi også støtte for at sosial støtte kan moderere forholdet mellom en negativ erfaring i barndommen og psykisk helse i voksen alder. I en studie ble det funnet en sammenheng mellom foreldretap i barndommen og høyere fysiologisk stressrespons i ung voksen alder. Denne sammenhengen var kun tilstede i tilfeller hvor omsorgskvaliteten fra den gjenlevende forelderen ble opplevd som lav (Luecken, 2000). I en studie av sørafrikanske barn som hadde opplevd foreldretap, fant de at høye nivåer av opplevd sosial støtte var assosiert med lavere nivåer av symptomer på posttraumatisk stress (Cluver et al., 2009). Slike funn gir indikasjoner på at sosial støtte kan være en viktig faktor som kan bidra til å forklare hvorfor personer som opplever tap får psykiske vansker på sikt. I det følgende vil vi gå inn på hver av sammenhengene knyttet til sosial støtte som er skissert i Figur 1.

1.4.1.1. Sammenhengen mellom sosial støtte og psykisk helse. Sosial støtte og psykisk helse henger tett sammen. Forstyrrelser eller tap av sosial støtte etter et psykologisk traume er forbundet med negative konsekvenser for psykisk helse. Flere forskere anser sosial støtte som den viktigste beskyttelsesfaktoren mot psykisk uhelse (Thoits, 2011; Brewin et al., 2000). Dette støttes av studier som har funnet at lav kvalitet på sosial støtte medfører økt risiko for psykiske helsevansker (Thoits, 1995; Santini et al., 2015). Det skilles ofte mellom opplevd sosial støtte og faktisk mottatt sosial støtte (Santini et al., 2015). Opplevd støtte ser ut til å være viktigere for utviklingen av depresjon sammenliknet med mottatt støtte (Santini et al., 2015). Dette sier noe om at vår subjektive vurdering av tilgang på støtte er mer avgjørende enn den objektive støtten vi mottar. Dette er i tråd med det en kan tenke seg ut fra

konvoimodellen, hvor det vektlegges at psykisk helse i større grad påvirkes av kvaliteten på de sosiale relasjonene enn antall relasjoner.

Sosial støtte har spesielt to viktige funksjoner: emosjonell og instrumentell støtte.

Emosjonell støtte innebærer at andre mennesker er tilgjengelige til å lytte, tilby råd og gi sympati i vanskelige perioder (Santini et al., 2015). Instrumentell støtte handler derimot om at noen er tilgjengelig til å gi praktisk og økonomisk bistand (Santini et al., 2015). Santini og kolleger (2015) konkluderte med at høye nivåer av opplevd emosjonell støtte var beskyttende mot depresjon, og lavere nivåer var en risikofaktor (Santini et al., 2015). Sosial støtte virker dermed å ha stor betydning for den etterlattes psykiske helse.

1.4.1.2 Sammenhengen mellom tap av et nært familiemedlem og sosial støtte.

Mennesker som opplever tap av et nært familiemedlem vil trenge sosial støtte i etterkant.

Noen vil oppleve at de får tilfredsstillende sosial støtte, mens andre vil oppleve at støtten de

får har lav kvalitet. I en studie av Thoresen og kolleger (2019) ble det funnet at overlevende og etterlatte etter brannen på Scandinavian Star hadde lavere nivåer av opplevd sosial støtte sammenliknet med normalbefolkningen (Thoresen et al., 2019). Å ha lav tilgang på sosial støtte ser ut til å predikere depresjon hos etterlatte voksne (van der Houwen et al., 2010).

Etterlatte i alderen 12-25 år hadde høyere risiko for å utvikle angst i etterkant av et søskens dødsfall dersom de opplevde lite sosial støtte i forbindelse med dødsfallet (Eilertsen et al., 2013). Så vidt vi vet er det mangel på studier som har undersøkt om barn og voksne får ulike erfaringer med sosial støtte etter tap. Vi kan imidlertid tenke oss at opplevd sosial støtte i voksen alder vil være avhengig av hvor godt kjent man er med eget støttenettverk, og hvor mye sosial støtte man har erfart å få tidligere. Barn som har erfaringer med dårlig sosial støtte i barndommen vil kunne få lave forventninger til sosial støtte i voksen alder, noe som er i tråd med Bowlbys (1969) forståelse av indre arbeidsmodeller og barnets selvrepresentasjon.

Voksne derimot vil i de fleste tilfeller ha flere etablerte forventninger etter tidligere erfaringer, og på den måten være mindre sensitive for manglende sosial støtte etter en enkelthendelse.

For å kunne motta sosial støtte er man i tillegg avhengig av at man faktisk har

mennesker rundt seg som kan gi støtte. Basert på konvoimodellen kan vi tenke oss at unge har et mindre sosialt nettverk sammenliknet med voksne, men at nettverket ekspanderer fra barndom til voksen alder. Å oppleve tap av en nær person i barndommen kan potensielt være mer inngripende for barn enn voksne nettopp fordi barn har færre personer i nettverket som kan gi den sosiale støtten. Opplevelsen av å ha tilgang på et lite støttenettverk vil kunne lagres som en erfaring og bidra til forventninger om nettverkets størrelse i voksen alder. Negative forventninger vil kunne hindre personen i å aktivt gå inn for og utvide sitt eget nettverk.

Voksne som ikke har erfart tap i ung alder derimot, vil i mange tilfeller sannsynligvis ha en forventning om god tilgang på sosial støtte grunnet et mer etablert sosialt støttenettverk. Slik sett kan det tenkes at opplevd sosial støtte i etterkant av å ha mistet en nær person som voksen skiller seg fra barns erfaringer.

Å utløse sosial støtte fra andre kan i tillegg tenkes å kreve mer aktivt arbeid hos de som ble etterlatt som unge fordi nye tilkomne venner, kolleger, partner og egne barn, ikke nødvendigvis vet om krisen personen gikk gjennom som barn. I slike tilfeller vil det kreve at en selv tar opp og forteller om opplevelsen. For voksne som mister et nært familiemedlem, vil allerede partner, barn, nære venner og kolleger ofte kjenne til tapet, og det krever derfor ikke like mye aktiv etterspørsel etter støtte. Det er mulig at slike faktorer kan medføre at unge etterlatte opplever mindre sosial støtte i voksen alder.

1.4.1.3 Sosial støtte som mediator mellom tap av et nært familiemedlem i ung alder og psykisk helse. Ovenfor har vi argumentert for en mulig sammenheng mellom sosial støtte og psykisk helse, og for en mulig sammenheng mellom alder ved tap og sosial støtte.

Med dette som utgangspunkt kan vi tenke oss at sosial støtte kan være en mekanisme som forklarer hvorfor det kan innebære større konsekvenser å miste et nært familiemedlem for barn enn for voksne. Det er mulig at barn som har mistet et nært familiemedlem kan oppleve lavere grad av sosial støtte i årene etterpå, og at dette kan være med på å forklare hvorfor de kan oppleve flere psykiske plager enn voksne som mister et nært familiemedlem.

I litteraturen er det flere som har funnet at sosial støtte kan være en moderator for sammenhengen mellom negative livshendelser og langtidskonsekvenser (Luecken 2000;

Cluver et al., 2009). Etter vår kjennskap finnes det ikke studier som har undersøkt om sosial støtte kan mediere sammenhengen mellom alder ved tap og psykisk helse. Det er derimot funnet en mediatoreffekt av sosial støtte i sammenhengen mellom andre typer traumer og psykisk helse. Blant etterlatte mødre har sosial støtte vist seg å mediere sammenhengen mellom opplevd stress og grad av resiliens (Bailey et al., 2013). Blant barn og ungdom som hadde vært vitne til eller blitt utsatt for familievold, ble det funnet at sosial støtte delvis medierte sammenhengen mellom slike opplevelser og nivåer av posttraumatiske

stressymptomer i ung voksen alder (Haj-Yahia et al., 2019). Ut fra tilknytningsteori og konvoimodellen er det mulig at alder ved tap også skulle ha betydning, men dette er det så vidt vi vet, ingen studier som har undersøkt.

1.4.2 Sentralitet

I tillegg til sosial støtte kan det også tenkes at andre mekanismer spiller en rolle i å forklare hvordan tap av et nært familiemedlem i ung alder kan lede til langvarige

konsekvenser. For mennesker som har vært igjennom en belastende hendelse, har det blitt vist at i hvilken grad hendelsen oppleves som sentral, er nært relatert til ulike former for

psykopatologi (Boelen, 2012: Gehrt et al., 2018). Begrepet sentralitet av hendelser ble introdusert av Berntsen og Rubin (2006, 2007). Dette begrepet refererer til i hvilken grad en hendelse tolkes som sentral for en persons livshistorie og identitet. Minner om sentrale hendelser fungerer også som et personlig referansepunkt for hvordan man skaper mening og oppfatter nye livserfaringer (Berntsen & Rubin, 2006). Menneskers autobiografiske

hukommelse har normalt sett en skjevhet som gjør at vi husker flere positive hendelser, og som bygger opp under et positivt syn på seg selv og fortiden (Gehrt et al., 2018). Til tross for denne skjevheten huskes minner om vonde og traumatiske hendelser som regel svært godt

(Berntsen og Rubin, 2006). Minner om traumer er ofte levende, intense og tilgjengelige. For noen vil slike minner bli sentrale i den autobiografiske hukommelsen og fungere som et referansepunkt for tidligere minner og fremtidige opplevelser (Berntsen og Rubin, 2006). Vi kan tenke oss at etterlatte barn som mistet et nært familiemedlem i brannen på Scandinavian Star, husker hendelsen svært godt. Den psykiske helsen til disse menneskene kan være påvirket negativt dersom minner om tapshendelsen har blitt integrert som et sentralt minne i den autobiografiske hukommelsen. Med utgangspunkt i figur 1 kan vi tenke oss at også sentralitet spiller en rolle i utvikling av langtidskonsekvenser etter tap av et nært

familiemedlem i barndommen.

1.4.2.1 Sammenhengen mellom sentralitet og psykisk helse. Hvis minner om traumatiske hendelser blir sentrale i livshistorien kan dette være negativt for personens psykiske helse. I følge teorier om autobiografisk hukommelse er måten vi komponerer vår livshistorie nært forbundet med måten vi forstår oss selv på (Berntsen & Rubin, 2006).

Sentralitet var i utgangspunktet tenkt relatert til utvikling og opprettholdelse av symptomer på posttraumatisk stress, og har blitt mye studert innenfor traumefeltet. Smeets og kollegaer (2010) fant at sentralitet, i form av økt integrering av traumeminner i den autobiografiske hukommelsen, var relatert til høyere nivåer av posttraumatiske stressymptomer. I litteraturen er det godt dokumentert at det å ha traumatiske hendelser sentrale for identitet og livshistorie er assosiert med posttraumatiske stressymptomer (Boelen, 2012; Gehrt et al., 2018). Mer spesifikt, når en traumatisk erfaring blir sentral i individets livshistorie, vil dette lede til at traumatiske minner blir mer tilgjengelige, som igjen vil øke posttraumatisk stressymptomer.

Det er også evidens for at sentralitet av negative hendelser er assosiert med symptomer på komplisert sorg, depresjon og angst (Boelen, 2009; Gehrt et al., 2018). Blant barn og ungdom som overlevde en naturkatastrofe var hendelsens sentralitet relatert til symptomer på akutt stresslidelse og depresjon i en måned etter hendelsen (Mordeno et al., 2018). Forskning støtter antakelsen om at minner om ubehagelige hendelser som blir sentrale har negativ innvirkning på psykisk helse. Sentralitet av tapshendelser har også blitt assosiert med symptomer på komplisert sorg, depresjon og PTSD ett år etter hendelsen (Boelen, 2012). Slike funn gir indikasjoner på at sentralitet av negative hendelser påvirker psykisk helse både i tiden rett etter et tap, og muligens også lenger.

1.4.2.2 Sammenhengen mellom tap av et nært familiemedlem og sentralitet. Det er godt dokumentert i litteraturen at tap kan bli en sentral hendelse i den autobiografiske

hukommelsen. Etterlatte voksne har rapportert om at tap kan ha høy grad av sentralitet (Boelen, 2009). Ingen studier vi er kjent med har undersøkt sentralitet av tapshendelser hos

barn. Studier har imidlertid vist at barn og ungdom rapporterer om høy grad av sentralitet av hendelsen etter å ha overlevd kreft (Cook et al., 2021) og overlevd en naturkatastrofe

(Mordeno et al., 2018).

Det er lite kunnskap om minner om tap av et nært familiemedlem har ulik grad av sentralitet hos unge og voksne etterlatte. Det vil imidlertid være i tråd med de teoretiske perspektivene at slike tap blir mer sentrale i barns liv. Med utgangspunkt i tilknytningsteori kan vi tenke oss at barn og unge er avhengig av å ha stabile personer rundt seg som fungerer som en trygg base som barnet kan utforske verden ut i fra. Et barn som mister et nært

familiemedlem kan ha mistet en sentral person som skulle ha veiledet barnet i årene som kommer og bidratt til å drive utviklingen fremover. Voksne som mister en nærstående person, vil kanskje ikke oppleve det som like inngripende fordi de er på et tidspunkt i utviklingen der de ikke er like avhengig av at de aller nærmeste er trygge og stabile. I lys av en slik forståelse virker det rimelig å hevde at tap av nære familiemedlemmer kan bli en mer sentral hendelse for mennesker som blir etterlatt i barndommen sammenliknet med i voksen alder.

1.4.2.3 Sentralitet som mediator mellom tap av et nært familiemedlem i ung alder og psykisk helse. Ovenfor har vi argumentert for en mulig sammenheng mellom sentralitet og psykisk helse, og for en mulig sammenheng mellom alder ved tap og sentralitet. På bakgrunn av dette er det mulig at sentralitet kan være en mekanisme som forklarer hvorfor det å miste et nært familiemedlem kan innebære større konsekvenser for barn enn for voksne. Vi kan tenke oss at barn som har mistet et nært familiemedlem kan oppleve tapshendelsen som mer sentral for egen livshistorie, identitet og forståelse av verden, og at dette kan være med på å forklare hvorfor de kan oppleve flere psykiske plager enn voksne som har mistet et nært

familiemedlem.

1.5 Kunnskapshull

Vi vet at barn som mister foreldre eller søsken i tidlig alder kan oppleve ulike konsekvenser som depresjon, angst, posttraumatiske stressreaksjoner, komplisert sorg og redusert funksjonsnivå i de første årene etter tapet. Det er imidlertid få studier som har sett på konsekvenser hos barn som mister et nært familiemedlem i en katastrofe. Det er i tillegg mangel på studier som har undersøkt etterlatte flere tiår etter slike tap. På den ene siden kan vi tenke oss at konsekvensene av nære tap går seg til over tid, og at det går ganske greit med de fleste mange år etter. På den andre siden tyder vår teoretiske og empiriske

litteraturgjennomgang på at det å miste et nært familiemedlem kan forbli et sår som aldri gror helt. Det er derfor behov for kunnskap om hvorvidt det å miste et nært familiemedlem som barn har større konsekvenser enn det har å miste et nært familiemedlem som voksen. I tillegg

vet vi lite om hvilke mekanismer som gjør at det å miste en nær relasjon som ung kan få større konsekvenser enn det å miste en nær relasjon som voksen.

Forskningsspørsmålene våre tar utgangspunkt i de etterlattes selvrapporterte plager 26 år etter brannen på Scandinavian Star. Følgende forskningsspørsmål skal undersøkes:

1. Hvilke langtidskonsekvenser kan barn og unge streve med etter å ha mistet et nært familiemedlem i en katastrofe?

2. Er langtidskonsekvensene av å miste et nært familiemedlem i en katastrofe mer alvorlige for barn og unge enn for voksne?

3. Kan sosial støtte og sentralitet av hendelsen mediere sammenheng mellom tidspunkt for tap av et nært familiemedlem og langtidskonsekvenser, og dermed bidra til å forklare hvorfor det eventuelt er mer alvorlige langtidskonsekvenser for barn og unge, sammenliknet med for voksne?

Vi har en hypotese om at det å miste et nært familiemedlem i en katastrofe før 19 års alder kan medføre langvarige plager med angst og depresjon, posttraumatisk stress,

komplisert sorg og redusert funksjonsnivå. Utifra litteraturen på feltet antar vi videre at

konsekvensene er verre for de som mistet et nært familiemedlem som barn sammenliknet med de som mistet et nært familiemedlem som voksen. Tilslutt har vi en hypotese om at opplevd sosial støtte og sentralitet i voksen alder medierer sammenhengen mellom tidspunkt for tap og langtidskonsekvenser.

2. Metode 2.1 Formål og kontekst

Denne oppgaven bygger på data allerede innsamlet i prosjektet «Scandinavian Star, kartlegging av overlevende og etterlatte». Stortinget vedtok i 2015 at det skulle oppnevnes en uavhengig granskningskommisjon som hadde som formål å granske konsekvensene og

håndteringen av brannen på Scandinavian Star i 1990. Granskningskommisjonen ga Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) ansvar for å systematisk kartlegge overlevende og etterlatte. Oppdraget inkluderte kartlegging av fire hovedpunkter: (1) grad av eksponering; (2) opplevelse av situasjonen i tiden etter brannen; (3) oppfølging fra offentlig hjelpeapparat og opplevelse av å ha blitt ivaretatt; og (4) nåværende helse og jobbsituasjon.

Basert på dette oppdraget utarbeidet NKVTS en rapport med tittelen “Scandinavian Star.

Erfaringer og helse hos overlevende og etterlatte 26 år etter” (Thoresen et al., 2017).

I vår tverrsnittstudie er formålet å studere langvarige negative konsekvenser av det å miste et nært familiemedlem i en katastrofe som barn. For å kunne undersøke dette tok vi i

bruk et selektert utvalg av datamaterialet som ble innhentet i forbindelse med Scandinavian Star-rapporten.

2.2 Utvalg

For å nå ut til de overlevende og etterlatte ga granskningskommisjonen NKVTS tilgang til en navneliste over personer som fortsatt var i live i 2016. Ved tidspunktet for studien var det 158 etterlatte norske individer som var i live og mulig å komme i kontakt med.

Informasjon om studien ble sendt gjennom posten, og de som ikke responderte ble senere kontaktet på telefon. Av 158 etterlatte som ble forsøkt kontaktet, var det 95 som responderte.

Deltakerne (n = 95) samtykket til at informasjon om dem ble inkludert i rapporten til Norske myndigheter, og majoriteten av deltakerne (96%, n = 91) ga ytterligere samtykke til at informasjonen kunne bli brukt i forskningssammenheng. Deltakerne ble ikke kompensert for deltakelsen. 91 av totalt 158 etterlatte som ble forsøkt kontaktet deltok i den aktuelle studien, og dette gir oss en responsrate på 58%.

Av de 91 etterlatte var det 86% (n = 78) som mistet en (n = 64) eller to (n =14) nære familiemedlemmer i brannen (foreldre, søsken, partnere og/eller barn). Blant disse hadde 50%

(n = 45) mistet en forelder, 31% (n = 28) hadde mistet et søsken, 6% (n = 5) hadde mistet en partner og 15% (n = 14) hadde mistet et barn. Av de gjenstående 13 etterlatte individene, mistet 10 deltakere andre familiemedlemmer og 3 mistet eks-partnere eller andre.

Det var 28 personer som både var ombord på båten, og som mistet en person de kjente i brannen på Scandinavian star. Syv av disse mistet et nært familiemedlem, men de ble

imidlertid ikke inkludert i utvalget fordi prevalensen av psykiske lidelser ser ut til å kunne fordobles blant etterlatte som også har vært eksponert for den tapsrelaterte hendelsen (Kristensen et al., 2009). Av den grunn kunne det blitt vanskelig å skille mellom

konsekvenser knyttet til det å være overlevende og det å være etterlatt, i denne gruppen.

I vår studie bestod utvalget av etterlatte i alle aldersgrupper. Utvalget var begrenset til å kun inkludere etterlatte som hadde mistet en forelder, søsken, partner eller barn.

Bakgrunnen for dette var at vi ønsket å undersøke om det var forskjeller i konsekvenser hos barn sammenliknet med voksne når det gjelder det å miste et nært familiemedlem. Det legges til grunn at nære familiemedlemmer for barn er foreldre og søsken, og at nære

familiemedlemmer for voksne i tillegg inkluderer partner og egne barn. Dette er i tråd med blant annet konvoimodellen for sosiale relasjoner (Kahn & Antonucci, 1980). Det endelige utvalget bestod av totalt 78 deltakere som hadde mistet en nær tilknytningsperson. Blant de 78 deltakerne var 16 personer 18 år eller yngre (spennvidde 1-18, gjennomsnitt: 12,

standardavvik: 5), mens 62 personer var 19 år eller eldre (spennvidde 19-63, gjennomsnitt:

34, standardavvik: 12), da de mistet et nært familiemedlem i brannen i 1990. I den videre teksten vil «unge» brukes for å benevne den yngste gruppen, mens «voksne» vil brukes for å benevne den eldste gruppen.

2.3 Prosedyre

Det ble gjennomført personlige intervjuer på NKVTS sine kontorer eller hjemme hos deltakerne i perioden oktober til desember 2016. Skriftlig informasjon om undersøkelsen ble sendt ut i forkant av intervjuene. De som mottok brev hadde mulighet til å reservere seg fra å bli kontaktet. Personer som ikke reserverte seg fra å bli kontaktet, ble oppringt og forespurt om deltakelse i studien. Intervjuene ble gjennomført av helsepersonell, hvorav majoriteten hadde tidligere erfaring med å gjennomføre intervjuer i forskningssammenheng. Alle som intervjuet deltakerne deltok på et treningsseminar som varte i én dag. Intervjuet bestod av tre deler. Den første delen ble tatt opp på lydbånd for de av deltakerne som samtykket til dette, og inneholdt åpne spørsmål. Den andre delen var et strukturert intervju hvor spørsmål og svaralternativer ble lest opp for deltakerne. I denne delen var det også noen åpne spørsmål hvor intervjueren skrev ned svarene. Den siste delen bestod av ulike

selvrapporteringsskjemaer som deltakerne selv skulle svare på, men hvor intervjueren var tilgjengelig for veiledning.

Forskningsstudien er godkjent av Regional etisk komité for medisinsk forskningsetikk (Reg. no. 2016/1527), og studiens prosedyrer inkluderte en oppfølgingsstrategi for deltakere som opplevde ubehag i forbindelse med deltakelse.

2.4 Måleinstrumenter og utfallsmål

Psykisk helse ble undersøkt ved hjelp av ulike utfallsmål i Scandinavian Star-

prosjektet; posttraumatiske stressymptomer, angst- og depresjonssymptomer, livstilfredshet, sorg, egenvurderte psykiske plager som følge av brannen på Scandinavian Star og

selvvurderte forløp av psykiske plager. Funksjonstap og langvarig fravær fra arbeidslivet ble også undersøkt. I tillegg ble somatisk helse, sosial støtte og barrierer mot sosial støtte, tiltak og kontakt med hjelpeapparatet, hendelsens sentralitet, minner, tillit til samfunnsinstitusjoner, politi og rettsvesen, engasjement, samt eksponering for andre traumatiske hendelser kartlagt.

Demografisk informasjon og nivå av eksponering ble også innhentet. I den aktuelle studien har et selektert utvalg av disse utfallsmålene blitt brukt.

2.4.1 Symptomer på komplisert sorg

Skalaen Prolonged Grief (PG-13) (Prigerson et al., 2009) ble brukt for å undersøke forekomsten av komplisert sorg. Spørsmålene omhandler intens lengsel etter den/de døde, vansker med å akseptere dødsfallet, unnvikelse av minner om den/de døde, samt følelser av å