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O processo da Reforma Psiquiátrica foi desencadeado no Brasil, na década de 70, no mesmo contexto do Movimento Sanitário. Tal movimento foi protagonizado por trabalhadores e usuários dos serviços de saúde e reivindicava mudanças nos modelos de atenção e gestão das práticas de saúde. Incluíam-se, dentre as pautas de reinvindicação, a cobrança pela universalização e melhora dos serviços de saúde, pela participação dos atores e usuários dos serviços de saúde na gestão e construção das práticas desenvolvidas em tal área, bem como pela promoção e desenvolvimento da saúde coletiva (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental).

Muito embora contemporâneo ao período de Reforma Sanitária, a Reforma Psiquiátrica possui uma história própria, insculpida no contexto internacional de mudanças no modelo asilar de assistência psiquiátrica. O Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) desempenhou papel fundamental no processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil. Caracterizou-se pela pluralidade dos agentes que o protagonizaram, na medida em que comportou a participação de associações de familiares, de membros de associações

profissionais e de pessoas que tiveram a experiência pessoal consistente na vivência de um longo histórico de internação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental).

No seu surgimento, o movimento possuía como escopo denunciar os casos de violência, abandono e maus-tratos nos manicômios. Posteriormente, passou a liderar os principais acontecimentos que deram a tônica do processo da Reforma Psiquiátrica (RP) nos dias atuais, qual seja o de uma nítida feição antimanicomial.

A RP no Brasil desenvolveu-se como um processo político e social em que figuravam como agentes de mudanças instituições e forças de origens diversas, com repercussão nos mais variados âmbitos e que, posteriormente, ensejou mudanças no plano legislativo, executivo e judiciário.

Os anos 80 foram marcados por manifestações concretas de que o ideário da RP no Brasil propugnava mudanças possíveis e exequíveis, tais como a intervenção realizada pela Secretaria Municipal da Saúde de Santos (SP) no hospital psiquiátrico Casa de Saúde Anchieta, conhecido como lugar marcado pelos maus tratos e óbitos de internados, bem como a implantação de uma estrutura formada pelos Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), implantação dos CAPS. Empreendeu-se, ainda, à construção de residências para os egressos dos hospitais, cuja função era atender à demanda proveniente do hospital e redirecionar os vetores da assistência ao PTM, de acordo diretrizes da experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental).

Não obstante os avanços relatados, no que concerne às mudanças efetivas no aparelhamento da rede de atenção ao PTM integrado à sociedade, nota-se um processo de expansão descontínuo, desacompanhado de uma linha específica de financiamento para os CAPS e NAPS, com a destinação da maioria dos recursos do Ministério da Saúde para os hospitais psiquiátricos.

Na marcha dos movimentos de reformas psiquiátricas no Brasil ocorridas no século XX, faço referências rápidas a duas experiências: o modelo das comunidades terapêuticas e o movimento da psiquiatria comunitária preventiva.

Tais experiências diferenciam-se do processo de Reforma Psiquiátrica concretizado em forma da atual política de saúde mental, na medida em que, enquanto esta se baseia num movimento questionador dos pressupostos de constituição do saber psiquiátrico, da sua prática, da organização e funcionamento do hospital psiquiátrico, bem como dos seus efeitos de normatização e controle, o modelo das comunidades terapêuticas visavam

aperfeiçoar e humanizar o modelo asilar, podendo ser caracterizados, com base nos ensinamento de Foucault (2006), como um movimento de despsiquiatrização e não como um movimento antimanicomial.

Ademais, ressalte-se que a psiquiatria comunitária trazia em seu âmago o risco de psiquiatrização e normalização do social, sendo, por essa razão, reconhecida muito mais como um movimento de despsiquiatrização, do que tendente a questionar os fundamentos e pressupostos do exercício do saber psiquiátrico.

De acordo com Fernando Tenório (2002, p. 31):

Nesse aspecto, a diferença recai sobre a concepção do que é a doença mental (ou a experiência da loucura) e do que é o tratar em psiquiatria (ou o que visamos em nossa prática junto aos loucos). Ao se propor, hoje, um tratamento que mantenha o paciente na comunidade e faça disso um recurso terapêutico, ao contrário de normalizar o social, propõe-se que é possível ao louco, tal como ele é, habitar o social (e não o asilo de reclusão). Fazer da rede social de suporte um instrumento de aceitação da diferença, e não de normalização do social, esta é a perspectiva atual. De acordo com a definição oriunda de uma pesquisa realizada pela Escola da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) a Reforma Psiquiátrica Brasileira consiste:

No processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquiátrica é um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da redemocratização, em fins da década de 1970, fundado não apenas na crítica conjuntural ao subsistema nacional de saúde mental, mas também, principalmente, na crítica estrutural ao saber e às instituições psiquiátricas clássicas, no bojo de toda a movimentação político-social que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratização (AMARANTE, 2009, p. 27).

Em consonância com as diretrizes da RPB, a assistência ao portador de transtorno mental baseia-se numa atenção psicossocial e na noção de território. Tal atenção e cuidado é realizada através de uma estrutura de natureza comunitária, onde os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS) e os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) ocupam uma posição e função estratégica na substituição de uma prática psiquiátrica centrada no hospital (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental)..

O NAPS é uma estrutura aberta, com alcance regional, estruturada para funcionar 24 horas e para realizar todo tipo de atendimento, desde os mais simples aos de maior gravidade, dispondo para estes de leitos, aproximadamente numa quantidade de seis, que possibilitam que tal unidade funcione como hospital-dia ou hospital noite. Além dessa feição ambulatorial, que inclui o oferecimento de consultas médicas e psicológicas e o atendimento domiciliar do paciente quando seja impossível o deslocamento deste para a

unidade de funcionamento, os NAPS possuem o objetivo de corroborar com a integração social do paciente, ao dispor de atividades grupais as mais variadas possíveis, de modo que tal estrutura possa enquadra-se conceitualmente e também possa manifestar-se na prática como integrante de uma rede de cuidados ao portador de transtorno mental alternativa ao manicômio judiciário, promotora de uma nova visão acerca do doente mental (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental).

Os CAPS, por seu turno, são esquematizados para oferecer um serviço de atendimento-dia, recebendo o doente mental tratamento durante o dia e retornando para casa durante a noite, mas com capacidade de acolher o doente mental todos os dias da semana, caso necessário seja. Parte do pressuposto que os cuidados e tratamento da doença mental ensejam uma estrutura acessível e capaz de oferecer mais do que uma consulta mensal ou semanal. Assim, dispõem do saber relativo à clínica psiquiátrica, como, por exemplo, a prescrição da terapia baseada em psicofármacos, mas utiliza-se de tais saberes adequando-os, subordinando-os à nova concepção do que seja a problemática da doença mental, das bases de um tratamento que assegurem a cidadania do portador de transtorno mental. Soma-se ao atendimento-dia o oferecimento de atividades terapêuticas dirigidas por uma equipe multiprofissional (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005, Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental).

Segundo Tenório (2002, p. 40):

O pressuposto é o de que a alienação psicótica implica uma dificuldade específica de expressão subjetiva, refratária a ser apreendida por instituições massificadas ou pouco aparelhadas para captar e entrar em relação com o singular de cada paciente. Do mesmo modo, as dificuldades concretas de vida acarretadas pela doença mental grave devem ser também elas objeto das ações de cuidado, incorporando-se à prática psiquiátrica aquilo que tradicionalmente era considerado extra clínico. O cuidado, em saúde mental, ampliasse no sentido de ser também uma sustentação cotidiana da lida do paciente, inclusive nas suas relações sociais. Os CAPS, portanto, consistem em uma ampliação tanto da intensidade dos cuidados (todos os dias, o dia inteiro) quanto de sua diversidade (atividades e pessoas diversas etc.).

Cumpre relevar, porém, que além das exigências técnicas, administrativas, políticas a reforma psiquiátrica no Brasil caracteriza-se pelo ideário consistente na defesa dos direitos do doente mental, da tentativa de resgate da cidadania do louco tutelado, bem como de sua promoção.

Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento atual da reforma psiquiátrica brasileira desdobrou-se em um amplo e diversificado escopo de práticas e saberes. A importância analítica de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste processo está em que a reforma é sobretudo um campo

heterogêneo, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si (TENÓRIO, 2002, p. 28). A promoção da cidadania é intrinsicamente ligada à reformulação do significado da doença mental, que não deve ser vista como unicamente sob a ótica sintomatológica, requerendo, portanto, cuidados que visem mais do que a remissão dos sintomas.

Deve-se levar em conta tudo o que diga respeito à existência da pessoa doente, uma vez que a condição psicótica abarca a totalidade da experiência do sujeito, desde questões objetivas, como trabalhar, manter moradia etc., até a dimensão subjetiva (relações interpessoais, vivências subjetivas etc.). Assim, recusa-se uma abordagem exclusivamente sintomatológica da doença mental, em benefício da criação de uma clínica psiquiátrica renovada, deslocando o processo do tratamento da figura da doença para a pessoa doente (TENÓRIO, 2002, p. 40).

A década de 80 contou ainda, além com amadurecimento da crítica ao modelo asilar segregador, cuja privatização contribuía para a prática descompensada do internamento, com um marco no processo da R.P. no início das lutas do movimento nos campos normativo e legislativo, qual seja a proposição do projeto de lei do deputado Paulo Delgado, realizada em 1989 no Congresso Nacional.

Na década seguinte, constatou-se um avanço no plano normativo, no que se refere à aprovação das primeiras leis que tinham por objeto determinar a implantação de uma rede integrada de atenção à saúde mental em substituição aos leitos psiquiátricos, cuja redução consistiu numa das principais diretrizes da nova política de saúde mental do Ministério da Saúde que se delineava.

Para a formação desse contexto, o compromisso firmado pelo Brasil em ocasião da assinatura da Declaração de Caracas teve uma importância salutar, haja vista ter sido a principal inspiração para o processo de Reforma Psiquiátrica que se desenvolveu, bem como para a conformação de um modelo de assistência em saúde mental baseado no reconhecimento da importância dos cuidados na comunidade e no respeito pelos direitos dos portadores de transtornos mentais (COSTA, 2003).