4 RESULTATER - arbeid som årsak til
4.3 Underekstremitet
O género Trichinella tem um leque alargado de hospedeiros. Mundialmente foram identificadas infecções em cerca de 150 espécies de mamíferos, bem como em pássaros e répteis (Bolas-Fernandez & Wakelin, 1989; Pozio, 2005). Foram ainda referenciados casos de peixes como hospedeiros (Moretti, 1997) apesar de em estudos experimentais não ter sido comprovada a sua susceptibilidade (Pozio & Rosa, 2005). As espécies de Trichinella diferem na especificidade dos hospedeiros e na resistência a temperaturas e condições ambientais. Estes factores determinam a distribuição e tolerância fisiológica de cada espécie. O Quadro 2 resume as principais características epidemiológicas, hospedeiros e resistência ao congelamento de Trichinella spp. e genótipos.
21 Quadro 2. Características epidemiológicas e hospedeiros de Trichinella spp. e genótipos.
Adaptado (Gottstein et al., 2009).
Espécies ou
genótipo Distribuição geográfica Hospedeiros
Principal fonte de infecção em humanos
Resistência das larvas ao congelamento
Espécies que formam cápsula
T. spiralis Cosmopolita Mamíferos
domésticos e silváticos Cavalos e porcos domésticos e silváticos Sim,nos músculos dos cavalos
T. nativa Regiões do ártico e sub-
ártico, América, Ásia e Europa
Carnívoros silváticos Ursos e morsas Sim, em músculos de carnívoros
Trichinella T6 Canadá, Alasca, montanhas
rochosas e dos apalaches dos EUA.
Carnívoros silváticos Carnivoros Sim, em músculos de carnívoros
T. brivoti Zonas temperadas da Europa
e Ásia, Norte e Oeste de África
Mamíferos silváticos e raramente em porcos domésticos
Javalis selvagens, porcos domésticos, cavalos, raposas e chacais Sim, em carnívoros e músculos de cavalos
Trichinella T8 África de Sul e Namíbia Carnívoros silváticos Não documentado Não
T. murrelli EUA e Sul do Canadá Carnívoros silváticos Ursos e cavalos Não
Trichinella T9 Japão Carnívoros silváticos Não documentado Não
T. nelsoni Este e Sul de África Mamíferos silváticos Porco do Mato e porco
vermelho
Não
Trichinella T12 Argentina Pumas Não documentado Desconhecido
Espécies que não formam cápsula
T.pseudospiralis Cosmopolita Mamíferos silváticos,
pássaros, porcos domésticos
Porcos domésticos e selvagens
Não
T.papuae Papúa Nova Guiné,
Tailândia
Porcos selvagens, Crocodilos de água salgada
Porcos selvagens Não
T. zimbabwensis Zimbabué, Moçambique,
Etiópia e África do Sul
Crocodilos do Nilo, lagarto-monitor
Não documentado Não
Alguns dos hospedeiros, como os humanos e os roedores, podem ser susceptíveis à infecção por diversas espécies de Trichinella (Pozio et al., 1992a; Oivanen et al., 2002). Outros, como os ratos e os porcos, não mostram a mesma susceptibilidade à infecção, por exemplo Trichinella nativa tem pouca capacidade infectante nestes hospedeiros (Pozio et al., 1992a).
O género Trichinella mantém-se na natureza mediante a transmissão de parasitas entre hospedeiros. Devido à selectividade de hospedeiros, podem ocorrer dois tipos de infecção: o ciclo
22 silvático, relacionando-se com hospedeiros que habitam áreas florestais e ambientes remotos, e o ciclo doméstico, onde os hospedeiros coexistem em zonas habitadas por humanos (Murrell & Pozio, 2000).
2.1.5 Epidemiologia
Os parasitas do género Trichinella estão amplamente difundidos no mundo. Trichinella spp. foi detectada em animais domésticos e/ou selvagens em todos os continentes, com excepção da Antártica, onde não existem registos (ou estudos) da presença destes parasitas (Pozio & Murrell, 2006). A Figura 4 e a Figura 5 ilustram a distribuição mundial das várias espécies de Trichinella e alguns dos seus genótipos.
Figura 4. Distribuição global de T.spiralis; T.pseudospiralis; T.papuae e T. zimbabwensis
Legenda: Tpa- T. papuae; TpsN- T. pseudospiralis da América do Norte; TpsP- T.pseudospiralis da Europa e Ásia; TpsA- T. pseudospiralis da Tasmânia; Tsp -T. spiralis; Tzi - T. zimbabwensis. Adaptado (Gottstein et al., 2009) e www.iss.it/site/Trichinella/index.asp
23 Figura 5. Distribuição global de T.nativa, T. brivoti, T. murrelli, T. nelsoni, Trichinella T6,T8,T9.
Legenda: Tna- T. nativa; Tb- T. britovi; Tm - T. murrelli; Tne- T. nelsoni; T6- T. genótipoT6; T8-T. genótipo T8; T9-T. genótipo T9. Adaptado (Gottstein et al., 2009) e www.iss.it/site/Trichinella/index.asp
A maioria das espécies, com excepção de T. spiralis parasita predominantemente animais selvagens. Pode ocorrer uma alteração dos animais selvagens para os domésticos quando não se verifica uma segregação adequada da produção animal e selvagem. Deste modo, os ciclos domésticos e selváticos podem ocorrer tanto independentemente como interactivamente (Pozio, 2007).
A ocorrência de triquinelose em humanos está estritamente relacionada com práticas alimentares culturais, incluindo o consumo de carne crua ou insuficientemente cozinhada de diferentes origens animais. Desta forma, a maioria dos dados epidemiológicos recolhidos sobre triquinelose, em animais domésticos e/ou selvagens, está relacionada com surtos em humanos (Pozio, 2007).
Estudos relativos ao ano de 2007 (Pozio, 2007) documentam a infecção em humanos em 55 países, sendo que em alguns destes a triquinelose afecta apenas minorias e turistas com práticas alimentares diferentes das nativas (os habitantes nativos dessas regiões não consomem algumas espécies de animais ou carne crua). A infecção por Trichinella spp. foi documentada em animais
24 domésticos, sobretudo em porcos, em 43 países, e em animais selvagens, em 66 países. Aproximadamente 40 países do mundo correspondem a pequenas ilhas ou estados cuja fauna, doméstica ou selvagem não permite às espécies de Trichinella circular entre animais. Não existem dados específicos relativos à prevalência de infecção por Trichinella spp. em 92 países (Tabela 1).
A prevalência da triquinelose humana está globalmente estimada em 11 milhões (Dupouy- Camet, 2000), estando calculada uma taxa de mortalidade de 0,2%. Contudo, o número de infecções não corresponde à totalidade dos casos, não só por falta de recolha de informação, mas também por desconhecimento da doença e falhas na aplicação de testes serológicos adequados (Pozio, 2007).
Tabela 1. Regiões com infecções por Trichinella spp. documentadas
Dados em animais domésticos, selvagens e em humanos. Adaptado (Pozio, 2007)
Região Em animais Em humanos domésticos selvagens África 3 13 7 América 5 3 5 Ásia 9 14 18 Europa 24 34 23 Pacífico 2 2 2 Total 43 66 55 2.1.6 Sintomatologia da triquinelose
A fase aguda da doença é provocada por parasitas adultos (fase entérica ou intestinal) e usualmente manifesta-se numa fase inicial, através de sinais e sintomas leves e não específicos, tais como o desconforto súbito e generalizado, dores de cabeça, febre, calafrios e, ocasionalmente, alterações gastrointestinais.
A migração das larvas newborn e a sua entrada nas células musculares (fase parentérica ou muscular) induz à maioria das consequências patológicas. De uma forma geral, a febre ocorre durante oito a dez dias, podendo persistir no caso de a doença ser severa. Outros sintomas clínicos incluem o edema facial (característico da triquinelose e tipicamente peri-orbital); dores musculares e astenia severa com a duração de várias semanas. Podem também ocorrer tonturas e náuseas
25 transitórias. Apesar de menos comuns, podem ser observadas diarreia e hemorragias da conjuntiva (Dupouy-Camet & Murrell, 2007). A penetração das larvas noutros tecidos que não os músculos esqueléticos, dá origem a sequelas mais graves. Em muitos casos de infecção severa ou moderada é observado o envolvimento cardiovascular, podendo originar miocardite A Figura 6 correlaciona os sintomas da triquinelose com o tempo de infecção.
O estado crónico da doença inclui outras complicações como a encefalite e infecções secundárias (broncopneumonia e septicemia), que geralmente ocorrem numa fase tardia da infecção (Gottstein et al., 2009).
Figura 6. Correlação dos sintomas da triquinelose com o tempo de infecção.
A intensidade das cores está relacionada com a severidade da doença. Adaptado de http://www.Trichinella.org.
Os sintomas da triquinelose variam com a espécie de Trichinella, os tecidos invadidos, o estado físico do hospedeiro e com o número de larvas ingeridas, sendo que o último se encontra fortemente correlacionado com a severidade da doença, podendo variar entre o assintomático (se o hospedeiro ingerir um número reduzido de parasitas) e a fatalidade (Gottstein et al., 2009).
Não está definida a dose mínima de parasitas infectantes que causam doença em humanos. Estima-se que aproximadamente 100 a 300 larvas de T. spiralis sejam suficientes para iniciar a
26 doença, e que 1000 a 3000 larvas resultem numa forma severa da mesma (Dupouy-Camet & Murrell, 2007). Contudo, estas estimativas não têm base experimental.
Na infecção de Trichinella spp. a humanos, foram implicadas as espécies T. spiralis, T.
nativa, T. britovi, T. nelsoni, Trichinella T6 e T. murrelli (Kapel, 2000; Pozio & Zarlenga, 2005). É
aceite que a gravidade da infecção varia com as espécies (Pozio et al., 1992b; Bruschi & Murrell, 2002). No entanto, não é possível estabelecer uma relação de causalidade entre a espécie infectante e a sintomatologia uma vez que a dose infectante é desconhecida. A capacidade infectante das espécies, apresenta-se como o motivo para a variação da gravidade das infecções.
O índice de capacidade reprodutiva compara o número de larvas presentes nos músculos, com o número de larvas ingeridas pelo hospedeiro (Pozio, 2000). Estudos em ratos mostraram que tanto T. spiralis como T. pseudospiralis estabelecem infecções, porém o índice de capacidade reprodutiva para T.spiralis é quatro vezes superior ao de T. pseudospiralis (Pozio et al., 1992b).
Em humanos, T.spiralis é o maior agente causal de triquinelose originando formas mais severas da doença do que as resultantes de T. brivoti. Este facto pode estar relacionado com o número de larvas que as fêmeas de ambas as espécies produzem [T. spiralis produz um número mais elevado de larvas (Kapel, 2000) do que T. brivoti (Pozio et al., 1993)].
As infecções por T.murrelli parecem mais propícias a provocar reacções na pele e menos propícias a provocar edema facial (Dupouy-Camet et al., 2001). Já T. pseudospiralis parece dar origem a sintomas com maior durabilidade (Jongwutiwes et al., 1998; Ranque et al., 2000).
2.1.7 Diagnóstico da triquinelose
2.1.7.1 Diagnóstico em animais
A inspecção de carne para a detecção de larvas de Trichinella spp. tem como objectivo prevenir a triquinelose em humanos, não prevenindo a infecção.
A detecção de larvas de Trichinella spp. em carne para consumo humano (por exemplo, porco e cavalo), é realizada através de testes directos em amostras de músculos postmortem, de
27 acordo coma legislação relativa à inspecção sanitária. Este controlo visa a prevenção da doença em humanos e não a mitigação do risco de infecção do próprio animal (Gamble et al., 2000).
Esta abordagem é também utilizada na monitorização da infecção em animais selvagens (que podem ser reservatórios de Trichinella spp.) de forma a determinar a prevalência da infecção nesta e o risco da introdução da infecção nos animais domésticos.
Na detecção de larvas nas amostras musculares devem ser utilizados métodos de elevada sensibilidade sendo que a metodologia aplicada deve ter em conta a dimensão da amostra, o tipo de músculo e o método específico usado (Nöckler & Kapel, 2007).
Para a inspecção sistemática da carne animal destinada a consumo humano, os testes devem ter a sensibilidade e especificidade suficientes para detectar pelo menos uma a três larvas por grama de carne. Acima deste valor a infecção constitui um problema de saúde pública (Nöckler & Kapel, 2007).
A avaliação de amostras utilizando um triquinoscópio deixou de ser recomendada devido ao facto de ser difícil detectar larvas não capsuladas como T. pseudospiralis (Nöckler & Kapel, 2007). O método mais utilizado actualmente é a digestão péptica do tecido muscular, mediante a análise de um conjunto de amostras (Gamble et al., 2000).
Para estudos moleculares todas as espécies devem ser identificadas ao nível de espécie ou genótipo, já que não existem características morfológicas específicas de cada espécie. Um dos métodos mais usados é o Multiplex-PCR que identifica de forma inequívoca a espécie da larva e que permite, numa só reacção, a identificação de sete genótipos de Trichinella sp. (Zarlenga et al., 2001).
Podem ser aplicados testes serológicos em animais, para estudos epidemiológicos e de vigilância (Gamble et al., 2004), não substituindo os métodos directos, onde são avaliadas as carcaças individuais (Gamble et al., 2000).
28
2.1.7.2 Diagnóstico em humanos
O diagnóstico da triquinelose deve basear-se em três critérios principais: sintomatologia clínica (reconhecimento dos sintomas e sinais da triquinelose); resultados laboratoriais (avaliação da eosinofilia e enzimas musculares e/ou detecção de larvas em biópsia muscular) e investigação epidemiológica (identificação da fonte e origem da infecção). O Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças emitiu uma definição de casos para ser usada quando existe a suspeita de triquinelose humana (Quadro 3).
Quadro 3. Definição de casos para triquinelose humana.
De acordo com o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doença. Caso provável qualquer pessoa com critérios clínicos e uma ligação epidemiológica; Caso confirmado qualquer pessoa com critérios laboratoriais e critérios clínicos nos últimos dois meses. Adaptado (Dupouy-Camet & Murrell, 2007)
Critérios Pré requisitos e classificação de casos Clínicos Pelo menos três dos seis sintomas:
Febre, dores musculares, sintomas gastrointestinais, edema facial, eosinofilia, hemorragias da retina, sub-linguais ou sub-conjuntivas.
Laboratoriais Pelo menos um dos dois testes laboratoriais:
Biópsia muscular com demonstração de larvas de Trichinella no tecido; testes serológicos ELISA ou Western blot para avaliação da produção de anticorpos no soro.
Epidemiológicos Pelo menos um de três:
Consumo de carne parasitada (comprovado laboratorialmente); consumo de produtos animais parasitados (comprovado laboratorialmente); associação epidemiológica a um caso humano por exposição a uma fonte comum de infecção (confirmado laboratorialmente).
2.1.8 Tratamento da triquinelose
A terapia deve ser iniciada o mais cedo possível, após o diagnóstico da infecção. Os fármacos administrados aos doentes incluem anti-helmínticos e glucocorticoesteroides. Os anti- helmínticos são os principais fármacos usados no tratamento da triquinelose e incluem albendazole (Zentel; Smith-Kline Beecham) e mebendazole (Vermox; Janssen Pharmaceutica, Beerse, Belgium).
A terapia anti-helmíntica é eficaz se administrada nos três primeiros dias após infecção (Kocicka, 2000), já que auxilia a eliminação das larvas de Trichinella spp. no tracto gastrointestinal, prevenindo a invasão muscular posterior. O efeito da terapia anti-helmíntica num estado mais
29 avançado da doença está mal esclarecido. Porém, como regra geral, quanto mais tarde for prescrito o tratamento, maior é a probabilidade das larvas estarem enquistadas nos músculos. Nesta circunstância os parasitas podem sobreviver no hospedeiro causando mialgias persistentes, independentemente do tratamento (Pozio et al., 2001). Consequentemente, nos casos de infecção avançada, a terapia deve ser administrada por maiores períodos de tempo.
2.2 Angiogénese