Uma variedade de indicadores tem sido utilizada no intuito de averiguar a eficiência e a qualidade de serviços. A Atenção Primária à Saúde, nos últimos anos, vem passando por avaliações não apenas no Brasil, mas também no contexto internacional. Um exemplo de indicador, desenvolvido na década de 1990, nos Estados Unidos, por Billings et al, denominava-se ambulatory care sensitive conditions ou condições sensíveis à atenção primária e representa, portanto, um conjunto de agravos de saúde que não deveriam chegar em grande quantidade a atenção terciária em saúde, posto que uma efetiva ação da atenção primária solucionaria parte dessas patologias (ELIAS, MAGAJEWSKL, 2008; ALFRADIQUE et al, 2009).
Logo, altas taxas de internações por CSAP em uma população, ou subgrupo(s) podem indicar sérios problemas de acesso ao sistema de saúde ou de seu desempenho, representando um sinal de alerta para análise e busca de explicações para tais ocorrências, muitas vezes associadas a deficiência na cobertura dos serviços ou baixa resolutividade da atenção primária para algumas patologias (ALFRADIQUE et al, 2009).
A partir desse marco histórico, esse indicador passou a ser amplamente utilizado para análise da atenção primária em países que possuem o seu sistema de saúde embasado pelos
cuidados primários, a exemplo de Espanha, Austrália e Canadá (CAMPOS, THEME-FILHA, 2012).
A Espanha também incentivou pesquisas no intuito de avaliar a efetividade da atenção primária à saúde através da validação de uma lista de internações hospitalares por causas preveníveis em várias regiões do país (ELIAS, MAGAJEWSKL, 2008).
Taxas de hospitalização, diagnóstico de internação e/ou internações evitáveis têm sido amplamente utilizadas como possíveis medidas de avaliar o desempenho da atenção primária à saúde. Estudos evidenciam que índices mais baixos de internações por causas sensíveis à atenção primária associam-se com o acesso da população e a qualidade da assistência prestada na atenção básica (ELIAS, MAGAJEWSKL, 2008; DIAS-DA-COSTA, BUTTENBENDER, HOEFEL, SOUZA, 2010; ROSANO et al, 2013).
Diante de vários estudos que vem sendo desenvolvidos sobre a temática que expõem resultados de relação inversa entre as internações e o acesso aos serviços ambulatoriais, é possível observar o aumento no uso desse indicador como estratégia de avaliação da atenção primária, ao ponto de ser para os Estados Unidos e países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), um dos indicadores de acesso à atenção de qualidade, e ainda, gerar estudos em diferentes continentes (NEDEL, FACCINI, MARTIN, NAVARRO, 2010; CAMPOS, THEME-FILHA, 2012).
No Brasil, o Ministério da Saúde, também desenvolveu a partir de consultas com especialistas, a primeira relação brasileira de internações por condições sensíveis à atenção primária. Esta relação que teve como marco conceitual, o modelo proposto por Caminal-
Homar & Casanova-Matutano, e adaptado para as condições brasileiras, considerou como
hospitalizações evitáveis: patologias infecciosas preveníveis por vacinação; complicações atenuadas por diagnóstico e tratamento precoces a exemplo de gastroenterites; complicações agudas de doenças não transmissíveis; e ainda a redução do tempo de internações e readmissões por doenças diversas, a exemplo da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ALFRADIQUE et al, 2009).
Porém, para a confecção de uma lista de abrangências nacional, realizou-se as seguintes etapas, segundo Alfradique et al (2009):
Levantamento das listas existentes nas secretarias estaduais e municipais de saúde do país, encontradas nos Estados de Minas Gerais e Ceará e no Município de Curitiba- Paraná;
Consulta às listas estrangeiras por meio dos indexadores MEDLINE e SciELO, considerados aqueles com boa representatividade;
Correspondência dos diagnósticos encontrados em CID-9 para CID-10, adotado no Brasil desde 1998 através da Portaria nº 1.311/97 (BRASIL, 1997), antes deste ano foi adotada apenas para uso em mortalidade a partir de 1996 (BRASIL, 1994);
Seleção dos diagnósticos de listas nacionais e internacionais;
Primeira fase de validação da lista em reuniões de trabalho com gestores e pesquisadores seguida da consulta à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e consulta pública;
Primeira avaliação da lista em oficina de trabalho em dezembro de 2005 por gestores dos serviços de saúde e instituições de ensino superior no Brasil e exterior seguindo critérios de inclusão e exclusão;
Revisão da lista pelo grupo de trabalho do Departamento de Atenção Básica (DAB) e pela SBMFC seguida de nova consulta pública nos meses de outubro e novembro de 2007, com sugestões incorporadas.
A lista final, portanto, é constituída por vinte grupos de diagnósticos, como pode ser observado no quadro 1, e divulgado por meio da Portaria nº 221, de 17 de abril de 2008 (BRASIL, 2008).
Quadro 1 - Lista Brasileira de Condições Sensíveis à Atenção Primária
Grupo Diagnósticos CID 10
1 Doenças preveníveis por imunização
1.1 Meningite Tuberculosa A17.0
1.2 Tuberculose Miliar A19
1.3 Tétano A33 a A35
1.4 Difteria A36
1.5 Coqueluche A37
1.6 Febre Amarela A95
1.7 Sarampo B05
1.8 Rubéola B06
1.9 Hepatite B B16
1.10 Parotidite B26
1.11 Meningite por Haemophilus G00.0
2 Condições evitáveis 2.1 Tuberculose Pulmonar
A15.0 a A15.3, A16.0 a A16.2, A15.4 a A15.9, A16.3 a A16.9, A17.1 a A17.9
2.2 Outras Tuberculoses A18
2.3 Malária B50 a B54
2.4 Ascaridíase B77
Continuação
Grupo Diagnósticos CID 10
2.5 Febre Reumática I00-I02
3 Gastroenterites infecciosas e complicações
3.1 Gastroenterites A00 a A09
3.2 Desidratação E86
4 Anemia
4.1 Anemia por deficiência de ferro D50 5 Deficiências Nutricionais
5.1 Kwashiokor e outras formas de desnutrição proteico calórica E40 a E46 5.2 Outras deficiências nutricionais E50 a E64
6 Infecções de ouvido, nariz e garganta
6.1 Otite média supurativa H66
6.2 Nasofaringite aguda (resfriado comum) J00
6.3 Sinusite aguda J01
6.4 Faringite aguda J02
6.5 Amigdalite J03
6.6 Infecção Aguda VAS J06
6.7 Rinite, nasofaringite e faringite crônicas J31 7 Pneumonias bacterianas
7.1 Pneumonia Pneumocócica J13
7.2 Pneumonia por Haemophilusinfluenzae J14
7.3 Pneumonia por Streptococus J15.3, J15.4
7.4 Pneumonia bacteriana NE J15.8, J15.9 7.5 Pneumonia lobar NE J18.1 8 Asma 8.1 Asma J45, J46 9 Doenças Pulmonares 9.1 Bronquite aguda J20, J21
9.2 Bronquite não especificada como aguda ou crônica J40 9.3 Bronquite crônica simples e mucopurulenta J41 9.4 Bronquite crônica não especificada J42
9.5 Enfisema J43
9.6 Bronquectasia J47
9.7 Outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas J44 10 Hipertensão
10.1 Hipertensão essencial I10
10.2 Doença cardíaca hipertensiva I11
11 Angina
11.1 Angina pectoris I20
12 Insuficiência cardíaca
12.1 Insuficiência cardíaca I50
12.2 Edema agudo de pulmão J81
13 Doenças Cerebrovasculares
13.1 Doenças Cerebrovasculares I63 a I67, I69, G45 a G46 Continua
Continuação
Grupo Diagnósticos CID 10
14 Diabetes melitus
14.1 Com coma ou cetoacidose
E10.0, E10.1, E11.0, E11.1, E12.0, E12.1, E13.0, E13.1, E14.0, E14.1
14.2
Com complicações (renais, oftálmicas, neurol., circul., periféricas, múltiplas, outras e NE)
E10.2 a E10.8, E11.2 a E11.8, E12.2 a E12.8, E13.2 a E13.8, E14.2 a e14.8
14.3 Sem complicações específicas E10.9, E11.9, E12.9, E13.9, E14.9
15 Epilepsias
15.1 Epilepsias G40, G41
16 Infecção no Rim e Trato Urinário
16.1 Nefrite túbulo-intersticial aguda N10 16.2 Nefrite túbulo-intersticial crônica N11 16.3 Nefrite túbulo-intersticial não especificada aguda crônica N12
16.4 Cistite N30
16.5 Uretrite N34
16.6 Infecção do trato urinário de localização NE N39.0 17 Infecção da pele e tecido subcutâneo
17.1 Erisipela A46
17.2 Impetigo L01
17.3 Abscesso cutâneo furúnculo e carbúnculo L02
17.4 Celulite L03
17.5 Linfadenite aguda L04
17.6 Outras infecções localizadas na pele e tecido subcutâneo L08 18 Doença inflamatória órgãos pélvicos femininos
18.1 Salpingite e ooforite N70
18.2 Doença inflamatória do útero exceto o colo N71 18.3 Doença inflamatória do colo do útero N72 18.4 Outras doenças inflamatórias pélvicas femininas N73 18.5 Doenças da glândula de Bartholin N75 18.6 Outras afecções inflamatórias da vagina e da vulva N76
19 Úlcera gastrointestinal
19.1 Úlcera gastrointestinal K25 a K28, K92.0, K92.1, K92.2 20 Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto
20.1 Infecção no Trato Urinário na gravidez O23
20.2 Sífilis Congênita A50
Em 2010, estudos apontaram o uso ainda bastante incipiente do indicador no Brasil, com algumas poucas secretarias estaduais e municipais utilizando este indicador como estratégia de monitoramento, a exemplo das Secretarias do Estado de Saúde da Bahia, Ceará e de Minas Gerais (CAMARGO, 2010).
No entanto, a utilização passa a ser crescente a medida que tem sido demonstrada sua consistência em estudos que expõem a relação inversa entre essas hospitalizações e acesso aos serviços ambulatoriais, posto que altas taxas de ICSAP podem identificar populações mais vulneráveis e ainda, representar uma organização de saúde ineficaz com falhas de prevenção e diagnóstico precoce. Destarte, assume-se o percentual de ICSAP como um indicador de qualidade da atenção primária de saúde, onde as internações por algumas causas refletem a qualidade da atenção oferecida à população, possibilitando avaliar elementos como estrutura, processos de trabalho das unidades de saúde e das equipes a ela vinculadas (CAMPOS, THEME-FILHA 2012; NEDEL et al, 2010; ELIAS, MAGAJEWSKI, 2008).
Em 2013, o Ministério da Saúde lançou um guia de orientações estabelecendo as
Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para os anos de 2013 – 2015 com vistas ao
fortalecimento do Planejamento do SUS, caracterizando os indicadores como essenciais nos processos de monitoramento e avaliação, pois além de acompanhar o alcance de metas, embasam a análise crítica dos resultados obtidos e auxiliam no processo de tomada de decisão (BRASIL, 2013d).
Dentre os 67 indicadores elencados, o indicador Proporção de internações por condições sensíveis a Atenção Básica (ICSAB) foi o segundo a ser citado com a meta de reduzir as internações por causas sensíveis à Atenção Básica dentro do objetivo de utilizar mecanismos que propiciem a ampliação do acesso nesse nível de atenção (BRASIL, 2013d).
Do ponto de vista financeiro, a diminuição de internações por CSAP pode representar importante economia ao sistema de saúde que vem permanentemente sofrendo com os déficits de recursos.
A análise das ICSAPs segundo Torres, Rehem, Egry, Ciosak (2011), objetiva: Identificar problemas de acesso e qualidade da Atenção Primária; Avaliar políticas e reformular estratégias das ESF;
Avaliar eficácia da Atenção Primária;