Sykt er normalt, avvik er bare avvik

Conforme discutido por Almeida Filho (1997), a interdisciplinaridade (e dizemos também a interprofissionalidade) não se efetiva por princípios ou intenções genéricas desenvolvidas em textos de pesquisadores bem-intencionados. A troca efetiva e a colaboração entre disciplinas e profissões serão possíveis somente pela ação de atores sociais que, por meio de sua mente e corpo, irão ou não consubstanciar práticas mais ou menos integradas. Para o autor, é somente pela concretude dos aparelhos cognitivos (para nós, devemos também

incluir os aspectos emocional e social) de pessoas que transitam em diferentes áreas, que ocorrerão os diferentes graus de interação e colaboração das disciplinas com as profissões (ALMEIDA FILHO, 1997). Sobre esse agente social incidirão forças diferentes e simultâneas, tendentes mais à lógica da profissionalização ou à da interprofissionalidade. “Assim, sobre um dado profissional agirão vetores que tendem a conformar suas ações para uma prática mais ou menos interligada, para um perfil de mais diferenciação ou de integração” (FURTADO, 2009, p. 3).

No trabalho interprofissional espera-se haver complementação simultânea e articulada na assistência ao usuário. Muito embora estejamos de acordo com Almeida Filho (1997) e Furtado (2009), quando falam da necessidade das estruturas cognitivas estarem envolvidas no processo de concretude da colaboração interprofissional, julgamos ser insuficiente apenas a dimensão cognitiva para superar a lógica da profissionalização. Pensamos que, mesmo quando o profissional, do ponto de vista cognitivo e epistemológico, está convencido da importância da colaboração interprofissional, mesmo assim, ele pode ser traído pelos seus sentimentos. A necessidade de reconhecimento, de prestígio social, sentimentos humanos do ciúme, da disputa de poder são forças e sentimentos presentes que precisam ser consideradas na interprofissionalidade. Trata-se de questão complexa, onde estão envolvidos aspectos políticos, epistemológicos, sociais, éticos e emocionais. Sem considerar referidos aspectos, inerentes à complexidade dos fenômenos humanos, não teremos projeto interdisciplinar e interprofissional bem-sucedido.

A efetivação de projetos interprofissionais envolve uma série de obstáculos e de resistências para a sua materialidade. Campos e Domitti (2007), como já referido, enumeram diversos obstáculos para o projeto interprofissional, de variadas raízes, a saber:

a) estrutural, referindo-se à maneira como as organizações se estruturam, baseada numa lógica corporativa, contribuindo para a fragmentação do cuidado;

b) excesso demanda e escassez de recursos, dificultando a destinação de horários específicos para trocas e discussão de casos entre os profissionais;

c) político e de comunicação, considerando o modo de gestão das unidades de saúde, ainda hegemonicamente estruturadas de forma a concentrar poder nos gestores, nos médicos e nos especialistas, havendo pouca circulação de informações, dificultando a participação dos profissionais e o controle social; d) subjetivo e cultural, existindo dificuldade dos profissionais e gestores em lidar

com a incerteza, com o imprevisível, para receber e fazer críticas, bem como para tomada de decisão de modo compartilhado;

e) epistemológico, sendo ainda restrito o referencial epistemológico dos profissionais sobre o processo saúde e doença, havendo tendência a valorizar apenas uma abordagem; ou seja, ou centram-se no aspecto biomédico, ou na supremacia do social, ou ainda, na subjetividade; e

f) ético, demonstrando a necessidade de ser repensado o tema da privacidade e do segredo sobre a história do paciente, da família ou de grupos comunitários entre os profissionais.

Além destes obstáculos referidos, podemos identificar também resistências por parte dos diversos atores sociais envolvidos na estruturação e desenvolvimento de projetos interprofissionais no campo da saúde. Vejamos algumas possíveis resistências por parte dos atores sociais:

• Nos próprios usuários do sistema de saúde, no sentido de poder a perspectiva da interprofissionalidade incomodá-los. Neste paradigma, o usuário é participante do seu processo de saúde e doença; portanto, necessário se faz repensar seu modo de vida, sua forma de ser e de estar no mundo. Se, para alguém, este processo é tranqüilo, para milhares de outros usuários, isto incomoda, por questionar a atitude passiva, de esperar que apenas algo externo a si venha lhe devolver a saúde. Há pacientes que veem na “atenção curativa biomédica e especializada a solução para todos os seus males existenciais, incluídos no processo saúde-doença” (LOCH-NECKEL et al., 2009, p. 1470). O modelo de atenção embutido no projeto interprofissional representa uma ruptura com uma posição infantilizada do usuário, ao se postar como vitima do seu processo de adoecimento. Como refere Cunha (2005), na prática clínica, é “difícil dizer aos pacientes que, muitas vezes, a melhor conduta não é medicamentosa ou diagnóstica (...). É difícil confrontar as expectativas de intervenção medicamentosa e prescrever, por exemplo, repouso e hidratação” (CUNHA, 2005, p.80). O modelo assistencial redimensiona o papel do usuário, trabalhando sua autonomia, colocando-o como coparticipante de seu plano terapêutico, considerando, além dos aspectos orgânicos, também causas ambientais, culturais e sociais, geradoras de vulnerabilidades;

• Nos financiadores da saúde - uma visão imediatista do gestor / financiador do projeto interprofissional pode lhe criar dificuldades. Isto porque poderá haver resistências à diversificação dos cuidados em saúde, uma vez que isto demanda investimentos, no tocante à contratação de novos profissionais e à implantação

de infraestruturas. Assim, caso o gestor careça de uma visão de futuro, ele poderá preferir manter somente os serviços em curso, dentro dos modelos conhecidos. Conforme destacam Loch-Neckel et al. (2009), “embora as políticas públicas tenham um enfoque na integralidade e na interdisciplinaridade como formas de qualificar a assistência em saúde, paradoxalmente, iniciativas para esta ampliação da equipe mínima não são prioritárias” (p. 1470);

• resistência por parte das organizações de saúde - consoante Campos e Domitti (2007), “há obstáculos na própria maneira como as organizações vêm se estruturando, que conspiram contra esse modo interdisciplinar e dialógico de operar-se” (p. 402). Esses obstáculos, prosseguem os autores, precisam ser conhecidos, analisados e, quando possível, removidos ou enfraquecidos para que seja possível trabalhar-se com base em equipe interdisciplinar e sistemas de cogestão. Para que a interprofissionalidade ocorra de fato e contribua para aumentar a eficácia das intervenções interprofissionais, necessário se faz facilitar a comunicação entre diversos especialistas e profissionais, como também organizar os serviços de forma a facilitar as trocas entre os profissionais, de acordo com cada projeto terapêutico singular (CAMPOS; DOMITTI, 2007). Com efeito, a responsabilidade de cada instância, de cada profissional, deve ser pactuada, clareada, de forma que alguém possa se responsabilizar pelo seguimento longitudinal e pelo desenvolvimento de uma lógica que procure integrar a contribuição dos vários serviços, departamentos e profissionais. Para Campos e Domitti (2007), “não é essa a tradição de funcionamento dos serviços de saúde” (p. 402). A despeito de avanços tímidos, ainda observamos obedecer a construção de unidades de saúde, antes de tudo, à lógica corporativa e das profissões (Organização Pan-Americana de Saúde, 2004);

• resistências por parte da indústria farmacêutica - se o enfoque da doença se amplia, focando outras terapêuticas, diferente da medicamentosa, embora possa não excluí-la, isto fere interesses econômicos da indústria farmacêutica. “Dentro do referencial biomédico, inúmeras pesquisas demonstram a influência de interesses econômicos do complexo médico-industrial nas pesquisas, nas decisões médicas e na prática clínica em geral” (CUNHA, 2005, p. 86);

fronteiras profissionais, a necessidade de ultrapassar os limites da clínica tradicional(CUNHA, 2007), a perspectiva de implantação da clinica ampliada (CAMPOS, 1997) e da “Tenda Invertida” (ANDRADE et al., 2004) podem produzir resistências ao projeto interprofissional na saúde, por ferir interesses instituídos, com base nas disputas entre categorias atuantes na saúde. Como assinala Cunha (2007), “situações percebidas pela equipe como de difícil resolução, são situações que esbarram nos limites da clínica tradicional. É necessário, portanto, que se forneçam instrumentos para que os profissionais possam lidar consigo mesmo e com os Sujeitos doentes de forma diferente da Tradicional” (CUNHA, 2007, p. 189); e

• resistências dos profissionais da saúde com o projeto interprofissional, no qual precisamos uns dos outros para alcançar os objetivos da clínica e da saúde coletiva, sentimo-nos todos desafiados na nossa onipotência de terapeutas que “tudo curam”. Implica nos desinstalar e nos reformar, considerando termos sido formados hegemonicamente segundo o modelo biomédico, com foco na doença, no hospital, na cura, na prescrição. No paradigma da complexidade, da integralidade, somos desafiados a pôr “em prática” novas terapêuticas que deem conta da complexidade do adoecimento e, sobretudo, produtoras de saúde. Para tanto, temos que extrapolar os limites confortáveis do consultório (qualquer que seja a categoria profissional), sendo necessário ter suporte para entrar em contato com o sofrimento do usuário, resistindo à tentação de lhe prescrever logo uma poção mágica (receita, aconselhamento), poupando-nos de ouvir suas dores. Como o sofrimento do outro pode avivar nossas “feridas”, apressamo-nos logo a interromper e providenciar uma “receita”, calando aquele relato. Dar contingência ao sofrimento do outro é uma competência a ser desenvolvida na Clínica Ampliada (CAMPOS, 1997).

Ainda do ponto de vista do profissional da saúde, hão de ser dimensionadas resistências ao projeto interdisciplinar e interprofissional em decorrência de questões centradas na disputa de poder e status profissional. Para viabilizarmos a interdisciplinaridade/interprofissionalidade há de existir um respeito ao saber e ao nível de competência de cada categoria profissional, incompatível com a existência de supremacia disciplinar de uma categoria sobre a outra, onde uma disciplina impõe seus conceitos e métodos, considerando as outras disciplinas como auxiliares (COLET, 2002). A despeito

disso, conforme assinala Minayo (2000), a influência positivista, na qual o modelo biomédico se embasa teoricamente, na prática médica e nas suas relações com a sociedade, manifesta-se também “na dominação corporativa dos médicos em relação aos outros campos do conhecimento” (MINAYO, 2000, p. 49). Assim, vivenciar um projeto interdisciplinar /interprofissional, sem dominação de uma disciplina sobre outra, constitui grande desafio.

Colet (2002) também destaca obstáculos individuais para a efetivação da interdisciplinaridade, visto ser esta considerada pelos defensores da disciplinaridade e da especialização como um “suicídio cientifico”, sendo ainda tachada de superficial ou como refúgio de profissionais incompetentes. Citando Scott (1979), destaca Colet (2002) haver necessidade do talento de um verdadeiro militante para defender os projetos interdisciplinares. Há, portanto, necessidade de os profissionais participantes de projetos interdisciplinares terem, além de competências disciplinares sólidas, características pessoais que lhes permitam contribuir (ou sobreviver) na confrontação entre as disciplinas.

Com base em Sommerville (1992) e Sinaceur (1992), destaca ainda Colet (2002), serem necessárias atitudes para o trabalho em equipe, como a comunicação em face da polissemia de conceitos; a gestão de conflitos; a abertura ao diálogo, à tolerância, a humildade e a ética de trabalho.

Apesar dos esforços em curso para aproximação entre as diversas disciplinas e profissões no campo da saúde, o modelo hegemônico engloba uma abordagem múltipla, mas não integrada do paciente. A despeito, também, de termos evoluído de uma concepção linear da causalidade da doença para uma concepção multifatorial, essas mudanças não garantiram a recuperação da complexidade e singularidade da pessoa humana, evidenciando-se não ser suficiente o reconhecimento desses fatores. No cotidiano das práticas de saúde, o social e o psicológico continuam a aparecer como aspectos secundários, os quais não comprometem a etiologia essencialmente orgânica da doença. Para se alterar a visão fragmentária do usuário dos serviços de saúde, depende-se das inter-relações dos profissionais, tentando ampliar seu olhar a todos os domínios do conhecimento.

Para Nunes (2002, p. 257), o projeto interdisciplinar, que perpassa indistintamente todas as áreas do conhecimento, aplica-se à área da saúde e cada vez mais se coloca como um desafio prático, destacando a “necessidade de testar modelos que integrem saberes e práticas a partir dos problemas oferecidos pela própria realidade de saúde”.

Pelo exposto, podemos concluir ser a interdisciplinaridade e a interprofissionalidade algo em construção, havendo questões complexas a serem trabalhadas para sua implementação; exatamente porque a disputa por espaço e hegemonia entre as

profissões da área da saúde, agravada pelo projeto de lei do Ato Médico, cria uma ambiência que coloca em risco a colaboração entre as profissões. Na perspectiva da integralidade, o usuário do SUS precisa ter suas múltiplas necessidades de saúde atendidas, requerendo, portanto, a cooperação entre as diferentes disciplinas da área da saúde e mesmo de outros setores. Este é um desafio que pressupõe outra visão sobre a complexidade do processo de adoecimento. Além de os profissionais da saúde (e não somente os médicos) continuarem hegemonicamente sendo formados no modelo da Biomedicina, também os serviços se organizam com a maioria de profissionais voltados para o atendimento à população no modelo “queixa- conduta”, onde os sintomas são quase sempre “medicalizados”, por diferentes fatores: por um lado, a dificuldade dos profissionais ampliarem seu olhar no processo de adoecimento; mesmo quando estes estão sensibilizados para adotar uma conduta mais integral, não sabem como fazê-lo. Além disso, o ritmo dos serviços de saúde, a expectativa da população com a “medicalização” constituem aspectos que dificultam a reversão do modelo assistencial (CAMPOS, 1997; CUNHA, 2005).

Estabelecida a relevância da temática da interdisciplinaridade e interprofissionalidade nos serviços de saúde, em virtude da emergência de novos paradigmas na organização dos cuidados neste setor, faremos a seguir breve revisão da literatura sobre o desenvolvimento de projetos interdisciplinares e interprofissionais na Saúde da Família, por ser esta a estratégia do Governo brasileiro de organização dos serviços de saúde no País. Focaremos nosso estudo na ESF, por sua magnitude no SUS, onde se concentra o maior numero de profissionais e onde há a maior diversificação de categorias profissionais interagindo nos cuidados em saúde.