Para descrever os modelos de ajustamento pelo risco para efeitos de financiamento em contexto de integração vertical de cuidados de saúde no nosso país, tema central do presente estudo, torna-se necessário referir e individualizar três aspectos intrínsecos que se encontram relacionados entre si: a evolução histórica de desenvolvimento da criação de unidades integradas verticalmente, o desenvolvimento dos modelos de ajustamento pelo risco e a metodologia de financiamento utilizada.
No que diz respeito ao primeiro aspecto, como já foi identificado anteriormente, podem- se identificar sobretudo dois períodos distintos no movimento de criação de unidades integradas no nosso país:
Desde 1999 até 2007: Neste período, apenas foi criada e funcionou uma ULS, a de Matosinhos;
Desde 2007 até ao presente: Nos últimos 4 anos identifica-se uma maior dinâmica de criação de ULS, onde surgiram 5 novas unidades.
A evolução dinâmica da criação das ULS no nosso país é relevante no âmbito do seu financiamento basicamente por dois motivos:
Foi esta dinâmica de criação de novas unidades nos últimos anos, que para além de reforçar o peso da forma organizacional no contexto do SNS, fez também evidenciar a inadequação do modelo de financiamento até então utilizado para a ULS Matosinhos16. A prática de uma modalidade de financiamento semelhante à das restantes unidades prestadoras não suscitou a necessidade de desenvolvimento de modelos de ajustamento pelo risco quando se considerou apenas o universo de uma unidade. Assim, poder-se-á afirmar que o histórico do desenvolvimento de modelos de ajustamento pelo risco para efeitos de distribuição de recursos financeiros às unidades de saúde integradas foi proporcional à dinâmica de criação do modelo organizacional, ou seja, foi o surgimento de mais unidades que impulsionou o desenvolvimento dos modelos de financiamento;
O segundo motivo prende-se com o facto da definição dos modelos de financiamento serem posteriores à formação da estrutura organizacional. Contrariamente ao que sucedeu sobretudo nos EUA, não foi a capacidade de criação de incentivos por parte do financiamento que se traduziu num reajuste da estrutura de oferta, mas foi a reorganização dos serviços que necessitou de uma adaptação do sistema de incentivos a esta nova realidade.
Quanto ao segundo aspecto, o desenvolvimento de modelos de ajustamento pelo risco para efeitos de financiamento de organizações de saúde desenvolvidos no nosso país, de uma forma geral pode afirmar-se que o tema não tem recebido particular atenção e interesse, conforme comprova a fraca produção científica associada ao tema em questão. Dos poucos estudos realizados até ao momento, destacam-se particularmente os expostos no Quadro XIV.
16 O montante atribuído seguiu a metodologia geralmente utilizada pelo pagador para as restantes
unidades do SNS, ou seja, recorreu-se à unidade de pagamento pela produção para a componente hospitalar e à unidade de pagamento capitação para financiamento dos CSP.
Quadro XIV – Resumo das propostas de modelos de financiamento per capita ajustados pelo risco desenvolvidos em Portugal
Autores Ano Unidade Método Dimensões Variáveis Peso
ACSS 2010 ARS Regressão Linear (quantis) Despesa
% Proporção da população residente com pelo menos a escolaridade obrigatória; Índice de poder de compra per capita (2007); Índice de dependência (2008) ; Índice de feminilidade, proporção de mulheres no total da população; Taxa de AVPP por 100.000 habitantes; Taxa de desemprego registada em percentagem da população entre os 25-64 anos (2008)
100%
ACSS 2010 ULS Regressão Linear Despesa Índice de envelhecimento, índice de escolaridade e % de sexo feminino 40%
Necessidades em Saúde Mortalidade padronizada 60%
ACSS 2009 ULS Atribuição de prioridades
Características da População Proporção de população feminina, índice dependência total, índice envelhecimento, taxa de desemprego, população escolaridade obrigatória, PIB, índice de poder de compra 30% Necessidades em Saúde Mortalidade geral padronizada, Taxa de anos de vida potencialmente perdidos até aos 70 anos 40% Prestação de cuidados de
saúde
Taxa de utilização de CSP, índice de produção cirúrgica, índice de produção médica, densidade
populacional 30%
ACSS 2007 ARS Atribuição de prioridades
Características da População O índice de dependência total, taxa de desemprego, PIB per capita, nível de escolaridade (% população residente com pelo menos a escolaridade obrigatória 35%
Necessidades em Saúde
Mortalidade geral padronizada, mortalidade perinatal, incapacidade de longa duração, inter. por neoplasia, AVC em pop.< 65 anos, tuberculose respiratória, SIDA, enfisema, diabetes, hipertensão arterial, depressão, asma, consumo de tabaco, consumo de bebidas alcoólicas
40%
Prestação de cuidados de saúde
Camas por 1000 habitantes, Nº de gabinetes de centros de saúde por 1000 habitantes, enfermeiros por 1000 habitantes, Nº de TAC por habitante, Nº de mamógrafos por habitante 25%
IGIF 2006 Cuidados
Primários Atribuição de prioridades
Estrutura etária Distribuição da população por grupo etário ajustada pela procura de cuidados (Consultas) 35%
Índices de envelhecimento e dependência 7,50%
Acessibilidade Acessibilidade Geográfica ao Hospital de Apoio (distância medida em minutos) 7,50%
Carga de doença Categorias Fármaco-terapêuticas: Diabetes, Hipertensão, Anti-Reumáticos, Anti-Depressivos, Anti- Alérgicos, Broncodilatadores e Anti-Asmáticos 50%
Costa, Santana,
Boto 2006 ULS Atribuição de prioridades
Mortalidade Índice de Anos de Vida Potencialmente Perdidos per capita 50%
Morbilidade Categorias Fármaco-terapêuticas: Diabetes, Hipertensão, Anti-Reumáticos, Anti-Depressivos, Anti- Alérgicos, Broncodilatadores e Anti-Asmáticos, Complexidade, Severidade 50%
Barros 2003 ARS Regressões Linear, Log- Linear, Linear e Linear-Log
Carga de doença Categorias Fármaco-terapêuticas: Diabetes, Hipertensão, Anti-Reumáticos, Anti-Depressivos, Anti- Alérgicos, Broncodilatadores e Anti-Asmáticos 40%
Da sua apreciação sumária destaca-se:
A presença de fortes limitações na informação necessária para a operacionalização dos modelos de ajustamento pelo risco, que não permitiu a estruturação de modelos baseados em dados individuais. Todos os modelos desenvolvidos recorrem a dados e informação de base populacional;
Nem todos os modelos apresentam a mesma filosofia, existem preocupações relacionadas com as despesas, necessidades ou mesmo modelos que consideram as duas dimensões;
A produção de conhecimento nesta área foi desenvolvida sobretudo nos últimos cinco anos;
Estes estudos dirigiram-se particularmente a realidades cuja implantação assenta numa base geo-demográfica (ARS e ULS);
Não se conhecem experiências de “exportação” ou teste de algum modelo desenvolvido em Portugal que tenha sido adaptado em contexto internacional; Os modelos aplicados são de desenvolvimento próprio, ou seja, não resultam de
nenhuma replicação internacional.
Para abordar o terceiro aspecto identificado, a metodologia utilizada para pagamento às ULS, é importante salientar que não existiu um hábito histórico de publicitação dessas regras de financiamento. Apenas nos últimos anos (desde 2006) é possível encontrar documentação oficial que permite caracterizar e tipificar as metodologias de financiamento que vigoraram neste hiato temporal.
O resumo das unidades de pagamento utilizadas ao longo dos anos encontra-se exposto no Quadro XV. Este evidencia a dinâmica supra referida no desenvolvimento de modelos de financiamento associados às ULS. Se nos últimos 10 anos, a ULS Matosinhos seguiu a metodologia de pagamento utilizada para as restantes unidades prestadoras, - componente histórica nos CSP e produção na componente hospitalar - nos últimos quatro anos foram desenvolvidos e aplicados quatro modelos de financiamento distintos.
Quadro XV – Evolução das unidades de pagamento aplicadas
Anos ULS Unidade de Pagamento
Histórico Capitação Produção Convergência P4P
1999-2007 Matosinhos
2008 Matosinhos + Norte Alentejano
2009 Matosinhos + Norte Alentejano + Baixo Alentejo
+ Alto Minho + Guarda
2010 Matosinhos + Norte Alentejano + Baixo Alentejo
+ Alto Minho + Guarda + Castelo Branco
O detalhe destes modelos pode ser consultado na documentação relativa às metodologias de financiamento e contratualização da ACSS para os respectivos anos de 2006, 2007, 2008, 2009 e 2010. Da sua evidência resumem-se em seguida as suas principais características:
O financiamento das ULS passou a utilizar a unidade de pagamento capitação; Esta capitação é, em todos os modelos propostos, ajustada em função de
coeficientes de ponderação;
Os modelos foram substituídos por completo, não sofreram evoluções sistemáticas ao longo dos anos, não sendo explícitas as razões para a substituição dos modelos anteriores;
Passou a recorrer-se também a pagamentos pela performance, consoante o cumprimento de objectivos definidos no âmbito regional e nacional. Estes objectivos individualizam os níveis de cuidados prestados por cada ULS, são dirigidos aos cuidados primários e hospitalares separadamente;
O pagamento pela capitação ajustada pelo risco não anulou a componente de convergência para alguns anos, nalgumas instituições (por exemplo ano de 2008 para a ULS do Norte Alentejano).
Após a descrição dos modelos desenvolvidos nos últimos anos, vejamos então quais as principais características do modelo de financiamento das ULS para 2010. De acordo com o documento “Metodologia de financiamento e contratualização para as ULS em 2010” produzido pela ACSS (2010), o volume financeiro que é originado pelo modelo de financiamento das ULS no nosso país é composto essencialmente por três parcelas: A primeira, que compreende o volume financeiro mais representativo, diz respeito a um montante atribuído per capita corrigido por factores de ajustamento pelo risco. Sendo a atribuição dos pesos relativos de cada variável efectuada através da definição de prioridades em saúde por parte da ACSS, as dimensões seleccionadas para efeitos de ajustamento do valor capitacional foram as necessidades em saúde e as características da população. Os indicadores utilizados para reflectir estas dimensões foram a mortalidade padronizada para as necessidades e a taxa de população residente feminina, o índice de dependência total e o nível de escolaridade para as características da população. A fórmula utilizada para o seu cálculo é a seguinte:
IGULS= 40% x IRULS+ 60% x INSULS
Em que:
IG : Índice Global
IR : Índice de Regressores de Despesa INS: Índice de Necessidades em Saúde
O índice obtido através destes cálculos é operacionalizado a partir da fórmula: Capita totalULS= IGULSx Capita Nacional
Para o ano de 2010, o montante per capita bruto é de 660,32 €.
A segunda, que corresponde ao montante de incentivos a atribuir a cada unidade em função do cumprimento de um conjunto de objectivos definidos à partida. O pagamento pela performance representa 6% do valor global do orçamento atribuído a cada ULS. Estes objectivos são definidos a nível nacional e regional nas áreas da qualidade e eficiência/ sustentabilidade17.
Quadro XVI- Índices de financiamento para as ULS, 2010
ULS IR INS IG Capita (€) Orçamento (€)
Matosinhos 0,9 1,01 0,97 637 107.874.587 Alto Minho 1,14 1 1,06 698 175.151.456 Guarda e Seia 1,17 1,1 1,13 747 116.920.334 Castelo Branco 1,25 1,11 1,16 769 87.264.453 Norte Alentejano 1,17 1,1 1,13 745 87.079.400 Baixo Alentejo 1,07 1,3 1,21 797 100.634.127 Continente 1 1 1 660 n.d.
Fonte: Metodologia de financiamento e contratualização, 2010 (ACSS, 2010a)
A terceira componente, de montante variável, diz respeito a um conjunto de regras de protecção do modelo:
No sentido de evitar perdas de produção resultantes do efeito “capitação”, as ULS serão penalizadas financeiramente pelo incumprimento superior a 5% dos serviços contratados por linha de produção hospitalar no exacto montante da valorização da produção em falta;
O fluxo de doentes inflow-outflow do internamento das ULS é tido em consideração neste modelo, sendo os doentes de fora das ULS financiados a 85% do valor inscrito na portaria dos GDHs em vigor e os doentes da ULS que são assistidos fora da ULS pagos no valor de 100% da respectiva portaria; Existe um incentivo à redução da despesa com produtos vendidos em farmácias
consoante o posicionamento da ULS face ao valor expectável (target) que pode atingir até 90% do valor poupado;
No que respeita à facturação e cobrança a terceiros responsáveis encontra-se prevista uma penalização em patamares: sempre que as ULS facturem mais de 12,5% do valor do orçamento do CP a terceiros responsáveis, entregam parte desse valor à ARS respectiva através de encontro de contas. O valor de 12,5% é um valor limite e decorre da análise de proveitos das seis ULS, sendo que na actual conjuntura não é alcançado por nenhuma instituição do universo.
Existem três patamares para esta eventual penalização: até 12,5% de facturação do valor do orçamento do CP a terceiros responsáveis, a ULS retém 100% do valor; entre 12,5% e 15,0% de facturação do valor do orçamento do CP a terceiros responsáveis, a ULS entrega 20% da receita à respectiva ARS; 17O detalhe deste conjunto de indicadores pode ser consultado no Anexo B
facturação a terceiros responsáveis superior a 15% do valor do orçamento do CP, a ULS entrega 40% da receita à respectiva ULS.
Após a obtenção do valor final a distribuir a cada ULS, são ainda tidos em consideração dois pressupostos fundamentais inerentes ao modelo de financiamento: o primeiro relacionado com o facto de que nenhuma ULS será prejudicada relativamente ao exercício anterior, ou seja, o montante financeiro total recebido em n não poderá ser inferior ao de n-1; o segundo que consiste na existência de um factor de sustentabilidade financeira indexado à variação do orçamento do SNS face aos valores dos contratos- programa do universo ULS (trajectória de ajustamento), que em 2010 foi de 0,62.
2.3.1. Descrição dos modelos