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Desde o lançamento do Sistema Único de Saúde – SUS, em 1988, as mudanças têm sido graduais, porém, contínuas. A estratégia principal da reforma sanitária do Brasil tem sido a descentralização da prestação de serviços do governo federal para os municípios e, em menor grau, para os governos estaduais. O processo de descentralização e as mudanças introduzidas nas formas de financiamento do SUS, ao longo dos anos, reduziram a importância do financiamento federal e aumentaram a parcela de responsabilidade dos níveis estadual e, principalmente, municipal.

Até a criação da Norma Operacional Básica nº 01/93 (BRASIL, 1993) as ações de saúde de caráter curativo, individual, produzidas pelos estados e municípios, eram

“compradas” pelo Governo Federal, através do Instituto Nacional de Assistência Médica da

Previdência Social (INAMPS). Essa sistemática, praticada deste os tempos dos institutos de previdência, foi a política dominante após o Golpe Militar de 1964, quando o Governo Federal deixou de priorizar a construção de instituições públicas de saúde, para priorizar a compra de serviços da iniciativa privada e, posteriormente, dos estados e municípios. Dessa forma, as instituições de saúde estaduais e municipais eram tratadas como meros prestadores de serviços pelo INAMPS, aderindo à cultura da produtividade, preocupando-se apenas em produzir o maior número de procedimentos médicos, sem se importar com a qualidade e resolutividade dos mesmos (CARVALHO, 2007).

A Norma Operacional Básica nº 01/93 começou a modificar essa situação ao implantar progressivas formas de gestão municipalizada, nas ações de saúde (BRASIL, 1993). De forma incipiente, iniciou-se a autonomia de gestão e o repasse pelo governo de tetos financeiros aos municípios. A autonomia e os repasses dependiam das atribuições, abrangência e porte do município e do Estado. Esses eram classificados como de gestão parcial, gestão plena ou semiplena, conforme s capacidade de prestação de serviços (BRASIL, 2003). Embora a descentralização viesse sendo realizada lentamente, em 1994, com a implantação da Norma Operacional Básica de 1993 (NOB 01/1993) (BRASIL, 1996), esse processo ganhou novo ritmo, com a transferência direta e automática de recursos, do nível federal às demais instâncias do governo (CARVALHO, 2007).

A descentralização das transferências de recursos contou com o envolvimento dos estados e municípios, que atualmente financiam quase 50% de toda a assistência à saúde, mediante recursos públicos, conforme dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS (BRASIL, 2012b) apresentados na Tabela 3.

Tabela 3 - Despesas com ações e serviços públicos de saúde financiados por recursos próprios em cada esfera de governo – 2000- 2008

Ano

Federal Estadual Municipal

Total

Valor % Valor % Valor %

2000 20.351.492 59,80% 6.313.436 18,55% 7.370.225 21,65% 34.035.153 2001 22.474.070 56,14% 8.268.296 20,65% 9.289.900 23,21% 40.032.266 2002 24.736.843 52,59% 10.278.420 21,85% 12.020.117 25,56% 47.035.380 2003 27.181.155 50,97% 12.144.792 22,77% 14.003.132 26,26% 53.329.079 2004 32.703.495 50,21% 16.028.249 24,61% 16.398.288 25,18% 65.130.032 2005 36.495.170 49,32% 17.236.138 23,29% 20.261.759 27,38% 73.993.067 2006 40.750.155 48,49% 19.798.770 23,56% 23.484.272 27,95% 84.033.197 2007 44.303.497 47,52% 22.566.270 24,20% 26.368.683 28,28% 93.238.450 2008 48.670.190 44,71% 27.926.885 25,65% 32.267.633 29,64% 108.864.708 Fonte: BRASIL (2010)

Conforme apresentado no Manual Básico de Gestão do SUS (BRASIL, 2003), as ações e serviços de saúde implementados pelos Estados, Municípios e Distrito Federal são financiados com recursos da União, próprios e de outras fontes suplementares de financiamento, todos devidamente contemplados no Orçamento da Seguridade Social.

A transferência dos recursos, em qualquer das modalidades de financiamento do SUS, é processada pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS). Esses recursos são repassados tendo como base sistemas de informação, que asseguram a agilidade necessária ao atendimento dos objetivos, associada à segurança e ao controle que o processo requer. O Sistema Integrado de Administração Financeira (SIAFI) é o principal instrumento de administração orçamentária e financeira da União. Nele são registradas todas as transferências realizadas pelo Fundo Nacional de Saúde (BRASIL, 2003).

As transferências fundo a fundo caracterizam-se pelo repasse dos recursos, diretamente do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, observadas as condições de gestão, a qualificação e a certificação aos programas e incentivos do Ministério da Saúde e os respectivos tetos financeiros (BRASIL, 2003).

É a principal modalidade de transferência de recursos federais para os Estados, Municípios e Distrito Federal, a título de financiamento das ações e serviços de saúde.

Os recursos federais transferidos são devidamente identificados por contas específicas aos objetivos a que se destinam. É o caso das seguintes contas, por exemplo: Conta FUNDO (teto financeiro da assistência e outros programas); conta PAB (Piso de Atenção Básica, Fixo e Variável e outros incentivos); Conta ECD (Epidemiologia e Controle de Doença); e MAC/VISA (Ações de Média e Alta Complexidade de Vigilância Sanitária) (BRASIL, 2003).

O pagamento direto aos prestadores consiste na excepcionalidade de transferência de recursos de financiamento. São os pagamentos de Incentivo de Integração ao Sistema Único de Saúde – Programa Nacional de Incentivo à Parceria entre os Hospitais Filantrópicos e sem fins lucrativos e o Sistema Único de Saúde – INTEGRASUS; Fator de Incentivo ao Desenvolvimento de Ensino e Pesquisa em Saúde – FIDEPS e Incentivo de Apoio e Diagnóstico Ambulatorial e Hospitalar à População Indígena – IAPI. Também estão incluídos aqui o pagamento de Bolsa Alimentação e Auxílio Aluno do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem – PROFAE, realizado mediante repasse direto aos beneficiários cadastrados (BRASIL, 2003).

O setor saúde brasileiro é financiado por várias fontes diferentes e através de diversos tipos de arranjos e fluxos financeiros. A Figura 6 apresenta um esquema simplificado dos principais agentes e fluxos de recursos.

Figura 6 – Principais atores e fluxos de financiamento no setor hospitalar brasileiro

Fonte: Adaptado de LA FORGIA E COUTOLLENC, 2009.

A Figura 6 ilustra o fluxo das fontes de financiamento para os agentes financeiros e destes para os hospitais públicos e privados. Os recursos são canalizados para os hospitais por uma variedade de agentes financeiros e mecanismos de pagamento.

Apesar dos avanços, a NOB/SUS 01/93 não conseguiu superar vários obstáculos na descentralização. Como limitação da descentralização, da gestão e do financiamento, surge a

Norma Operacional do SUS, NOB 01/96, que introduziu alguns instrumentos de ação e torna a autonomia de estados e municípios mais próximas às leis que regulam o setor. A NOB 01/96, que estabelece o repasse de montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal, objetiva a melhoria do modelo assistencial ao propor um modelo assistencial que rompe com a lógica do pagamento por produção de serviços, mas definido por um valor per capita (BRASIL, 1997).

Em 2002, continuando o processo de aperfeiçoamento do sistema, o Ministério da Saúde editou a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS) (BRASIL, 2002) a qual adota a estratégia de regionalização da assistência como reorientadora do processo de descentralização do sistema. A NOAS induz a organização de sistemas ou redes funcionais, perpassando as fronteiras municipais, com vistas a facilitar e garantir o acesso dos cidadãos à integralidade da assistência, bem como a fomentar comportamentos cooperativos entre os gestores.