Chapter 7 – Discussion
7.3. Role of participation when training is used as a tool for cultivating communities of
Conforme Pesut e Herman (1999), o PE tem três gerações. A primeira situa- se no decorrer das décadas de 1950 a 1970, quando foi identificada como problemas e processo. A segunda ocorreu entre 1970 e 1990, com a inserção do diagnóstico, mas fazendo o enfermeiro raciocinar clinicamente durante a execução. A terceira geração situa-se a partir de 1990, seguindo até os dias de hoje. Tal geração realiza todas as etapas do PE e executa uma especificação e um teste dos resultados (outcomes).
É importante considerar os fatos históricos que contribuíram para a construção do PE no mundo e no Brasil. Inicialmente, surgiram os Estudos de Caso, precursores dos Planos de Cuidados, propostos como uma forma de organização e individualização do cuidado de enfermagem. A primeira descrição do método de estudo de caso foi publicada no Student’s Handbook on Nursing Case Studies, em 1929, por Deborah Maclurg Jensen, com o objetivo de guiar o estudante na elaboração de estudos de caso na Escola de Enfermagem da Universidade de Yale (HENDERSON, 1973).
No Brasil, a utilização de estudos de caso no ensino foi descrita em 1934 por Vidal, em uma publicação intitulada “O caso de estudo”, na revista “Annaes de Enfermagem”. A autora sugeriu que esse método fosse organizado de forma a compreender: história, sintomas subjetivos e objetivos, exames, diagnóstico social e médico, tratamentos médicos e de enfermagem, complicações e alta do paciente.
Na elaboração de um curso de Enfermagem em 1937, Henderson introduziu em sua programação uma unidade intitulada “Plano de Cuidado Individualizado”, com o propósito de que os enfermeiros elaborassem planos de cuidados escritos para todos os pacientes. Este assunto também foi abordado quando a autora fez a primeira revisão do livro “Os Princípios e Prática de Enfermagem”, de Berta Harmer, em 1939, cujo capítulo 4 foi dedicado ao tópico, e um plano escrito foi apresentado (HENDERSON, 1973).
Em 1948, com a publicação da obra “Enfermagem para o futuro”, os Planos de Cuidados foram discutidos em encontros locais, estaduais e nacionais (HENDERSON, 1973). Na literatura nacional dessa época, podem ser observadas publicações de estudos de casos compostos basicamente da descrição da “história da doença, evolução da moléstia, tratamento médico e cuidados de enfermagem”, refletindo uma preocupação com o estabelecimento dos cuidados de enfermagem, com base no diagnóstico médico (KASPRIZYKOWISK, 1938; MACHADO, 1946).
Uma retrospectiva histórica indica que o conceito de PE foi introduzido na década de 1950 como um processo sistematizado, compreendendo etapas como histórico, planejamento e evolução, tendo como base o método científico da observação e mensuração, para obtenção e análise de dados, tornando-se parte do referencial conceitual dos currículos de Enfermagem no mundo (DOENGES; MOORHOUSE; GEISSLER, 2003).
A idéia inicial do PE aparece na literatura da área entre os anos de 1950 e 1960. Nessa época, tal processo organizava-se basicamente em torno da doença e era, do ponto de vista do conhecimento específico da Enfermagem, “um esqueleto sem roupa”, como bem afirma Gordon (2002). O desenvolvimento dos modelos/sistemas conceituais e Teorias de Enfermagem em que conceitos que refletem a natureza e o escopo da profissão se selecionam e inter-relacionam a partir de diferentes pontos de vista filosóficos forneceu um foco conceitual para o PE e roupas para o “esqueleto desnudo”. Fundamentada nesses referenciais, a doença
tornou-se um fator contextual no âmbito do processo de cuidar, e não mais o foco primário (GORDON, 2002).
Segundo Almeida e Rocha (1986), na década de 1950, surgiu a preocupação em se organizarem os princípios científicos que deveriam nortear a prática de Enfermagem, pois, até então, ela era vista como não-científica e baseada exclusivamente em técnicas.
A proposta dos princípios científicos foi encabeçada por educadores de Enfermagem norte-americanos, e o estudo, que teve a duração de cinco anos, foi realizado na Escola de Enfermagem da Universidade de Washington. Esse estudo constou da enunciação dos cuidados de enfermagem prescritos para satisfazerem as necessidades biopsicossociais dos pacientes e da busca de princípios científicos que lhe servissem de base. Como resultado, teve-se a publicação, no ano de 1959, dos Princípios Científicos Aplicados na Enfermagem (ALMEIDA; ROCHA, 1986).
Em 1955, Lydia Hall utilizou o termo “Processo de Enfermagem” pela primeira vez. Este vem sendo utilizado desde então para se referir a um conjunto de ações que objetivam satisfazer o propósito da Enfermagem: manter o bem-estar do cliente (JESUS, 1992). Nessa época, o PE foi descrito por esta autora como constituído de três fases: essência, cuidado e cura (POTTER; PERRY, 1999).
No Brasil, em 1958, Lambertsen publicou uma pequena obra intitulada “Equipe de Enfermagem, organização e funcionamento”, que foi amplamente divulgada e que apresentava toda a filosofia do Plano de Cuidados, influenciando líderes da Enfermagem brasileira (FRIEDLANDER, 1981).
O fato é que o interesse pelo PE cresceu rapidamente nas escolas de Enfermagem, sendo, inicialmente, utilizado como um instrumento de ensino. Entretanto, na década de 1960, apenas poucos hospitais, nos Estados Unidos e no Reino Unido, haviam implementado essa metodologia de assistência (DE LA CUESTA, 1983).
Foi na década de 1970 que o PE começou a ser utilizado nos hospitais, embora ainda com dificuldades. Esse Programa não era só uma idéia, mas uma forma de instituição, servindo como guia para normatizar a Prática de Enfermagem (DE LA CUESTA, 1983).
Conforme ressalta Waldow (1998), em meados das décadas de 1960 e 1970, surgiram as Teorias de Enfermagem, que, em sua essência, tinham a intenção de humanizar a assistência ou o cuidado. Alguns dos teóricos defenderam a idéia do cuidado integral e incluíram em seus modelos as dimensões biológicas e psicossociais, inclusive a espiritual e o meio ambiente, enfatizando a direção e a prioridade das ações para o ser humano.
A literatura evidencia que a primeira classificação relevante para a prática de enfermagem foi desenvolvida nos Estados Unidos em 1960, tendo como propósito o ensino de Enfermagem. Os “21 problemas de Abdellah”, como ficou conhecida essa classificação, descrevem os objetivos terapêuticos da Enfermagem e seu desenvolvimento, e teve como focos principais as necessidades do cliente (terapêutica das necessidades) e os problemas de Enfermagem (terapêutica de problemas), que eram os modelos vigentes na década de 1950 (GORDON, 1994).
No Brasil, a expressão “Processo de Enfermagem” foi empregada pela primeira vez em 1961, numa publicação de Orlando (1978), como proposta de sistematização da Assistência de Enfermagem. O termo compreendia três componentes: o comportamento do paciente, a reação do enfermeiro e as ações de Enfermagem que seriam destinadas ao benefício do paciente.
Segundo Campedelli (2000), o PE surgiu nessa época (1961) como forma de sistematizar a Assistência de Enfermagem, apresentando como fator primordial o relacionamento interpessoal enfermeiro-cliente, a fim de se promover o cuidar com qualidade.
Bonney e Rothberg, em 1963, propõem três etapas para o PE: diagnóstico de enfermagem, terapia de enfermagem e prognóstico de enfermagem.
Em 1967, Yura e Wash foram autoras do primeiro livro-texto que descrevia o PE em quatro fases: histórico, planejamento, implementação e avaliação. As autoras reforçaram a importância das habilidades técnicas, intelectuais e interpessoais na Prática de Enfermagem (KENNEY, 1990).
Horta et al. publicaram, em 1967, o artigo “O ensino do plano de cuidados em Fundamentos de Enfermagem”. A experiência foi realizada pelas autoras na escola da Universidade de São Paulo (USP), na disciplina “Fundamentos de Enfermagem”, no ano de 1964, quando foi incorporado o Plano de Cuidados como requisito do estágio prático no Curso de Graduação dessa Universidade. A publicação desse
artigo nos Estados Unidos demonstra o pioneirismo das enfermeiras docentes brasileiras no ensino do PE (KLETEMBERG, 2004).
O primeiro artigo publicado na Revista Brasileira de Enfermagem (REBEn) sobre PE é de autoria de Wanda de Aguiar Horta, intitulado “Considerações sobre o Diagnóstico de Enfermagem”, de 1967. Tal publicação destaca a autora como precursora da aplicação da metodologia científica no Brasil, assim como sua forte influência nas décadas seguintes (KLETEMBERG, 2004).
Em 1968, Wanda de Aguiar Horta apresenta à Escola de Enfermagem “Anna Nery”, no Rio de Janeiro, sua tese de livre-docência, intitulada “A observação sistematizada na identificação dos problemas de enfermagem nos seus aspectos físicos”. Essa obra foi considerada um marco histórico do PE no Brasil (CIANCIARULLO et al., 2001).
Horta, da Escola de Enfermagem da USP, destacou-se como a primeira enfermeira que ousou formular uma Teoria de Enfermagem. Posteriormente, Lígia Paim apresentou seu trabalho de Dissertação de Mestrado, intitulado “Prescrição de enfermagem: unidade valorativa do cuidado”, na mesma instituição (LIMA, 2005).
“O referencial das Necessidades Humanas Básicas (NHBs)” foi publicado em 1970. A autora desenvolveu uma proposta baseada na teoria das necessidades humanas de Maslow e Mohana e propôs uma metodologia para o PE, sustentado na busca da satisfação de necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais (LEOPARDI, 2006).
Foi em 1970, no XXII Congresso Brasileiro de Enfermagem (CBEn), que Horta introduziu seu modelo teórico, já abordando alguns conceitos, princípios e proposições. Tal trabalho, intitulado “Contribuição para uma Teoria de Enfermagem”, motivou inúmeros questionamentos quanto à sua validade. No entanto, essa proposta possibilitou que os enfermeiros refletissem sobre o assunto e começassem a questionar as práticas diárias, já consagradas pelo seu uso (CAMPEDELLI, 2000).
O Diagnóstico de Enfermagem foi introduzido como uma fase do PE na década de 1970, resultando em um processo constituído por cinco fases. Diferentes terminologias foram utilizadas para designar a Fase de Diagnóstico, tais como: “problemas de Enfermagem”, “problemas do paciente”, “necessidades do paciente” e “diagnóstico de Enfermagem” (MACFARLAND; MACFARLENE, 1989).
No Brasil, Horta (1970) preconizou o PE, apresentando-o em seis fases intimamente inter-relacionadas, que são: Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Plano Assistencial, Plano de Cuidados ou Prescrição de Enfermagem, Evolução e Prognóstico de Enfermagem.
Em 1971, Horta apresentou os passos do PE com a apresentação do trabalho intitulado “Metodologia do Processo de Enfermagem”. A partir de então, o modelo e seu processo correspondente começaram a ser amplamente divulgados (DALRI, 1993).
O estudo do ensino e da organização do Cuidado de Enfermagem se tornou foco de atenção do enfermeiro em 1973, quando surgiram os estudos de caso, precursores dos Planos de Cuidados, propostos como uma forma de organização e individualização do Cuidado de Enfermagem (HENDERSON, 1973).
O Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) é um dos sistemas relacionados com o PE mais divulgados e aplicados em âmbito mundial. A história de sua construção inicia-se em 1973, quando a primeira conferência para uma classificação de Diagnósticos de Enfermagem foi realizada nos Estados Unidos. Esse evento teve como propósito iniciar um diálogo entre enfermeiros docentes e assistenciais sobre a possibilidade de padronização de uma nomenclatura que pudesse descrever as situações ou condições que eram diagnosticadas e tratadas na prática profissional de Enfermagem (GARCIA; NÓBREGA, 2005).
Verifica-se, pela literatura de 1979, a implantação da metodologia denominada de “SAE” no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo. Este modelo, baseado no PE de Horta, com as fases do Histórico, da Evolução e da Prescrição, reconhece e acredita na integração das áreas de assistência, ensino e pesquisa, para melhorar a qualidade da Assistência de Enfermagem prestada na instituição (MARIA et al., 1987).
Nesse mesmo ano, Horta publicou no Brasil um livro sobre o PE com base na Teoria das NHBs, de Maslow, o qual foi de grande relevância para a prática de Enfermagem no Brasil, vindo, inclusive, facilitar, organizar e direcionar as atividades dessa profissão, com vistas ao alcance da qualidade da assistência prestada, promovendo, assim, maior credibilidade e visibilidade profissional (SILVA, 2004).
Desde o início da instalação do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP), em 1981, houve uma preocupação em se definir um método para a Assistência de Enfermagem, optando-se por três fases do PE: Histórico, Evolução e Prescrição. A princípio, o processo recebeu a denominação de “Sistemática de Assistência de Enfermagem”, sendo atualmente conhecido como ”Sistema de Assistência de Enfermagem” (CAMPEDELLI, 2000).
Esse Sistema de Assistência, reestruturado em 1986, vem sendo desenvolvido ininterruptamente, desde a sua instalação, pelas enfermeiras do HU- USP. Tal Sistema representa a crença compartilhada pelas enfermeiras do Departamento de Enfermagem e pelas docentes da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP), celebrando décadas de integração docente- assistencial, de que o PE é um método de trabalho que orienta o cuidado individualizado ao cliente e que conduz a uma prática de Enfermagem emancipatória. O Sistema de Assistência de Enfermagem propicia, assim, o alcance e o cumprimento das metas estabelecidas para a assistência, o ensino e a pesquisa de Enfermagem no HU-USP (LIMA, 2004).
Em 1985, a sistematização do trabalho do enfermeiro passou a ser um desafio em todo o mundo, e a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs oficialmente a operacionalização do PE em quatro fases: levantamento de dados, planejamento, implementação e avaliação (ASTHWORTH et al., 1987).
O Sistema de Classificação das Intervenções de Enfermagem, denominado Nursing Interventions Classification (NIC), teve início em 1987 por um grupo de pesquisadoras do Centro para Classificação em Enfermagem, da Escola de Enfermagem da Universidade de Iowa, nos Estados Unidos. Essa classificação foi criada para descrever intervenções que os profissionais de Enfermagem executam na prática clínica em resposta a um diagnóstico de enfermagem que foi estabelecido (ALBUQUERQUE; CUBAS, 2005).
Em 1991, o Conselho Internacional de Enfermagem (CIE) iniciou o Projeto de Classificação das Práticas de Enfermagem (CIPE), que previa a elaboração de um sistema que descrevesse a Prática de Enfermagem a partir de uma nomenclatura compartilhada pelos enfermeiros de todo o mundo. Isso tinha como fim que tais profissionais pudessem contar com instrumentos eficientes para descrever as suas práticas e explicitar a sua contribuição no contexto dos Sistemas de Saúde (SILVA et al., 1997).
O Sistema de Classificação dos Resultados de Enfermagem, também chamado de Nursing Outcomes Classification (NOC), vem sendo desenvolvido, desde 1991, por um grupo de pesquisadoras da Universidade de Iowa, nos Estados Unidos. Esse Sistema é uma classificação que abrange e padroniza os resultados da clientela (indivíduo, família ou comunidade), os quais são influenciados pela execução de intervenções de Enfermagem, tanto no campo de ação independente quanto no de ação interdependente (JOHNSON et al., 2004).
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), entre 1996 e 2000, desenvolveu o Projeto “Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva” (CIPESC) Brasil, a partir da demanda por estudos internacionais deflagrados pelo CIE. Tal Projeto contou com o apoio financeiro da Fundação Kellogg e com parceiros de diferentes instituições, principalmente as de ensino público superior de Enfermagem, seções da ABEn, e Serviços Públicos de Saúde (EGRY; CUBAS, 2006).
Em 1996, o Simpósio Nacional de Diagnóstico de Enfermagem (SINADEn), vinculado à Diretoria de Assuntos Profissionais, passou a fazer parte dos eventos oficiais da ABEn. Esse Simpósio ocorre a cada dois anos com o objetivo de promover a discussão e o desenvolvimento de Sistemas de Diagnóstico e da Classificação das Práticas de Enfermagem (SINADEn, 2004).
Durante os treze anos de realização desse evento, foram abordadas as seguintes temáticas: “Diagnóstico de Enfermagem, sua taxonomia e seu impacto no ensino e na prática” (I SINADEn, São Paulo, 1991); “Uniformização da linguagem de enfermagem” (II SINADEn, João Pessoa, 1992); “Diagnóstico de Enfermagem: o caminho para a classificação da prática de enfermagem” (III SINADEn, Fortaleza, 1996); “Diagnóstico de Enfermagem como instrumento de trabalho da enfermagem” (IV SINADEn, Curitiba, 1998); “Sistemas de Classificação das Práticas de Enfermagem: um trabalho coletivo” (V SINADEn, João Pessoa, 2000); “Vinculação NANDA, NIC e NOC” (VI SINADEn, São Paulo, 2002); “SAE e o Sistema Único de Saúde” (VII SINADEn, Belo Horizonte, 2004); “Trilhando caminhos na construção de uma terminologia de enfermagem brasileira” (VIII SINADEn, João Pessoa, 2006) e “Contribuição Brasileira para o desenvolvimento das Classificações de Enfermagem” (VIII SINADEn, Porto Alegre, 2008).
Os estudos sobre PE no Brasil nas últimas décadas têm dado maior ênfase à fase do Diagnóstico de Enfermagem, tanto com relação à aplicabilidade quanto à implementação, o que mostra que esta não é uma fase isolada do processo, mas a que proporciona a integração dos dados coletados com o planejamento da ação e do sistema de assistência a ser aplicado, e envolve competências mais significativas, representadas pela avaliação crítica, julgamento e tomada de decisões (THOMAZ; GIDARDELLO, 2002).
Os enfermeiros que vêm utilizando o PE na sua prática profissional nestas últimas duas décadas mostram, através dos relatos de suas experiências, o desenvolvimento de apenas três fases: o Histórico, a Prescrição e a Evolução. Tal simplificação concorre para afastá-los do método científico e do modelo proposto por Horta, que envolve: histórico, diagnóstico, plano assistencial, prescrição, evolução e prognóstico de Enfermagem (DALRI, 1993).
Em síntese, o PE sofreu influências, nas décadas de 1920 e 1930, dos estudos de casos e do Plano de Cuidados Individualizados; já nas décadas de 1940 e 1950, houve uma preocupação maior com os princípios científicos e com a introdução do termo nas práticas de enfermagem. Nas décadas de 1960 e 1970, surgem as Teorias de Enfermagem e o ensino do Plano de Cuidados. No Brasil, nessa mesma época, surgem as primeiras considerações sobre o Diagnóstico de Enfermagem e a primeira “Teoria de Enfermagem brasileira”, com enfoque nas NHBs do indivíduo. As Classificações das Práticas de Enfermagem surgem nas décadas de 1980 e 1990, com o objetivo de padronizar mundialmente a linguagem dos diagnósticos, das intervenções e dos resultados de Enfermagem.
A Figura 1 apresenta a síntese da contextualização histórica do PE no mundo e no Brasil.
1920 a 1930
1940 a 1950 1960 a 1970 1980 a 1990
Estudos de Casos e Plano de Cuidados Individualizados Princípios Científicos e Introdução do Termo Processo de Enfermagem nas Práticas de Enfermagem Teorias de Enfermagem e o ensino do Plano de Cuidados. No Brasil: Diagnóstico de Enfermagem / Teoria de Enfermagem Brasileira (NHBs) Classificações das Práticas de Enfermagem
Figura 1 - Síntese da contextualização histórica do Processo de Enfermagem no mundo e no Brasil
1.2 DIFERENÇAS CONCEITUAIS DOS TERMOS UTILIZADOS NA ORGANIZAÇÃO