Tipo B: Sem evidência clinica de hipóxia tecidular
Tipo B1: associado a doença subjacente • Sépsis/SIRS • Diabetes mellitus • Neoplasia • Deficiência em Tiamina • Doença Hepática Grave • Feocromocitoma Tipo B2: associado a fármacos ou toxinas • Acetominofeno • Carvão ativado • β2 agonistas • Bicarbonato • Catecolaminas • Corticoesteróides • Cianeto • Etanol • Etileno glicol • Glucose • Halotano • Insulina • Lactulose
Tipo B3: associado a erros congénitos do metabolismo • Deficiências enzimáticas • Miopatias mitocondriais • MELAS Outros • Alcalose/Hiperventilação • Hipoglicémia
• Aumento dos níveis de D- lactato • Metanol • Morfina • Nitroprussiato • Salicilatos • Estricnina • Terbutalina • Nutrição parenteral total • Xilitol
3.6. Uso do lactato na prática clinica
No Homem, o aumento do lactato está associado a um aumento da mortalidade, independentemente da estabilidade hemodinâmica, sendo um importante biomarcador em pacientes que aparentam uma boa perfusão através do exame físico (por exemplo
batimento cardíaco, cor das mucosas, tempo de repleção capilar, pulso e temperatura das extremidades). Muitas vezes, estes parâmetros físicos podem encontrar-se normais em pacientes com hipoperfusão tecidular, mas que se encontram em choque compensatório. Tanto em Medicina Veterinária, como em Medicina Humana, o lactato plasmático é amplamente utilizado como factor de prognóstico em estados avançados de doença (Karagiannis et al, 2006; Botteon, 2012). Além disso, através de medições seriadas de lactato, este pode ser utilizado como factor de prognóstico (sendo assim mais útil do que apenas uma medição) refletindo, por exemplo, a resposta a determinado tratamento (Redavid, Sharp, Mitchell & Beckel, 2016).
A titulo de exemplo, a medição do lactato pode ser útil ao clínico para determinar a necessidade de uma transfusão sanguínea num paciente anémico. Embora um hematócrito superior a 15% raramente cause acidose láctica, alguns pacientes com outras patologias concomitantes que não mostram aumentos compensatórios no débito cardíaco, podem apresentar valores de lactato elevado sem apresentar anemia grave. Sépsis, anestesia geral prolongada e doença cardíaca, são alguns exemplos de doenças ou circunstâncias que, por vezes, levam a anemia moderada e nas quais uma medição elevada de lactato, pode sugerir a necessidade de uma transfusão sanguínea (Karagiannis et al, 2006).
Cada vez surgem mais estudos que comprovam a utilidade clínica da quantificação do lactato plasmático. Em 2013, Beer, Syring e Drobatz, demonstraram que em cães que apresentavam dilatação e volvo gástrico, a concentração de lactato no momento de admissão hospitalar foi um bom indicador de necrose gástrica.
Um estudo levado a cabo por Fahey, Rozanski, Paul e Ruch (2017) tentou relacionar a prevalência de vómito associado a derrame pericárdico e determinar se o vómito estaria relacionado com a causa subjacente do derrame, através da concentração de lactato. Nesse estudo concluíram que os cães com maior concentração de lactato (> 5 mmol/L) tinham mais probabilidade de ter vómito do que os animais sem evidência bioquímica. Além disso, também foi verificado por estes autores que os cães com derrame pericárdico secundário a hemangiossarcoma eram mais propensos a ter lactato superior a 5mmol/L. Em Medicina Humana, tem sido sugerida a quantificação do lactato noutros fluídos além do sangue, tanto como indicador de infecção bacteriana, como indicador de uma resposta positiva à antibioterapia. Por exemplo, a concentração elevada de lactato no liquido cefalorraquidiano tem sido utilizada para detectar meningite bacteriana e correlacionar esta com os danos no sistema nervoso central, bem como o seu prognóstico. De maneira semelhante, a elevada concentração de lactato no liquido sinovial pode ser útil no diagnóstico de artrite bacteriana (Hughes, 2004).
Em Medicina Veterinária também se tem demonstrado que a quantificação de lactato noutros fluídos corporais, que não o sangue, pode ter valor de prognóstico. No derrame
peritoneal séptico, pode haver diminuição da glicose (< 2,8 mmol/L, 50 mmg/dl) e aumento do lactato. No sangue periférico a glucose pode estar mais elevada e o lactato mais baixo, quando comparado com o liquido abdominal. Os responsáveis por esta produção lactato ainda não são bem conhecidos, porém, bactérias, leucócitos, eritrócitos e a anaerobiose tecidular, estão em consideração.
É importante salientar que estes achados clinicopatológicos não são suficientes para diagnosticar uma peritonite séptica, devido ao reduzido número de amostras dos estudos publicados até agora. Doenças assépticas como torção do intestino delgado, neoplasia abdominal e trombose vascular mesentérica, tendem a apresentar aumento da concentração do lactato peritoneal (Gillespie et al, 2016).
3.7. Técnicas de recolha e medição
Uma vez que a quantificação do lactato tem sido muito utilizada como uma ferramenta de monitorização em pacientes críticos, têm surgido mais aparelhos que tornam esta medição mais rápida, eficaz, prática e acessível (Toffaletti, Hammes, Lineberry & Abrams, 1992; Bakker & Lima, 2004; Pang & Boysen, 2007).
No quotidiano clínico, a quantificação do lactato nem sempre foi simples, exigia grandes quantidades de amostra e o envio para laboratórios especializados, tornando-se assim impraticável devido ao tempo necessário para a obtenção de resultados e devido ao efeito de latência observado nas amostras (Acierno, Johnson, Eddleman & Mitchell, 2008). Os pacientes em estado crítico necessitam de rapidez na tomada de decisões em relação ao tratamento a implementar sendo, frequentemente, necessário realizar mais do que uma quantificação de lactato. Assim, surgiu a necessidade de conseguir os resultados num curto espaço de tempo, com uma quantidade de amostra reduzida, de forma a tornar a medição de lactato um parâmetro significativo num plano de diagnóstico (Ancierno & Mitchel, 2007).
Hoje em dia, na prática clínica, o lactato pode ser facilmente medido através de uma variedade de dispositivos, seja no laboratório, ou em analisadores portáteis, sendo que a maioria dos dispositivos utilizados têm limites aceitáveis de concordância em relação aos dispositivos laboratoriais (Bakker et al, 2013). Contudo, os clínicos devem estar conscientes em relação aos diversos erros que podem cometer durante a colheita da amostra, uma vez que estas podem influenciar a qualidade da amostra e consequentemente a concentração de lactato (Pang & Boysen, 2007). Determinados factores de stress como a mudança de ambiente, manipulação e contenção, má nutrição, parasitismo, infecções, administração de fármacos e procedimentos cirúrgicos, podem contribuir para a hiperlactacidemia sérica (Franco et al, 2016).