Radiator 1 house 3

O conceito de atenção primária/básica, segundo Starfield (2002, p.28), é aquele nível de um sistema de serviços de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa no decorrer do tempo, para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, é definida como um conjunto de funções que, combinadas, são exclusivas da atenção primária. A atenção primária é uma abordagem que forma a base e determina o trabalho de todos os outros níveis de atenção.

No caso Brasileiro, entendemos o conceito do PSF como uma estratégia política para promover a organização das ações de atenção básica à saúde nos sistemas municipais de saúde; está inserido em um contexto de decisão política e institucional de fortalecimento da Atenção Básica no âmbito do Sistema Único de Saúde e se fundamenta em uma nova ética social e cultural, com vistas à promoção da saúde e da qualidade de vida dos indivíduos, famílias e comunidades.

Nessa direção, seus princípios organizativos revelam-se nos seguintes objetivos:

a) Prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, resolutiva, contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de saúde da população adscrita; b) Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta;

c) Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde;

d) Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde e a população;

e) Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais;

f) Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde;

g) Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida e;

h) Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício social. (BRASIL, 1998).

1.1.5 Serviços de Saúde

Entendemos por Serviços de Saúde estruturas organizacionais e técnicas extremamente diversificadas, incluindo desde consultórios individuais e unidades básicas até hospitais terciários e especializados, bem como serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (NOVAES, 2004). Para a finalidade dessa pesquisa, são vistos com um conjunto de ações básicas de saúde, dirigido às pessoas, individual ou coletivamente, e que é prestado no primeiro nível do sistema, sendo que nestas estruturas os mesmos são prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo poder público, no Sistema Único de Saúde (SUS).

Estes serviços são pensados como um campo de práticas técnicas, sociais e políticas, cujas direção e agenda de prioridades são realizadas no campo dos embates políticos entre grupos de pressão politicamente competentes e de racionalidades distintas (COHEN e FRANCO, 1993).

1.1.6 Acesso

Os termos acesso e acessibilidade são usados por alguns autores de forma indistintas e geralmente imprecisa. Entre eles Millman (1993) definiu acesso como “o uso oportuno de

serviços pessoais de saúde para alcançar os melhores resultados possíveis em saúde”. Enquanto que Starfield (2002) diferencia o acesso de acessibilidade. Acessibilidade segundo a autora refere-se a características da oferta, e o acesso é a forma como as pessoas percebem a acessibilidade. Por outro lado Donabedian (2003) acrescenta ao conceito de acesso a idéia de não o restringir à entrada nos serviços de saúde, trabalhando assim com acessibilidade na dimensão da oferta de serviços relativo à capacidade de produzir serviços e de responder às necessidades de saúde de uma determinada população.

Estes e outros autores, como Travassos e Martins (2004, p.2), nos fazem ver que a terminologia usada para definir acesso é muito complexa, às vezes confusa e imprecisa, indicando que seus referencias variam no tempo, espaço, contextos e nos objetivos dirigidos por diferentes estudos. Por isto chamam atenção para a importância das distinções entre acesso e uso de serviços de saúde, acesso e continuidade do cuidado e acesso de efetividade dos cuidados prestados. A principal razão é que cada um destes processos corresponde a um modelo explicativo distinto. O uso de serviços pode ser uma medida de acesso, mas não se explica apenas por ele. A despeito de o acesso ser um importante determinante do uso, o uso efetivo dos serviços de saúde resulta de uma multiplicidade de fatores. Fatores individuais predisponentes, fatores contextuais e relativos à qualidade do cuidado influenciam o uso e a efetividade do cuidado.

Por isso, entendemos acesso como a inter-relação estabelecida entre os indivíduos, famílias e comunidades, gestores e equipes do PSF permeada pelo vínculo e pela co-responsabilidade, num exercício permanente de geração de oportunidades e capacidades entre os sujeitos nos processos de cuidar da saúde-doença-morte como expressões de respeito, autonomia e participação.

Todos esses referenciais foram tomados de forma articulada, na perspectiva de aprofundar a análise compreensiva e interpretativa do “objeto” dessa pesquisa que assim se justifica:

Primeiro - pela necessidade de entender as discussões que vêm ao longo desses 16 e 13 anos de implantação e funcionamento do PACS25 _{e PSF, respectivamente, travadas no}

setor saúde, sobre o potencial ou não destas estratégias em superar as desigualdades no acesso aos serviços de Atenção Básica, no Sistema Único de Saúde.

Segundo - para compreender a expansão expressiva, numericamente, do PSF e analisar as variáveis determinantes da decisão política/técnica nos governos federal, estadual e

25 _{O PACS não é objeto de análise nesse estudo; entra no mesmo como referência, contextualizando saberes e}

práticas acumuladas e que antecedem a implantação do PSF.

da adesão a esta estratégia nos 12 municípios pioneiros. Trata-se de verificar as motivações que levaram os agentes políticos/técnicos a optarem por estas estratégias.

Terceiro - pela necessidade de verificar os potenciais e as fragilidades nas condições de governança nos processos de implantação/implementação do PSF.

Quarto - pela limitação dos estudos existentes no que diz respeito ao acesso serviços básicos de saúde ofertados aos indivíduos, famílias e comunidades, adscritas pelas equipes do PSF.

Estas quatro questões nos orientaram para a formulação da pergunta central da pesquisa: Programa de Saúde da Família: estratégia de Superação das Desigualdades na Saúde? Análise do acesso aos serviços básico de saúde, no âmbito do SUS.

Partindo desse ponto foi desenhado o objetivo geral dessa tese que se propôs a analisar a implantação do PSF no que se refere ao acesso aos serviços básicos de saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde.

E, para desvendar e buscar significados que aprofundassem e respondem o objetivo geral, foram definidos os seguintes objetivos específicos:

a) Conhecer as motivações dos sujeitos político-técnicos, na decisão de implantar o PSF, nos três níveis de governos: federal, estadual e municipal;

b) Analisar a distribuição geográfica da implantação das ESF no Brasil, verificando seus critérios e prioridades de exclusão e/ou inclusão nos 12 municípios pioneiros;

c) Verificar os principais elementos de governança (potencialidades e fragilidades) institucional do PSF;

d) Identificar a percepção dos usuários, nos 12 municípios pioneiros da implantação do PSF, acerca do acesso aos serviços básicos de saúde.

Portanto, a hipótese central dessa pesquisa é: O Programa de Saúde da Família no Brasil é ou não uma potencial estratégia política para superar as desigualdades no acesso aos serviços Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde.

E, para ampliar a leitura, compreensão, interpretação e objetivação dos resultados do objeto em estudo, fez-se necessário contextualizá-lo no tempo e no espaço, dentro da estrutura política, econômica, social, ideológica e cultural do Estado Brasileiro.

Para tanto, os conceitos básicos acima mencionados foram agregados a outros, segundo autores que vêm historicamente analisando teórica e metodologicamente o surgimento e desenvolvimento do Aparelho de Estado, Estado Neoliberal, Estado de Bem-Estar Social, Políticas Sociais e Políticas de Saúde. Estes aspectos serão tratados no Capítulo 2, devidamente ajustados à análise explicativa do objeto e dos objetivos específicos do tema em

estudo. Nessa direção, torna-se necessário explicitar que cada um desses aspectos constitui um tema vasto e complexo, e que no contexto deste trabalho, serviram como base de sustentação às explicações teórico-práticas do objeto em questão.