Profesjoner og paraprofesjoner

En milepæl i profesjonsteorien er fortsatt Eliot Freidsons arbeider og på terminologien som han har presentert bygger fortsatt det meste som siden er skrevet på feltet (Freidson, 1988).

Jeg vil foreta en kort gjennomgang av kriteriene som Freidson legger til grunn for en defi-nisjon av det etter hvert ganske problematiske profesjonsbegrepet.

Det første analytiske grepet i Freidsons profesjonsmodell er et begrepslig skille mellom yrke og profesjon (Freidson, 1988: 71 ff). Freidson definerer yrke som enhver form for be-talt og målrettet virksomhet, og avgrenser et yrke fra en profesjon på to måter. For det førs-te rangerer han yrkene i forhold til hverandre, og beskriver yrker med en dominant status i forhold til andre yrker på et gitt felt som en profesjon. For det andre knytter han profesjoner til et begrep om en faglig autonomi. I motsetning til andre yrker bygger en profesjon i Freidsons terminologi på et autonomt kunnskapsforråd som beskriver innhold og utforming av profesjonens virke. Det sentrale kriteriet er med andre ord, at profesjoner langt på vei er faglig selvregulerende. I helsevesenet som i samfunnet for øvrig, kvalifiserer etter Freid-sons modell kun ett yrke til å bli betegnet som en fullt utviklet profesjon – nemlig legene.

Andre yrker på feltet er i større eller mindre grad organisatorisk underordnet legene, og dermed utgjør de helsevesenets yrkesfaglige sentrum. De andre yrkene bygger gjerne på et delvis autonomt kunnskapsforråd og de kan også til en viss grad regulere seg selv. Men i alle tilfeller står de i et mer eller mindre utpreget avhengighetsforhold til den dominante legefaglige profesjonen på den måten at de i varierende grad har en støttende eller supple-rende oppgave som følger den legefaglige. Dette fører til at Freidson innfører et begrep om paramedisinske profesjoner for de andre yrkene i helsevesenet, som til tross for en delvis faglig selvstendighet rangerer under den dominante medisinske profesjonen i et institusjo-nelt yrkeshierarki (Freidson, 1988: 66 ff). Både psykologer og de ulike pleieyrkene med sin tildels faglige autonomi faller inn under denne gruppen av paraprofesjoner.⁸

Denne inndelingen åpner delvis for et første svar på spørsmålet jeg har formulert innled-ningsvis: Hvorfor er noen yrker selvsagte bestanddeler av en tabell som skal gi oversikt

8 I andre sammenheng har de samme yrkene som Freidson har beskrevet som paraprofesjoner, blitt betegnet med begrep om semi-, hjelpe- eller kvasiprofesjoner (Erichsen, 2003b: 43).

over personalstrukturen i psykisk helsevern, mens andre, tallmessig like store eller til og med større, ikke er nevnt eksplisitt? Sykepleiere og psykologer representerer paraprofesjo-ner med en status som er underordnet den dominante legefaglige.

Likevel utvikler også disse paraprofesjonene en stadig større faglig selvtillit, og påberoper seg en i stadig sterkere grad en utformet faglig autonomi. Når det gjelder psykologer og psykologspesialister har antallet i andre- og tredjelinjetjenesten i planperioden for Opptrap-pingsplanen for psykisk helse økt med 51 %. Den tallmessige økningen er også ledsaget av en sterkere profesjonell selvbevissthet. Psykologer bygger sitt virke for en stor del på et an-net kunnskapsforråd enn det medisinfaglige og utfordrer dermed psykiatriens medisinfaglig orienterte, dominante status som et selvsagt svar på psykiske lidelser. Et eksempel på dette er en begrepsmessig nyformulering. Begrepet psykiatri har i offentlige dokumenter langt på vei blitt erstattet med et begrep om psykisk helsevern nettopp med den begrunnelsen at det representerer et flerfaglig felt og ikke et originært medisinfaglig (Aanonsen, 2003).⁹

Sykepleiere er fortsatt den største yrkesgruppen i psykisk helsevern. Ved siden av legene representerer de også den yrkesgruppen i helsevesenet som har den best utviklede pro-fesjonsstrukturen. Freidson påpeker imidlertid at sykepleiere i motsetning til psykologene står i et langt mer tydelig avhengighetsforhold til legene.

These paramedical occupations, of which nursing is perhaps the most prominent example, are clearly in a markedly different position than is medicine, for while it is legitimate for them to take orders from and be evaluated by physicians, it is not legitimate for them to give orders to and evaluate physicians.

… They are specifically and generically occupations organized around a profession.

(Freidson, 1988: 27)

Med dette tydelige avhengighetsforholdet er det opplagt hvordan Freidsons inndeling i pro-fesjoner og parapropro-fesjoner kan forklare hvorfor leger, psykologer og sykepleiere er uthevet i den første tabellen jeg har referert til. Leger utgjør et profesjonelt sentrum i psykisk helse-vern. De blir imidlertid utfordret gjennom et økende antall psykologer som kan gjøre krav på et langt på vei autonomt kunnskapsforråd. Den tallmessig største yrkesgruppen, nemlig sykepleiere, er nevnt særskilt fordi de riktignok står i et tydelig avhengighetsforhold til le-gene, men de er samtidig den desidert største gruppen med en ellers velutviklet profesjons-struktur.

Den største relative økningen i personalstrukturen i psykisk helsevern har imidlertid skjedd i en annen, stor gruppe. Freidsons systematikk hjelper lite til å forklare den sterke økningen av helse og terapipersonell med høyskoleutdanning som nærmest har fordoblet seg mellom 2000 og 2005.

Jeg vil trekke inn en annen profesjonsteoretisk modell som også har tatt sikte på å forklare personalstrukturen i helsevesenet. Ole Berg avviker i sin modell fra Freidson på den måten at han ikke tar utgangspunkt i en faglig dominans og en organisatorisk autonomi, men i en påstått indre logikk for legeprofesjonen. I sine arbeider har Berg framhevet legenes eksklu-sive styring av seg selv, noe han har betegnet som medikrati (Berg, 1987; 1991). I Bergs modell er yrkene delt i forhold til deres kunnskapsbasis som enten kan være ”vitenskape-lig” eller ”empirisk”, der den første er basert på systematisk, institusjonalisert forskning mens den andre dannes gjennom usystematisk prøving og feiling (Berg, 1987: 30 ff). Et annet kriterium for en inndeling av yrkene i Bergs systematikk er om verdigrunnlaget for yrkesutøvelsen er ”autotelisk” – at verdien representerer et formål i seg selv – eller ”hete-rotelisk”, dvs. instrumentell gjennom en referanse til en utenforliggende verdi (ibid: 32 f).

Medisin hører for Berg hjemme blant de”vitenskapelige” og ”autoteliske” yrkene, mens pleieyrkene, sosionomer og andre faller inn under de ”empiriske” og ”heteroteliske”.

Nå er det heller tvilsomt hvorvidt medisin virkelig kan gjøre krav på et originært, isolert kunnskapsfundament. Medisin som fag henter sine grunnlag overveiende fra andre disipli-ner og har neppe en egentlig, selvstendig faglig kjerne (Annfelt, 1999: 63 f; Knight & Mat-tick, 2006). Uansett viser Bergs systematikk tilbake til Freidsons inndeling i profesjoner og paraprofesjoner. Begge betrakter pleie- og omsorg, sosialt arbeid m.m. som avhengige og assisterende oppgaver for en legefaglig, medisinsk kjerneprofesjon. Også med Bergs sys-tematikk kan det innledende spørsmålet besvares: Jo lengre bort fra den medisinske kjerne-profesjonen yrkene er plassert, og jo mindre de kan bygge på en uavhengig, autotelisk ver-di, desto mindre er sannsynligheten for at de kommer med i en tabellarisk oversikt over personalstrukturen i det psykiske helsevernet.

Men like utilfredsstillende som Freidsons inndeling i profesjoner og paraprofesjoner, er også Bergs modell når det gjelder å forklare veksten til de to yrkesgruppene som har økt mest i planperioden for Opptrappingsplan for psykisk helse: nemlig psykologene og helse

og terapipersonell med høyere utdanning utenom sykepleieyrket. Hvis en relativ nærhet til en legefaglig kjerne skal være avgjørende for personalveksten i psykisk helsevern, burde veksten vært størst for leger og sykepleiere.

I et senere arbeid har Berg modifisert sin forholdsvis endimensjonale modell (Berg, 1991).

Fortsatt argumenterer han at legestanden lever i en tilstand av et medikrati. Legeyrket kan støtte seg på en ganske enestående formalisering av en egen profesjonskultur og av profe-sjonelle nettverk. Legene har også klart å opprette et profesjonsregime der de i utøvelsen av sitt virke langt på vei svarer mest til seg selv, og bare i mindre grad til politikk og økonomi.

Men denne medikratiske autonomien er i ferd med å smuldre bort. Dette skyldes etter Bergs argumentasjon at legeprofesjonen ikke har vært våken overfor to utfordringer.

Berg argumenterer at legene er under politisk press gjennom ulike omstruktureringer på riks- og kommuneplan. For legene som profesjon har disse omstruktureringene alle hatt samme konsekvens. Istedenfor å bli organisert utelukkende av seg selv, har legene i en na-sjonal og kommunal organisasjonsstruktur endt opp med å bli en yrkesgruppe blant flere.

Berg beskriver reaksjonen fra legesiden som et ”sjokk over møtet med de fremmede”

(Berg, 1991: 161), og en tilbaketrekning til legenes faglige kjerneområde: den kliniske be-handlingen. Administrative ledelsesoppgaver som tidligere var både en selvskreven rettig-het og forpliktelse for legene er nå gjerne overlatt til andre. På institusjonsnivå er det øko-nomer, på avdelingsnivå sykepleiere.

Den andre utfordringen berører legenes faglighet som ikke lenger står som en udiskutabel

”bottom line”. Legenes faglige vurderingsautonomi har mer og mer blitt utsatt for det sam-me neoliberale økonomiske presset som samfunnet for øvrig. Både på sykehusene og i pri-mærhelsetjenesten har ”new public management” etterlatt dype spor, ikke minst i form av en begrensning for legenes faglige autonomi (Lian, 2003b).

Legenes profesjonelle status som uavhengig yrkesgruppe er altså i ferd med å smuldre bort.

Berg har betegnet dette med en tese om medikratiets forvitring. Denne tesen kan hjelpe til å forklare det massive inntoget av medisinfaglig forholdsvis fjerne yrkesgrupper i det psy-kiske helsevernet. Når medikratiet forvitrer og ikke lenger utgjør et ”naturlig” profesjonelt sentrum, overtar andre yrkesgrupper dette tomrommet. Den sterke økningen av psykologer

kan tolkes som uttrykk for at disse er i ferd med å overta tomrommet som medikratiets for-vitring har etterlatt.

Men fortsatt bygger en beskrivelse av personalstrukturen i det psykiske helsevernet på en rangering av yrkene. Freidson har rangert dem i forhold til yrkenes grad av autonomi, og Berg med utgangspunkt i en påstått indre medisinsk logikk for helsevesenet. Begge ender opp med en differensiering mellom profesjoner på den ene siden, og para- eller semipro-fesjoner på den andre. Da virker det lite trolig at medikratiets rolle som sentral profesjon i det psykiske helsevernet blir overtatt av mindre autonome yrker med en mindre selvstendig kunnskapsbasis.

Jeg vil trekke inn et tredje forsøk på å systematisere yrkesstrukturen i helsevesenet som av-viker vesentlig fra tenkemåten i de to forrige modellene.