PISA og OECD, et «panoptisk virkemiddel»?

Buscando na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) os “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS) relacionados ao nosso objeto de estudo, não encontramos, em Português, os descritores “interprofissionalidade”; “colaboração interprofissional” nem “equipe interprofissional de saúde”, mas somente descritores como: “equipe interdisciplinar de saúde” e “colaboração”.

O descritor “equipe interdisciplinar de saúde” é definido como “cuidados prestados a pacientes por uma equipe multidisciplinar comumente organizada sob a direção de um médico; cada membro da equipe tem responsabilidades específicas e toda a equipe contribui para a assistência ao paciente”. Já o descritor “colaboração” é definido como “a

interação de duas ou mais pessoas ou organizações que é direcionada para um objetivo comum, com um propósito ou beneficio comum, uma ação conjunta”. Encontramos uma quantidade significativa de trabalhos utilizando estes descritores. Selecionamos, contudo, somente aqueles relacionados à Estratégia Saúde da Família, foco deste estudo.

Muito embora haja obstáculos e resistências, muitas iniciativas estão em curso no Brasil no sentido de efetivar a interprofissionalidade. Benevides (2005, p. 21) destaca a importância dos modos de fazer acontecer as políticas públicas, indicando a “urgência na criação de dispositivos que dêem suporte à experimentação das políticas no jogo de conflitos de interesses, desejos e necessidades dos diferentes atores que compõem a rede de saúde”.

Consideramos representar a Estratégia Saúde da Família, por excelência, um arranjo institucional que favorece a construção de projetos interdisciplinares e interprofissionais. Os princípios da ESF definem ser o trabalho interdisciplinar um desafio a ser perseguido; contudo, somente isto não garante que haja a interdisciplinaridade, pelos obstáculos e resistências referidas. Assim, dispositivos e arranjos são efetivados no Brasil, de forma a contribuir para o trabalho interprofissional se desenvolver num clima de colaboração, ultrapassando a lógica disciplinar.

Destacaremos dispositivos e arranjos institucionais no campo da saúde, como: o Método Paideia ou Método da Roda, a Clinica Ampliada, Equipes de Referência, apoio matricial, propostos, sobretudo, por autores como Campos (1999); Campos e Domitti (2007); Cunha (2005, 2009); Furtado (2007, 2009); dentre outros. Muitos destes autores tiveram participação importante na organização dos cuidados em saúde no Município de Fortaleza, locus do nosso estudo. Cunha (2005, 2009) estuda a utilização destes dispositivos, principalmente na atenção básica. Considerando serem estes dispositivos adotados pelo NASF, e entendendo que as proposições dos autores contribuem para superar os inúmeros desafios encontrados para a efetivação de projetos interprofissionais no campo da saúde, faremos breve exposição sobre eles.

O Método Paideia ou Método da Roda é uma proposta de cogestão de coletivos organizados para o trabalho (CAMPOS, 2000a), supondo que em todos os espaços institucionais estão em jogo poderes, saberes e afetos. O método busca enfrentar um tipo de fragmentação temática que contribui fortemente para a submissão e o controle das pessoas, qual seja, a de que os saberes devem ser discutidos pelos sábios, pelos especialistas neste ou naquele assunto. Enquanto isso, os poderes, as disputas e os interesses não devem ser discutidos, afinal, “somos todos uma família e estamos no mesmo barco” (CUNHA; CAMPOS, 2010, p. 38), ironizam os autores. Assim como os afetos, os sentimentos e outras

menoridades também devem ser deixados fora da organização, devendo ser direcionados para a vida pessoal, a terapia individual ou grupal, caso necessário. O método proposto por Campos (2000a) enfrenta essas verdades institucionais e sugere que sempre, com maior ou menor força, estes temas estarão presentes, cabendo aos coletivos reconhecê-los e lidar com eles. Dizemos, então, propor o Método Paideia um processo de pactuação entre os diferentes atores sociais, reconhecendo interesses contraditórios, buscando um caminho possível de convivência, não pela anulação, mas pela pactuação. O Método da Roda propõe ainda que as rodas entre as equipes de trabalho assumem diferentes funções, como terapêutica, pedagógica e administrativa. Portanto, é um método alicerçado na compreensão de que numa equipe estão presentes as dimensões da disputa de poder, da afetividade, os conflitos, e os espaços democráticos dos serviços de saúde devem acolher todos os sentimentos e trabalhá-los. Não é negando o conflito que os resolvemos, mas podendo entrar em contato com eles. Somente quando buscamos compreender a perspectiva do outro é que podemos pactuar, fazer “acomodamentos razoáveis”, onde os diferentes interesses sejam considerados e seja encontrado um ponto de convivência e de alcance dos objetivos do projeto comum, embora sempre provisório e inacabado.

Campos (2000a) propõe o conceito de “Clínica Ampliada”, considerando a clínica como algo inseparável da gestão. Para ele, os princípios tayloristas buscam a fragmentação e especialização do trabalho, induzindo ao trabalho repetitivo, desprazeroso e pouco criativo, motivado fortemente pelo ganho indireto e postergado (seja da recompensa financeira do homo economicus, seja da identificação com algum ideal. Na saúde, a Racionalidade Gerencial Hegemônica induz, portanto, a certa cultura organizacional que nega a incerteza e a discussão coletiva e estimula um tipo de clínica reduzida e especializada/fragmentada, que investe grande energia na possibilidade de que as tipologias generalizantes e padronizáveis (protocolos, “guidelines”, diagnósticos, ensaios clínicos) sejam suficientes (e até onipotentes) para enfrentar os desafios dos serviços de saúde. Cunha (2009), citando Campos (2008), aponta alguns eixos importantes que caracterizam a clínica ampliada no contexto atual do SUS, a saber:

a) compreensão ampliada do processo saúde-doença, evitando uma abordagem que privilegie excessivamente alguma matriz de conhecimento disciplinar; b) construção compartilhada de diagnósticos e terapêuticas, considerando a

complexidade da clínica, evidenciando a dificuldade em se obter os resultados idealizados de forma unilateral;

sociais acontecem em pessoas, e, portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de saúde deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o núcleo profissional ou especialidade sejam bem delimitados. Campos (2008) destaca que uma compreensão ampliada da clínica pode provocar grande sensação de insegurança profissional, porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as incertezas do campo da saúde. Estas dificuldades fazem parte do desafio da clínica ampliada e não devem ser consideradas exceções, mas parte do processo de mudança e qualificação no processo de trabalho em saúde.

Cunha (2009), em sua tese de doutorado, destaca algumas implicações da Clínica Ampliada, em termos das capacidades e das disponibilidades dos profissionais de saúde para executá-la. Considera o autor ser necessária alguma disposição para buscar constantemente nos encontros da clínica uma percepção de si mesmo, imerso em diversas forças e afetos (em transformação). Requer ainda a clínica ampliada certa disposição de articular ou compor satisfatoriamente, para cada situação singular, uma diversidade de saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira possível com a tendência excludente e totalizante de muitos desses saberes. Exige, também, habilidade e suporte para negociar projetos terapêuticos com os sujeitos envolvidos, levando em conta as variáveis necessárias em cada momento. Isto significa, portanto, reconhecer a parcialidade de seu saber, despir-se da “arrogância terapêutica” que marca algumas categorias da saúde, considerando ter a fórmula milagrosa para “curar” o outro. Por consequência, a clínica ampliada, prossegue Cunha (2009), requer, ainda, certa capacidade de lidar com a relativa incerteza (e o luto da percepção de inexistência de certezas absolutas) que estes desafios trazem. Por último, destaca o autor, há necessidade de uma disposição para trabalhar em equipe e construir grupalidade, de maneira que seja possível criar mais facilmente uma dinâmica solidária e disponível para a Clínica Ampliada.

Autores como Campos (1992, 1999), Andrade et al. (2004) e Furtado (2007, 2009) consideram serem as “equipes de referência”, tal como estruturadas na Estratégia Saúde da Família, um arranjo institucional que contribui para a interprofissionalidade. Segundo Campos e Domitti (2007), as equipes de referência devem ser compostas de profissionais de categorias distintas, sendo definida uma clientela adscrita, permitindo o acompanhamento longitudinal e formação de vínculo entre trabalhadores e usuários. É função básica das equipes de referência garantir a continuidade do tratamento, evitando-se a perda do paciente nas teias conhecidas e descontextualizadas constituídas pelos “encaminhamentos” (CAMPOS;

DOMITTI, 2007). Seu sucesso está fundamentalmente ligado à ampliação da clínica (CAMPOS, 2003), de forma a garantir que os respectivos projetos terapêuticos considerem o seguimento dos pacientes tanto no plano subjetivo quanto no social, familiar, laboral, dentre outros, porém sempre articulados pelos profissionais de referência.

Furtado (2007) apresenta a equipe de referência como modelo tecno-assistencial que favorece a colaboração interprofissional. Considera o autor ser a saúde um setor especialmente interessante no estudo das formas de colaboração profissional, uma vez que expressa grande especialização em categorias e procedimentos e, ao mesmo tempo, é pressionado para diminuir a fragmentação de suas abordagens aos pacientes, seja por motivos de eficácia ou, mesmo, de equacionamento de custos. Trata-se, ainda, de um setor no qual prevalecem profissionais liberais de várias formações, que recebem grande influência da organização profissional dos seus conselhos de classe, sendo, muitas vezes, estas orientações conflitantes com interesses dos serviços e necessidades dos usuários (FURTADO, 2007). Além disso, os membros das equipes de saúde atuam sobre problemas de extrema complexidade, realizando tarefas interdependentes e sobre as quais possuem controle relativo e cujos desdobramentos são sempre incertos, já que condicionados por vários fatores (D’AMOUR, 1997). O modelo de equipes de referência, segundo Furtado (2007), tem potencial para qualificar a atenção ao usuário e possibilitar verdadeira interação técnica e subjetiva entre os componentes das equipes. A proposta de equipe de referência pressupõe que existe uma interdependência dos profissionais da equipe e prioriza a gestão do “time” referenciado a uma clientela. Uma das funções importantes da coordenação da equipe é justamente cuidar da interação positiva entre os profissionais, facilitando a pactuação de objetivos e objetos comuns, a despeito das diferenças (CUNHA, 2009).

Estruturar serviços com base nas equipes de saúde (e não na lógica das profissões, acrescentamos, contribui para a quebra da divisão do processo de trabalho, para a responsabilização pelos problemas apresentados e para a superação da inércia e indiferença burocrática dos serviços públicos de saúde (CAMPOS, 1992). A implantação da ESF, contudo, e a estruturação das equipes de trabalho, por si sós, não garantem a modificação do modelo assistencial médico-centrado. Esta depende da mudança na forma de se produzir o cuidado, assim como dos diversos modos de agir dos profissionais entre si e com os usuários. (ARAÚJO; ROCHA, 2007).

Alguns estudos (CAMPOS, 1999; CAMPOS; DOMITTI, 2007) apontam para a necessidade dos trabalhos das equipes de referência da ESF serem fortalecidos pelo que denominam “apoio matricial”. Para Campos (1999), esta é uma tecnologia da gestão

complementar à definição de Equipes de Referência, sendo composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na condução de problemas de saúde dentro da comunidade, para uma população referenciada, adscrita. Quando esta equipe julga necessitar de apoio adicional de profissionais especialistas, eles serão responsáveis por acionar a rede complementar necessária a cada caso. Estes profissionais desta rede complementar, equipes ou serviços, farão pois o apoio matricial (CAMPOS, 1999). Este objetiva assegurar, de um modo dinâmico e interativo, a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referência. O apoio tem duas dimensões - suporte assistencial e técnico-pedagógico. A dimensão assistencial é aquela que vai demandar uma ação clínica direta com os usuários; a ação técnico-pedagógica vai demandar ação e apoio educativo com e para a equipe (CUNHA, 2009). Segundo Campos e Domitti (2007), o apoio matricial implica a pactuação de um projeto terapêutico integrado, definindo três planos fundamentais de desenvolvimento desta articulação entre equipe de referência e apoiadores:

a) atendimentos e intervenções conjuntas entre o apoiador matricial e alguns profissionais da equipe de referência;

b) em situações que exijam atenção específica ao núcleo de saber do apoiador, este pode programar para si mesmo uma série de atendimentos ou de intervenções especializadas, mantendo contato com a equipe de referência, que não se descomprometeria com o caso, ao contrário, procuraria redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao cuidado oferecido pelo apoiador diretamente ao paciente, ou à família ou à comunidade;

c) o apoio pode também restringir- se à troca de conhecimento e de orientações entre equipe e apoiador; diálogo sobre alterações na avaliação do caso e mesmo reorientação de condutas antes adotadas, permanecendo, contudo, o caso sob cuidado da equipe de referência.

Andrade et al. (2004) criticam o que denominam “Modelo Multiprofissional Tradicional” ou “Modelo das Casinhas Paralelas”, onde as várias categorias profissionais trabalham paralelamente, havendo pouca ou nenhuma discussão / elaboração entre os trabalhadores, resultando uma atenção fragmentada aos usuários dos serviços de saúde. Referido modelo tradicional, afirmam os autores, não responde às situações-limite complexas enfrentadas cotidianamente pela equipe de saúde na ESF. Estas exigem, na prática, um “novo campo” de saber comum às categorias. Esse “Novo Campo de conhecimento para a ESF”, vai sendo criado com a “intersecção dos conhecimentos, habilidades e práticas de cada categoria, com o objetivo de responder adequadamente às necessidades de saúde da

população, promovendo qualidade de vida”(ANDRADE et al., 2004, p. 159).

Na prática, contudo, consideramos que a socialização de saberes e o desenvolvimento de práticas colaborativas se processam de forma bastante desequilibrada entre as diversas profissões. Há profissões que partilham mais saberes e práticas, sobretudo as da área social, onde as fronteiras parecem ser mais permeáveis. Há outras profissões que possuem regulamentação muito rígida e defendem sua “fatia da prática” de forma muito determinada, praticamente se excluindo deste processo de socialização das práticas para o campo comum de atuação, apesar de demandarem com muita avidez o acesso às práticas de outras categorias. Esta é uma temática ainda obscura, carecendo de estudos para desvelar as dinâmicas e resistências que permeiam os cotidianos interprofissionais.

Segundo destacam Andrade et al. (2004, p. 160), “desenvolver um bom trabalho em equipes multiprofissionais tem sido uma das maiores dificuldades das equipes de saúde da família”. Os autores apontam como um dos motivos “a ausência de habilidades para estabelecer relações construtivas entre os membros da equipe, já que estas habilidades não foram desenvolvidas pelos cursos de graduação da maioria dos profissionais que se encontram hoje trabalhando na ESF” (ANDRADE et al., 2004, p. 161).

Saupe et al. (2005) estudaram as competências dos profissionais de saúde para o trabalho interdisciplinar. A questão orientadora do referido estudo foi saber o que era necessário para que a interdisciplinaridade se tornasse uma forma natural e solidária de trabalho, que ultrapassasse “as arrogâncias pessoais, a necessidade de exercer poder sobre os outros e a tradição de centralizar os profissionais, deslocando para a periferia do processo o sujeito que sofre por adoecimento, por falta de conhecimento ou energia para se cuidar, logo necessitando de atenção, assistência, informação?” (SAUPE et al., 2005, p. 524). O estudo mostrou ser necessário, para a concretização do trabalho na modalidade interdisciplinar, os profissionais dominarem alguns conceitos, terem oportunidade de praticá-los no trabalho em equipe e desenvolverem atitudes afirmativas de acolhimento dos outros. Consideram haver necessidade de os profissionais conhecerem potenciais parceiros intersetoriais para o desenvolvimento de um projeto coletivo. Destacam, ainda, habilidades necessárias para a interdisciplinaridade, como: relacionar-se, envolver a comunidade, reconhecer situações interdisciplinares, identificar problemas, propor soluções e identificar dificuldades. Abordam também algumas atitudes necessárias aos profissionais que atuam na ESF, como: respeito à disciplina do outro, respeito ao outro, tolerância, aceitação de sugestões, respeito às limitações, respeito às competências, comprometimento com o sistema, ouvir, reflexão, humildade, mudança, respeito às diferenças, ética, autoridade, empatia. Saupe et al. (2005)

referem ser a interdisciplinaridade uma prática dinâmica e processual, não sendo todos os momentos vividos numa unidade de saúde interdisciplinares. Para eles, “não se é interdisciplinar o tempo todo e não se é interdisciplinar sempre, com todos os membros da equipe” (SAUPE et al., 2005, p. 531), havendo espaço para o trabalho disciplinar, quando este é realizado dentro da especificidade do coletivo de pensamento. Alertam os autores para o risco de, sob determinadas circunstâncias, o trabalho interdisciplinar ficar restrito ao projeto comum de dois profissionais, por exemplo, um médico e um enfermeiro. Destacam que, por vezes, o projeto de atuação demanda a participação cooperativa de todos os membros da equipe. “A capacidade de reconhecer situações interdisciplinares é que constitui uma habilidade a se desenvolver” (SAUPE et al., 2005, p 531).

Estudo realizado no Município de Teixeiras, no Estado de Minas Gerais, teve por objetivo delinear o perfil dos profissionais e a organização do trabalho no cotidiano do Programa Saúde da Família mediante pesquisa qualiquantitativa, com aplicação de questionário semiestruturado, dirigida aos profissionais das equipes de Saúde da Família (ROSA; LABATE, 2005). Os resultados do estudo apontam para a existência de problemas na relação interna e entre equipes de Saúde da Família, ainda que em proporções não muito altas, onde 29% deles consideram indiferente a relação entre as equipes; e 7,14% consideram a existência de subgrupos dentro de uma mesma equipe.

Fortuna et al. (2005) fazem uma revisão teórica sobre o trabalho de equipe no Programa de Saúde da Família, com suporte em conceitos do processo grupal e de grupos operativos. Definem “trabalho de equipe em saúde como uma rede de relações entre pessoas, relações de poderes, saberes, afetos, e desejos, onde é possível identificar os processos grupais” (FORTUNA et al., 2005, p. 262). Consideram os autores existirem nas equipes tarefas visíveis (faladas) e invisíveis (não ditas), que se modificam e que precisam ser combinadas e conhecidas. A comunicação, a aprendizagem, o sentimento de pertencer, o “clima”, a pertinência entre as ações realizadas e a finalidade da equipe, as relações de poder, podem ajudar a equipe a se conhecer, analisar-se e ir se constituindo como equipe. A equipe não se faz apenas pela convivência de trabalhadores num mesmo estabelecimento de saúde. Precisa ser entendida como uma estrutura em permanente desestruturação/ reestruturação.

Consideram, ainda, poder a supervisão externa auxiliar a equipe a produzir-se em equipe operativa, na direção de seu projeto de cuidar da vida.

No Município de Conchas, Estado de São Paulo, Oliveira e Spiri (2006) realizaram estudo cujo objetivo foi analisar o significado da experiência do trabalho em equipe para os profissionais do Programa Saúde da Família. Destacam como um dos seus

achados a não valorização dos agentes comunitários de saúde (ACS) na equipe, a despeito de estes serem elementos fundamentais de ligação entre a comunidade e a equipe.

Também Heidemann (2006) destaca em seus estudos a pouca importância atribuída aos ACS, como também a carência de diálogos e encontros entre estes profissionais e os demais membros da equipe de Saúde da Família. A autora refere que, apesar de concepção inovadora da ESF, as equipes podem apresentar práticas muito diversificadas, inclusive com a presença de abordagens verticais, higienizantes e normatizantes.

Esta histórica desvalorização do ACS talvez tenha raízes na forma do nascimento do Programa de Agente de Saúde no Brasil. Percebemos, mesmo nas referencias sobre este profissional no site do MS, um descompasso do atual estádio de desenvolvimento desta função no Brasil, financiada pelo próprio Governo federal. Atualmente, recebem uma formação; contudo, persistem na literatura oficial referência somente ao saber popular deste profissional, como podemos verificar na citação seguinte: “O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde” (BRASIL, 2010).

Araújo e Rocha (2007) consideram representar o trabalho em equipe um dos principais pilares da ESF, sendo ainda pouco discutido em pesquisas na saúde coletiva. Para eles, na Estratégia Saúde da Família, é necessário que o trabalho em equipe seja norteado por um projeto assistencial comum e que os profissionais desenvolvam uma ação de interação deles com a comunidade. Para tanto, consideram ser imprescindível o desenvolvimento de uma prática comunicativa orientada para o entendimento mútuo. O trabalho em equipe no contexto da ESF ganha “uma nova dimensão no sentido da divisão de responsabilidades do cuidado entre os membros da equipe, na qual todos participam com suas especificidades contribuindo para a qualidade da prestação das ações de saúde” (ARAÚJO; ROCHA, 2007,

p. 462). Para esses autores, o trabalho em equipe implica compartilhar responsabilidades, havendo planejamento em conjunto, divisão de tarefas, cooperação e colaboração.

Feuerweker e Sena (1999) consideram estar presente na ESF a interação