Pilar 2

6.2 – Considerações sobre a amostra; 6.3 – Tratamento ortodôntico;

6.4 – Efeitos esqueléticos pós-distalização com o aparelho Pendulum; 6.5 – Efeitos dentários pós-distalização por meio do aparelho Pendulum; 6.6 - Efeitos pós-distalização no perfil mole;

6.7 – Considerações clínicas.

6.1 – PRECISÃO DA METODOLOGIA

Para a obtenção de resultados mais fidedignos, foram utilizados alguns recursos durante a realização deste estudo. Inicialmente, selecionou-se os pacientes seguindo rigorosamente os critérios da seleção previamente descritos. Além disso, cabe salientar que, anteriormente, os pacientes foram submetidos ao tratamento distalizador com o aparelho Pendulum realizado por um mesmo operador, incluindo a fase laboratorial. A partir da obtenção da relação molar de Classe I sobrecorrigida, os pacientes passaram a ser tratados por apenas dois profissionais, calibrados para a realização dos procedimentos ortodônticos determinados neste estudo.

Para a padronização da técnica radiográfica, as telerradiografias, em norma lateral, foram obtidas, em sua maioria, em um

mesmo centro de documentação, conseqüentemente num mesmo aparelho radiográfico, com exceção apenas de uma telerradiografia. Adicionado a isso, os técnicos responsáveis pela realização do procedimento encontravam-se treinados, seguindo um mesmo protocolo60_.

Nas fases de remoção do aparelho Pendulum e no término do alinhamento e nivelamento do arco dentário superior, requisitaram-se telerradiografias em norma lateral. Devido provavelmente a dificuldades financeiras, três pacientes da amostra realizaram a segunda tomada radiográfica já na fase de retração dos pré-molares superiores. Em decorrência das alterações causadas nos pré-molares e incisivos superiores pela retração mecânica superior em andamento, descartaram-se esses pacientes para as medidas concernentes a esses elementos dentários. Pode-se pensar que os primeiros molares superiores também seriam afetados, face à perda de ancoragem resultante do processo da retração dos pré-molares. Contudo, após a obtenção dos resultados, observou-se que as medidas referentes ao primeiro molar superior desses pacientes comportaram-se em total consonância com os demais. Diante disso, com exceção das medidas referentes aos pré-molares e incisivos superiores, todas as outras medições foram realizadas na totalidade da amostra.

A partir da aquisição das telerradiografias em norma lateral, traçaram-se os cefalogramas. Todos os cefalogramas foram realizados por um mesmo profissional, utilizando um só negatoscópio, em sala obscurecida60. Os pontos cefalométricos foram demarcados e as medições realizadas pelo programa Dentofacial Planner 7.0. Para comprovar a confiabilidade dos traçados e medições realizadas, decorridos quinze dias, vinte telerradiografias iniciais e finais de dez pacientes (correspondendo a 43% da amostra) escolhidas aleatoriamente, foram retraçadas para a realização do erro do método. Observa-se pelo erro de Dahlberg que somente em três medidas houve uma variação aleatória maior que 2. Também, com relação ao erro sistemático e tendencioso quantificado pelo teste t para dados pareados, ocorreu significância estatística para três

medições, o que corresponde a apenas 15% da totalidade das medidas realizadas, e em pequena magnitude, de no máximo 0,5º, não significante clinicamente. Portanto, esses dados não comprometem a não-significância geral do erro do método. Desta forma, os dados encontrados neste estudo tornam-se confiáveis e passíveis de reprodutibilidade sem alterações significantes.

As grandezas cefalométricas utilizadas foram determinadas de maneira a minimizar ou mesmo evitar que efeitos simultâneos em outros locais do complexo craniofacial pudessem inviabilizar a veracidade das alterações específicas avaliadas.

As medidas esqueléticas destinavam-se a analisar alterações sagitais na maxila e mandíbula em relação à base do crânio, assim como entre si, por meio dos ângulos SNA, SNB, SND e ANB. Apesar da variação desses ângulos em relação à norma pré-estabelecida decorrente de diferentes angulações da base do crânio, essa não comprometeria significantemente os resultados deste estudo, já que as medições caracterizavam-se por longitudinais, não havendo maior importância na classificação transversal dos pacientes e, sim, nas alterações ocorridas no período observado.

As demais grandezas cefalométricas esqueléticas referiram-se ao padrão facial: SN.GoGn, FMA, NS.Gn e AFAI, amplamente empregadas na literatura. Cabe atentar que a AFAI sofre modificações em decorrência da disposição ântero-posterior da maxila e mandíbula, quando obtida pela distância linear do ponto ENA ao Me. Para minimizar esse efeito, uma das alternativas constitui-se na sobreposição deste pontos à linha N perpendicular ao Plano de Frankfurt. Porém, neste estudo, realizou-se a medição linearmente do ponto ENA ao Me simplesmente, devido ao conhecimento prévio de que não haveria alterações sagitais significativas da maxila e mandíbula99, não interferindo significantemente num estudo longitudinal.

Para a análise do perfil mole, utilizaram-se medidas baseadas na distância perpendicular dos pontos Lábio Superior (Ls) e Lábio Inferior (Li) ao plano referencial da Linha E, proposto por RICKETTS110. Preferiu-se essa medida devido à menor subjetividade na demarcação dos pontos, comparada à linha S para análise do perfil mole e à alta compatibilidade clínica, facilitando a interpretação dos resultados obtidos.

A avaliação dentária deteve-se em alguns pontos cefalométricos empregados para análise dos molares e pré-molares superiores em recentes estudos sobre os aparelhos distalizadores

intrabucais. De acordo com GHOSH, NANDA52_{; BYLOFF,}

DARENDELILER30; BYLOFF et al.31; NGANTUNG, NANDA, BOWMAN99 e CHAQUÉS-ASENSI, KALRA36 o ponto do centro da coroa clínica, determinado pelo ponto médio da linha que une a maior convexidade da face mesial e distal, constitui-se no método mais confiável para medir alterações na inclinação dentária dos dentes posteriores. Convencionalmente, se emprega a cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior, porém essa movimenta-se demasiadamente quando da inclinação dentária para distal, não refletindo o movimento real do molar superior. Além disso, a cúspide mesiovestibular apresenta maiores dificuldades para visualização, acentuada pela sobreposição de imagens. A fim de padronizar o desenho anatômico dos dentes e, assim, a localização do ponto do centro da coroa clínica, utilizou-se o método da sobreposição, minimizando as variações na realização do desenho anatômico dentário, que interfeririam na determinação das alterações ocasionadas nesses elementos dentários.

Realizou-se o método de sobreposição também para a realização do desenho anatômico da fissura pterigomaxilar, quando essa se apresentou em imagem duplicada. Para que não houvesse alterações na localização sagital do desenho anatômico do primeiro para o segundo traçado cefalométrico, sobrepôs-se o desenho realizado na primeira telerradiografia à segunda, na linha SN, no ponto S. Esses cuidados no desenho anatômico da fissura pte rigomaxilar deveram-se à importância

dessa estrutura na determinação de alterações ântero-posteriores no posicionamento dos dentes superiores, verificadas pela distância desses à linha PTV. Como afirmado por ENLOW; KURODA; LEWIS43 essa linha representa um referencial bastante confiável, já que não se altera significantemente ântero-posteriormente em decorrência do crescimento craniofacial, sendo por isto amplamente utilizada na literatura como plano de referência sagital30, 44, 49, 52, 87, 99, 115.

As alterações dentárias relacionadas à inclinação mesiodistal e ao sentido vertical tiveram como plano de referência o plano palatino, coadunando com vários estudos na literatura23, 24, 30, 31, 36, 44, 52, 99_{. Alguns}

estudos utilizaram-se da linha SN67, 115, outros do Plano de Frankfurt49. Porém, considerando-se a possibilidade da rotação do plano palatino em decorrência da mecânica empregada, observa-se que a análise dentária, empregando-se referenciais à distância como a linha SN ou o Plano de Frankfurt, não representa somente as alterações ocasionadas nos dentes, mas também está implícita a rotação ocorrida no plano palatino, não traduzindo com fidedignidade as modificações verdadeiramente dentárias. Em decorrência disso, utilizou-se o plano palatino como referencial para as medidas dentárias, por representá-las com maior criteriosidade.

Após o emprego de todos esses cuidados na realização deste estudo, torna-se lícito afirmar que os resultados obtidos traduzem seguramente a veracidade das alterações ocorridas no período avaliado, considerando-se a precisão do instrumento de mensuração utilizado.