2010 - 1052 410 91 9 92 ABASTECIMENTO DE ÁGUA% 2000 97 77 7 6 2010 95 78 8 6 COLETA DE ESGOTOS% 2000 85 83 3 3 2010 86 83 8 1 COLETA DE LIXO% 2000 96 94 7 5 2010 99 99 9 5 Fonte: Pereira (2014)
Segundo Pereira ( 2014) , em 2010, o I BGE dividiu a cidade em 1052 set ores censit ários urbanos. O que represent ou um aum ent o de 303 novos set ores, em relação ao censo ant erior, com o result ado da própria dinâm ica populacional e urbana de São Luís. O Quadro 3 resum e os principais result ados da análise com parativa, em relação aos t rês
indicadores da dim ensão saneam ent o. O percent ual de abastecim ent o de água cresceu apenas nas áreas classificadas como “regular” e “péssimo”. A coleta de esgotos melhorou, expressivamente, apenas na área considera “ruim”; e a coleta de lixo, foi o serviço com m ais increm ent o. Ent ret ant o, o que m ais cham a at enção foi o crescim ent o de set ores censit ários agrupados na tipologia “péssima”. Em 2000 eram 147, para Rodrigues (2010) e em 2010, de acordo com Pereira (2014) , aum ent ou para 492.
Com preende- se que, a análise com parativa propost a por Pereira ( 2014) t am bém expressa as vulnerabilidades socioespaciais urbanas de São Luís. A represent ação cart ográfica, dem onst rada na pesquisa, perm it e localizar as áreas m enos e as m ais vulneráveis da cidade, sendo essas últim as as m aiores. As inadequadas condições de saneam ent o são, indiscutivelm ent e, um fat or de vulnerabilidade que expõe a população ludovicense.
Com o form a de cont ext ualizar as t rês áreas selecionadas, para a present e pesquisa: Vila Cruzado, Forquilha e Sacavém ( Salinas) , na escala int raurbana da vulnerabilidade socioespacial evidenciada por Rodrigues ( 2010) e Pereira ( 2014) ; opt ou- se em avaliar t rês indicadores: saneam ent o básico, educação e renda. O obj et ivo foi localizar as áreas a fim de se ent ender com o os m oradores podem est ar subm etidos às vulnerabilidades e subsidiar as análises post eriores.
Para Pereira (2014) , na dim ensão saneam ent o, o indicador que m ais m arcou a desigualdade int raurbana foi o acesso à rede colet a de esgot os. Essa assertiva é t am bém baseada nos dados da Com panhia de Saneam ent o Am bient al do Maranhão ( CAEMA) . Segundo essa instit uição, em São Luís, 91% da população, ou sej a, 931.191 habit antes recebem água t rat ada. Em relação à colet a de esgot os, são beneficiadas 387.000 pessoas, represent ando 38,6% da população da Capit al ( COMPANHI A DE SANEAMENTO AMBI ENTAL DO MARANHÃO, 2010) .
Seguindo a tipologia propost a nas pesquisas m encionadas anteriorm ent e, na ( Figura 24) , est á represent ado o agrupam ent o dos indicadores abast ecim ent o de água, rede colet ora de esgot os e lixo. Assim , percebe- se que as áreas classificadas com o “péssimo” e “ruim”, juntas, abrangem grande extensão da cidade. As localizações das três áreas est udadas coincidem com am bas, expondo a população às sit uações de riscos, pelo déficit no fornecim ent o dos serviços do saneam ent o.
Ent ende- se que a vulnerabilidade socioespacial associada à falt a de políticas públicas eficazes, m encionadas por Maior e Cândido (2014) , se aplica a realidade de São Luís; pois o fornecim ent o adequado dos serviços de saneam ent o est á previst o em lei e é um a obrigação do Est ado, no ent ant o, a ineficácia prevalece.
Figura 24. Condições de Saneam ent o Básico na área urbana do m unicípio de São Luís ( 2010)
O segundo indicador selecionado, para discutir a vulnerabilidade socioespacial de São Luís, foi educação. Tradicionalm ent e, os indicadores de acesso à educação são sistem aticam ent e m onit orados em diferent es escalas. No Brasil, o I BGE at ravés do censo e o Minist ério da Educação at ravés de vários sistem as de avaliação, acom panham os indicadores. Cabe lem brar que o direit o à educação foi expresso na Declaração Universal dos Direit os Hum anos; e, reconhecido na Constit uição Federal do Brasil, em 1988. Além disso, com provadam ent e, o acesso à educação int erfere diret am ente na m elhoria da renda, na saúde, am plia o acesso aos direit os sociais básicos; enfim , reduz as vulnerabilidades sociais.
Para análise da educação, utilizou- se a m et odologia propost a por Rodrigues ( 2010) e os dados do censo de 2010. Com essa análise, buscou- se localizar as áreas onde est ão os m aiores e m enores percentuais de pessoas alfabetizadas. A figura 25 reproduz as áreas m ais e m enos alfabetizadas na cidade, at ravés das quat ro tipologias.
A classificação “Muito Bom” representou as áreas em 90% das pessoas são alfabetizadas e apenas 3% não; “Bom”, apresentou os percentuais para pessoas alfabetizadas com 83% e apenas 8% para não alfabetizadas; “Regular”, representou 77% alfabetizadas e 12%, não; e “Péssimo” para 67% alfabetizadas e 18%, não. As três áreas selecionadas para a pesquisa, estão inseridas na categoria “Regular” e “Péssimo”, represent ando baixos indicadores de alfabetização. Em geral, as fam ílias desassistidas pela educação form al podem expô-las as vulnerabilidades de diferentes dim ensões. Mais um a vez cit ando Maior e Cândido (2014, p.253) “[...] educação, renda e situação de trabalho são det erm inísticas para a condição de vulnerabilidade, porque incidem diret am ent e no poder de resiliência da população”.
Figura 25. Educação Geral na área urbana do m unicípio de São Luís ( 2010).
O t erceiro indicador selecionado foi renda. Em geral, as condições financeiras são det erm inant es nas desigualdades socioespaciais, independent e da escala. Para o I BGE, a análise da renda dos responsáveis pelo dom icílio é m uit o im port ant e, na m edida em que represent a em t orno de 70% do orçam ent o fam iliar. No sist em a de indicadores int raurbanos, propost o por Rodrigues ( 2010) , a renda foi o indicador que revelou a m aior desigualdade int raurbana em relação às dem ais dim ensões avaliadas em São Luís. A figura 26 represent a a dist ribuição da renda na capit al m aranhense; com essa análise, buscou- se localizar as áreas onde est ão as fam ílias com m elhores e piores rendas. A prim eira área classificada como “Muito Bom” representou as famílias com renda de 10 (dez) a 20 (vinte) salários m ínim os; como “Bom”, renda entre 5 (cinco) a 10 (dez); “Regular”, de 3(três) a 5(cinco); e, “Péssimo” de zero a 3 (três). Assim, visualmente, pode-se perceber com a renda est á concent rada nas áreas consideradas m ais nobres da cidade.
A desigualdade constit ui- se um a peculiaridade às cidades e, sob o viés econôm ico, a dim ensão renda é decisiva para a distinção, pois, provoca a segregação urbana, para t er acesso aos m elhores lugares para habit ar na cidade. Est á diret am ent e associada ao processo de expansão urbana e crescim ent o das áreas periféricas, que geram novas ou consolidam antigas sit uações de vulnerabilidade socioespacial. Assim , com preende- se que as áreas obj et o de estudo, est ão em sit uação de vulnerabilidade t am bém na dim ensão renda. Vulneráveis em áreas sem infraest rut ura em serviços e equipam ent os urbanos, expost os a m ais riscos.
A confluência dos t rês indicadores selecionados releva a vulnerabilidade socioespacial urbana, na localização da Vila Cruzado, Forquilha e Salinas do Sacavém . Daí pode- se questionar com o esses fat ores, na escala int raurbana da cidade interfere nos dom icílios investigados? Com o a escala int raurbana, com binada a escala m icro dos dom icílios, int erfere no bem est ar dos m oradores? Sabe- se, com o m encionado ant eriorm ente, que a cat egoria vulnerabilidade socioespacial, pressupõe m ultidim ensionalidades. E, dest art e, devem ser investigadas para vários cam pos de conhecim ent o, que nessa pesquisa foi investigada buscando identificar de que m aneira essa vulnerabilidade socioespacial pode prej udicar as condições de saúde da população quando associadas a condições desfavoráveis de confort o t érm ico.
Figura 26. Renda Geral de São Luís em 2010.
4.4 A saúde urbana de São Luís
As discussões sobre com o o viver nas cidades e/ ou o processo de urbanização podem influenciar a saúde hum ana ganharam dest aque ent re os organism os int ernacionais de saúde e nas pesquisas acadêm icas, em geral. Segundo Proiet ti e Caiaffa ( 2005, p. 941) a “saúde urbana” é um conceito e objeto em construção. “A saúde urbana incorpora uma outra dimensão: o papel do ambiente físico e social do ‘lugar’ (o contexto) em moldar a saúde das pessoas”. Caiaffa et al. (2008, p.1789) baseados em revisão da literatura, afirmam “[...] a saúde urbana pode ser considerada como um ramo da saúde pública que est uda os fat ores de riscos das cidades, seus efeit os sobre a saúde e as relações sociais urbanas.”
Para Vlahov et al. ( 2005) as investigações sobre saúde urbana t em aum ent ado nas últim as décadas, com pesquisadores e organism os internacionais dest acando a relação ent re am bient e urbano e saúde. No context o m undial, algum as com provações, m otivaram ainda m ais o increm ent o da t em ática saúde urbana; os principais deles f oram a rápida urbanização, a suprem acia da população urbana e t odas as im plicações para a saúde, do viver nas cidades. Pois, m esm o reconhecendo os benefícios da vida urbana, o seu reverso produziu grandes iniquidades para a saúde e qualidade de vida ( OPAS, 2007) .
Diversas publicações da Organização Mundial da Saúde ( OMS) e seus órgãos represent ativos m arcaram claram ent e o direcionam ent o dos efeit os da urbanização sobre a saúde humana. Em 1993, “La crisis en la salud urbana: estratégias de Salud para todos en vist a de la rápida urbanización”; em 1996, “Urbanizatión: a Global Health Challenge”; e em 2007, “Primer Foro Regional de Salud Urbana: caminhando hacia un m arco concept ual de salud urbana y agenda para las acción en las Américas” (OPAS, 2007).
Nest e context o, o debate sobre quais as im plicações para a saúde hum ana do m orar nas cidades cont em porâneas, converge para discutir- se a saúde urbana de São Luís- MA. Considerando a sua inserção no cenário m undial, brasileiro e m aranhense, com suas peculiaridades, m as, com suas sim ilaridades no processo de urbanização m undial, a população da capit al m aranhense é m aj orit ariam ent e urbana. Entende- se assim , que o viver na capit al m aranhense, sem pre t eve e t em reflexos da saúde de seus m oradores.
Segundo Araúj o e Rodrigues ( 2005) , no Maranhão, um dos prim eiros t rabalhos relacionando diret am ent e urbanização e doenças, foi realizado pelo geógrafo m aranhense Fran Paxeco quando com parou dados de m ort alidade nas áreas urbanas e rurais, e concluiu que eram m aiores na prim eira. Advertiu ainda sobre o processo de urbanização de São Luís:
Trocou-se, com o advento da era industrialista, o fortificante ar das serras pelos micróbios citadinos [...]. E, como a moléstia do urbanismo grassa intensamente, aqui e além, cuide se em a combater a tempo, afim de lhe minorar os corolários (PAXECO,1916, p.30 apud ARAUJO; RODRI GUES, 2005, p. 1056).
Ainda sobre a capit al m aranhense Rodrigues ( 2004) discutiu a origem da noção de salubridade e insalubridade, na interação com a m odelagem do espaço urbano de São Luís, em diferent es períodos hist óricos. As referências na literat ura sobre a relação epidem ia e população dão am ost ra de com o as condições de saúde eram precárias na capit al m aranhense, decorrent e da insalubridade urbana. Out ro t ópico abordado refere- se ao discurso médico utilizando a chamada “Climatologia Médica”, dentro da concepção geográfica das doenças, os elem ent os clim áticos sem pre foram os m ais invocados para j ustificar origem e sazonalidade de algum as doenças que acom eteram os ludov icenses. Referências sobre est ações do ano, seguido ao relat o de doenças, foram frequent em ent e encont rada, o que fica bem ilust rado no t recho abaixo.
O inverno deste anno, estação a mais doentia entre nós, começando no princípio de janeiro, foi abundante de chuvas somente em fevereiro, e estendeu-se tanto alem do ordinário, que no mez de setembro ainda houverão não pequenas chuvas [...]. Sob a mesma influência de taes variações atmosphericas, generalisou-se e desenvolveu-se nesta capital e seu município em maio uma epidemia de gripe[...] (MARANHÃO, 1958, p. 18-19 apud RODRI GUES, 2004).
Com preende- se, port ant o, que a investigação sobre o processo saúde- doença no espaço urbano ou sobre a “saúde urbana” não é um pensam ento novo. Em etapas hist óricas pretérit as, com as devidas peculiaridades, buscou- se avaliar com o os aglom erados urbanos inferem positivam ent e ou negativam ent e na saúde dos seus m oradores. Port ant o, com preende-se que a atual “saúde urbana” de São Luís é também um reflexo do seu passado, at ravés da sua form ação socioespacial, considerando as caract erísticas am bient ais, sociais e econôm icas.
Como primeira característica, para análise da “saúde urbana”, destaca-se o processo de urbanização da capit al m aranhense. A escolha j ustifica- se por ser um a convergência com a lit erat ura que aborda o t em a, o rápido crescim ent o da população urbana é um fenôm eno m undial e que provocou novas dem andas para pensar a saúde. No dizer de Paes-Sousa (2002, p. 1412), “O rápido e intenso processo de urbanização no Brasil t em colocado dificuldades adicionais ao sistema de saúde do país”.
Sob o aspect o do crescim ent o populacional urbano, conform e cit ado ant eriorm ente, o increm ent o foi associado a diversos fat ores, principalm ent e a part ir da década de 1970. Mais recent em ente, no período intercensit ário 2000- 2010, houve um aum ent o de 120.938 de m oradores urbanos, em t erm os percent uais significou 12,61% . ( Quadro 4)
Quadro 4. Crescim ent o da população rural e urbana (1960-2010)
Anos dos Censos População de São Luís-MA Rural Urbano Total
1960 20.472 137.820 158. 292 1970 60.063 205.413 265. 486 1980 45.625 404.252 449. 877 1991 448.986 246.213 655. 199 2000 32.444 837.584 870. 028 2010 56.315 958.522 1.014.837
Fonte: Adapt ado do I BGE (2010).
Em linhas gerais, a t axa de 12,61% significou m aior dem anda por serviços e equipam ent os urbanos, dent re os quais os de saúde. Os dados do I BGE, sobre serviços de saúde, revelam o crescim ent o desse set or ent re os anos 2005 e 2009. No prim eiro ano, São Luís cont ava com 191 est abelecim ent os de saúde, sendo 68 ( sessent a e oito) públicos e 123 ( cent o e vint e e t rês) privados; no segundo ano, 71 ( set ent a e um ) públicos e 212 ( duzent os e doze) privados. Com parando o período, verifica- se um aum ent o de apenas 03 ( t rês) públicos e 89 ( oitent a e nove) privados. Para o ano de 2014, segundo dados do Cadast ro Nacional de Est abelecim ent os de Saúde ( CNESNet ) , São Luís tem regist rados 141 est abelecim ent os públicos, sendo ( 02 Federais, 50 Est aduais e 89 Municipais) e 530 ( quinhent os e t rint a) est abelecim ent os privados com fins lucrativos.
Os dados revelam assim , crescim ent o da privatização do set or saúde da capital m aranhense, o que pode t er um im pact o diret o no acesso aos serviços por part e da população resident e, sobret udo de baixa renda. Obviam ent e, a m enção ao quantit ativo de est abelecim ent os de saúde não pode ser analisado linearm ent e na direção causa e efeit o; pois pondera como Nogueira (2008, p.54) “Não obstante a importância atribuída aos serviços de saúde, vários est udos concluem que variações em saúde ent re populações ou t errit órios são m uit o m ais que um a sim ples consequência de iniquidades na ofert a e na utilização de cuidados de saúde”. A autora destaca ainda que “[...] a mortalidade depende apenas de 10% dos serviços de saúde [...]”.
A segunda inferência sobre saúde urbana é a análise das t ransições dem ográficas e epidem iológicas ocorridas em São Luís; m as, sem adent rar as discussões de ordem m ais t eórica, pois, ent re os est udiosos, não há consenso sobre as validades t eóricas das clássicas “transição demográfica” e “transição epidemiológica”. Entende-se que em am bas há aspect os m ais gerais e com uns. Assim , as caract erísticas com uns na t ransição dem ográfica brasileira, ret rat ada na lit erat ura, t em sido o declínio nas t axas de fecundidade dim inuindo a faixa et ária de j ovens e aum ent ando a dos idosos; baixa nas t axas de m ort alidade e aum ent o da expect ativa de vida. O m aior reflexo nest e processo é a alteração na est rutura et ária, com a dim inuição gradativa da população m ais j ovem e increm ent o da m ais velha.
A análise dos censos de 1980, 1991, 2000 e 2010, para população residente na Região Met ropolit ana da Grande São Luís, dem onst ram um quadro sim ilar a t endência m undial de crescim ent o da população idosa. Nos censos de 19 80 e 1991, a faixa et ária m ais represent ativa era de 20 a 29 anos, respectivam ent e, 19% e 20% , do t ot al. Na faixa 60 a 69, era de 3% , em am bos os períodos. Em 1980 o percent ual de resident e com m ais de 80 anos, foi de zero% . Em 1990, a m esm a faixa aparece represent ando 1% da população t ot al resident e. As faixas de 0 a 4; 5 a 9; 10 a 14 e 15 a 19, variaram em t orno de 12% a 13% .
Nas pesquisas de 2000 e 2010, a faixa etária m ais represent ativa continuou sendo de 20 a 29, com respectivam ent e, 21% e 22% . Na faixa de 60 a 69, era de 3% , em 2000 e sobe para 4% , em 2010. As faixas 1 a 4; 5 a 9; 10 a 14 e 15 a 19 decresceram em relação aos dois censos anteriores. A faixa de m aiores de 80 m ant ém - se em 1% , em am bos.
O At las do Desenvolvim ent o no Brasil analisando a t axa de envelhecim ent o da capit al m aranhense, nos períodos int ercensit ários, identificou ent re 1991 e 2000, crescim ent o de 3,12% para 3,86% ; entre 2000 e 2010, de 3,86% para 5,19% . Sobre a “razão de dependência”, percentual da população economicamente inativa em relação à ativa, no prim eiro período passou 67,96% para 52,05% , no segundo período passou de 52,05% para 40,67% ( ATLAS..., 2013) .
Em linhas gerais, pode- se afirm ar que a população ludovicense ainda é j ovem , mas, cresce a faixa etária “adulta” ou “madura” e a população considerada idosa, com mais de 60 anos; sobret udo, ponderando o crescim ent o das t axas de envelhecim ent o e a diminuição da “razão de dependência”, supramencionadas. Sabe-se que a transição dem ográfica é processo que em longo prazo t em reflexos diret os na econom ia e na saúde de um a cidade, com dem anda por serviços e equipam ent os urbanos diversos.
Paralelam ente ao debat e sobre t ransição dem ográfica ocorre um sobre t ransição epidem iológica. Ent ende- se que em há sim ult aneidade ent re am bas e com int erconexões de influências, os padrões de m ort alidade e m orbidade est ão relacionados às faixas et árias. Conhecer as alt erações na est rutura et ária aj udar na com preensão do perfil epidem iológico das áreas urbanas e rurais, a exem plo de São Luís, com o obj et o de análise da present e pesquisa.
Em linhas gerais, a t ransição epidem iológica se caract eriza por apresent ar alt eração no padrão das pat ologias predom inantes e nas causas de m orbim ort alidade que acom et em a população. A t ransição ocorre com a m udança de um est ágio onde há o predom ínio de doenças infect ocont agiosas e parasit arias para um em que as principais causas de m orbim ort alidade passam a serem as doenças crônico- degenerat ivas e ocasionadas por causas ext ernas. I st o ocorre em decorrência do conj unt o de t ransform ações que ocorrem na sociedade de ordem dem ográficas, sociais e econôm icas
( LUNA, 2002; PI CKENHAYN 2003; SCHRAMM et al. 2004) . Com o cit ado ant eriorm ent e, não há intenções de aprofundar as discussões acerca da chamada “transição epidemiológica”; pois a lit erat ura que foca t al t em ática possibilit ou a inserção de novas t eorias, além da clássica, para afirm ar a exist ência de peculiaridades, nas t axas de m ort alidade, que diferenciam países, est ados e cidades. Luna (2002) e Pickenhayn ( 2003) afirm am , por exem plo, que no Brasil, aplica-se a teoria da “contra transição”, ou seja, a reemergência de doenças com o dengue, cólera, m alária, hanseníase e leishm anioses indicando que o processo não se opera de form a não-unidirecional; e uma “transição prolongada”, apresent ando concom it ância de m orbi-m ort alidade nos dois padrões, sem um a expect ativa clara do processo de t ransição.
Silva (1995) utilizou os dados do Sistem a de I nform ações sobre Mort alidade ( SI M) , em 1983 e 1993, para est udar a t ransição epidem iológi ca de São Luís. Em 1983, a ordem decrescent e em proporção por grupos de causas da m ort alidade, ent re as seis