Fenomenet og etymologien

Quando anormalidades da função pulmonar são detectadas no pré-operatório, os doentes podem ser tratados de forma mais intensa, reduzindo-se ou anulando-se o risco do desenvolvimento de complicações no pós-operatório (PEREIRA, 2002; SAAD et al, 2003).

De acordo com Stein e Cassara (1970), o tratamento pré-operatório com broncodilatadores e antibióticos, associado à interrupção do tabagismo e à intervenção fisioterápica respiratória, reduziu a prevalência de complicações pulmonares de 60% nos pacientes controle para 22% nos pacientes tratados.

Quadro 2 – Relação do comprometimento respiratório com a diminuição da CV. FISIOPATOLOGIA

RESPIRATÓRIA CAPACIDADE VITAL INTERVENÇÃO PROPOSTA

NORMAL 65 ml/kg 45 ml/kg _FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA TOSSE INEFICAZ ACÚMULO DE SECREÇÃO 30 ml/kg INSPIRAÇÃO PROFUNDA COMPROMETIDA ATELECTASIA e INÍCIO DA HIPOXEMIA 25 ml/kg ESPIROMETRIA DE INCENTIVO VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA 20 ml/kg INTUBAÇÃO TRAQUEAL ELETIVA INSPIRAÇÃO PROFUNDA AUSENTE PRESENÇA DE ATELECTASIA 15 ml/kg INTUBAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA HIPOVENTILAÇÃO 10 ml/kg HIPERCAPNIA 5 ml/kg VENTILAÇÃO MECÂNICA TOTAL

Adaptado de: SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 7ª ed, p.564.

Ramos et al (2003) afirmam que o prévio conhecimento das condições clínicas do paciente e o adequado preparo pré-operatório nas cirurgias eletivas deverão proporcionar melhores resultados no pós-operatório e a redução dos custos provenientes das complicações, relacionados a: maior tempo de internação, emprego de ventilação mecânica prolongada, etc.

Os pacientes devem ser devidamente avaliados, pois aqueles com risco potencial são os que apresentam os seguintes fatores (PEREIRA et al, 1996; BIANCO, 2001):

a) idade avançada (maior de 65 anos); b) obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2);

c) tabagismo: associa-se com incidência 4x maior de complicações pulmonares pós- operatórias;

d) portadores de doença pulmonar intrínseca: doença pulmonar obstrutiva crônica, asma ativa, fibrose, hipertensão pulmonar e infecção pulmonar ativa; e

e) condições gerais do paciente: estado nutricional, insuficiência cardíaca congestiva, doenças sistêmicas ativas, alterações do estado mental e da função neuromuscular e deformidades da caixa torácica.

As complicações que podem ocorrer incluem: atelectasias, hipoxemia, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, pneumonia, infecção do sítio cirúrgico, entre outras (BIANCO, 2001; ABBOUD, 2001).

Os resultados do estudo realizado por Pereira et al (1996) evidenciaram, também, que a associação de complicações pulmonares pós-operatórias com outras doenças clínicas não pulmonares, como DM, HAS ou cardiopatia, foi significante. Entretanto seu estudo não incluía obesos severos. Já Torrington e Henderson (1988) puderam observar forte relação entre obesidade severa e a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias.

Há poucos estudos que avaliaram a força muscular respiratória, através da manovacuometria, em obesos, bem como a ventilometria. Podemos citar, como exemplo, o estudo de Kelly et al, 1988, que teve sua amostra composta de um grupo de 38 mulheres com média de IMC de 41 kg/m2 que, entretanto, não excluiu fumantes. Já o estudo de Collins et al, 1995, pesquisou 42 indivíduos do sexo masculino, dos quais somente 14 eram obesos. Ademais, o referido estudo não excluiu fumantes ou ex-fumantes. Weiner et al (1998), estudou 21 indivíduos obesos com média de IMC de 41,5 kg/m2, de ambos os sexos excluindo quem possuía doença pulmonar diagnosticada previamente pela espirometria. No estudo de Sahebjami e Gartside, em 1996, foram avaliados 63 pacientes de ambos os sexos com média

de IMC abaixo de 40 kg/m2, as pressões inspiratórias e expiratórias máximas foram medidas em 32 dos 63 pacientes da amostra e sem excluir os fumantes e ex-fumantes.

O estudo de Domingos-Benício et al 2004, realizado no Brasil, contou com a participação de 46 indivíduos, sendo que somente 10 pessoas (6 homens e 4 mulheres) apresentavam obesidade acima de 35 kg/m2. Um estudo publicado recentemente por Paisani, Chiavegato e Faresin, em 2005, selecionou um grupo de 21 pacientes (3 homens e 18 mulheres), o qual incluía fumantes e não fumantes. Rasslan et al (2004) avaliou a função pulmonar em indivíduos com obesidade graus I e II, comparando obesos e não obesos. Foram avaliadas, entre outros indivíduos, 24 mulheres obesas com IMC de 34,3 kg/m2.

3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE ESTUDO

Foi realizado um estudo transversal descritivo.

3.2 AMOSTRA

A amostra foi composta por mulheres adultas com obesidade graus II e III que estavam no pré-operatório de gastroplastia redutora. As pacientes foram avaliadas na Clínica de Gastrocirurgia Brasília, no Centro Clínico Via Brasil, em Brasília – DF, e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa (ANEXO 1). O período de coleta dos dados deu-se entre novembro de 2004 e março de 2005.

As pacientes selecionadas, todas já indicadas para gastroplastia redutora, atenderam aos seguintes requisitos (COUTINHO, 1999):

• IMC ≥ 40 kg/m2

; • IMC ≥ 35 kg/m2

associado a comorbidade tais como: HAS, DM, dificuldades de locomoção, apnéia do sono e/ou dislipidemias;

• ter no mínimo 5 anos de evolução da obesidade; e

• comprovada falha nos métodos convencionais de tratamento da obesidade.

3.2.1 Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes com pelo menos uma das condições abaixo: • sexo masculino;

• fumantes;

• com doença pulmonar prévia diagnosticada; e • incapacitados de realizarem os testes propostos.

3.3 PROCEDIMENTOS

Primeiramente, foram colhidos do prontuário médico: nome, idade, sexo, estado civil, endereço, telefone, profissão, doenças associadas, altura, pressão arterial e data prevista para a cirurgia.

Após, foi realizada uma avaliação, com base na ficha apresentada no Anexo 2, durante a qual foram colhidas informações a respeito de grau de dispnéia, hábitos de vida (tabagismo, etilismo e atividade física), peso, saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca

(FC), circunferência do quadril (CQ), circunferência da cintura (CA), capacidade vital (CV), volume minuto (VM), freqüência respiratória (fR), pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima (Pemax).

O peso foi verificado por meio do emprego de uma balança Filizola digital, devidamente aferida.

A SpO2 foi registrada por meio da utilização de um oxímetro de dedo (marca NONIN –

Onyx), devidamente ajustado, que também permitiu a aferição da freqüência cardíaca (FC). A circunferência da cintura foi medida no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, utilizando-se uma fita métrica, com precisão de milímetros.

A medida da circunferência do quadril foi feita na altura dos trocânteres, com a paciente em pé, como sugerido por Andrade, Clemente e Gomes (2004) e Rasslan et al (2004), utilizando-se a mesma fita métrica.

Após a anamnese, as pacientes foram submetidas aos testes propriamente ditos. Para tal, as pacientes permaneciam sentadas em uma cadeira confortável, com apoio nas costas e nos pés, com as mãos mantidas em repouso sobre as coxas (BLACK e HYATT, 1969; FIZ et al, 1992; KOULOURIS, 1988; NEDER et al, 1999) e com o clipe nasal ajustado. O avaliador era responsável por evitar qualquer tipo de vazamento, otimizando o ajuste do bocal nos lábios do paciente (FIORE et al, 2004), quando necessário.

Para que o efeito da repetição mantivesse a confiabilidade dos dados, todos os testes foram previamente ensinados e orientados, individualmente, a fim de evitar a influência do fator ensino-aprendizagem, o qual pode produzir viés nas mensurações, conforme sugerido por Souza (2002); Rasslan et al, (2004) e Fiore et al, (2004).

Após cada procedimento, era concedido à paciente um breve descanso, de aproximadamente um minuto (KOULOURIS et al, 1988; NEDER et al, 1999; e FIZ et al, 1992).

Para o registro da capacidade vital e do volume minuto, foi ensinado e demonstrado o procedimento para a execução da ventilometria. Especificamente para a coleta da CV, utilizou-se a técnica de medida da CV lenta. Solicitava-se à paciente que inspirasse profundamente e que expirasse de forma lenta pelo bucal do ventilômetro. Esse procedimento foi executado pelo menos 3 vezes, sempre com um clipe nasal, após o qual era anotado o maior valor encontrado (SOUZA, 2002; RASSLAN et al, 2004).

Depois da coleta da CV, realizou-se a aferição do volume minuto. Para tanto, solicitava-se à paciente que ficasse à vontade e respirasse pelo bucal. Após atendidas essas condições, aguardou-se o melhor momento para iniciar-se a contagem da fR, que foi acompanhada durante um minuto. Definiu-se como “melhor momento” quando a paciente já havia se habituado com o bucal e o clipe nasal (CHIAVEGATO et al, 2000). Nesse procedimento, um pesquisador acompanhava a freqüência respiratória, por meio da

observação no mostrador do ventilômetro, enquanto o outro pesquisador acompanhava a contagem do tempo, utilizando um cronômetro.

Os valores do VM e da fR foram posteriormente utilizados para se calcular o valor do volume corrente (Vt = VM/fR).

Finalmente, foi realizada a manovacuometria, para a aferição das pressões respiratórias máximas (Pimax e Pemax), a exemplo de Black e Hyatt (1969). Para tal, foi utilizado um manovacuômetro analógico com intervalo de ± 300 cmH2O (Marca SUPORTE), conectado ao

paciente por meio de um bucal (BLACK e HYATT, 1969; KOULOURIS et al, 1988; FIZ et al, 1992; NEDER et al, 1999; FIORE et al, 2004).

A pressão inspiratória máxima (Pimax) foi medida próxima do volume residual. A paciente era orientada a realizar uma expiração máxima (até alcançar seu volume residual). Após ajustada a peça bucal, a paciente foi autorizada a realizar uma inspiração, com o máximo de força (Manobra de Muller).Foram consideradas como válidas apenas as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. Para análise estatística, só foi considerado o maior valor de cada paciente; caso esse fosse o último, ele não poderia exceder 10% a medida do segundo maior valor. Nos casos em que isso ocorreu, foi considerado o segundo maior valor (FIORE et al, 2004).

A Pemax foi medida próxima à capacidade pulmonar total, logo após uma inspiração máxima contra a via aérea ocluída (Manobra de Valsalva). Para tanto, foi solicitado à paciente inspirar profundamente e, em seguida, soltar todo o ar, com força, através do bucal. Foram consideradas como válidas somente as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. O valor de pressão mais alto foi anotado para posterior análise, e o critério para sua escolha seguiu o mesmo padrão adotado para a Pimax (CAMELO, FILHO e MANÇO, 1985).