O médico ortopedista inglês William John Little, em 1843 descreveu pela primeira vez a paralisia cerebral, nome até então, não utilizado. Definiu o quadro como encefalopatia crônica da infância, pois, para o médico a descrição era de uma patologia com diferentes causas tendo com principal característica a rigidez muscular. Em 1862, Little associou o quadro clínico com as circunstâncias do nascimento, tais como parto anormal, prematuridade, convulsões e principalmente a falta de oxigênio (DIAMENT, CYPEL, 1996).
Em 1897, Sigmund Freud utilizou pela primeira vez o termo Paralisia Cerebral (PC). Freud analisou os trabalhos de Little e acrescentou que crianças com PC tinham outros problemas como distúrbios visuais, convulsões e retardo mental. Segundo ele, o transtorno também poderia ter origens durante o desenvolvimento do cérebro no período intrauterino (FIUMI, 2003).
Desde então, a terminologia Paralisia Cerebral vem sendo utilizada para caracterizar um grupo de pacientes, que apresentavam em comum, um prejuízo motor não progressivo, adquirido antes dos dois anos de idade (SCHWARTZMAN, 2004).
Na PC, o prejuízo motor é a condição mais importante, porém na maioria dos casos encontram-se outros prejuízos além do comprometimento motor, tais como problemas intelectuais, sensitivos, auditivos, visuais, entre outros.
58 Inicialmente a PC foi relacionada aos problemas peri-natais, sendo a grande responsável a asfixia neonatal. Com as pesquisas e avanços dos trabalhos, a etiologia foi ficando cada vez mais abrangente. Atualmente as condições que são aceitas como possíveis causas da PC, são as várias condições que podem afetar o sistema nervoso central nos períodos pré, peri e pós-natais (SCHWARTZMAN, 1992, 2004).
2.3.1. Definições
O termo Paralisia Cerebral tem sido usado para se referir a um grupo muito heterogêneo de condições, tendo como etiologia causas múltiplas, afetando os pacientes com graus de severidade variável e com quadros clínicos diversos, apresentando como característica comum, um prejuízo motor. Este prejuízo motor é o que predomina dentre os sintomas e sinais apresentados pelos pacientes.
Bobath (1984) define a PC como uma desordem que afeta o movimento e a postura em decorrência de um defeito ou lesão do cérebro imaturo.
Segundo Mancini (2002), a PC é uma patologia que afeta o sistema nervoso central (SNC) durante um período em que o desenvolvimento é acelerado. Consequentemente, a criança afetada pela PC terá comprometimento nas funções do sistema músculo-esquelético, que afetará seu desempenho em atividades simples do cotidiano, dificultando sua participação plena na sociedade.
A PC é uma doença não progressiva que compromete os movimentos e a postura. Apresenta múltiplas etiologias, que resultam em lesão no sistema nervoso central. Elas ocorrem em estágios iniciais do desenvolvimento do encéfalo, nos
59 períodos pré, peri e pós-natal levando a um comprometimento motor da criança (MARANHÃO, 2005).
2.3.2. Etiologia
A PC é uma patologia multifatorial. Muitos casos ficam sem uma etiologia definida. Em um pequeno percentual (6%) de pacientes, a causa da PC é a hipóxia durante o trabalho de parto. Embora muitos casos apresentem etiologia desconhecida, existem evidências de que causas pré-natais podem resultar em complicações neurológicas fetais que se manifestam após o nascimento. Estas causas têm frequentemente sido erroneamente diagnosticadas como asfixia peri-natal (MARANHÃO, 2005), o que demonstra uma dificuldade em conhecer ao certo a causa determinada da PC em algumas crianças.
Consideram-se três grupos como fatores etiológicos da paralisia cerebral:
a) Fatores Pré-Natais:
Os fatores pré-natais são caracterizados por intercorrências maternas, tais como, doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, idade materna avançada, infecções, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, intoxicações por drogas, tabagismo, uso de álcool, traumatismos (no abdome ou queda da gestante). Considera-se também o uso de medicamentos que produzem malformações fetais, atingindo também o Sistema Nervoso Central (FIUMI, 2003; ROTTA, 2002).
60 Entre os fatores peri-natais encontram-se a prematuridade e o baixo peso ao nascer, asfixia peri-natal, trauma cerebral. Infecções como as meningites, herpes, hiperbilirrubinemia e hipoglicemia. Outros fatores são hemorragias intracranianas, septicemia, ruptura de veias em virtude de compressão da cabeça no canal de parto, icterícia grave e anóxia.
Em países desenvolvidos observou-se um aumento nos casos de paralisia cerebral nas duas últimas décadas. Este fato têm sido atribuído à melhoria dos cuidados médicos peri-natais, contribuindo para aumento da sobrevivência de crianças com pouca idade gestacional e baixo peso ao nascimento. Entre os recém-nascidos pré-termo com muito baixo peso (inferior a 1500g) a presença de disfunções neurológicas é observada com maior frequência do que em crianças nascidas a termo com peso adequado (MARANHÃO, 2005).
c) Fatores Pós-Natais:
Neste grupo encontram-se como causas pós-natais as infecções como as meningites e encefalites. Consideram-se também os traumas cranianos, acidente cerebral vascular, cardiopatia congênita cianótica, anemia falciforme, malformações vasculares, encefalopatias desmielinizantes (pós-infecciosas ou pós-vacinais), anóxia cerebral, desnutrição, síndromes epilépticas, acidentes por submersão, aspiração de corpo estranho, insuficiência e parada respiratória (DIAMENT, CYPELS, 1996).
61 2.3.3. Classificação
A paralisia cerebral pode ser classificada de diferentes maneiras, de acordo com o tipo, com o número de membros afetados, com a época de instalação, com o grau de comprometimento e de acordo com a extensão e natureza da lesão cerebral (TELFORD, SAWREY, 1977).
Por todos esses motivos, o diagnóstico para os pais, pode muitas vezes ficar confuso. Por si só o termo Paralisia Cerebral, nos remete a algo como uma definição onde o cérebro estaria paralisado, ou seja, parado, sem funcionar. Nas diferentes classificações sobre a PC observamos termos bem complexos para quem entra em contato com a patologia pela primeira vez.
Os pais também podem comparar uma criança com o diagnóstico de PC com outra e podem ficar ainda mais confusos. Esse é um dos fatores que mais despertam a preocupação materna (SOUSA; PIRES, 2003).
Segundo Schwartzman (2004), o quadro de PC varia muito no que se refere ao grau de comprometimento. Encontram-se casos em que a limitação é mínima, até casos em que o paciente será muito dependente, tamanho o prejuízo encontrado.
Na observação clínica da PC, deve-se levar em consideração a extensão do distúrbio motor e sua intensidade. O tipo de alteração está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão.
A realização de um prognóstico precoce é muito difícil, principalmente determinar quais tipos de prejuízos essa criança poderá vir a desenvolver. Os pais frequentemente
62 ficam ansiosos em saber se a criança vai andar ou quando isso vai acontecer (SCHWARTZMAN, 2004). Esse prognóstico irá depender também da experiência e do conhecimento clínico por parte do médico. O profissional deverá estar atento às necessidades da criança e da família que precisará de apoio e orientação (ROTTA, 2002).
De acordo com o Little Club Clinics (1960), pode-se classificar a Paralisia Cerebral em:
Paralisia Cerebral Espástica: Caracterizada pela presença de hipertonia, ou seja, os movimentos ficam duros e difíceis. Os braços e as pernas também têm contrações musculares involuntárias.
Paralisia Cerebral Distônica: É caracterizada por alterações do tônus, postura e movimentos que indicam o acometimento funcional do sistema extrapiramidal.
Paralisia Cerebral Córeoatetótica: Assim como na PC distônica, ocorre um predomínio nas alterações do tônus, postura e movimentos que indicam o acometimento funcional do sistema extrapiramidal.
Paralisia Cerebral Atáxica: É caracterizada pela presença de hipotonia muscular, ataxia e tremor intencional.
Formas Mistas: Combinação de diferentes tipos de PC, ou seja, uma combinação de sintomas de pelo menos dois dos subtipos anteriores.
63 2.3.3.1. Classificação da PC em relação ao prejuízo físico
Segundo Schwartzman (1992), pode-se subdividir a Paralisia Cerebral Espástica em:
Monoplégica: É uma condição rara, na qual apenas um membro é afetado. Em geral, a desordem motora é a espasticidade.
Diplégica: O prejuízo motor envolve os quatro membros. Nítido prejuízo motor nos membros inferiores.
Hemiplégica: Envolvimento dos membros superiores e inferiores do mesmo lado.
Dupla Hemiplegia: A espasticidade compromete os quatro membros com maior severidade nos membros superiores, o qual pode ser assimétrico.
Quadriplégica: Comprometimento dos quatro membros.
Como já dito, o prejuízo motor é a principal característica da PC, outros prejuízos associados podem ser encontrados: distúrbios visuais, como o estrabismo e erros de refração; distúrbios auditivos, comprometimento intelectual, epilepsia, distúrbios de linguagem, dificuldades de aprendizagem, incontinência urinária e fecal e importantes infecções pulmonares e das vias aéreas superiores (FIUMI, 2003; SCHWARTZMAN, 2004).
2.3.4. Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico clínico pode ser efetuado levando-se em consideração as alterações faciais, de tônus muscular, mobilidade de tronco e membros, alterações dos
64 reflexos, endireitamento e marcha, convulsões e movimentos involuntários, alterações na sucção e deglutição e atraso na aquisição de condutas motoras adaptativas e sociais nas semanas seguintes ao nascimento.
Dentre os exames mais recomendados para a confirmação do diagnóstico da PC estão a tomografia computadorizada, o eletroencefalograma, a eletroneuromiografia e radiografias do crânio (LIANZA, 2001).
Os pacientes com diagnósticos confirmados de PC devem ser atendidos por uma equipe interdisciplinar. O atendimento fisioterápico é fundamental, pois devido à dificuldade motora, necessitarão de maior apoio e orientação, não só no sentido de melhora física, mas também para não haver uma perda de funções preservadas. O acompanhamento do neurologista, fonoaudiólogo, do psicólogo e do terapeuta ocupacional é importante como complemento do atendimento fisioterápico (ROTTA, 2002).
Gração e Santos (2008), em um estudo realizado com 40 mães de crianças com PC verificaram que as mães têm pouco conhecimento sobre a paralisia cerebral, sendo de difícil compreensão para elas. As mães desconhecem o significado da PC, e somado a isso, vislumbram erroneamente os fatores que causaram a patologia.
Pode-se perceber através do estudo da Gração e Santos (2008), que muitas vezes a família fica à margem de todo o processo de reabilitação da criança com PC. Não existe um trabalho completo sem a parceria da família com profissionais, levando em consideração que são os familiares que irão buscar o suporte necessário da terapia e reabilitação para a criança, estes, precisam compreender qual a deficiência, suas causas e consequências. Para tanto, necessitam de apoio e suporte para um melhor
65 entendimento das questões relativas á criança com PC. Uma família inserida em uma rede de apoio terá melhores condições de aceitar o diagnóstico e contribuir no desenvolvimento de sua criança.
66 3. OBJETIVOS