5. Oslo’s involvement in transnational city networks
5.4. Making sense of the city/state dichotomy
Tabela 2 – Distribuição dos percentuais relativos ao tempo de trabalho na empresa, conforme a categoria profissional.
Enfermeiro Médico Analistas Aux. de farmácia
Tempo em anos % % % % <01|-- 4 58 73 60 25 04 |-- 7 31 09 20 62 07 |-- 10 08 09 - - 10 |-- 13 - 09 20 13 13 |-- 16 03 - - - Total 100 100 100 100
Fonte: Elaborada pelo autor com dados da pesquisa.
A empresa onde foi realizado o estudo de caso está há 17 anos atuando no mercado de assistência domiciliar, desenvolvendo outras soluções em saúde, como programa de gerenciamento de doentes crônicos e tratamento de lesões, por exemplo. Aos profissionais entrevistados, foi perguntado o tempo de atuação na empresa. Na Tabela 2 podemos observar que 58% dos enfermeiros estão entre menos de 1 ano até 4 anos atuando na empresa, enquanto 31% têm de 4 a 7 anos de atuação. A maioria dos médicos possui pouco tempo de atuação na empresa, levando em consideração as outras distribuições percentuais. Eles estão representados em 73% com tempo de empresa entre menos de 1 ano a 4 anos. Este é também o tempo mais apresentado pela categoria de analistas de contas médicas, com o percentual de 60%, conforme
a referida tabela. A categoria dos auxiliares de farmácia foi a única que não apresentou o percentual acima de 50% para o período mínimo de atuação na empresa, uma vez que 62% deles estão na empresa há mais de 4 anos e, conforme a distribuição, podendo chegar há 7 anos. A menor frequência apresentada por esta categoria correspondeu ao intervalo entre menos de 1 ano a 4 anos, representando 25%.
O vínculo do indivíduo com o seu trabalho é caracterizado pela complexidade e a multidimensionalidade. Ele abrange não somente a relação com o trabalho em si, mas também com o emprego, com a equipe de trabalho, com a carreira ou ocupação, com o sindicato e com a organização na qual trabalha.
Podemos afirmar que há uma responsabilidade imbuída tanto na formação como nas atividades laborais dos profissionais da área de saúde, pelo fato óbvio de ter o ser humano em maneira holística como “ferramenta de trabalho”. Desde o médico, que é o responsável legal pela prescrição, passando pelo enfermeiro e sua equipe, que são os executores, há, ou ao menos deveria existir, um elemento dentre tantos outros que pode ser associado a condutas de boas práticas. Este elemento seria o comprometimento com a empresa no que concerne às questões administrativas, Os registros, em saúde, são de extrema importância para garantir a segurança do paciente e do profissional que prestou a assistência. Comprometer-se com o paciente é um valor aflorado pela humanidade do profissional e incentivado pelo valor ético do exercício da profissão.
Destacamos o que foi escrito por Tamayo (2005):
Existem diferenças importantes entre os valores pessoais e os valores organizacionais. Estes últimos referem-se a princípios e metas de um grupo, de uma organização. Tratam-se, portanto, de metas coletivas, de metas compartilhadas no grupo. Assim, as duas categorias de valores, pessoais e organizacionais, expressam metas: a primeira, metas da pessoa e, a segunda, da organização. Tanto os valores organizacionais quanto os pessoais são princípios que orientam e guiam a vida de pessoas e de grupos. No caso da organização, os valores orientam a vida organizacional, o comportamento de gestores e empregados, sustentam as atitudes, motivam para a obtenção de metas e objetivos, determinam as formas de julgar e avaliar comportamentos e eventos organizacionais, e influenciam o clima da organização e a tomada de decisões organizacionais.
O sucesso ou o insucesso da prescrição eletrônica está diretamente ligado ao comprometimento dos envolvidos, pois, por mais que o software apresente elementos tecnológicos com funções
variadas, há a necessidade do elemento humano para o input, ou seja, para alimentar o sistema com as informações inerentes a cada área, como a prescrição médica, os cuidados de enfermagem e as sessões de fisioterapia. Somada a esta situação, há ainda a vantagem dos trabalhadores serem mais jovens e, consequentemente, estarem mais familiarizados com os processos tecnológicos, sendo sugestivo de que estariam aptos à aceitabilidade do sistema.
Bastos, Brandão & Pinho (2007) argumentam que o comprometimento é vínculo do indivíduo com atos ou comportamentos, fazendo com que as cognições relativas a tais atos se tornem mais resistentes a mudanças posteriores. Verifica-se o estabelecimento de um círculo de auto-reforçamento, no qual o comportamento leva ao desenvolvimento de atividades que vão, por sua vez, determinar comportamentos futuros, fortalecendo de forma lenta e contínua o crescimento do vínculo comportamental e psicológico do indivíduo com a organização.
4.1.3 Tempo de profissão
Tabela 3 – Distribuição dos percentuais relativos ao tempo de profissão, conforme a categoria profissional.
Enfermeiro Médico Analistas Aux. de farmácia
Tempo em anos % % % % <01|-- 4 37 73 - 25 04 |-- 8 48 09 60 50 08 |-- 12 05 - - 12 12 |-- 16 05 09 20 13 16 |-- 20 05 09 20 - Total 100 100 100 100
Fonte: Elaborada pelo autor com dados da pesquisa.
Os enfermeiros, conforme a Tabela 3, possuem na sua maioria de 4 a 8 anos de profissão, representando 48%, seguidos por 37% dos entrevistados que disseram ter de menos de 1 ano a 4 anos de formação profissional. Quanto aos médicos, 73% responderam que têm entre menos de 1 ano e 4 anos de atuação profissional. 60% dos analistas de contas médicas disseram ter de
4 a 8 anos de formação profissional, sendo este mesmo período referido pela metade (50%) dos auxiliares de farmácia.
Historicamente, a formação dos profissionais de saúde tem sido pautada no uso de metodologias conservadoras (ou tradicionais), sob forte influência do mecanicismo de inspiração no paradigma newtoniano-cartesiano, Vale ressaltar que não se trata de uma crítica, mas de uma contestação verificada através do livro “O ponto da mutação: a ciência, a sociedade e a cultura emergente”, de Capra (2006). O autor reitera que separou-se o corpo da mente, a razão do sentimento, a ciência da ética, compartimentalizando o conhecimento em campos altamente especializados em busca da eficiência técnica.
Não implica dizer que estudos não concluídos e em fase de desenvolvimento possam mostrar uma formação mais descentralizada. Existe o risco de um profissional com muito tempo de formado acomodar-se e não buscar o crescimento e o aprimoramento do conhecimento. A reflexão coletiva, o diálogo, o reconhecimento do contexto e de novas perspectivas são a base para a reconstrução de novos caminhos, na busca pela integralidade entre corpo e mente, teoria e prática, ensino e aprendizagem, razão e emoção, ciência e fé. Somente por meio de uma prática reflexiva, crítica e comprometida pode-se promover a autonomia, a liberdade, o diálogo e o enfrentamento de resistências e de conflitos.
Para Klock, Heck & Casarim (2005), os conflitos podem ocorrer no ambiente do home care, pois não apenas o paciente está fragilizado, mas a sua família o acompanha no processo de doença. Esses conflitos também devem ser abordados pelos trabalhadores da saúde na sua prática. O cuidado no espaço domiciliar inclui fortalecer relações familiares, respeitar os vínculos afetivos e as redes de solidariedade social específicas de cada um.
4.2 Usabilidade do sistema
Tabela 4 – Distribuição dos percentuais relativos à usabilidade do sistema de e-prescribing, conforme a categoria profissional.
Enfermeiro Médico Analistas Aux. de farmácia
Nível de uso do
sistema % % % %
Não uso 05 91 - 37
Poucas vezes por
semana 10 09 20 13
Algumas vezes por
semana 11 - - 50
Várias vezes por
semana 11 - 40 -
Todo dia da semana 63 - 40 -
Total 100 100 100 100
Fonte: Elaborada pelo autor com dados da pesquisa.
A Tabela 4 mostra que 63% dos enfermeiros usam o software de e-prescribing todo dia da semana. Já 91% dos médicos não utilizam o referido software, conforme podemos observar na tabela. 80% dos analistas de contas médicas utilizam o software de e-prescribing todo dia ou várias vezes por semana, enquanto 50% dos auxiliares de farmácia usam o software algumas vezes por semana e 37% disseram não utilizá-lo.
O estudo evidencia que a operacionalização do software de e-prescribing é feita, na prática, pelo profissional enfermeiro – o que não exime o médico de ser o responsável pela prescrição, pois é ele quem efetivamente prescreve e o enfermeiro faz a transcrição da prescrição para o
software de e-prescribing.
O não-uso da prescrição eletrônica pelo médico neste estudo corrobora com os resultados de uma pesquisa realizada nos EUA em 2008 pelo sistema de saúde do governo americano. Foi desenvolvido no referido país um sistema integrado de auxílio tecnológico para a saúde e o governo quis avaliar a efetividade do sistema, bem como a sua funcionalidade. De 14 elementos que o sistema dispunha para utilização nos hospitais, o software de e-prescribing era o 2º menos utilizado. Os médicos americanos não utilizavam o sistema de e-prescribing.
Este fato também foi comprovado em um estudo feito por Joia & Magalhães (2009). Esses autores encontraram as justificativas apresentadas pelos médicos para explicar a baixa adesão aos softwares de e-prescribing. São elas: ausência de treinamento dos usuários médicos; faixa etária diferente dos médicos; problemas no projeto e segurança do sistema; infraestrutura tecnológica inadequada; vínculo empregatício dos médicos; e interferência do sistema na autonomia e poder dos médicos (JOIA & MAGALHÃES, 2009, p. 82).
Entretanto, um estudo diverge da realidade encontrada tanto por esta pesquisa como pelas já citadas. Trata-se de um estudo feito também nos EUA, no estado do Alabama. Os autores descobriram que o e-prescribing foi recebido positivamente pelos médicos, o que pode-se atribuir ao fato de ter havido uma redução no acionamento da empresa fornecedora do software devido ao treinamento eficiente (Duffy et al., 2010).
No que concerne à participação dos analistas de contas médicas e auxiliares de farmácia no processo de usabilidade do software, observou-se que os primeiros analisam a prescrição eletrônica impressa com as marcações feitas pelos técnicos de enfermagem no ato da administração dos medicamentos; a este evento dá-se o nome de “checagem”. Eventualmente, a prescrição pode estar disponível em meio eletrônico para possíveis consultas; neste caso, os analistas têm acesso ao produto final da prescrição eletrônica, que seria a prescrição impressa em papel A4. Esta ideia foge da percepção do e-prescribing, que seria a preconização do processo totalmente informatizado. Sobre isto, Cassiani, Gimenes & Freire (2010) afirmam que a prescrição eletrônica é mais organizada e prática quando comparada ao tipo anteriormente utilizado, que seria em papel.
No caso dos auxiliares de farmácia, a usabilidade restringe-se à conferência da prescrição eletrônica, impressa em papel A4, juntamente com o pedido de materiais e medicamentos que é gerado com ela. Existem dois momentos em que o referido profissional recebe a prescrição impressa com o pedido de materiais e medicamentos. São eles: quando ocorre a “internação domiciliar” de um novo paciente e quando o médico prescreve algum medicamento ou procedimento após o prazo da prescrição que, no home care, podemos observar que corresponde a 7 dias. Tendo a prescrição uma validade de 7 dias, as alterações pertinentes são comunicadas à farmácia na forma do envio de pedido complementar com a prescrição da complementação.
4.3 Grau de percepção do impacto alcançado pelo sistema em termos de utilização do software de e-prescribing em relação ao programa anterior (Excel)
Tabela 5 – Percepção do impacto na visão dos enfermeiros sobre as melhorias apresentadas com a utilização do software de e-prescribing em detrimento do programa anterior (Excel).
Mudanças apresentadas pelos enfermeiros. Freq. %
Redução de erros na prescrição 08 21,1
Melhoria na segurança da prescrição 07 18,4
Melhoria na segurança para os pacientes 06 15,8
Melhoria na praticidade / agilidade da prescrição 05 13,2
Melhoria no controle de materiais e medicamentos 04 10,5
Maior organização, detalhamento e clareza no sistema. 02 5,3
Melhoria na visualização da prescrição 02 5,3
Melhoria na organização de documentação para auditoria 01 2,6
Redução nas dificuldades 01 2,6
Profissionalização dos serviços de enfermagem 01 2,6
Acesso mais rápido à informação e acesso multidisciplinar 01 2,6
Fonte: Elaborada pelo autor com dados da pesquisa.
Foi questionado apenas à categoria dos enfermeiros quais aspectos foram relevantes para a melhoria com o uso do software de e-prescribing, No estudo de caso em questão, esses profissionais são os que mais utilizam o e-prescribing, conforme foi mostrado na Tabela 4. A não inclusão dos outros profissionais foi uma limitação do estudo, pelo fato de usarem pouco ou não utilizarem o software. A Tabela 5 mostra as variáveis encontradas neste estudo, mediante o questionário apresentado. Tanto nas questões abertas como nas fechadas, os profissionais tiveram a oportunidade de citar as melhorias que puderam constatar com o uso do software de
e-prescribing. Henrique & Henrique Neto (2012) analisam que um dos objetivos do e- prescribing seria a capacidade do profissional de associá-la ao seu trabalho para atingir
melhorias para a empresa, Iniciando pela melhoria em um contexto geral, podemos observar que 10,5% dos entrevistados disseram ter ocorrido melhoria no controle. Este controle pode ser entendido como a organização dos insumos que seriam gerados mediante a prescrição e o fato de a prescrição ser facilmente rastreada para verificar qualquer inconsistência. Numa escala menor, 2,6% dos entrevistados afirmaram ter havido melhorias na redução de dificuldades; profissionalização dos serviços de enfermagem; acesso mais rápido à informação e acesso multidisciplinar, bem como melhoria na organização de documentação para a auditoria.
Em seu artigo, Cassiani, Gimenes & Freire (2010) apresentam os resultados de uma pesquisa desenvolvida, onde um dos objetivos foi verificar as vantagens e desvantagens do sistema de prescrição eletrônica utilizado. Segundo as autoras, os funcionários mencionaram a facilidade de leitura dos dados contidos na prescrição médica eletrônica como sua principal vantagem. Os dados do estudo das autoras não reiteram o que foi encontrado nesta pesquisa, pois apenas 5,3% dos entrevistados disseram ter havido melhoria na visualização da prescrição bem como esse mesmo percentual foi apontado na maior organização, detalhamento e clareza no sistema. Cabe ressaltar que a melhoria na visualização é um dos fatores determinantes para a segurança da prescrição, se comparado ao programa anterior.
A redução dos erros de prescrição foi a variável mais citada, com 21,1%; em segundo apareceu a melhoria na segurança da prescrição, com 18,4%, seguida pela melhoria na segurança para os pacientes, com 15,8% e melhoria na praticidade/agilidade da prescrição, com 13,2%.
Os dados da Tabela 5 corroboram os achados de Cassiani, Gimenes & Freire (2010); Lesar, Briceland & Stein (1997); Duffy et al. (2010); Joia & Magalhães (2009), pois puderam observar que o software de e-prescribing estudado apresentou melhorias nas variáveis citadas.
Tendo em vista que os enfermeiros são os operacionalizadores do software no que concerne à inserção das informações, foram elaboradas perguntas fechadas para identificar a percepção do impacto da utilização da ferramenta e-prescribing em detrimento da utilizada anteriormente, que seria uma planilha de Excel. As seguintes variáveis foram elencadas: mudança em um contexto geral; segurança do paciente; segurança da prescrição; redução de custos e redução de erros de prescrição.
Estas variáveis foram escolhidas para verificar se as hipóteses são confirmadas ou se destoam em relação aos estudos já publicados (HENRIQUE & HENRIQUE NETO, 2012; CASSIANI, GIMENES & FREIRE, 2010; DUFFY et al., 2010; JOIA & MAGALHÃES, 2009; REEVE & SWEIDAN, 2011; DEVINE et al., 2011; ALCÂNTARA & CASSIOLATO, 2009).
Os resultados obtidos nos Gráficos de 5 a 9 foram analisados no software Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS). Neste, foram feitos os testes de Levine para igualdade de
pois o valor de p (quadrado em amarelo no Anexo 5) foi menor que 0,005. Houve evidências estatísticas, ao nível de 5%, de diferenças entre o antes e depois para todas as variáveis.
Gráfico 5 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da mudança do software Excel para o e-prescribing. Fonte: Elaborado pelo autor com dados da pesquisa.
No Gráfico 5 houve um impacto positivo sobre a mudança na utilização do e-prescribing em relação ao Excel. Ressaltamos que esta mudança percebida pelos entrevistados assume um contexto geral. Também vale lembrar que a empresa estudada utiliza o software de e-
prescribing há seis anos.
Anteriormente, sobre a utilização da planilha do Excel, 5,6% e 41,7% dos entrevistados responderam respectivamente que era “muito ruim” e “ruim”. Com a utilização do software de
e-prescribing, 50% e 44,4% consideraram que o software é, respectivamente, “bom” e “muito
bom”.
O reconhecimento dos utilizadores do e-prescribing deu-se pelos inúmeros benefícios propostos pelo software. Um exemplo seria uma pesquisa feita na Harvard School of Public
Health que corroborou com este dado apresentado. A pesquisa feita por Lohr apud Herrick,
Gorman & Goodman (2010) trouxe achados de ganho na qualidade dos padrões das melhores práticas para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca em instituições que usavam algum software de tecnologia da informação em saúde, onde houve uma redução de 87,8% para 85,9% em relação a instituições que não utilizavam sistemas de tecnologia da informação. Além disso, o tempo médio de permanência dos pacientes em instalações com sistemas avançados de tecnologia da informação foi de 5,5 dias, contra 5,7 dias para hospitais sem tais sistemas.
0 10 20 30 40 50
Muito Ruim Ruim Indiferente Bom Muito Bom
Antes 0 5,6 41,7 36,1 16,7 0,0 Depois 0,0 0,0 5,6 50,0 44,4 P e rc e n tu a l
Gráfico 6 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da segurança do paciente com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel).
Fonte: Elaborado pelo autor com dados da pesquisa.
De acordo com o Gráfico 6, a variável segurança do paciente mostrou-se insatisfatória com o uso em Excel, onde 5,6% e 41,7% dos enfermeiros informaram ser “muito ruim” e “ruim”, respectivamente. Com o novo sistema, 55,6% e 41,7% entenderam que o aspecto segurança do paciente passou a ser, respectivamente, “bom” e “muito bom”. A justificativa para a ocorrência deste impacto positivo deve-se ao fato de o e-prescribing ser desenvolvido com ferramentas que auxiliam a prática intra-hospitalar – por exemplo, os avisos de interações medicamentosas. Crosson et al. (2012) esclarecem que “o uso da prescrição eletrônica pode melhorar a segurança e reduzir os custos do cuidado ao paciente”. Ainda, conforme a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (2012), “a adoção de sistemas de prescrição eletrônica auxilia na garantia da qualidade e segurança da assistência dos pacientes, bem como de recursos para a prestação de serviços”. 0 10 20 30 40 50 60
Muito Ruim Ruim Indiferente Bom Muito Bom
Antes 0 5,6 41,7 44,4 8,3 0,0 Depois 0,0 0,0 2,8 55,6 41,7 p e rc e n tu a l
Segurança do paciente
Gráfico 7 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da segurança da prescrição com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel).
Fonte: Elaborado pelo autor com dados da pesquisa.
Gráfico 8 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da redução de erros de prescrição com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel).
Fonte: Elaborado pelo autor com dados da pesquisa.
A segurança da prescrição está diretamente ligada à redução de erros de prescrição. Segundo Cassiani (2005), os erros ocorrem em todas as fases do sistema de medicação: 39% dos erros ocorrem durante a prescrição, 12% na transcrição, 11% na dispensação e 38% durante a administração. Enfermeiros e farmacêuticos interceptam 86% dos erros de medicação relacionados a erros de prescrição, transcrição e dispensação, enquanto apenas 2% são interceptados pelos pacientes, segundo a autora. De acordo com o Gráfico 7, os entrevistados sinalizaram que a segurança da prescrição era “boa” e “muito boa”, representando em
0 10 20 30 40 50
Muito Ruim Ruim Indiferente Bom Muito Bom
Antes 0 11,1 44,4 38,9 5,6 0,0 Depois 0,0 0,0 8,3 41,7 50,0 p e rc e n tu a l
Segurança da prescrição
0 10 20 30 40 50 60 70 Muito RuimRuim Indiferente Bom Muito
Bom Antes 0 8,3 33,3 52,8 5,6 0,0 Depois 0,0 11,1 8,3 61,1 19,4 p e rc e n tu a l
percentuais de respectivamente 41,7% e 50%, totalizando 91,7%. Em relação à redução de erros de prescrição, 61,1% classificaram o aspecto como “bom” e 19,4% dos entrevistados respondendo que era “muito bom”, totalizando 80,5% de aprovação.
Esta percepção de melhoria com o e-prescribing, que no estudo chamamos de percepção do impacto, pode ser constatada na pesquisa desenvolvida por Gimenes et al. (2006), que se propôs a analisar um software de e-prescribing. A autora corrobora os dados desta pesquisa ressaltando que, com relação à redação dos medicamentos, não houve erros em nenhuma das unidades estudadas. Isso se justifica pelo fato de que os nomes dos medicamentos utilizados são padronizados pela instituição (nome genérico) e gravados no sistema de computadores. A padronização do nome do medicamento como o genérico é de extrema importância no que concerne à minimização dos riscos de erros de medicação.
Outro estudo desenvolvido verificou que a diminuição na possibilidade de erros também foi citada como vantagem desse tipo de prescrição, tais como o nome do medicamento, frequência com que ele é administrado e a dose a ser administrada. O sistema permite maior agilidade com a farmácia, segundo relatam os profissionais, uma vez que a requisição de medicamentos à farmácia é feita eletronicamente. Foi citada também pelos entrevistados a padronização de medicamentos como uma vantagem do sistema; as autoras entendem que os medicamentos padronizados, geralmente, são aqueles de custo mais baixo, porém com a mesma eficácia daqueles de preço mais elevado (CASSIANI, GIMENES & FREIRE, 2010).
Gráfico 9 – Percepção do impacto pelos enfermeiros acerca da redução de custos com a utilização do e-prescribing em detrimento do software usado anteriormente (Excel).
Fonte: Elaborado pelo autor com dados da pesquisa.
De acordo com o Gráfico 9, o software de e-prescribing apresentou melhor aceitação na variável redução de custos em detrimento do software Excel; 47,2% consideraram o e-