Møteplasser for samvær og utfoldelse .1 Innledning

―Símbolos. Tudo símbolos... Se calhar, tudo é símbolos... Serás tu um símbolo também?‖ (Fernando Pessoa, 1993, p. 296)

As raízes cartesianas das ciências médicas requerem cuidados na análise objectiva e fundamentada da causa de um problema (Paulo, 2003). O fenómeno da dor, na qualidade de experiência sensorial e emocional (IASP, 1979), envolve também este cuidado de análise, tendo em conta a evidente dificuldade em objectivar o que é subjectivo por natureza (Paulo, 2003). A avaliação da dor deve assentar numa base de cariz multidisciplinar e bio-psico-social (Gonçalves, 2002). O processo avaliativo na dor crónica representa um momento de particular relevância, tendo em vista o diagnóstico e o tipo de tratamento a seguir (Oceano, 1999).

A anamnese da dor pretende traduzir a subjectividade da dor em informações recolhidas de forma rigorosa (Las, 2002). Esta recolha deve incidir em aspectos da dor como a sua localização, a sua extensão, o seu início, factores desencadeantes (p.e., traumatismo, stress), horário (p.e., durante o dia, fim do dia, noite), duração, padrão (p.e., aditiva, migratória), distribuição (p.e., simétrica, assimétrica), intensidade, tipo, ritmo (p.e., mecânico, inflamatório), irradiação, factores de agravamento, contexto, manifestações associadas (p.e., físicas, emocionais), alterações do sono, edema, rigidez, limitação funcional, ajudas técnicas, fraqueza muscular e fadiga (Las, 2002).

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O principal objectivo da avaliação psicológica da dor prende-se com a avaliação do impacto da experiência da dor na vida do paciente (Frutuoso & Cruz, 2004), explorando várias dimensões psicológicas da vivência da dor, nomeadamente, dimensão afectiva, cognitiva, psicossocial e sociocultural (Catana, 2005). Esta compreensão da construção psicológica da vivência da dor envolve, além dos factores emocionais, cognitivos e comportamentais, uma atenção para aspectos culturais, éticos, linguísticos (Kanner, 1998), história e estilo de vida, tipos de aprendizagens, ambiente social e cultural da pessoa, entre outros (Frutuoso & Cruz, 2004).

A avaliação psicológica do doente com dor crónica pode ser efectuada com base em entrevistas clínicas (Turk & Burwinkle, 2005). O objectivo da entrevista clínica visa essencialmente a preparação de objectivos terapêuticos, a exploração das expectativas do paciente relativamente ao tratamento e a reconstrução da história da dor. Este último aspecto possibilita a identificação de factores que desencadeiam a dor e amplificam/reduzem a tolerância à dor (Turk & Burwinkle, 2005; Oceano, 1999). A entrevista clínica do paciente com dor crónica pode ser completada através da administração de instrumentos de avaliação estandardizados. A subjectividade da dor torna indispensável a sua avaliação através de instrumentos que avaliem quantitativamente a intensidade, frequência e consequência da dor, e aspectos subjectivos relacionados com essa experiência (Las, 2002). As medidas psicológicas representam recursos metodológicos que possibilitam a investigação da experiência dolorosa, cujos resultados devem auxiliar na compreensão e no planeamento de estratégias de intervenção, prevenção e tratamento (Frutuoso & Cruz, 2004). Neste âmbito, a literatura reporta a existência de vários instrumentos utilizados habitualmente para avaliação no contexto da dor crónica, como se pode confirmar através de obras como a de Pais-Ribeiro (2007) - Avaliação em psicologia da saúde: Instrumentos publicados em português.

Assim, a avaliação do doente com dor crónica não se deve restringir aos factores puramente orgânicos, representando um processo multidimensional e dinâmico (Oliveira, 2000). O estabelecimento de um diagnóstico e o planeamento de uma terapêutica adequada deve assentar numa base multidisciplinar (Coniam & Diamond, 1997, citado por Bidarra, 2010), mediante a sua maior eficácia (Gonçalves, 2002),

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nomeadamente através da conjugação de abordagens farmacológicas e não farmacológicas (King, 2006). A criação de serviços ou unidades de dor representa um meio de providenciar o suporte interdisciplinar necessário para uma segura e eficaz gestão da dor (National Health and Medical Research Council, 1999, citado por Paulo, 2003), não esquecendo que o doente representa um elemento integrante da equipa, que explora as suas dimensões biológicas, psicológicas e sociais (Gonçalves, 2002). A entrada do psicólogo clínico nas unidades de dor veio fomentar o reconhecimento do carácter plural da abordagem ao doente com dor crónica (Araújo-Soares, McIntyre & Figueiredo, 2002).

Uma ampla variedade de psicoterapias tem sido considerada benéfica para a dor, incluindo formas de terapia individual, de grupo e familiar (Dias & Brito, 2002). Contudo, as terapias cognitivo-comportamentais têm demonstrado a sua eficácia em diversas investigações empíricas recentes (Dias & Brito, 2002), consentindo a concepção bio-psico-social da dor (Gomes, 2008). Através de várias técnicas, é pretendida a mudança das respostas cognitivas e comportamentais associadas com o quadro álgico, partindo do princípio que essas mudanças podem melhorar o funcionamento físico e psicológico do doente (Jensen et al., 2001, citado por Gomes, 2008), redefinindo a visão da experiência de dor e alterando o padrão de adaptação a essa mesma experiência (Hanson et al., 1990; Turk et al., 1994, citado por Gomes, 2008).

As intervenções não farmacológicas podem ainda incluir recursos como meditação, massagem (Godinho, 2007) e biofeedback (King, 2006). A medicina física e de reabilitação pode também ter efeitos benéficos, estimulando o sistema antinociceptivo (Godinho, 2007), com base em métodos como acupunctura, manipulações e tracções vertebrais, estimulação eléctrica nervosa transcutânea (TENS), radiações electromagnéticas, vibrações mecânicas, termoterapia, cinesioterapia, hidroterapia, crioterapia, crenoterapia (Las, 2002) e exercício físico (Godinho, 2007).

No plano da intervenção farmacológica, a Organização Mundial de Saúde delineou o tratamento da dor com base na escala analgésica, mais concretamente, dor leve a dor moderada: analgésicos comuns e os anti-inflamatorios não esteróides

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(AINEs); dor moderada a dor severa: opiáceos fracos; e dor severa: opiáceos fortes (Las, 2002). Ao nível dos fármacos adjuvantes, a prescrição de antidepressivos encontra-se em crescimento em diversos quadros reumáticos (entre os quais a fibromialgia), e os relaxantes musculares representam uma classe heterogénea de fármacos que podem reduzir a dor muscular (Godinho, 2007).

Conclusivamente, a avaliação e o tratamento do doente com dor crónica não se deve restringir aos factores puramente orgânicos, devendo actuar numa linha multidimensional e dinâmica (Oliveira, 2000), suportando o conceito de multidisciplinaridade, que não deve ser percebido como o somatório de experiências ou disciplinas, mas sim como a sinergia dos seus participantes, visando uma aproximação sistemática, eficaz e interdisciplinar que avalie e trate cada doente ―como um todo‖ (Bastos, 2005).