2.2 Cost Effectiveness of Norwegian Incentive Schemes
2.1.8 Charging Infrastructure Discussion
- Descrição das observações microscópicas.
- Grupo I - Técnica ART / ácido fosfórico / Fuji II LC - Foram observadas
microscopicamente irregularidades superficiais nos preparos cavitários
analisados (Figura 14), destacando a presença de grande quantidade de
colônias bacterianas (Figura 15). Quanto à interação do material restaurador
com tecido dentinário, observou sua existência com espessura variável,
porém presente em todos os cortes. Além disso, houve formação de tags
FIGURA 14 - Corte histológico do grupo I, apresentando irregularidades superficiais nos preparos cavitários, área de interação (A.I.) e tags dentinários (T). 400X
A. I.
FIGURA 15 - Corte histológico do grupo I, apresentando a área de interação (A. I.) dente-material restaurador, além de uma grande quantidade de colônias bacterianas (B). 400X
- Grupo II - Técnica convencional / ácido fosfórico / Fuji II LC - Formação de
uma área de interação bem evidente, com pouca variação de sua espessura
e presente em toda a extensão das cavidades (Figura 16). Quanto aos tags
A.I
formados, apresentaram-se bem definidos, uniformes, numerosos e também
presentes em todas cavidades (Figura 17).
FIGURA 16 - Corte histológico do grupo II, apresentando a área de interação dente-material restaurador (A.I.) nítida e contínua e tags dentinários (T). 400X
A. I.
FIGURA 17 - Corte histológico do grupo II, apresentando a área de interação dente-material restaurador (A.I.) nítida e contínua e tags dentinários numerosos (T). 400X
- Grupo III - Técnica ART / ácido poliacrílico / Fuji II LC – Também foi
observada irregularidades superficiais nos preparos cavitários e, da mesma
forma que no grupo I, foi visualizada a presença de inúmeras colônias
bacterianas no interior dos túbulos dentinários, bem como na região da
interface dente/restauração (Figura 18). Observou-se também a presença de
uma área de interação bem evidente entre o tecido dentinário e o material
A. I.
restaurador, no entanto em algumas regiões onde a dentina apresentava-se
muito desorganizada, esta interação não foi tão evidente (Figura 19). Os tags
foram presentes na maioria dos cortes, apresentando-se bem definidos e
numerosos, sendo diferenciados das bactérias pela coloração apresentada
FIGURA 18 - Corte histológico do grupo III, apresentando irregularidades superficiais cavitárias, tags dentinários (T), além da presença de colônias bacterianas (B). 200X
A. I.
T B
FIGURA 19 - Corte histológico do grupo III, apresentando área de interação (A.I.) não uniforme e presença de colônias bacterianas (B). 400X
- Grupo IV – Técnica convencional / ácido poliacrílico / Fuji II LC – A interface
dente/restauração foi evidenciada como uma área de interação contínua,
porém consideravelmente mais delgada que a apresentada pelos demais
grupos (Figura 20). Também foi observada ausência de tags na grande
maioria dos cortes (Figura 21).
A. I.
FIGURA 20 - Corte histológico do grupo IV, apresentando área de interação (A. I.) delgada e uniforme em toda extensão cavitária. 100X
FIGURA 21 - Corte histológico do grupo IV, apresentando ausência de
6 DISCUSSÃO
técnica do ART, que foi inicialmente indicada para locais com
infra-estrutura precária, além de fazer uso de curetas
dentinárias para remoção do tecido cariado tem como material restaurador
de eleição o cimento de ionômero de vidro convencional. 21, 22, 23, 24, 25, 26 Por ser uma técnica que preserva ao máximo a estrutura dental, não necessita
de anestesia odontológica, fato que é citado por vários autores como sendo
um ponto positivo, principalmente no tratamento de pacientes infantis. 11, 20, 26, 53
Mjor e Gordan;47 Cole e Welbury;11 Frencken e Holmgren,26 são unânimes em afirmar que o ART é muito bem indicado em odontopediatria,
possuindo boa aceitação pelos pacientes, o que contribui muito para o
estabelecimento de uma relação de confiança entre os pacientes, pais e o
cirurgião dentista. Este fato também é destacado por Frencken e Holmgren,26 que constataram que 95% das crianças que receberam tratamento pela
técnica do ART, estavam preparadas para um novo tratamento, se
necessário.
Atualmente, porém, o tratamento restaurador atraumático tem sido
aplicado cada vez mais nos consultórios odontológicos particulares, onde se
A
pode fazer uso de outros recursos como materiais restauradores
fotopolimerizáveis, exames radiográficos, e outros, visando com isso
melhorar os resultados clínicos. 53, 26 Nestes casos, em que há alteração em
algum dos passos do ART, fica caracterizada a técnica do ART modificado,
ou seja, modifica-se a técnica original com o intuito de reduzir suas
deficiências.
Van Amerogen70 citou como limitações do ART a potencial dificuldade
de se remover tecido cariado de lesões relativamente pequenas utilizando
somente instrumentos manuais e, principalmente, as limitações do material
restaurador, originalmente o cimento de ionômero de vidro convencional.
Levando-se em consideração as limitações deste material como material
restaurador definitivo, uma alternativa para aprimorar o ART e empregar a
técnica do ART modificado, seria a alteração do material restaurador,
acompanhando a evolução e melhorias dos materiais restauradores. O
presente trabalho utilizou como modificação da técnica do ART, a
restauração das cavidades com cimento de ionômero de vidro modificado por
resina. Tal modificação da técnica também é citada como opção no
tratamento de lesões cariosas por Cordeiro et al.13
Os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina são
amplamente utilizados e a melhoria em suas propriedades físicas é apontada
por vários autores como sendo responsável por seu emprego como material
Croll e Killian16 ressaltaram que a adição de resina ao ionômero, possibilita ao operador controlar o tempo de trabalho e diminui a
possibilidade de enfraquecimento da restauração pela ocorrência de sinérese
e embebição, concordando com as observações feitas por Croll e
Nicholson,17 que destacaram ainda, que tais fatores influenciam muito nos resultados clínicos obtidos na odontologia infantil.
Vale destacar que, diante da utilização de um material ionomérico
híbrido, torna-se interessante a aplicação de um agente condicionador de
superfície, que trará benefícios no selamento marginal e na união ao
substrato. 3, 5, 6, 7, 40, 41, 63
Sabe-se que o objetivo do condicionamento ácido do tecido dentinário
é o de criar uma superfície capaz de promover uma adesão química e/ou
micromecânica com os materiais restauradores. 3, 19 Os trabalhos de Araújo;1 Breschi;4 Namen et al;49 Olmez et al;52 Pioch et al,58 constataram a efetividade do ácido fosfórico, em diferentes concentrações, na remoção da
smear layer e smear plug, promovendo um aumento da permeabilidade
dentinária e com isso maior penetração do material adesivo no interior dos
túbulos dentinários. Já Pashley,54 citou que a técnica do condicionamento ácido evoluiu muito, passando de tratamentos mais agressivos, como a
utilização dos ácidos mais concentrados para tratamentos mais brandos, com
a redução do tempo de aplicação e da concentração do agente
Heymann e Bayne,31 assim como Nakabayashi,48 destacaram que a adesão à estrutura dentinária depende de vários fatores, porém um intimo
contato entre o material restaurador e a estrutura dentária são condições
fundamentais para que se tenha êxito na adesão. Neste contexto, destaque
deve ser dado aos agentes condicionadores empregados no presente
trabalho, que possibilitaram a formação de uma área de interação entre a
dentina e o material restaurador, encontrada em todos os espécimes
estudados, fato também constatado por outros pesquisadores. 52, 55, 58, 64
Essa área de interação pôde ser observada pela permanência do
material ionomérico aderido quimicamente à estrutura dental. Cabe salientar
que tanto os cimentos ionoméricos convencionais quanto os resinosos
apresentam adesão à estrutura dental por meio dos íons de hidrogênio que
deslocam íons cálcio e fosfato que por sua vez, unem-se aos grupos
carboxílicos do próprio cimento e do dente (reação de quelação). Nestas
situações puderam ser observados fragmentos do material restaurador
unidos à estrutura dental e separados do resto das restaurações,
provavelmente pelo rompimento do material durante a remoção das
restaurações (Figura 22). Já nos casos de maior espessura e definição desta
área, acredita-se que além desta união química com a estrutura dental,
também houve formação da camada híbrida de adesão, observada
principalmente nos grupos que empregaram o ácido fosfórico como
relacionada com a desmineralização da dentina intertubular e peritubular
provocada pelo ácido fosfórico e com a penetração do material restaurador
adesivo nesta área desmineralizada rica em fibras colágenas, possivelmente
formando uma zona híbrida ionomérica.
FIGURA 22 - Fragmentos do material restaurador (M.R.) - Fuji II LC e área de interação (A.I.), unidos à estrutura dental. (Grupo IV). 400X
FIGURA 23 - Presença de fragmentos do material restaurador (M.R.) - Fuji II LC e formação da área de interação (A.I.) e tags dentinários (T) (Grupo II). 200X
M.R.
Os resultados desta pesquisa mostraram também que o material
ionomérico empregado, foi capaz de penetrar no interior dos túbulos
dentinários. Vale destacar que provavelmente apenas o conteúdo resinoso
do material (HEMA), que ainda não tivesse reagido com sua porção
ionomérica, formou os tags. Sabe-se que o cimento de ionômero de vidro
convencional possui partículas de vidro com dimensões que variam entre 20
e 50µm. Provavelmente o material ionomérico Fuji II LC possui partículas de
M.R.
A.I. T
tamanho maior do que a abertura dos túbulos dentinários, muito embora
essa informação não seja fornecida pelo fabricante. Este fato impossibilitaria
a penetração do conteúdo inorgânico no interior dos túbulos, que possuem
abertura de no máximo 2,5µm.66
Ainda na observação das projeções resinosas no interior dos túbulos
dentinários, foi observado que a formação de tags dentinários foi
semelhante, tanto para o grupo que recebeu a remoção do tecido cariado
com instrumentos cortantes rotatórios quanto para aqueles em que esta
remoção foi realizada com instrumentos cortantes manuais (Tabela 6).
Porém quando associados os tipos de condicionamento dentinário com os
preparos cavitários realizados, verificou-se que no grupo III, que teve o tecido
cariado removido com curetas dentinárias e tratamento superficial com ácido
poliacrílico, também houve a formação de tags dentinários numerosos e bem
definidos, fato que não ocorreu com o grupo em que o tecido cariado foi
removido com brocas esféricas, que não apresentou penetração de material
restaurador no interior dos túbulos.
Esta observação pode estar relacionada ao fato do tecido dentinário
obtido após a realização do preparo cavitário com brocas possuir smear layer
e smear plug que se formam na superfície deste tecido, impedindo seu
contato com o material restaurador e obliterando a entrada dos túbulos
dentinários. Esta camada é composta de restos de matéria orgânica e
esmalte ou do cemento, e sua morfologia é determinada principalmente pelo
tipo de instrumento que a cria e pela zona da dentina onde é formada.56 Assim, provavelmente a presença da smear layer e principalmente da smear
plug impediram a formação dos tags neste grupo. Pode-se até inferir que o
material resultante da utilização das brocas esféricas possivelmente
provocou a obliteração da entrada dos túbulos dentinários, impedindo a
formação dos tags, fato que não ocorreu nos espécimes tratados com o ART,
onde o corte realizado no tecido dentinário pelas curetas não formou smear
plug, mantendo a abertura dos túbulos, permitindo assim a penetração do
material restaurador.
Sundfeld64 em 2002 empregando a mesma metodologia da presente
pesquisa, também observou presença de camada híbrida e tags formados
com o material Fuji II LC, no entanto, constatou que o comprimento do tags
dependeu do tipo de tecido dentinário que o material foi aplicado. Os autores
obtiveram tags maiores diante da dentina hígida, quando comparada com a
dentina obtida pós-remoção de tecido cariado. Vale destacar que no
presente trabalho não houve variação no tipo de substrato, sendo realizadas
restaurações em dentina obtida com remoção de parte ou de toda a lesão e
em nenhuma situação os procedimentos operatórios foram executados em
tecido hígido.
Observando agora a análise descritiva dos grupos, destaque deve ser
brocas e para os grupos que empregaram instrumentos cortantes manuais.
Quando foram usadas as brocas, suas lâminas cortaram a dentina de forma
regular, ao contrário do observado nos cortes obtidos com colheres de
dentina. Além disso, o uso das brocas possibilitou a formação da smear
layer e smear plug, diminuindo a efetividade da união micromecânica no
grupo que empregou o ácido poliacrílico.
Ainda na análise qualitativa das lâminas obtidas nos grupos que
empregaram curetas, foi observada grande quantidade de colônias
bacterianas no tecido dentinário, fato que constitui preocupação de vários
pesquisadores.12, 32, 46, 62, 67 Tais colônias bacterianas somente puderam ser observadas devido a coloração empregada e obtida pelo método de Brown &
Brenn que possui afinidade pelas bactérias gram positivas e gram negativas,
bem como pelo componente orgânico dos materiais restauradores.
Diante desta observação, pesquisadores como Consolaro;12 Thylsptrp e Fejerskov,69 destacaram que o tecido dentinário infectado, que apresenta
consistência mole e amarelada, deve ser removido, já que não possui
possibilidade alguma de cura. Porém, a dentina contaminada; que é aquela
que apresenta uma textura parcialmente mantida, é considerada
remineralizável e, portanto, deve ser preservada.
Os trabalhos de Toi et al.;67 Wambier,71 também constataram a presença de bactérias após o preparo com o ART, entretanto, os
pesquisadores ressaltaram que quando se obtém um selamento adequado
da cavidade, a quantidade de microrganismos diminui significativamente.
Desta forma, se faz necessária a utilização de materiais restauradores
que efetivamente realizem o selamento cavitário. O trabalho de Briso et al.5 avaliou a capacidade seladora de um cimento de ionômero de vidro
modificado por resina, após restauração em cavidades hígidas e pós-
remoção de tecido cariado e foi verificado que a infiltração marginal na
interface esmalte/ionômero do ionômero de vidro foi consideravelmente
controlada quando a superfície dental recebeu o condicionamento com ácido
fosfórico à 37%, previamente à inserção do material na cavidade. Também
Mertz-Fairhurst et al.,46 acompanhando lesões cariosas, verificaram que após
um ano, as lesões que permaneceram abertas apresentaram um aumento
significativo em sua profundidade, enquanto que as lesões cariosas oclusais
seladas, mostravam um pequeno ou nenhum aumento.
Assim, o selamento marginal conseguido com o uso dos
condicionadores e emprego dos materiais ionoméricos adesivos podem
assegurar a diminuição, paralisação e até mesmo a estimulação de dentina
esclerótica e reparadora que poderão garantir um pós-operatório sem dor e
maior longevidade nas restaurações.
Portanto, a combinação do preparo cavitário com instrumentos
cortantes manuais e restauração com materiais mais resistentes e com
dentinários, constitui uma ótima opção no tratamento de lesões cariosas. Tal
proposta, que caracteriza a técnica do ART modificado, vem sendo cada vez
mais aplicada, principalmente pelo fato de possuir uma ótima aceitação pelos
pacientes. A presença de uma área de interação e da formação de tags
dentinários após a aplicação de tal técnica constitui um importante fator na
sua indicação. Seguindo os passos de sucesso da técnica do ART realizada
em comunidades carentes, a técnica do ART modificado vem se firmar como
sendo mais uma opção de tratamento, principalmente no atendimento de
pacientes infantis não colaboradores. Além disso, as observações realizadas
nesta pesquisa são indícios importantes de que o ART modificado poderá se
7 CONCLUSÃO
Baseado nos resultados obtidos, pode-se concluir que:
O preparo cavitário convencional com uso de brocas, seguido do
tratamento superficial com o ácido poliacrílico não se mostrou efetivo
na formação dos tags quando utilizado material ionomérico;
A Técnica Restauradora Atraumática Modificada com emprego prévio
do ácido fosfórico ou do ácido poliacrílico possibilitou considerável
interação micromecânica ao tecido dentinário;
O uso de instrumentos cortantes rotatórios associado ao
condicionamento da estrutura dentinária com ácido fosfórico
possibilitou a formação contínua de uma camada híbrida de adesão,
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