O estabelecimento do risco de fratura é tarefa complexa, difícil de ser especificada face aos múltiplos fatores determinantes. A precisa avaliação clínica da resistência mecânica do osso e o risco de fratura são importantes para o controle das doenças de perda óssea, como a osteoporose.
Existe uma distinção que deve ser feita entre o diagnóstico da osteoporose e a avaliação do risco de fratura, que por sua vez implica na distinção entre limiares de diagnóstico e de intervenção [28]. Há fatores clínicos que contribuem para o risco de fratura, independente da densidade mineral e da qualidade óssea, os quais incluem idade, fratura prévia por fragilidade, menopausa precoce, história familiar de fratura de fêmur, uso prolongado de corticosteróides, entre outros [24]. Assim sendo, os ossos fraturam por diferentes razões, podendo-se dizer que existem diferentes definições biomecânicas sobre fragilidade óssea. Uma função dos ossos é suportar cargas. As fraturas ocorrem quando as cargas excedem a resistência óssea, de tal forma que ossos enfraquecidos podem ser considerados frágeis. Por exemplo, corpos vertebrais osteoporóticos podem fraturar durante atividades diárias normais, tais como abrir uma janela ou levantar-se de uma cadeira [27].
O Consenso Brasileiro em Densitometria Clínica, de 2003 [24], aponta que as medidas de risco mais comumente utilizadas são a prevalência, a incidência, o risco absoluto, o risco relativo, o limiar de fraturas, o risco atual e o risco remanescente no tempo de vida [24]. O “risco absoluto” pode ser definido como a freqüência de um determinado evento em uma população exposta a um ou mais fatores de risco, enquanto que o “risco relativo” representa a relação entre dois riscos absolutos de dois diferentes grupos. No mesmo Consenso, é citado o trabalho de meta-análise de estudos publicados entre 1985 e 1994, realizado por Marshall et al., em 1996, nos quais foram avaliados 90.000 pacientes por ano e observadas mais de 2.000 fraturas. A conclusão apontada pelos autores é de que o risco relativo de fraturas, para cada diminuição de um desvio-padrão da densidade óssea em todos os sítios analisados, era de 1,5, exceto para a medida da coluna na predição de fratura vertebral, que era de 2,3, e para a medida do colo do fêmur na predição de fratura do fêmur, que era de 2,6 [24].
O risco relativo pode ser sítio-específico, quando a predição do risco de fratura é específica para uma determinada região anatômica, e global, quando a predição se refere ao risco de ocorrer qualquer fratura osteoporótica, em qualquer sítio do esqueleto [24]. O Consenso de 2003 reporta um aumento do risco relativo para fraturas vertebrais, para cada diminuição de 1 desvio-padrão da medida da densidade mineral. O risco relativo foi de 2,2 para a medida da coluna lombar e de 2,0, 1,7 e 2,5 respectivamente para as medidas do colo do fêmur, trocânter e terço médio do rádio. O maior incremento do risco foi observado na medida do terço médio do rádio (2,5) o que sugere que este seria o sítio de eleição para predição do risco de fraturas da coluna. Entretanto, as análises estatísticas mostram que qualquer um destes 4 sítios tem o mesmo valor de predição [24].
Outro fator que merece atenção trata da análise do risco de fratura à medida que a densidade mineral e a expectativa de vida diminuem, a partir dos 75 anos de idade. Uma mulher de 50 anos e uma de 80 anos, com a mesma massa óssea, pode apresentar o mesmo risco de fratura atual, entretanto, a mulher de 80 anos apresenta menor expectativa de vida e, portanto o risco de fratura no tempo remanescente de vida é menor [24].
Correlações significativas entre densidade mineral óssea e diferentes propriedades mecânicas têm sido demonstradas para grandes populações. Em média, cerca de 70% da variabilidade da resistência mecânica óssea “in vitro” é determinada pela densidade mineral óssea [58]. Todavia, a maneira como alterações na densidade óssea relacionam-se com variações do risco de fratura não está ainda totalmente esclarecida. A densidade mineral óssea pode explicar somente de 4 a 28% de 30 a 35% de redução no risco de fratura vertebral após tratamento antirreabsortivo e apesar de muitas pessoas idosas poderem apresentar perda óssea
expressada pela diminuição da densidade mineral óssea, nem todas desenvolvem fraturas. Além do mais, indivíduos com fratura óssea anterior apresentam risco aumentado para futuras fraturas, independente do valor da densidade mineral óssea [58]. Tais achados contribuem para a noção de que a densidade mineral óssea tem limitações para caracterizar a resistência mecânica e o risco de fratura. Isso não é surpreendente, pois a densidade mineral, a geometria, a microarquitetura e as características do material ósseo são todos componentes que determinam a resistência óssea mediante sua habilidade em resistir a esforços mecânicos. A função neuromuscular e os riscos ambientais que influenciam o risco de queda também são fatores importantes na determinação do risco de fratura [58].
Especificamente no que se refere a fraturas vertebrais, o Consenso de 2003 [24] aponta que a presença de uma fratura vertebral prévia, também denominada de fratura vertebral prevalente, aumenta em cinco vezes o risco de uma nova fratura vertebral. Caso houver duas fraturas prévias, o risco de uma nova fratura aumenta em 12 vezes. A associação entre fratura vertebral prevalente e diminuição da densidade mineral deve ser atentamente observada, pois a conjugação desses dois fatores aumenta a capacidade de predição de novas fraturas. Ainda, um paciente com baixa massa óssea que apresente uma fratura vertebral prévia tem um risco 25 vezes maior de sofrer uma nova fratura vertebral em comparação a um paciente com densidade mineral elevada e nenhuma fratura vertebral prévia. Um aspecto muito importante apontado pelo Consenso alerta que os pacientes com valores médios de massa óssea e com uma fratura vertebral prévia têm um risco 2 vezes maior de sofrer nova fratura do que um paciente com baixa massa óssea e nenhuma fratura prévia [24].
Segundo Raisz [59], estimativas de risco relativo associado a outros fatores diferem entre estudos, mas existe consenso geral relativamente à importância de diversos fatores- chave na avaliação do risco. Em mulheres brancas na idade pós-menopausa, o risco relativo de fratura é aumentado por um fator de 1,5 a 3 para cada decréscimo de 1,0 no escore T, dependendo da região de medida. O risco relativo aumenta de um fator de 2 a 3 por década de vida, após a idade de 50 anos. O risco aumenta de um fator de 1,2 a 2 para pacientes que têm um histórico familiar defratura em parente de primeiro grau, que pesam menos do que 57 kg, que tenham recentemente perdido peso, que tiveram uma menarca atrasada, ou que são fumantes. Esses fatores também estão associados com uma maior probabilidade de baixa densidade mineral óssea. O fator de risco mais importante para fratura, independente da densidade mineral óssea, é uma prévia fratura por fragilidade. Este histórico aumenta o risco de futuras fraturas por um fator de até 8; o risco é maior no primeiro ano ou dois após o episódio inicial. Fraturas vertebrais silenciosas (identificadas radiologicamente) também
aumentam o risco e devem ser investigadas naqueles pacientes que perderam 2 cm, ou mais, de altura. Há, também, uma associação entre fraturas traumáticas e osteoporose, e qualquer fratura numa mulher em idade pós-menopausa deve presumir a realização de exame de densitometria óssea. Pacientes com doenças inflamatórias envolvendo os sistemas músculo- esquelético, gastrointestinal ou pulmonar e pacientes que têm doença renal crônica, ou que foram submetidos a transplante de órgão, também se encontram na faixa de risco aumentado para baixa densidade mineral óssea e fratura. Medicações, particularmente os glucocorticóides, podem ser fatores agravantes. A interrupção da terapia pós-menopausa de estrôgenio pode resultar em perda óssea acelerada. Outras populações sob condição de risco de fratura incluem pacientes com hipogonadismo devido a drogas, com anorexia nervosa, ou com baixo peso corporal. Doenças neurológicas podem causar perda óssea devido à imobilização e a efeitos adversos de drogas antiepilépticas sobre a homeostasia da vitamina D.
Resumindo, os fatores de risco para fraturas por osteoporose podem ser caracterizados como não modificáveis e potencialmente modificáveis. No primeiro grupo, enquadram-se aqueles pacientes que apresentam história de fratura na idade adulta, história de fratura em parente de primeiro-grau, ser de raça branca (não hispânica), ter idade avançada (acima de 65 anos), ser do sexo feminino, apresentar quadro de demência, ter a saúde comprometida ou fragilizada. Os fatores potencialmente modificáveis estão relacionados ao tratamento com corticosteróides, quadro de insuficiência estrogênica (amenorréia superior a 1 ano ou menopausa precoce, antes dos 45 anos de idade), fumo, baixo peso (inferior a 56,7 kg ou IMC < 19), baixa ingestão de cálcio ao longo da vida, alcoolismo, redução visual (apesar de usar óculos), quedas frequentes, baixa capacidade física, saúde comprometida ou fragilizada [24].
Cumpre destacar que devido ao fato de existir mais pessoas com osteopenia do que com osteoporose, aproximadamente metade das fraturas por fragilidade ocorrem no grupo osteopênico, apesar do risco relativo ser maior na população com osteoporose [59].