Landslide Two

O oncogene KRAS (o vírus do sarcoma murino de kirsten) foi descoberto em humanos, em 1982, no laboratório de Geoffrey Cooper, por Chang e Der. Em 1983, Der descreveu uma oncoproteína KRAS encontrada em linhagens de células tumorais de cólon e pulmão e também demostrou o potencial poder de transformação maligna desta oncoproteína quando o seu gene codificante, o KRAS pontualmente mutado é transfectado em cultura de fibroblastos normais de murinos, por transferência de genes (JANCIK et a., 2010).

Cerca de 95% das mutações patogênicas, nos codons 12 e 13 do gene KRAS são identificadas em tumores (LAZCANO-PONCE et al., 2001; WISTUBA; GAZDAR, 2004; SAETTA, 2006; AUSCH et al., 2009; SEIXAS; COLLARES, 2011; SHEN et al., 2011).

Mutações no KRAS em CaVB são pouco frequentes, cerca de 7 a 10%, e ocorrem em fases tardias a partir de displasia de alto grau (SAETTA, 2006), ou são encontradas nas fases iniciais quando se refere ao CaVB (SAETTA, 2006).

Estas limitações naturais (incidência baixa e diagnóstico geralmente tardio após colecistectomia) impostas pelo CaVB tem dificultado o estudo dessas lesões pré-neoplásicas em brasileiros, inviabilizando o acompamhamento de estudos prospectivos, como também, comprometendo a estabilidade dos resultados em estudos retrospectivos, em decorrência do número baixo de amostras colhidas dessa população. Essa adversidade é compensada utilizando-se de exames histopatológico em espécime colecistectomizado fixados em formol e emblocado em parafina, o que tem permitido estudar a correlação entre as lesões pré- neoplásicas e o CaVB.

O CaVB, está inserido no modelo carcinogênico de múltiplos passos (CHAUBE et al., 2006; ELDON, 2008; CASTILLO; GARCÍA; ROA, 2010; DUTTA, 2012; TOLEDO et al., 2012), com sugestão para três vias etiologicas distintas (SAETTA, 2006), distribuidas em dois modelos vigentes para explicar as vias carinogênicas do CaVB (WISTUBA; GAZDAR, 2004; SRIVASTAVA et al., 2011; DUTTA , 2012). As três possíveis etiologias são: (i) a colelitíase (60 a 80%); (ii) a JADPB (40 a 50% - a maior taxa é encontrada no Leste da Ásia) inseridas na teoria (metaplasia ou hiperplasia) dispalsia, carcinoma in situ (CIS), ambas muito bem

estabelecidas e; (iii) os pólipos adenomatosos podem sofrer transformações e progredir pela via displasia, adenoma – CIS (encontrados em cerca de 1% das colecistestomia por colecistolitíase) (WISTUBA; GAZDAR, 2004; ELDON, 2008; SRIVASTAVA et al., 2011; AKE, 2012b; TOLEDO et al., 2012).

Em lesões displásicas de alto grau, essa frequência foi encontrada em taxas ainda menores, apenas 0,5% (PAI; MOJTAHED et al., 2011). Outros estudos, em bolsões de alto risco, identificaram grande variação de baixa incidência, 2,7-5% de mutações no KRAS em CaVB (RASHID et al., 2002; SAETTA, 2006). Mas, em adenomas encontrou-se um percentual de mutações no KRAS, no codon 12 e 61 mais próximo do que é encontrado em outros cânceres 30 a 70% e, nesses adenomas com tipo histológico metaplasia pilórica o percentual mínimo subiu para 40%, quando comparados à outras lesões histológicas (SAETTA, 2006; PAI; MOJTAHED et al., 2011). A superexpressão do CEA, a perda de polarização das células epiteliais (interação célula-célula) e a menor sobrevida (JANCIK et al., 2010) é encontrado com maior frequência em adenomas da VB (RASHID et al., 2002; PAI; MOJTAHED, 2011). No entanto, exames bioquímicos isolados não decidem o diagnóstico e nem o prognóstico do CaVB, portanto, a superexpressão de CA19-9 isolada também não é um preditor de malignidade, mas, preconiza-se que seja utilizado concomitante à outros marcadores bioquímicos para otmizar o prognóstico em CaVB.

É fato que vários autores também demonstraram experimentalmente que a perda de heterozigosidade e a presença de mutações somáticas no KRAS estão intimamente associadas ao CaVB (RASHID et al, 2002; HSING et al., 2008). Há anos estudos têm demonstrado uma associação entre mutações no codon 12 do KRAS, adenomas e carcinomas de vesícula biliar com junção anômala dos ductos pacreatobiiares (WATANABE et al., 1999).

Geralmente as mutações no codon 12 do gene KRAS2B estão correlacionadas à junção anômala do ducto pancreato-biliar - JADPB (WISTUBA; GAZDAR 2004; ONO et al., 2011). Além desse tipo de mutação que resulta em ativação do proto-oncogene KRAS com expressão do fenótipo maligno, há também amplificação e superexpressão do gene mesmo na ausência de mutação e/ou os polimorfismos adquiridos, todos estes fenômenos genéticos, somam-se a outros de natureza molecular e contribuem para iniciação, promoção (manutenção) e progressão da malignidade (RASHID et al., 2002; MACIEL et al., 2005; SAETTA, 2006).

Em populações indígenas a susceptibilidade ao CaVB parece aflorada e, um estudo mostrou alta taxa (38%) de incidência de mutações no KRAS (SAETTA, 2006). No entanto, mutações no KRAS não são identificadas em CaVB associado à adenoma do tipo histológico papilar e/ou tubular, restrito à vesícula biliar inflamada (CHENG et al., 2013). Tem sido

sugerido que a alta frequência de mutações na principal via Ras (Ras/MAPK), para Carcinomas ou para adenomas da VB, não compartilham os mesmos eventos ou não tem a mesma precedência, com o KRAS apresentando mutações no codon 12 tanto para uma quanto para outra via (PAI; MOJTAHED et al., 2011). Mas, o mecanismo detalhado de como essa via utiliza do defeito congênito da JADPB envolvido no CaVB ainda é obscuro (ONO et al., 2011). Mesmo assim, considera-se, a partir desse fato, a possibilidade de haver duas vias moleculares diferentes para o CaVB anteriormente referidas, embora haja autores que ainda resistem à via adenoma carcinoma in situ e invasivo da VB (SAETTA, 2006).

Estudos por imunohistoquímica, já revelaram que a superexpressão da proteína KRAS2B está associada à prognóstico ruim com papel relevante na angiogênese, invasão e metástase (CASTILLO; GARCÍA; ROA, 2010; MAURYA et al., 2012). A ativação do KRAS, em CaVB, é um evento precoce e, a proteína KRAS2B já foi imuno-identificada com forte expressão em CaVB comparado à sua expressão em epitélio normal da VB (LEE, 1997), mas parece não haver relação com o grau histológico do tumor e sua maior expressão não foi correlacionado a pior ou a melhor prognóstico (PARWANI et al., 2003).

O que se sabe, no momento, é que o câncer de VB continua sendo uma patologia com diagnóstico tardio e prognóstico desanimador e, que a estratégia de disseminação do CaVB é inerente à anatomia (uma única camada musculares constitui a parede) da VB. Os tumores na VB são encontrados distribuidos desproporcionalmente, em ordem decrescente de acordo com sua anatomia: 60% no fundo, 30% no corpo e 10% no colo (DUTTA, 2012), são os de pior prognósticos (YANG et al., 2012). De acordo com Dutta (2012), a posição anatômia da VB promove a estagnação da VB (que é um fator de risco para CaVB), a disseminação para órgão adjacentes e metástase, além de dificultar a extirpação cirúrgica e a radioterapia.

Outro fato conhecido a ser considerado é que os estudos epidemiológicos revelam um aumento na frequência de CaVB, que é preocupante porque até certo ponto, está associado à dificuldade que se tem de compreendê-lo melhor e de identificar os indivíduos de alto risco (SIRINVASTATA et al., 2011; BAITHA et al., 2012).

Compreender esse intrincado mecanismos das três vias metabólicas distintas envolvidas na etiologia do CaVB otmizaria a busca por um robusto marcador molecular de diagnóstico para identificação prematuramente dos indivíduos com elevado risco para este câncer. Na pior das hipoteses, em caso de diagnóstico confirmado, essa compreensão poderia render um marcador molecular vigoroso associado ao prognóstico (KAUSHIK, 2001). Enfim, essa é uma fronteira promissora com a panóplia capaz de mudar a história devastadora do CaVB (LAZCANO-PONCE et al., 2001; AKE, 2012a; QU et al., 2012).