Os capítulos anteriores discorreram sobre duas macro variáveis que compõem o contexto no qual acontece a regulamentação estatal do segmento de assistência médica suplementar no Brasil. Examinou-se a Reforma do Estado que se destaca na agenda de governo orientando políticas e diretrizes, especialmente, a partir do final da década de 80, e analisou-se particularmente o segmento de assistência médica suplementar que integra o sistema de saúde no País, sistema este que passou por uma reforma substantiva nos anos 90.
Em que pese o segmento de assistência médica suplementar compor o sistema de saúde no Brasil, a reforma da saúde, da década de 80, não contemplou o sistema de saúde como um todo. Isso pode ser observado tanto no nível constitucional quanto na legislação específica da saúde, como é o caso das Leis n. 8.080 e n. 8.142 (ambas de 1990). Nelas, refere-se ao sistema privado como complementar, sem abordagem mais substancial do mesmo.
O segmento suplementar não é somente uma parte do sistema de saúde no Brasil. Conforme atestam vários autores (CORDEIRO, 1984; MÉDICI, 1991a; PEREIRA FILHO, 1994; VIANNA, 1995; BAHIA, 1999 e BAHIA e ELIAS, 2001 dentre outros), no que tange à assistência médica no País, o suplementar e o público são historicamente intimamente relacionados, compondo o que se chama mix público-privado da saúde no Brasil.
Pode-se dizer que a base da Reforma Sanitária dos anos 80 está na promulgação da Constituição de 1988, norteada, especialmente, por decisões tomadas na VII Conferência Nacional de Saúde, em 1986 (PEREIRA FILHO, 1994). Na Constituição do Brasil, de 1988, a saúde foi definida como um dos direitos sociais. Assim,
a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1998, p.9).
É importante ressaltar que o consenso sobre a universalização da atenção à saúde, vitorioso nessa Reforma, aumentou as responsabilidades financeiras do Estado, no entanto, sem definir
outras fontes e formas de financiamento, o que acabou por comprometer a situação da assistência pública do País, favorecendo a expansão do segmento de assistência médica suplementar (ANDREAZZI, 1991; MÉDICI, 1991a; PEREIRA FILHO, 1994; VIANNA, 1995; ALMEIDA, 1998; BAHIA, 1999).
Há um significativo consenso entre os autores mencionados sobre o fato de que a
universalização, sem a contrapartida do financiamento, contribuiu para que a assistência
médica prestada pelo setor público se transformasse em um serviço com deficiências, voltado particularmente para a classe econômica menos favorecida. Nesse contexto, vem crescendo o segmento de assistência médica suplementar, com a adesão de pessoas com poder aquisitivo capaz de financiar os serviços prestados pelo mesmo.
No entanto, as modalidades empresariais existentes não recebiam tratamento homogêneo e integrador por parte do Estado. A modalidade do seguro-saúde, enquanto atividade relacionada ao ramo de seguros, teve suas atividades normatizadas e fiscalizadas pela SUSEP, do Ministério da Fazenda. As modalidades de medicina de grupo, planos próprios das empresas e as cooperativas médicas tiveram sua trajetória no País caracterizada por um regime de auto-regulamentação, estruturado basicamente por meio das entidades representativas específicas de cada modalidade.
A expansão do segmento de assistência médica suplementar aconteceu em um momento em que o Brasil estava no início do processo de redemocratização. Dessa forma, a promulgação da Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990, que criou o Código de Defesa do Consumidor, veio favorecer para que os consumidores tivessem como manifestar insatisfações com as empresas que operavam com planos e seguros de saúde privados no País.
Segundo Bahia (1999), as principais insatisfações dos clientes se referiam a aumento de preços, ressarcimento de despesas com beneficiários de planos de saúde atendidos no SUS e aspectos relacionados à restrição de cobertura (carências, utilização de procedimentos e terapias, escolha de prestadores de serviços, tempo de permanência nos hospitais e Unidades de Terapia Intensiva – UTI´s –, e exclusão de idosos).
No entanto, foi especialmente a SUSEP53 que impulsionou a entrada do tema da regulamentação na agenda governamental, reivindicando para si a responsabilidade de regular as atividades do segmento de assistência médica suplementar. A razão dessa preocupação se referia basicamente aos aspectos econômicos relacionados com o aumento dos valores dos planos de saúde e com a evasão fiscal decorrente da natureza jurídica de muitas empresas, fatores esses que implicam a redução na arrecadação de impostos (BAHIA, 1999).
Nos primeiros anos da década de 90, houve importante movimentação das entidades médicas, associações de portadores de patologias e órgãos de defesa do consumidor reivindicando a regulamentação para garantir a cobertura assistencial ampla por parte dos planos e seguros de saúde. Também o interesse explícito de seguradoras estrangeiras que estavam entrando no mercado e as manifestações do governo a favor da regulamentação favoreceram para que o tema passasse a compor a agenda do Legislativo. Em 1993, o então Senador Iran Saraiva apresentou um projeto de lei vedando a negação de cobertura para determinadas doenças. Iniciou-se, assim, o processo parlamentar de regulamentação do setor (BAHIA, 1999).
De acordo com a mesma autora, a partir de 1995, a SUSEP tornou-se porta-voz de grupos de interesse, no âmbito do governo, para tentar realizar importante mudança nas coberturas de risco do trabalho assalariado: a participação do capital internacional na comercialização de planos e seguros de previdência complementar, acidente de trabalho e saúde. Após a derrota da proposta integrada de reforma da previdência, o debate sobre a regulamentação se voltou para dois temas: a competitividade entre as modalidades empresariais da assistência médica suplementar e a ampliação da cobertura.
Em 1995 e 1996, os temas abertura do mercado de assistência à saúde ao capital internacional e ressarcimento ao SUS foram objeto de uma série de projetos parlamentares. Nesse período, foi criado um grupo interministerial (Fazenda, Justiça e Saúde), que apresentou, em 1997, uma proposta acrescentando dois temas na polêmica negociação entre o Estado e as empresas que comercializavam planos e seguros-saúde: o fundo para ressarcimento ao SUS e a obrigatoriedade de aplicação de verbas publicitárias em campanhas de prevenção (ABRASCO, 1997).
53A SUSEP foi responsável por normatizar o seguro-saúde desde quando as seguradoras iniciaram sua
Alguns acontecimentos aceleraram o processo de regulamentação: a) A sanção de uma lei, pelo então Governador Mário Covas, ampliando, no Estado de São Paulo, a cobertura para todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças (ABRASCO, 1997); b) o aval de órgãos governamentais no contrato de gestão celebrado entre a Golden Cross e o Grupo Excel, em associação com a Cigna, seguradora americana (BAHIA, 1999).
Em agosto de 1997, o deputado Marcus Vinícius de Campos (PFL) apresentou um projeto de regulamentação proposto pelas Unimed´s. Nesse foi sugerida a criação de uma Agência Nacional de Saúde Suplementar, vinculada ao Ministério da Saúde, retirando, assim, as atribuições de normatização da SUSEP. O debate se acalorou e, sob pressão do Executivo, o relatório do Deputado Pinheiro Landim (PMDB) foi apresentado à Câmara dos Deputados (BAHIA, 1999). Até essa época, 24 novos projetos e 131 emendas haviam sido apresentados. Dessas emendas, somente 13 foram aceitas e incorporadas ao Projeto de Lei n. 4.425/94, apresentado pelo referido deputado. Em 14/10/1997, a Câmara aprovou o projeto de lei que regulamentava o segmento de assistência médica suplementar no Brasil54.
A sociedade brasileira passou a ser informada pela imprensa sobre a regulamentação dos planos e seguros privados de saúde. A Revista Veja55 veiculava que “o projeto, em alguns pontos, é tão complexo, que mesmo os especialistas têm interpretações divergentes”. Pode-se dizer que o setor saúde no Brasil está passando por sua maior mudança desde a criação do Sistema Único de Saúde, em 1988 (BRASIL e CRUZ, 1997).