Diante do exposto, a automutilação é um comportamento prevalente, principalmente entre adolescentes e adultos jovens e torna-se um comportamento grave e incapacitante quando continua na fase adulta. Controvérsias existem quanto à sua classificação, se como sintoma ou entidade diagnóstica específica. À parte desse impasse, é possível afirmar a
sua estreita relação com transtornos de personalidade e traços de impulsividade e agressividade. O conhecimento melhor de sua estrutura, incluindo elementos descritivos dos processos mentais envolvidos, é fundamental, uma vez que a automutilação, mesmo quando remitida espontaneamente, configura-se como um preditor de psicopatologia grave na vida adulta (Moran et al., 2011). A neuropsicologia, cujas ferramentas já são usadas para investigação de outros fenômenos impulsivos, pode ser útil na investigação desses processos associados à automutilação.
O processo neuropsicológico é importante para a compreensão do comportamento emocional (Phillips et al., 2003). Dessa forma, faz-se necessária uma maior investigação das funções executivas em indivíduos adultos com automutilação, para verificar se existe alguma alteração específica, como no planejamento, flexibilidade mental, atenção e/ou na habilidade de resolução de problemas. Por meio da maior compreensão fenomenológica e das alterações existentes nesse comportamento, estratégias e intervenções terapêuticas mais específicas e potencialmente mais efetivas podem ser desenvolvidas. Além disso, até o momento, não existem estudos publicados que avaliem as funções executivas e a capacidade de resolução de problemas com a utilização de instrumentos diferenciados em adultos com automutilação.
Portanto, diante da carência de estudos sobre automutilação e funções executivas, assim como de raríssimos estudos na população brasileira, principalmente em adultos, nota-se a importância de pesquisas
que investiguem os fatores envolvidos na persistência desse comportamento ao longo dos anos.
Com os achados cognitivos, poder-se-á ter uma maior compreensão e melhor descrição desse comportamento, podendo, com isso, serem propostas estratégias terapêuticas mais adequadas e específicas às demandas dos pacientes, bem como estratégias de prevenção.
Apesar da importância da regulação emocional no desenvolvimento da automutilação, esta pesquisa focará na avaliação das funções executivas e capacidade de resolução de problemas, que já demandam processo de avaliação extenso e que inclui várias funções cognitivas.
2 OBJETIVOS
O objetivo geral deste trabalho foi estudar o desempenho das funções executivas de pacientes que apresentam automutilação.
Para tanto, os objetivos específicos foram:
1) Descrever as características sociodemográficas e clínicas da amostra, a fim de assegurar a comparação dos resultados aqui encontrados com estudos anteriores.
2) Descrever características específicas das funções executivas, como a flexibilidade mental, o controle inibitório, o planejamento, a organização visuoespacial, a capacidade de abstração/categorização e memória operacional e a tomada de decisão de adultos com automutilação, avaliados por testes neuropsicológicos e escalas comportamentais, comparando com um grupo controle, sem patologias psiquiátricas.
3) Avaliar o grau de impulsividade do grupo de adultos com automutilação comparados ao grupo controle.
4) Avaliar o desempenho no inventário de resolução de problemas (PSI) nos adultos que apresentam automutilação comparados ao grupo controle.
5) Analisar a correlação entre o comprometimento nas funções executivas (flexibilidade mental, controle inibitório, planejamento, organização visuoespacial, capacidade de abstração/categorização e memória operacional e tomada de decisão) e o desempenho no inventário de resolução de problemas em indivíduos com automutilação.
6) Analisar a correlação entre o grau de comprometimento nas funções executivas (incluindo capacidade de resolução de problemas) e a gravidade da automutilação.
3 HIPÓTESES
1) Os adultos com automutilação deste estudo apresentam quadros de maior gravidade, quando comparados com estudos prévios que descrevem o comportamento de automutilação: apresentam quadros com maior tempo de evolução (início na adolescência), maior associação com transtornos psiquiátricos, além de maior gravidade da automutilação (tipos de automutilação e necessidade de assistência médica).
2) Adultos que apresentam automutilação apresentarão déficits em tarefas que avaliam as funções executivas, como a flexibilidade mental, o controle inibitório, o planejamento, a organização visuoespacial, a capacidade de abstração/categorização e memória operacional, a tomada de decisão e a capacidade de resolução de problemas, quando comparados a controles saudáveis.
3) Adultos com automutilação apresentam maior impulsividade quando comparados a controles saudáveis.
4) O desempenho no inventário de resolução de problemas (PSI) é pior nos adultos que apresentam automutilação quando comparados ao grupo controle.
5) Quanto maior o comprometimento nas funções executivas (flexibilidade mental, controle inibitório, planejamento, organização visuoespacial, capacidade de abstração/categorização e memória operacional e tomada de decisão), pior o desempenho no inventário de resolução de problemas.
6) Quanto maior o comprometimento nas funções executivas (flexibilidade mental, controle inibitório, planejamento, organização visuoespacial, capacidade de abstração/categorização e memória operacional, tomada de decisão e capacidade de resolução de problema), maior a gravidade da automutilação.
4 MÉTODO
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Este é um estudo descritivo transversal que analisou as características sociodemográficas, algumas características clínicas e as funções executivas de adultos que apresentam automutilação. Para tanto, as características sociodemográficas e as funções executivas foram comparadas com adultos sem patologias psiquiátricas (controles).
4.2 AMOSTRA
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o tamanho de efeito (d de Cohen) de 0,7, considerado médio por Cohen (1988), sendo o 0,7 um número aleatório, já que não existem publicações prévias que avaliam funções executivas em adultos com automutilação. Utilizando esse tamanho de efeito, para um nível de significância α=5% e um poder de - β=8 %, calculou-se que seriam necessários 33 indivíduos em cada grupo para se encontrar significância na comparação entre os grupos.
Sendo assim, a amostra total foi composta por 66 participantes, submetidos aos mesmos instrumentos de avaliação e às mesmas condições gerais. A amostra foi composta por 2 grupos: o primeiro com 33 adultos com
automutilação; e o segundo, o grupo controle constituído por 33 indivíduos sem patologias psiquiátricas.
Os participantes que apresentavam automutilação foram recrutados entre aqueles que procuraram tratamento especificamente para automutilação no Ambulatório Integrado dos Transtornos do Impulso (PRO- AMITI) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (IPq- HC-FMUSP).
O PRO-AMITI foi implantado em 2005 pelos Dr. Táki A. Cordás, Profa. Dra. Carmita Helena Najjar Abdo, Profa. Dra. Sandra Scivoletto e Prof. Dr. Hermano Tavares para atender pacientes que preenchiam critérios para diferentes transtornos de impulso e comorbidades, com uma especificidade: todos caracterizados por intensa impulsividade. E, por essa especificidade, os pacientes encaminhados para o ambulatório eram pacientes graves, com múltiplos transtornos do impulso e outras comorbidades.
O protocolo de avaliação inicial no ambulatório (Anexo A) inclui pré- triagem, avaliação psiquiátrica inicial, avaliação neuropsicológica e clínica. Vários instrumentos e escalas são aplicados para avaliação diagnóstica e quantificar sintomas, visando ao planejamento terapêutico e à obtenção de dados para pesquisas. Os transtornos psiquiátricos identificados são tratados clinicamente, sendo instituído tratamento medicamentoso e psicoterápico individual ou grupal, quando necessário.
Os pacientes com automutilação foram convidados a participar do estudo durante a triagem realizada no PRO-AMITI. Os participantes do grupo controle foram selecionados a partir de divulgação no Hospital
Universitário, nos cursos de graduação e pós-graduação da Universidade de São Paulo e nas redes sociais. Após a devida explicação do objetivo, método e dos riscos do estudo, aqueles que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo B), aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) (Anexo C) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Os sujeitos (pacientes com automutilação e controles) foram devidamente informados de que poderiam optar pela participação no estudo ou pelo desligamento do mesmo, com garantias de que seu tratamento seria mantido de forma integral no caso dos adultos com automutilação. Nenhum dos convidados se recusou a participar da pesquisa. Todas as informações e dados colhidos mantiveram-se sob sigilo e foram usados apenas para fins de pesquisa.
Foram obedecidos os seguintes critérios de seleção: